GRAFT TULANG

Oleh :

Melva Novi Yanti

160121120001

Pembimbing :
Dr. Alwin Kasim, drg., Sp.BM

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER GIGI SPESIALIS

BEDAH MULUT DAN MAKSILOFASIAL
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2016

0
 BAB I
PENDAHULUAN

Tatalaksana tulang paska trauma seperti delayed unions, non union, dan
malunion, dan masalah kehilangan tulang lainnya merupakan suatu komplikasi yang
cukup menantang. Dalam sebagian besar kasus, restorasi posisi dan fiksasi stabil pada
tulang sudah cukup untuk mendapatkan rekonstruksi yang baik. Namun, sering pula
diperlukan bone grafting untuk menstimulasi penyembuhan tulang dan mengisi defek
tulang 1.
Adanya defek pada tulang wajah khususnya rahang disebabkan oleh berbagai
macam faktor seperti dari keaadaan patologis, trauma, infeksi, dan deformitas
kongenital 2. Deformitas dan defek mandibula disebabkan oleh keadaan kongenital
hingga dapatan. Penyebab yang paling sering adalah bedah onkologi, trauma yang
parah, dan osteoradionekrosis. Kerusakan dapat juga disebabkan oleh inflamasi
seperti osteomielitis atau gangguan perkembangan.
Penyembuhan fraktur terselesaikan selama tahap remodeling, ketika tulang
yang menyembuh terbentuk kembali pada bentuk, struktur, dan kekuatan mekanis
aslinya. Remodeling tulang berlangsung perlahan selama berbulan-bulan sampai
bertahun-tahun dan dipengaruhi oleh tekanan mekanis pada tulang. Pada umumnya
kekuatan yang adekuat dicapai dalam 3 sampai 6 bulan. Bone graft seperti juga
penyebuhan fraktur, dipengaruhi oleh tekanan mekanis lokal selama proses
remodeling. Maka diperlukan perhatian khusus dalam penggunaan bone graft pada
berbagai kasus.
Ketika berhadapan dengan kasus yang membutuhkan bone graft, operator
dapat menggunakan berbagai macam pilihan bone graft dan penggantinya sehingga
kebutuhan bone graft agar penyembuhan tulang berhasil. Pilihan operator terhadap
graft tergantung pada kebutuhan, kondisi resepien, kondisi donor, dan biaya.

1
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. DEFINISI
Bone graft adalah tulang yang ditransplantasikan dari satu area di skeletal ke
area lainnya untuk membantu penyembuhan, penguatan dan perbaikan fungsi 1.
Bone grafting adalah suatu prosedur pembedahan penempatan tulang baru ke
ruang di sekitar tulang yang patah atau di antara lubang dan defek tulang. Tulang baru
tersebut dapat diambil dari tulang sehat pasien sendiri (autograft) atau tulang donor
yang telah dibekukan (allograft) 1.
Insisi dilakukan di atas defek tulang dan bone graft dibentuk kemudian
dimasukkan ke dalam dan ke sekitar defek. Graft difiksasi dengan pin, plat atau
screw. Insisi dijahit rapat. Umumnya digunakan splint atau cast untuk mencegah
cedera atau pergerakan saat masa penyembuhan 1.

2.2. TIPE BONE GRAFT

Terdapat beberapa tipe bone graft yang dikenal sampai saat ini :
1. Autograft
Autograft adalah bone graft yang ditransplantasikan langsung dari satu area
skeletal seorang individu ke area skeletal lain ditubuhnya. Sering juga dikenal sebagai
autogenous atau autologous bone graft. Pada sebagian besar kasus, termasuk regio
maksilofasial, tipe ini yang paling diminati. Tulang untuk graft dicangkok atau
diambil dari tulang kalvaria, panggul, iga, atau kaki. Tulang autograft paling aman
digunakan karena beresiko rendah terhadap transmisi penyakit. Selain itu juga dapat
diterima dengan baik dan efektif pada daerah transplan (transplan site) karena
mengandung sejumlah besar sel tulang pasien sendiri dan protein. Tulang autograft
menghasilkan rangka kuat bagi tulang baru yang tumbuh ke dalamnya 1.
Autograft memiliki sifat osteogenik, osteokonduktif dan osteoinduktif. Bone
graft autograft meliputi graft kanselus, kortikal , vaskular, avaskular, dan sumsum

2
tulang. Pembentukan tulang pada graft autograft terjadi dalam dua fase. Selama fase
pertama, berkisar sampai 4 minggu, kontribusi utama pembentukan tulang berasal
dari sel graft. Selama fase kedua, sel dari host mulai terlibat dalam proses. Sel lapisan
endosteal dan stroma sumsum memproduksi setengah dari tulang baru, sedangkan
osteocyte hanya sedikit terlibat (10%). Sel hematopoietic bebas dari sumsum terlibat
minimal 3.
Keuntungan autograft kanselus atau kortikal adalah rata-rata keberhasilan
tinggi, resiko transmisi penyakit rendah, dan histokompatibilitas. Namun, kuantitas
autograft terbatas dan berpotensi terjadi morbiditas donor site 3.
a. Autograft kanselus
Tulang kanselus autograft mudah mengalami revaskularisasi dan
sangat cepat bersatu dengan recipient site. Graft kanselus adalah pengisi ruang
yang baik, namun tidak dapat membangun struktur pendukung yang penting.
Karena hanya osteoblas dan sel lapisan endosteal pada permukaan graft yang
bertahan hidup saat transplan, graft kanselus umumnya hanya bertindak
sebagai substrak osteokonduktif dimana secara efektif mendukung
pertumbuhan pembuluh darah baru dan infiltrasi osteoblas baru dan prekursor
osteoblas 1. Faktor osteokonduktif dilepaskan dari graft selama proses resorpsi
sebagaimana sitokin dilepaskan selama fase inflamasi, juga terlibat dalam
penyembuhan tulang. Walaupun graft kanselus tidak menghasilkan struktur
pendukung yang cepat, namun graft ini bersatu dengan cepat dan mencapai
kekuatan yang sama dengan graft kortikal setelah 6 sampai 12 bulan 3.
Autograft kanselus umumnya dicangkok dari kresta iliaka yang menyediakan
banyak suplai tulang (terutama kresta iliaka posterior). Sumber lain adalah
tuberkel Gerdy, distal radius, dan distal tibia. Autograft kanselus adalah
pilihan tepat untuk kasus nonunion dengan kehilangan tulang < 5-6 cm dan
tidak memerlukan integritas struktural graft. Juga dapat digunakan untuk
mengisi kista tulang atau tulang kosong setelah reduksi permukaan artikular
yang depres misalnya pada fraktur plat tibia 3.

3
b. Autograft kortikal
Sumber autograft kortikal adalah kalvaria, fibula, iga, dan kresta
iliaka. Graft ini dapat ditranplantasikan dengan atau tanpa pedikel
vaskularnya. Autograft kortikal memiliki sedikit atau tidak ada sifat
osteoinduktif dan lebih banyak osteokonduktif, namun osteoblas yang
bertahan mengandung sifat osteogenik. Autograft kortikal memberikan
dukungan struktural yang baik pada recipient site. Di samping kekuatan
awalnya, graft kortikal harus didukung dengan fiksasi internal atau eksternal
untuk melindunginya dari fraktur. Sedangkan hipertrofi terjadi berkenaan
respon terhadap hukum Wolff dan beban mekanik 3. Autograft kortikal
merupakan pilihan yang baik untuk defek tulang segmental <5-6 cm yang
memerlukan dukungan struktural cepat.

c. Autograft vaskular
Bone graft vaskular diambil beserta pedikelnya dan ditransfer lengkap
dengan pembuluh darahnya. Kemudian dilakukan anastomose dengan
pembuluh darah recipient site lewat metode bedah mikro. Graft ini sembuh
dengan cepat pada permukaan host-graft dan remodelling-nya sama dengan
tulang normal. Tidak seperti graft avaskular, graft ini tidak mengalami
resorpsi dan revaskularisasi sehingga kekuatannya dicapai dalam 6 minggu
pertama 1. Untuk defek >12 cm, graft vaskular lebih baik daripada graft
avaskular dengan rata-rata kegagalan 25% dan 50%3.

d. Autograft avaskular
Pada bone graft avaskular yang umumnya dicangkok dari kresta iliaka,
iga dan outer table kalvaria, sel tulang bertahan selama difusi lima hari
pertama dimana mulai terjadi pembentukan tulang (periode osteoblastik).
Bagian pusat bone graft avaskular yang besar akan menjadi nekrotik dan
mengalami revaskularisasi dalam beberapa minggu atau bulan tergantung

4
 pada vaskularisasi donor site dan recipient site. Sumber tulang baru yang
terbentuk adalah sel osteoprogenitor perivaskular dan sel mesenkim tidak
terdiferensiasi yang masuk ke tulang beserta proliferasi pembuluh darah. Sel-
sel tersebut berdiferensiasi menjadi sel yang memproduksi tulang karena efek
osteogenik matriks utama dari bagian graft yang nekrotik. Pembentukan
tulang selama periode induktif menghasilkan ”creeping subtitutions ” pada
recipient site. Fiksasi graft yang baik dan kontak rapat dengan recipient site
penting agar revaskularisasi berhasil. Pergerakan antara graft dan recipient
site akan mencegah proliferasi vaskular 4.
Secara umum proses remodelling resorpsi grafted bone dan aposisi
tulang baru yang terbentuk, sama pada graft vaskular dan avaskular. Namun,
proses tersebut lebih cepat pada graft vaskular karena mayoritas sel
pembentuk tulang dalam graft bertahan menembus suplai darah, yang
kemudian akan dipertahankan dan distabilkan kembali setelah vaskularisasi
segmen tulang 4.
Walaupun graft kortikal avaskular menghasilkan dukungan struktural
yang cepat, namun akan menjadi lebih lemah dari graft kortikal vaskular
selama 6 minggu pertama setelah transplantasi akibat resorpsi dan
revaskularisasi. Dalam 6 sampai 12 bulan hanya didapatkan sedikit perbedaan
kekuatan antara graft kortikal vaskular dan avaskular .

2. Allograft
Bone graft yang berasal dari donor lain (individu lain) disebut tulang
allograft. Tulang allograft umumnya berasal dari bank tulang yang dicangkok dari
tulang kadaver. Tulang dibersihkan dan disinfeksi untuk menurunkan kemungkinan
transmisi penyakit dari donor ke resipien. Allograft, seperti juga autograft,
menghasilkan rangka bagi tulang baru untuk tumbuh di atas dan ke dalamnya. Tidak
seperti autograft, tulang allograft tidak selalu memiliki sifat yang sama kuat atau sel
dan protein yang dapat mempengaruhi pertumbuhan tulang baru. Keuntungan tulang

5
allograft adalah pengurangan daerah operasi pencangkokan, nyeri post operatif
berkurang dan pengurangan biaya operasi kedua. Kerugian allograft adalah
berkemungkinan kecil terjadi transmisi penyakit dan kurang efektif karena sel
pertumbuhan tulang dan protein hilang saat proses pembersihan dan disinfeksi 1.
Allograft merupakan material komposit sehingga memiliki spektrum antigen
potensial. Mekanisme primer penolakan adalah seluler. Sel tulang sumsum allograft
menghasilkan respon imun terbesar. Antigen seluler kelas I dan II dalam allograft
dikenali oleh Limfosit T host. Komponen seluler yang terlibat dalam antigenisitas
termasuk yang berasal dari sumsum, endotelium, dan sel aktivasi retinakular. Baik
komponen seluler dan matriks ekstraseluler menghilangkan respon antigenik.
Kolagen tipe I (matriks organik) menstimulasi mediated-cells dan respon humoral.
Porsi matriks nonkolagen (proteoglikan, osteopontin, osteocalcin, dan glikoprotein
lain) juga menstimulasi respon imunogenik 5.
Karena bone grafting dengan allograft telah luas digunakan, metode
screening donor, preparasi dan penyimpanan tulang terus berkembang seiring upaya
untuk menghilangkan kejadian transmisi penyakit. Penelitian menunjukkan resiko
kontak infeksi HIV pada penggunaan allograft adalah kurang dari 1 per 1 juta
prosedur 1.
Terdapat beberapa tipe allograft, yaitu 5 :
a. Fresh – immunogenisitas meningkat
b. Fresh Frozen – kurang imunogenik dibandingkan dengan fresh. Mengandung
BMP.
c. Freeze-Dried (Lyophilized) – Integritas struktural hilang dan BMP berkurang,
imunogenisitas sedikit, osteokonduktif murni, resiko kemungkinan transmisi virus
terendah , sering dikenal sebagai “croutons“.
d. Bone Matrix Gelatin

6
3. Xenograft
Tulang xenograft telah menunjukkan keberhasilan dalam memperlambat tingkat
resorpsi dari linggir alveolar. Material ini diperoleh dari hewan dan diproses untuk
menghilangkan semua bahan organik sehingga hanya meninggalkan bagian anorganik
yang sebagian besar adalah hidroksiapatit, tetapi mungkin juga mengandung bahan
anorganik lainnya. Karena produk anorganik ini memiliki porositas seperti tulang
normal dan mengandung karbonat serta trikalsium fosfat sebagai tambahan komponen
hidroksiapatit, bahan ini memiliki kecenderangan bagi osteoklas untuk meresorpsi
material.5

4. Pengganti bone graft (bone graft subtitutes)

Karena terbatasnya suplai autograft, maka sejak lama para peneliti telah
mencari bahan lain yang dapat digunakan sebagai pengganti. Walaupun banyak bahan
pengganti yang memiliki sifat positif seperti autograft , tidak satu pun yang memiliki
sifat seperti tulang individu itu sendiri. Terdapat beberapa kategori bahan pengganti
bone graft yang meliputi variasi materi, sumber, dan origin (natural vs sintetik).
Bahan pengganti bone graft terdiri dari variasi material dan banyak yang dibentuk
dari satu atau lebih tipe komposit. Namun, pada tiap kasus, komposit umumnya
terdapat pada material dasar.5

2.3.DASAR BIOLOGIS REKONSTRUKSI TULANG4

Penyembuhan tulang dan graft tulang terjadi diantara jaringan ikat sebab
pembentukan tulang baru terjadi dari regenerasi jaringan. Proses penyembuhan
memerlukan dua elemen proliferasi seluler yaitu osteoblas dan elemen sintesa
kolagen. Dua proses dasar terjadinya tranplantasi tulang dari satu area ke area lainnya
dalam satu individu. Proses pertama menyebabkan terbentuknya regenerasi tulang
awal dari sel-sel yang ditranplantasikan didalam graft sehingga menyebabkan
proliferasi dan pembentukan osteoid baru. Diantara regenerasi tulang selama fase ini,
tergantung sel-sel tulang yang ditranplantasikan untuk kehidupan graft. Bila graft

7
diambil dari tubuh, maka terjadi vaskularisasi pada daerah tersebut jadi sel-sel
didalam graft tulang tergantung atas difusi nutrisi dari sekeliling graft bed. Terjadinya
kematian sel selama prosedur graft dan pada fase pertama regenerasi tulang
disebabkan oleh karena tidak adanya regenerasi tulang seperti yang diharapakan.
Pada fase pertama merupakan respon untuk pembentukan tulang baru.
Didalam graft bed juga terjadi perubahan yang menyebabkan terjadinya fase
kedua regenerasi tulang yang dimulai pada minggu kedua. Angiogenesis dan
proliferasi fibroblastik secara intensif dari graft bed dimulai setelah graft ditempatkan
dan osteogenesis dari jaringan ikat host segera dimulai. Fibroblas dan sel-sel
mesenkimal lainnya berdiferensiasi kedalam osteoblas dan mulai membentuk tulang
baru. Ini membuktikan bahwa protein yang dijumpai didalam tulang meningkatkan
reaksi disekitar jaringan lunak dari graft bed. Fase kedua ini juga memberi respon
untuk penyatuan graft kedalam host bed diteruskan terjadinya resorbsi, penggantian
dan remodeling.

2.4.KARAKTERISTIK GRAFT
Bone graft memiliki empat karakterikstik penting, yaitu 1, 5 :
1. Matriks osteokonduktif – bertindak sebagai rangka pertumbuhan tulang baru.
Osteokonduksi menunjukkan kemampuan graft bertindak sebagai rangka
tempat menempelnya sel tulang., bermigrasi, tumbuh dan membelah. Lewat
cara ini respon penyembuhan tulang dikonduksi lewat daerah graft, dapat
dikatakan bahwa elektrisitas dikonduksikan lewat kawat. Sel osteogenik
bekerja lebih baik bila terdapat matriks atau rangka untuk menempel 6.
2. Protein osteoinduktif – berfungsi menstimulasi dan mendukung mitogenesis
sel perivaskular undifferentiated untuk membentuk sel osteoprogenitor.
Meliputi faktor pertumbuhan seperti bone morphogenetic bone (BMP) dan
transforming growth factor beta (TGF-β) yang mengeluarkan sinyal faktor
lokal untuk menstimulasi pembentukan tulang.

8
 3. Sel osteogenik – berkemampuan untuk membentuk tulang bila ditempatkan di
lingkungan yang tepat. Meliputi sel mesenkim primitif, osteoblas, dan
osteosit.
Hanya sel hidup yang dapat menumbuhkan tulang baru, keberhasilan bone
grafting tergantung dari kecukupan pembentukan tulang atau sel osteogenik di
area. Pada beberapa situasi, jaringan sehat di sekitar graft mengandung sel
pembentuk tulang yang cukup. Namun, banyak pula kondisi dimana sel
tersebut sangat terbatas, seperti pada area jaringan parut, infeksi bedah
sebelumnya, celah antar tulang, dan area radioterapi 6.

Saat ini, sel pembentuk tulang dapat ditambahkan ke daerah graft melalui dua
sumber. Umumnya, tulang sehat dibuang dari daerah yang berkemungkinan
menyebabkan disabilitas dan kemudian ditransfer ke daerah graft. Penelitian
menunjukkan bahwa sumsum tulang dapat digunakan untuk mentransfer sel
pembentuk tulang yang didapatkan dengan menggunakan jarum, tanpa operasi.
Sumsum tulang diinjeksikan ke dalam daerah graft atau dicampur dengan komponen
lain sebagai graft composite 6.

2.5.TAHAP PENYEMBUHAN GRAFT1

Penyembuhan graft terjadi dalam 5 tahap, terdiri dari :
1. Tahap inflamasi – kemotaksis distimulasi oleh debris nekrotik.
Pada tahap ini terjadi aktivasi jaringan sekitar host untuk mendukung
pertumbuhan jaringan osteogenik host. Daerah graft mengalami beberapa fase
yang meliputi agregasi dan degranulasi platelet, pelepasan sitokin dan faktor
pertumbuhan, serta proses inflamasi. Netrofil, makrofag dan fibroblas ditarik
oleh chemical messenger. Makrofag dan giant cells akan membersihkan luka.
Osteosit akan melepaskan enzym lisosom sehingga terjadi destruksi osteoid.

9
 2. Tahap differensiasi osteoblast – berasal dari prekursor
Sel mesenkin berproliferasi pada hari ke-3 kemudian berdifferensiasi menjadi
kondroblas pada hari ke-5 dan menjadi osteoblas pada hari ke-10
3. Tahap osteoinduksi – terjadi fungsi osteoblas dan osteoklas
Pada minggu 1 sampai minggu ke-2 terjadi osteoinduksi stem cells pluripoten
oleh BMP dan TGF-β. Pertumbuhan vaskular yang disertai aktivitas osteoklas
akan memulai terjadinya resorpsi graft. Osteoklas meresorbsi tulang mati,
sedangkan osteoblas mendepositkan osteoid yang kemudian bermineralisasi
dalam tulang host baru sehingga trabekula graft secara bertahap digantikan
dengan tulang host baru.
4. Tahap osteokonduksi – terjadi pembentukan tulang baru diatas rangka tulang
Osteokonduksi bertahan selama beberapa bulan pada graft kanselus dan
beberapa tahun pada tulang kortikal.
5. Tahap remodelling – proses ini berjalan bertahun-tahun.

2.6.PENGGUNAAN GRAFT UNTUK REKONSTRUKSI MANDIBULA

Sampai awal abad terakhir, bahan aloplastik digunakan untuk mengurangi
sekuele reseksi mandibula. Transfer tulang autogenous pertama untuk rekonstruksi
mandibula dilakukan oleh Sykoff pada tahun 1900. Penggunaan antibiotik dengan
prosedur graft telah menurunkan rata-rata infeksi graft dan meningkatkan
keberhasilan bone grafting. Untuk alasan inilah maka penggunaan autogenous bone
graft untuk rekonstruksi mandibula menjadi teknik yang terus dipergunakan selama
lebih dari 40 tahun 4.
Graft untuk defek mandibula dapat diambil dari tulang iliaka, rusuk dan
implan aloplastik sedang graft untuk defek mandibula dapat diambil dari bagian
7,8
mandibula sendiri yaitu dari ramus, torus mandibula, dan dagu . Bahan donor graft
yang paling banyak dipilih adalah iliaka, rusuk, tulang kalvaria, tibia, mandibula dan
tulang alogenik. Iliaka tetap menjadi “gold standart” sebagai graft tulang untuk celah
alveolar 9.

10
 Ivy tahun 1951 orang pertama kali melaporkan melakukan rekonstruksi
mandibula dengan menggunakan tulang autogenus yang dihasilkan dari tulang
panjang seperti femur dan tibia 7. Graft lainnya dapat diambil dari rusuk, kortikal
strip tulang iliaka, dan ke.empat metatarsal digunakan untuk penggantian kepala
kondilar7.
1. Tulang iliaka
Tulang iliaka merupakn donor terbaik sebab memiliki bahan yang cukup
untuk mendapatkan tulang kanselus, kortikal strip, dan blok kortikokanselus yang
dapat diambil menggunakan pahatan tulang (bone mill) untuk mendapatkan chip
tulang kotikokanselus. Tulang iliaka dapat diambil dari bagian anterior hingga
posterior. Bila kebutuhan dalam jumlah kecil maka bagian tulang dapat diambil
dengan insisi kulit kecil untuk mendapatkan tulang kanselus dari regio puncak illiaka
anterior. Dengan menggunakan teknik terbuka, kira-kira 50 cc tulang kanselus dapat
diambil dari bagian anterior tulang iliaka. Dapat juga dilakukan dari bagian lateral
dan medial untuk mendapatkan bagian anterior tulang iliaka. Tetapi pada umumnya
menggunakan approach dari anteromedial untuk meminimalkan gangguan
postoperatif. Graft dari iliaka dapat dilihat pada gambar 1. Panjang insisi tergantung
dari jumblah bone graft yang diperlukan. Untuk bone graft yang luas buat incise 8 cm
parallel terhadap Krista illiaca dan ditengah-tengah diatas dari iliac tubercle.

11
 Gambar 1: Graft dari iliaka 7

Gambar 2. Insisi pengambilan graft dari iliaka 7.

2. Tulang rusuk
Rusuk tetap popular untuk bahan graft tulang. Pada umumnya digunakan
dalam hubungan junction osteokondral untuk penggantian kondilar. Khususnya untuk
pasien yang masih dalam pertumbuhan, dimana transfer dari pusat pertumbuhan dapat
membantu untuk pertumbuhan mandibula. Potongan graft rusuk kortikokanselus
digunakan sebagai bahan graft autogenus didalam bedah kraniofasial seperti
osteotomi untuk defek maksilaofasial dan biodegradebel autogenus ketika
dikombinasi dengan kortikokanselus.

12
 Rusuk kelima, keenan dan ketujuh yang biasanya digunakan untuk graft. Bila
lebih dari satu rusuk yang diperlukan maka rusuk alternatif dapat diambil secara
aman tanpa resiko kerusakan dada. Penutupan periosteun rusuk menyebabkan
regenerasi komplit rusuk dalam beberapa tahun kemudian. Graft dari rusuk pada
gambar 3.

Gambar 3 :Graft dari rusuk7

3. Ramus mandibula
Pengambilan graft pada ramus mandibula ini diindikasikan untuk kebutuhan
graft tulang yang kecil (Gambar 4). Anastesi lokal yang digunakan sama dengan
pengambilan gigi mandibula ditambah infiltrasi lokal pada daerah yang akan diambil.
Infiltrasi lokal akan meningkatkan homeostasis dan memperluas lapangan pandang
ahli bedah. Anastesi lokal yang digunakan adalah lidokain 2 % dengan epineprin
1:100.000. Tahap-tahap yang dilakukan adalah:
a. Pisau nomer 15 digunakan untuk membuat insisi dimulai dari batas lateral
ramus kira-kira 1,5 cm diatas oklusal plan mandibula dan berakhir hingga
regio molar kedua. Untuk memudahkan penutupan secara komplit insisi
sebaiknya tidak pada vestibulum bukalis. Insisi sebaiknya diperpanjang 1 cm
kearah lateral hingga vestibulum. Insisi harus full tickness hingga mencapai
tulang.

13
 b. Menggunakan elevator periosteal untuk melepaskan full tickness
mukoperiosteal flap dari arah lateral ke ramus mandibula sehingga daerah
yang tersebut terekspos untuk pengambilan graft tulang sebanyak yang
dibutuhkan.
c. Menggunakn high speed handpiece dengan bur tulang untuk membuat pola
graft tulang yang dibutuhkan. Setelah osteotomi maka tulang kortikal diambil
dengan menggunakan chisel monoplane kecil dengan bevel mengarah
kemedial ( diatas tulang kanselus). Beberapa ketukan palu digunakan untuk
memotong kortek dari tulang medula bagian dalam.
d. Tulang yang diambil segera diletakkan pada temperatur ruang pada larutan
0,9 % sodium klorit. Luka diirigasi dengan salin normal dan luka dijahit
dengan vicril 3.0.
e. Tulang yang diambil dibentuk menjadi potongan kecil atau digunakan sebagai
block. Graft dari ramus mandibula pada gambar 4 dan 8.

Gambar 4 : Graft dari ramus mandibula8

4. Torus mandibula sebagai donor

14
 Torus mandibula digunakan hanya untuk tambahan dan jarang dipakai tunggal
sebagai donor. Donor ini dapat dipakai untuk pada penempatan implan. Tahap – tahap
pengambilannya adalah:
a. anastesi lokal dengan menggunakan blok alveolaris inferior. Infiltrasi pada
bagian torus untuk homeostasis dan disksi mukosa
b. insisi menggunakan pisau nomer 15 pada bagian lingual mandibula
c. menggunakan elevator untuk memisahkan mukoperiosteal flap pada bagian
lingual. Yang perlu diingat bahwa diseksi tidak melewati mideline untuk
menghindari terjadinya hematoma
d. menggunakan bur kecepatan tinggi untuk memotong torus serta bagian
lingual tulang kortikal mandibula. Kedalaman pengeboran sebaiknya tiga
perempat lebar torus
e. menggunakn chisel monobevel untuk pengambilan secara komplit dengan
menempatkan bevel pada kortek lingual torus disertai ketukan palu.
f. meletakkan segera tulang yang diambil ke sodium klorit pada temperatur
ruang hingga graf diletakkan pada resipien.
g. luka diirigasi dengan salin dan dijahit dengan vikril 3.0. graft dari torus
mandibula pada gambar 5.

Gambar 5 : Graft dari torus mandibula 8

Penempatan graft kortikokonselus

15
 Graft tulang kortikokanselus ditempatkan pada saat bersamaan dengan
penempatan implan untuk mendapatkan stabilitas lama implan. Setelah implan
dipasang diikuti dengan penempatan graft tulang kortikokanselus dengan tahap –
tahap berikut:
1. graft yang dimbil dari donor dipotong menjadi bentuk kecil. Ini dapat dibuat
dengan menggunakan Rongeur atau gilingan tulang. Potongan tulang
dimasukkan kedalam syringe hipodinamik
2. graft ditempatkan disekitar perforasi apikal implan. Mukosa dijahit dengan
menggunakan vikril 3.0., yang terpenting adalah mempertahankan kondisi
steril selama tindakan tersebut, jahitan rapat dan menegah trauma selama
penyembuhan luka. Graft kotikokanselus yang dipotong-potong pada
gambar 6

Gambar 6 : Graft kortikokanselus 8

Graft tulang kortikal

Untuk daerah edentulus dengan lebar bukal lingual atau lebar palatal yang
tidak cukup maka dapat dibuat pilihan graft
1. tulang autogenus dimana donor dapat diambil dari simpisis mandibula, ramus
mandibula, kalvaria atau iliaka
2. alograft : blok tulang alograft potong beku deminirelasi (DFDBA), blok
potong beku, atau partikel

Pengambilan graft dagu

16
1. insisi dibuat 1 cm pada daerah labial hingga vestibulum pada bagian anterior
mandibula dari kaninus kanan ke kaninus kiri menggunakan pisau nomer 15
2. diseksi flap mukosa dengan homeostat dan hati-hati pada nervus mentalis
3. periosteum ditarik kebawah hingga tepi inferior dari mandibula. menggunakan
bur bulat untuk membuat dua lubang yang ditempatkan minimal 5mm
dibawah apikal gigi anterior mandibula.
4. membuat dua lubang berikutnya yang diletakkan pada posisi bujursangkar
sesuai dengan besar graft yang dibutuhkan. Dilakukan osteotomi dan
mengambil potongan tulang kortikal
5. flap ditutup dengan vicril 3.0 dan graf segera ditempatkan dalam temperatur
ruang dalam sodium klorit 0,9 %. Graft dari dagu pada gambar 7 dan 8

Gambar 7 : Graft dari dagu 8

17
 Gambar 8 : Daerah donor intra oral 10
A. Daerah donor rahang atas dan bawah
B. Daerah donor mandibula tampak anterior
C. Daerah donor mandibula tampak oklusal

Fiksasi tulang kortikal

1. Sebelum fiksasi graft tulang ke resipien, kortek tulang sebaiknya dilubangi
dengan bur bulat panjang dan diirigasi. Ini dilakukan untuk mendapatkan
suplai darah hingga ke sel-sel sumsum tulang
2. menggunakan sistem fiksasi kecil ( Osteomed, Irving, Tx) pada graft tulang
kortikal kemudian diskrew satu atau dua.
3. tepi graft tulang yang tajam dihaluskan dengan bur bundar
4. flap dijahit dengan vicril 3.0 atau silk dengan ketegangan minimal. Graft
dibiarkan menyembuh selama 3 hingga 12 bulan tergantung pada ukuran dan
bentuk graft. Waktu penempatan implan, skrew fiksasi diambil untuk
mencegah gangguan penempatan implan. Fiksasi graft tulang kortikal pada
gambar 9.

18
 Gambar 9 : Blok graft yang difiksasi dengan skrew 8

8,11,12
Komplikasi
1. Infeksi. Hal ini dapat terjadi oleh karena kemungkinan jalan masuk saliva dan
sisa-sisa makanan masuk kedalam graft, sterilisasi yang tidak adequat. Dapat
diatasi dengan pemberian profilaksis antibiotika dan antibiotika dosis tinggi
post tindakan, drainage yang baik, konsumsi makanan yang bergizi serta
perawatan yang lebih terhadap lukanya.
2. Reaksi penolakan graft oleh host. Hal ini berhubungan dengan proses
imunologis.
3. Tulang yang terbuka. Hal ini dapat terjadi karena kulit atau mukosa yang
menutupinya jarang dan tipis, menjadi robek dan tulangnya terbuka. Cara
mengatasinya dengan melakukan irigasi dengan cairan ansiteptik dan
antibiotika kemudian dibalut dengan perban. Bila gagal operasi yang lebih
cermat dibutuhkan untuk memperbaiki bagian dari graft untuk memperoleh
jaringan mukosa atau kulit yang tebal untuk menutupi graft tersebut.
4. Fraktur dari graft tulang. Graft yang sedikit berpotensi osteogenik (homograft
dan graft tulang rusuk) merupakan graft yang rentan terhadap farktur

19
 patologis. Fraktur disebabkan oleh resorbsi dari graft, untuk itu fiksasi graft
pada tulang disekitarnya harus benar-benar adekuat.

2.7.GRAFT UNTUK REKONSTRUKSI MAKSILA

Dibandingkan dengan tulang mandibula yang solid, tulang sepertiga wajah
tengah dibangun oleh beberapa pilar tulang yang menyusun rangka skeletal. Tulang-
tulang wajah yang lebih rapuh bersatu menyusun sistem konstruksi skeletal dengan
beban ringan. Walaupun defek primer dapat ditutup dengan removable alloplastic
material, namun memerlukan observasi jangka panjang karena sering terjadi
kebocoran cairan 4.
Area fungsional utama sepertiga wajah tengah adalah nasal sebagai jalan
nafas, rongga mulut, dan dinding orbita. Penggunaan bone graft pada maksila
ditujukan untuk mendapatkan kestabilan jangka panjang misalnya dengan
merekonstruksi dinding orbita dan struktur nasal. Area lain seperti palatum, dinding
nasal lateral, malar bukal dapat direkonstruksi dengan jaringan lunak 4.
Bone graft yang berasal dari tulang kalvaria membranosa telah terbukti paling
tahan terhadap resorpsi dan memiliki variasi bentuk sehingga mudah diadaptasikan
pada defek sepertiga wajah tengah (midface) 3. Bagian frontal berbentuk graft lurus
dan bagian parietal dan oksipital berbentuk konveks yang bervariasi. Tulang kranial
full thickness dicangkokkan untuk mendapatkan full thickness graft. Outer table dapat
langsung dicangkokkan dan sudah memberikan tulang yang cukup untuk rekonstruksi
midfacial, teknik ini memiliki morbiditas rendah 3.

20
 BAB III
KESIMPULAN

Bone graft hanya digunakan sesuai dengan kebutuhan kasus. Analisa pertama
yang dibutuhkan adalah menentukan masalah yang terjadi pada kasus. kebutuhan
kasus dibedakan berdasarkan tidak adanya osteoinduksi, osteogenesis, atau
kehilangan salah satu struktur tulang yang membutuhkan bone graft. Potongan
allograft atau bahan pengganti bone graft berbahan dasar kalsium dapat digunakan
untuk kasus yang membutuhkan osteokonduktif. Bila terjadi nonunion dan
dibutuhkan stimulasi untuk pembentukan tulang baru, maka autograft kanselus dapat
digunakan. Sedangkan graft kortikal lebih baik digunakan pada daerah
bervaskularisasi baik. Pada kasus kehilangan tulang lebih dari 6 cm atau suatu
rekonstruksi lebih baik menggunakan autograft kortikal bervaskularisasi. Untuk
defek kurang dari 6 cm, tulang kanselus autologus digunakan dengan fiksasi internal.
Meskipun jenis kelamin tidak mempengaruhi pemilihan graft, usia pasien harus
menjadi suatu pertimbangan. Penggunaan bone graft dengan pertimbangan yang baik
dan sesuai indikasi diharapkan menghasilkan penyembuhan tulang yang baik.

21
 DAFTAR PUSTAKA

1. Laurencin,C.T. 2006. Bone Graft Subtitutes. Available at :

http://www.emedicine.com/orthoped/topic611.htm
2. Ellis, E. 2003. Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery. 4th ed. St
Louis.Mosby : 646-659
3. Finkemeier, C. G. Bone-Grafting and Bone-Graft Substitutes. J Bone Joint
Surg Am. 2002;84:454-464
4. Booth. P.W, Schendel. S.A, Hausamen.J.E. 2007. Maxillofacial Surgery. 2nd
ed. Vol 2. Elsevier. St. Louis
5. Miller, M. D. 2004. Review of Orthopaedics. 4th ed. Elseviere. Philadelphia.
6. Cleveland clinic. 2008. How Do Bone Graft Works ?.
http://www.spineuniverse.com/displayarticle.php/article2021.html
7. Urken, M.L. 2001. Oromandibular Reconstruction in : Cumming, C.W.,
Fredrickson, J.M., Harker, L.A., Krause, C.J., Schuller, D.E. Otolaryngology-
Head and Neck Surgery, 3th . St Louis. Mosby Year Book: 1499-1513
8. Vafakos, A.J. 2001. Bone Grafting for Implants. Philadelphia. W.B. Saunders
Company : 208-218
9. Johnson, P.J. 2002. Alveolar Cleft in : Bentz, M.L. Pediatric Plastic Surgery.
Appleton & Lange. A Simon & Schuster Company: 107-120
10. Moy, P. et al. 2001. Minor Bone Augmentation Procedure. Quintenssence Co.
Chicago : 141-150
11. Bailey, J.B. et al. 2002. Surgery of the Mandible. Thieme Medical Publisher.
New York. Co. : 149-205
12. Cumming, C.W. et al. 2000. Otolaryngology – Head & Neck Surgery 2. 2nd ed.
St Louis. Mosby Year Book Inc.

22