Prosedur Bone Graft

thickness dan bukaan flap mukoperiosteal. Insisi terpisah dilakukan pada kasus
rekonstruksi anterior mandibula dan tulang yang dipotong diperoleh dari daerah ramus,
sedangkan insisi yang bersambung dilakukan pada rekonstruksi posterior mandibula. Semua
sisa jaringan penghubung yang ada di daerah yang akan direkonstruksi diangkat dan tulang
kortikal pada daerah resipien dilubangi dengan diameter 1 mm menggunakan round bur untuk
meningkatkan suplai darah dari pembuluh endoseous ke tulang yang ditransplantasi. Bagian
tulang corticocancellous dipotong dari plat bukal ramus mandibula dengan menggunakan bur
fissure dan surgical chisel. Dimensi tulang yang dipotong ditentukan menurut perluasan daerah
kerusakan yang akan dikoreksi. Bone graft dipotong dari ramus mandibula pada sisi daerah
yang akan direkonstruksi. Pada kerusakan tulang yang cukup luas, dilakukan pemotongan
tulang pada kedua sisi.
Sekali pemotongan, graft dibentuk menurut morfologi daerah yang rusak dan difiksasi
secara rigid ke daerah tulang yang tersisa dengan menggunakan sekrup mini titanium
berdiameter 1,5 mm. Pada kasus resorpsi vertikal yang hebat, graft dipasang berlapis-lapis
hingga diperoleh tinggi tulang mandibula yang adekuat. Semua daerah yang kosong antara
potongan tulang dengan resipien dipadatkan dengan menggunakan kepingan tulang cancellous
yang dipotong dari ramus mandibula atau dengan memecah sisa tulang kortikal dengan
menggunakan bone milling, kemudian dilakukan penjahitan (gambar 2).
Instruksi pasca operasi meliputi diet lunak selama 2 minggu,dan menjaga oral hygiene
dengan berkumur larutan klorheksidin 0,2%. Jahitan dibuka 7-10 hari setelah pembedahan.
Setelah 4-5 bulan, daerah yang direkonstruksi dibuka, sekrup penahan diangkat, kemudian
implan dipasang.
Menurut Barone dkk., kriteria keberhasilan bone graft meliputi tidak ada exposure dan
infeksi pada graft setelah periode operasi,terjadi penyatuan yang baik antara graft dengan
daerah di sekitarnya, tidak ada daerah radiolusen di sekitar graft, terjadi perdarahan pada tulang
yang di-graft ketika sekrup fiksasi diangkat, dan memungkinkan dilakukan penempatan
implan.

Sumber : Irma D. 2012. Perbandingan Tingkat Keberhasilan Implan Antara Osteogenesis

Distraksi dengan Autogenous Bone Graft. Dentofasial. 10(1):6-12.
Proses Pembentukan Tulang
Proses pembentukan tulang baru diawali oleh fase inflamasi, pada fase ini terjadi
pembentukan jendalan darah. Fase inflamasi terjadi antara minggu pertama sampai minggu ke-
2. Pada tingkat seluler, sel-sel inflamasi (neutrofil, makrofag dan fagosit) dan fibroblas akan
menginfiltrasi daerah luka yang distimulasi oleh prostaglandin. Sel-sel inflamasi bersama
dengan osteoklas berfungsi untuk membersihkan jaringan nekrotik, serta untuk mempersiapkan
fase reparasi. Infiltrasi sel-sel ini menimbulkan jaringan granulasi, meningkatkan pertumbuhan
vaskuler serta migrasi sel-sel mesenkimal agar area yang mangalami fraktur mendapat suplai
oksigen dan nutrisi dengan baik.
Selanjutnya terjadi fase reparasi, bone graf akan merangsang pertumbuhan dengan cara
menginduksi dan menjadi media bagi sel-sel punca dan osteoblas untuk melekat, hidup dan
berkembang dengan baik di dalam defek tulang. Kemudian luka akan distabilisasi oleh
kartilago (soft callus) yang nantinya akan menjadi tulang (hard callus). Fase ini terjadi dalam
hitungan beberapa bulan. Karakteristik fase reparatif yaitu terjadinya diferensiasi dari sel
mesenkim pluripotensial. Chondroblast dan fibroblas juga akan menginfasi daerah hematom
fraktur dan kemudian membawa matriks pada daerah luka. Kemudian pada minggu ke-4 hingga
minggu ke-6 terbentuk soft callus, yang tersusun oleh jaringan fibrous dan kartilago.
Dalam penelitian yang sudah ada, hidroksiapatit ternyata mampu menciptakan suasana
yang cocok serta menjadi media perlekatan sel-sel punca di dalam defek tulang sehingga dapat
berdiferensiasi menjadi osteoblas yang matur sehingga proses osteogenesis dapat dihasilkan
oleh hidroksiapatit sebagai perancah (scaffold) dalam proses regenerasi tulang. Osteoblas ini
akan membantu proses mineralisasi soft callus dengan cara mensekresi matriks (kolagen tipe
l) yang nantinya akan menjadi hard callus atau woven bone. Tulang pada fase ini masih imatur,
masih lemah terhadap kekuatan putar dan kekuatan tekan. Fase reparasi ini menentukan
kecepatan proses penyembuhan jaringan tulang.
Proses penyembuhan tulang berakhir ketika tercapai fase remodeling tulang. Fase ini
berlangsung beberapa bulan sampai tahun dan berfungsi untuk memperbaiki bentuk, struktur,
serta sifat-sifat mekanis tulang. Pada fase ini, aktifitas osteoblas dan osteoklas merubah tulang
imatur menjadi matur, dan woven bone yang susunannya tidak beraturan menjadi lebih
beraturan, dengan membentuk lamella yang ebih terorganisir serta menjadikan daerah
fraktur lebih stabil. Osteoblas sebagai sel sekretori yang aktif secara metabolik, menghasilkan
sejumlah bone morphogenetic protein (BMP) superfamily, antara lain BMP-2, BMP-7, dan
perubahan faktor β, dengan tambahan Insulin-Like Growth Factor, (IGF-I dan IGF-II),
Platelet-Derived Growth Factor (PDGF), Fibroblastic Growth Factors (FGF), TGF-β,
interleukin I dan PDGF (Platelet-Derived Growth Factor) dan osteoid yang sebagian
terdiri dari kolagen tipe-I untuk proses mineralisasi matriks tulang dengan cara mensekresi
osteosit dan matriks tulang. Terjadi pembentukan medullary canal, dan pembentukan
permukaan tulang baru dengan proses resorpsi dari bentuk cembung menjadi bentuk yang lebih
lurus, sehingga pembentukan tulang yang baru menjadi lebih baik dan lebih stabil.

Sumber : Hengky BW. 2011. Peran Hidroksiapatit Sebagai Bone Graft dalam Proses
Penyembuhan Tulang. Stomatognatic (J.K.G Unej). 8(2): 118-21.
Tipe Graft
Material bone graft dapat dibagi menjadi empat kelompok utama, yaitu:
Autograft, Allograft, Xenograft, dan biomaterial sintetik.
II. 3. 1 Autograft
Autograft adalah bone graft yang ditransplantasikan langsung dari satu area
skeletal seorangindividu ke area skeletal lain ditubuhnya sendiri. Sering juga
dikenal sebagai autogenous atau autologous bone graft. Autograftmerupakan
suatu jaringan tulang yang diambil dari suatu tempat dan ditanam di tempat
lain pada individu yang sama. Komponen seluler tulang
trabekular,mengandung sedikit osteoblast dan banyak sel prekursor yang
mendukung suksesnya transplantasi. Sel prekursor ini berperan sebagai
osteogenic potencial dalam autograft tulang. Autograft dianggap sebagai
"gold standard" dalam regenerasi tulang karena mempunyai sifat
osteoconduction, osteoinduction, osteogenicity, dan osseointegration.
Pembentukan tulang pada autograft terjadi dalam dua fase. Selama fase
pertama, berkisar hingga 4 minggu, dengan kontribusi utama pembentukan
tulang berasal dari sel graft. Selama fase kedua, sel dari host mulai terlibat
dalam proses pembentukan tulang. Sel lapisan endosteal dan stroma sumsum
memproduksi setengah dari tulang baru, sedangkan osteocyte hanya sedikit
terlibat.
Tulang untuk graft dicangkok atau diambil dari tulang kalvaria, panggul, iga,
atau kaki. Autograft meliputi graft kanselus, kortikal, vaskular, avaskular dan
sumsum tulang. Keuntungan autograft kanselus atau kortikal adalah rata-rata
keberhasilan tinggi, resiko transmisi penyakit rendah, dan
histokompatibilitas. Selain itu juga dapat diterima dengan baik dan efektif
pada daerah transplan (transplant site) karena mengandung sejumlah besar
sel tulang pasien sendiri dan protein. Tulang autograft menghasilkan rangka
kuat bagi tulang baru yang tumbuh ke dalamnya.
Namun, kekurangan dari prosedur graft ini adalah adanyadiperlukan
prosedur operasi kedua untuk mengambil bone graft dari daerah donor, yang
akan berkaitan dengan peningkatan morbiditas, lamanya waktu operasi,
terbatasnya ketersediaan(kuantitas) dan bentuk bone graft, serta biaya yang
lebih banyak.
a. Autograft kanselus
Autograft kanselus (autogenous cancellous graft) merupakan gold
standard yaitu dengan menggunakan tulang iliaka sebagai donor
utama.Pada permukaan graft kanselus hanyadidapatkan osteoblas dan sel
lapisan endosteal yang bertahan hidup saat ditransplantasikam, sehingga
umumnya hanya bertindak sebagai substrak osteokonduktif dimana
secara efektif mendukung pertumbuhan pembuluh darah baru, infiltrasi
osteoblas baru, dan prekursor osteoblas. Faktor osteokonduktif dilepaskan
dari graft selama proses reabsorpsi sebagaimana sitokin dilepaskan
selama fase inflamasi, yang juga terlibat dalam penyembuhan tulang.
Walaupun graft kanselus tidak menghasilkan struktur pendukung yang
cepat, namun graft ini bersatu dengan cepat dan mencapai kekuatan yang
sama dengan graft kortikal setelah 6 sampai 12 bulan. Autograft kanselus
umumnya dicangkok dari krista iliaka yang menyediakan banyak suplai
tulang (terutama krista iliaka posterior). Sumber lainnya yaitu didapat dari
tuberkel Gerdy, distal radius, dan distal tibia.
Autograft dengan menggunakan tulang kanselus memiliki
kelebihan mudah mengalami revaskularisasi dan sangat cepat bersatu
dengan recipient site. Graft kanselus merupakan pengisi ruang yang baik,
namun tidak dapat membangun struktur pendukung yang penting.
Autograft kanselus adalah pilihan tepat untuk kasus nonunion dengan
kehilangan tulang < 5-6 cm dan tidak memerlukan integritas struktural
graft. Juga dapat digunakan untuk mengisi kista tulang atau tulang kosong
setelah reduksi permukaan artikular dengan depresi misalnya pada fraktur
plat tibia.

b. Autograft kortikal
Sumber autograft kortikal adalah kalvaria, fibula, iga, dan krista
iliaka.Autograft kortikal memiliki sedikit atau tidak ada sifat
osteoinduktif dan lebih banyak osteokonduktif, namun osteoblas yang
bertahan mengandung sifat osteogenik. Autograft kortikal memiliki
keuntungan yaitu dapat memberikan dukungan struktural yang baik pada
 recipient site. Graft ini dapat ditranplantasikan dengan atau tanpa pedikel
vaskularnya. Di samping kekuatan awalnya, graft kortikal harus didukung
dengan fiksasi internal atau eksternal untuk melindunginya dari fraktur,
sedangkan hipertrofi terjadi berkenaan respon terhadap hukum Wolff dan
beban mekanik. Autograft kortikal merupakan pilihan yang baik untuk
defek tulang segmental <5-6 cm yang memerlukan dukungan struktural
cepat.
II. 3. 2 Allograft
Bone graft yang berasal dari donor lain (individu lain) yang masih satu
species disebutallograft. Allograft umumnya berasal dari bank tulang yang
dicangkok dari tulang kadaver.Allograft didapat dari jaringan kadaver
berupamineralized freeze-dried (FDBA) atau decalcified freeze-dried
(DFBA). Baik FDBA maupun DFDBA diambil dari cortical tulang panjang
karena kaya akan protein induktif tulang dan kurang antigenik dibanding
tulang kanselus. Tulang dibersihkan dan disinfeksi untuk menurunkan
kemungkinan transmisi penyakit dari donor ke resipien.Allograft digunakan
sebagai pilihan dengan berbagai pertimbangan, misalnya pada pasien yang
tidak memungkinkan untuk dilakukan autograft, misalnya pada anak kecil,
pada pasien dengan penyakit penyerta,atau pada pasien yang membutuhkan
banyakbone graftseperti post eksisi kista tulang dan post reseksi tumor.
Allograft biasanya lebih dipilih oleh pasien sebagai material bone graft
karena pada autograph terdapatkendala dalam operasi pengambilan material
bone graft dari donor site.
Fresh allograftjarang digunakan karena dibutuhkanscreening disease
dan dapat meningkatkan terjadinya proses transmisi penyakit. Frozen
Allograft disimpan pada suhu dibawah 10°C, dimana hal ini menurunkan
aktivitas enzim pengurai (degradation enzyme) dan mengurangi resiko
adanya respon darisistem imun, mengurangi cairan,namun hal inimemiliki
kelemahan yaitu kemampuan untuk osteoinduktif yang berkurang.
Keuntungan allograft adalah pengurangan daerah operasi pencangkokan,
berkurangnya nyeri post operatif, dan berkurangnya biaya operasi kedua.
Kerugian allograft adalah terdapat kemungkinan adanya transmisi penyakit
atau infeksi dan penggunaannya menjadi kurang efektif karena sel
pertumbuhan tulang dan protein hilang saat proses pembersihan dan
disinfeksi.
Setelah allograft diambil,dilakukan beberapa metode termasuk
debridement untuk menghilangkan jaringan lunak, ultrasonic washing untuk
menghilangkan remnant sel dan darah, pemberian ethanol untuk denaturasi
protein dan deaktivasi viral, pemberian antibiotic wash untuk membunuh
bakteri, dan dilakukan sterilisasi menggunakan radiasi sinar gamma dan
ethylene oxide untuk eliminasi spora. FDBA dicuci dengan antibiotik dua
kali selama 1 jam, dibekukan pada suhu -70ºC dan dikeringkan sampai kadar
air yang terkandung menjadi 5%. Saat dilakukannya prosedur ini, akan
terbentuk mikrofraktur pada serat kolagen allograft, sehingga menurunkan
sifat mekanisnya, sehingga disarankan untuk memberikan rehidrasi pada
allograft sebelum ditanam. Bahan allograft yang telah diproses di dalamnya
tidak terdapat sel yang hidup sehingga aktivitas osteogenicnya akan
berkurang. Allograftpadadasarnya bersifat osteoconductive, tergantung
bagaimana memprosesnya, juga dapat mempunyai sifat osteoinductive.
Allograft merupakan material komposit sehingga memiliki spektrum antigen
potensial. Mekanisme primer penolakan adalah melaluimekanisme seluler.
Sel tulang sumsum allograft menghasilkan respon imun terbesar. Antigen
seluler kelas I dan II dalam allograft dikenali oleh Limfosit T host.
Komponen seluler yang terlibat dalam antigenisitas termasuk yang berasal
dari sumsum, endotelium, dan sel aktivasi retinakular. Baik komponen
seluler dan matriks ekstraseluler menghilangkan respon antigenik. Kolagen
tipe I (matriks organik) menstimulasi mediated-cells dan respon humoral.
Porsi matriks nonkolagen (proteoglikan, osteopontin, osteocalcin, dan
glikoprotein lain) juga menstimulasi respon imunogenik.
FDBA merupakan matriks tulang termineralisasi yang tidak memiliki protein
morfogenik aktif (BMPs), oleh karena itu sifat osteoinductivenya kurang,
meskipun mempunyai sifat osteoconductive. DFDBA diproses melalui
demineralisasi asam dalam 0,5 sampai 0,6 molar denganhydrochloric acid
sehingga 40% mineralnya hilang dan menyisakan matriks organik yang
intak. Proses ini mempertahankan BMPs di tulang, sehingga sifat
osteoinductivenya masih ada.
 Disebutkan bahwa pemilihan penggunaan autograft atau allograft adalah
sebagai berikut; bila osteogenesis adalah tujuan utama, maka fresh
autogenous adalah yang utama dipilih. Penggunaan Autogenous bonegraft
lebih disukai pada graft non union pada tulang panjang, Allograft
diindikasikan penggunaanya untuk pasien anak – anak, atau pada orang yang
sudah tua, pada pasien atau dengan resiko operasi yang tinggi serta dapat
dikombinasikan dengan penambahan produk lainnya.

II. 3. 3. Xenograft
Xenograft adalah jaringan tulang yang diambil dari satu spesies dan ditanam
ke spesies lain. Xenograft yang paling umum digunakan adalah anorganic bovine
bone (ABB). ABB merupakan suatu biomaterial yang mempunyai sejarah
keberhasilan yang tinggi dan telah banyak digunakan secara klinis. ABB memiliki
kelebihan yaitu mempunyai komposisi ultrastruktural yang mirip dengan tulang
manusia, terdiri dari hydroxyapatite, dan telah dilakukan prosedur kimiawi untuk
menghilangkan komponen organiknya sehingga dapat digunakan tanpa
menimbulkan respon immune host. Strukturnya terdiri dari wide interconnective
pore system dengan ukuran partikel 0,25 sampai 1 mm yang dapat dengan mudah
dimasuki pembuluh darah yang menghasilkan migrasi osteoblastik. Konsistensinya
yang sangat porous mempengaruhi sifat mekanis dan initial stability. ABB
mempunyai sifat kurangosteoinductive, dan bentuk granule yang menyebabkannya
sulit untuk bertahan di surgical sites. ABB bersifat nonresorbable in vivo. Adanya
granule yang tidak teresorbsi dalam tulang baru merupakan hal yang tidak
diharapkan karena akan mempengaruhi kualitas tulang yang terbentuk karena
mengganggu remodelling, juga mempengaruhi osseointegrasi dengan dental
implant.
Bahan Xenograft biasanya diambil dari lembu atau babi dan digunakan pada
manusia. Graft hidroksiapatit yang berasal dari lembu dibuat melalui proses kimia
(Bio-oss) atau pemanasan tinggi (osteograft/N) untuk menghilangkan bahan organik.
Proses ini menghasilkan suatuhidroksiapatit alami tulang manusia. Bentuk lain dari
xenograft adalah emdogain, suatu kelompok protein matriks email yang diambil dari
babi. Bahan ini nampaknya dapat mendorong pembentukan cementum yang
kemudian diikuti oleh deposisi tulang.
 Xenograft telah menunjukkan keberhasilan dalam memperlambat tingkat
resorpsi dari linggir alveolar. Material ini diperoleh dari hewan dan diproses untuk
menghilangkan semua bahan organik sehingga hanya meninggalkan bagian
anorganik yang sebagian besar adalah hidroksiapatit, tetapi mungkin juga
mengandung bahan anorganik lainnya. Karena produk anorganik ini memiliki
porositas seperti tulang normal dan mengandung karbonat serta trikalsium fosfat
sebagai tambahan komponen hidroksiapatit, bahan ini memiliki kecenderangan bagi
osteoklas untuk meresorpsi material.
II. 3. 4. Biomaterial Sintetik (bone graft subtitutes)
Adanya masalah keterbatasan dalam suplai autograft membuat para
peneliti mencari bahan lain yang dapat digunakan sebagai pengganti
(substitusi). Terdapat beberapa kategori bahan pengganti bone graft yang
bervariasi dalam hal materi, sumber, dan origin (natural vs sintetik). Bahan
pengganti bone graft terdiri dari variasi material dandapat dibentuk dari satu
atau lebih tipe komposit.
Bone graft sintetis yang baik adalah bone graft yang secara struktur dan
komposisi mirip dengan tulang alami. Komposisi yang mengandung
kolagen-hidroksiapatit merupakanbone graft sintetis yang sangat mirip
dengan tulang alami dari banyak sudut pandang. Tulang terdiri dari kolagen
dan hidroksiapatit sebagai komponen utama dan beberapa persen berasal dari
komponen lainnya. Komposit kolagen-hidroksiapatit saat ditanamkan dalam
tubuh manusia menunjukkan sifat osteokonduktif yang lebih baik
dibandingkan dengan hidroksiapatit monolitik dan menghasilkan kalsifikasi
matriks tulang yang persis sama. Selain itu, komposit kolagen-hidroksiapatit
terbukti biokompatibel baik pada manusia maupun hewan.
Walaupun banyak bahan pengganti yang memiliki sifat positif seperti
autograft, belum ada satu pun dari biomaterial sintetik yang memiliki sifat
seperti tulang individu itu sendiri. Biomaterial sintetik yang sering
digunakan untuk prosedur bone graft salah satunya adalahcalcium
phosphate. Calcium phosphate merupakan biomaterial yang secara kimiawi
menyerupai mineral tulang. Calcium phosphate banyak digunakan untuk
regenerasi jaringan tulang karena mempunyai kelebihan dalam sifat
biokompatibilitas, osteointegration, dan osteoconductive. Selain calcium
phosphate, material sintetik yang digunakan untuk prosedur bone graft
adalah bioglass. Bioglass yang juga dikenal sebagai bioactive glass
merupakan nama komersial untuk calcium substituted silicon oxide yang
dipasarkan sebagai material regenerasi tulang. Bioglass mempunyai
kelebihan yaitu area permukaan basa yang luas dan sangat reaktif terhadap
serum ion. Sifat ini memungkinkan interaksi dengan serum dan
memungkinkan presipitasi hydroxyapatite pada permukaannya setelah
ditanam in vivo. Fenomena ini dinamakan bioactivity, yang merupakan
karakteristik unik dari bioglass yang mempercepat integrasi jaringan tulang.
Bioglass cocok untuk regenerasi tulang dalam prosedur dental implan dan
murni bahan sintetik sehingga dapat terhindar dari penyebaran infeksi.
Bone graft sintetikmempunyai dua dari empat karakteristik ideal
biomaterial sintetik yaitu bersifat osteointegration dan
osteoconduction.Idealnya bone graft sintetikbersifat biokompatibel, dapat
menunjukkan reaksi fibrotic minimal, dapat mengalami remodelling, dan
mendukung pembentukan tulang baru.Bone graft sintetik seharusnya
mempunyai kekuatan yang sama dengan tulang kortikal/cancellous
yangdigantikan, sehingga perlu dicocokkan dengan modulus elastisitas yang
sama dengan tulang dalam upaya untuk melindungi dari tekanan serta
menjaga kekuatan tulang untuk mencegah patah tulang di bawah siklik
normal.Bahan sintetis yang menunjukkan sebagian dari sifat tersebut terdiri
dari kalsium, silikon, atau aluminium.
a. Bioactive glasses
Bioactiveglass merupakan material yang keras, solid (non-porous), dan
pertama kalidiperkenalkan pada tahun 1970. Terdiri dari natrium oksida,
kalsium oksida, pentoxide phosphorus, dan silikon dioksida. Silikon
dioksida yang juga dikenal sebagai silicate merupakan bentuk komponen
utama.Dengan berbagai proporsi sodium oksida, kalsium oksida, dan
silikon dioksida, bentuk ini dapat larutsecara in vivo (kelarutan menjadi
proporsional dengan adanya natrium oksida) yang dapat menembus pada
dasar yangnonresorbable.
Bioactive glass memiliki sifat osteointegrative dan osteoconductive.
Sebuah ikatan mekanis yang kuat antara bioactive glass dan
tulangdisebabkan oleh lapisan silica yang terbentuk pada permukaan
bioactive glassketika terkena larutan fisiologis. Pada gel ini ion Ca2+ dan
 PO42-bergabung untuk membentuk kristal hydroxyapatite (HA) yang
mirip dengan tulang, sehingga memiliki obligasi kimia yang kuat. Saat
digunakan sebagai implan, bioactive glass secara signifikan memiliki
kekuatan mekanis yang besar ketika dibandingkan dengan kalsium fosfat
seperti kristal hydroxyapatite.
Variasi bioactive glass adalah bioactive keramik.Bioactive keramik
umumnya lebih kuatdalam meningkatkan sifat mekanik
dibandingbioactive glass namun keduanya masih mempunyai kekuatan
yang rendah terhadap frakturjika dibandingkan dengan tulang kortikal.
Kedua material ini relatif rapuh dan rawan terhadap patah
tulang.Bioactive keramik telah berhasil digunakan sebagaivertebral
prostheses dalam penatalaksanaan tumor dan burst fractures.
b. Aluminium oksida
Aluminium oksida (Al203) merupakan salah satu komponen dari beberapa
bahan bioactive tetapi dapat berfungsi sebagai sebuah bone graft sintetis
walaupun digunakan secara tunggal.Pada alumina keramik tidak terjadi
pertukaran ion antara implan dan tulangseperti padabioactive glass, dan
tidak bersifatosteointegrate. Mekanismeikatan yang terjadi sebagai akibat
dari tekanan pada implan yang kemudian terbawa kedalam hubungan
dengan tulang sekitarnya. Keramikalumina mempunyai sifat yang sangat
keras dan kaku sehingga mempunyaipertahanan yang lebih baikterhadap
fraktur fleksural dibandingkan dengan keramikhydroxyapatite.Alumina
telah digunakan sebagai bone graft sintetis dan sebagai baji untuk
osteotomi, tetapi penerapannya di bidang orthopaedimasih terbatas oleh
karena ketidakmampuannya dalam osteointegrasi.Alumina telah berhasil
digunakan dalam implan, prostetik pada sendi,dan penggantianossicular.
c. Kalsium sulfat
Material ini adalah yang paling sering digunakan oleh para ahli
orthopaedi dan mungkin sebagai material osteoconductive yang tertua
yang masih digunakan.Material ini pertama kali didokumentasikan
sebagai pengobatan yang digunakan pada penanganan fraktur oleh bangsa
Arab pada abad ke-10, dengan cara memutari ekstremitas yang terkena
menggunakan plester. Pada tahun 1852 seorang tentara ahli bedah asal
belanda bernama Mathysen menggabungkan plester menjadi sebuah
 bentuk bandageable(bentuk yang familiar saat ini).Pada tahun 1892,
seorang ahli berkebangsaan Jerman bernama Dreesman berhasil
menggunakan plester paris dikombinasi dengan larutan fenol 5%untuk
mengobati osteomielitis tuberkulosis pada tulang panjang, dan mayoritas
besar mencapai kesuksesan penyembuhan.
Kalsium sulfatberperan sebagai matriks
osteoconductiveuntukpertumbuhan pembuluh darah dan terkait dengan
fibrogenicdan sel osteogenic.Oleh karena itu, sangat penting
bahwaimplankalsium sulfate sebaiknya berdampingan dengan periosteum
atau endosteum. Dalam waktu 5-7 minggu kalsium sulfat akan
direabsorbsi oleh tubuh. Material ini dapat digunakan untuk mengisi
defek tulang. Kelemahan utama material ini adalah terjadinya reaksi
kimia yang menghasilkan bermacam–macam struktur crystalline.
Material ini juga diresorbsi secara cepat yang melebihi kapasitas tulang
disekitarnyadalamberegenerasi.
d. Mineral apatit
Komponen utama senyawa apatit adalah kalsium fosfat. Kalsium fosfat
terdiri dari beberapa fase yaitu oktakalsium fosfat, dikalsium fosfat
dihidrat (DKFD), trikalsium fosfat (TKF), dan hidroksiapatit (HA).
Komponen mineral apatit memiliki rumus kimia M10(ZO4)6X2. Kristal
apatit mengandung banyak karbon dalam bentuk karbonat. Karbonat di
dalam tubuh dapat mensubtitusi formula hidroksiapatit dengan
menempati dua posisi yakni menggantikan posisi OH yang disebut
sebagai apatit karbonat tipe A yang terbentuk pada suhu tinggi. Karbonat
menggantikan posisi PO4 disebut apatit karbonat tipe B yang dapat
dibentuk pada suhu rendah. Kalsium fosfat (Ca-P) dapat ditemukan di
alam (coralline hidroksiapatite) atau disintesa menggunakan regen kimia
dengan metode presipitasi.
1. Hidroksiapatit Sintetik
Hidroksiapatit (HA) merupakan material keramik bioaktif dengan
kelebihan mempunyai bioafinitas tinggi, bersifat biokompatibel, dan
bioaktif. Bioaktif adalah kemampuan material dalam bereaksi dengan
jaringan dan menghasilkan ikatan kimia yang sangat baik, sedangkan
 biokompatibel adalah kemampuan material dalam menyesuaikan diri
dengan kecocokan tubuh penerima.
Hidroksiapatit merupakan unsur mineral terbesar yang terdapat pada
tulang dan gigi. Hidroksiapatit termasuk ke dalam senyawa kalsium
fosfat yang merupakan senyawa mineral dan anggota kelompok
mineral apatit dengan rumus kimia [Ca10(PO4)6OH2] yang mempunyai
struktur heksagonal serta memiliki rasio Ca/P sekitar 1,67. Senyawa
ini adalah salah satu dari sedikit material yang diklasifikasikan sebagai
material bioaktif. Material tersebut dapat mendukung pertumbuhan
tulang tanpa adanya penghancuran ketika digunakan untuk implantasi
pada manusia. Selain itu, hidroksiapatit dapat melekat secara
biointegrasi. Implan yang terbuat dari bahan ini dapat berkontak dan
menyatu secara kimiawi dengan tulang.
Sintetis HAterdiri dari 2 jenis, keramik dan non-keramik dan terdapat
dalam bentuk berpori atau padat, blok,atau butiran. Keramik mengacu
pada fakta bahwa kristal HA telahdipanaskan pada suhu antara 700-
1300 °C untuk membentuk struktur kristal. HA dalam bentuk keramik
dibuat sedemikian rupa sehingga tahan terhadapreabsorpsi in vivo,
yang terjadi pada tingkat 1-2% per tahun.Sebaliknya,HA non-keramik
lebih mudah diserap invivo. HA sintetikmemilikikekuatan yang baik
terhadap tekanan tetapi lemah terhadap ketegangan dangesekan.HA
sintetik dalam bentuk padat sulit untukdibuat dalam berbagai
bentuk,pertumbuhan fibro-osseusyang sulit, dan memiliki modulus
elastisitas yang lebih tinggi dari tulang.HA sintetik
telahberhasildigunakan sebagai mantel pada implan logam untuk
meningkatkan sifatosteointegration-nya.HA sintetik dalam bentuk
butiran berpori telah digunakan baik secara tunggal maupun dengan
bone graft untuk mengisi kekosongan.Namun, HA dalam bentuk
keramik dan kristal lambat dalam penyerapan dan pembentukan
tulang, sebaliknya pada non keramik, bentuk non kristal cepat dalam
penyerapan dan dalam pembentukan tulang.
2. Coralline hidroksiapatit
HACoralline dikembangkan pada tahun 1971 dengan tujuan
untuk menciptakanimplan HA dengan ukuran pori yang konsisten dan
meningkatkaninterkonektivitas.Interkonektivitas sangat penting
karena adanyakonstriksiantar pori-pori atau kantong buntu
dapatmembatasi dukungan vaskular untuktumbuh ke dalamjaringan.
Iskemia pada sel-sel ini dapat menyebabkan kegagalan
implan.Klawitter dan Hulbert memeloporistudi yang menunjukkan
bahwa ukuran pori minimal yang dibutuhkan adalah 45-100 pM untuk
pertumbuhan tulang. Pori-pori berukuran100-150 um memberikan
pertumbuhan fibrovascularjaringan yang lebih cepat.
Material ini berasal dari calcium carbonate. Struktur dari coralline
calcium phosphate diproduksi oleh spesies tertentu yang mempunyai
kemiripan dengan tulang cancellous pada manusia, yang menjadikan
material ini mempunyai kelebihan yaitu cocok sebagai pengganti
osteoconductive untuk bone graft.Corraline dapat berupa bahan
sintetik maupun bahan alami. Material ini dapat digunakan pada
fraktur tibial plateau sebagai bahan pengisi dan hasilnya telah
dibandingkan dengan hasil yang diperoleh pada autogenous bone
graft. Kerugian utama material ini adalah variasi kekuatan dan daya
resorpsinya yang rendah.
Hidroksiapatit sintetis digunakan sebagai penambahan hidrogen
peroksida atau partikel naftalen sebagai bahan dasar sebelum
pemadatan dan pemanasan.Hidrogen peroksida akanmenjadi
gelembung, dan selanjutnya partikel naftalena akan menguap,
meninggalkan sebuah struktur pore-filled.Sayangnya dengan metode
ini, sulit untuk mengendalikan ukuran pori dan hubungan antar-pori,
sehingga keduanya akan sangat mempengaruhi kinerja implanberpori.
Secara mekanis, HACorallinemempunyai ketahanan dalamkompresi
yang sedikit lebih baik dibandingkan tulang cancellous.Seperti jenis
HA pada umumnya, HA Corallinememiliki kelemahan dalam
tegangan, rapuh dan sulit dibentuk. Kelebihan yang utama adalah
struktur interporous yang memungkinkan pertumbuhan jaringan fibro-
osseus yang sempurna. 50-80% persen dari kekosongan dapat terisi
dalam waktu 3 bulan.Ketika pertumbuhan jaringanfibro-osseus telah
sempurna, implan akan terdiri dari 17% tulang, 43% jaringan lunak,
dan 40% HA residu.
 HACorallinepada awalnyatidak memiliki kekuatan seperti tulang
trabekular karena kurangnya matriks kolagen; tetapi seiring dengan
sempurnanya pertumbuhanfibro-osseus, HACorallinemenjadi
lebihkuat tetapi kurang kaku dari tulang kanselus.
Material ini merupakan material yang dibutuhkan untuk
defekmetaphyseal karena memberikan dukungan struktural dengan
distribusi beban yang baik, sehingga mengurangi kemungkinan
adanyakonsentrasi stres pada artikular yang melekat erat pada tulang
rawan. HACarolline telah berhasil digunakan padaaplikasi non-
weightbearingseperti rahang atas,periodontalaugmentationdan fraktur
radius distal.Penggunaannya pada defekmetaphyseal weight bearing
(yaitu fraktur tibia plateu) jugamempunyai hasil yang baik, namun
karena adanya kelemahan mekanik pada tahap awal, maka material ini
harus didukung oleh fiksasi internal sampai pertumbuhanfibro-osseous
sempurna. Kegunaan klinis lainnya termasuk ekspansi bone graftpada
fusi tulang belakangdan restorasi orbital.

3. Kalsium fosfat
Material ini sangat populer dan merupakan osteoconductive
substitute yang menjanjikan untuk bone graft. Struktur ini lebih mirip
dengan dahllite, carbonated hydroxyapatite yang dapat membentuk
mineral tulang dalam jumlah yang besar. Kombinasi ini terdiri dari
monocalcium phosphate, tricalcium phosphate, dan calcium
carbonate dalam bentuk bubuk dan dicampur ke dalam larutan sodium
phosphate. Material ini dapat berubah menjadi bentuk keras dalam 10-
15 menit dan setelah 24-48 jam akan menjadi keras dengan konsistensi
yang mirip dengan tulang cancellous yang normal. Material ini
memiliki kekurangan yaitu tidak dapat menahan shear force dan tidak
cocok untuk untuk fraktur diafisis.Selain itu, pada beberapa
penelitian,penggunaan semen calcium phosphate pada fraktur radius
distal dan tibial plateau, material ini tetap ada selama dua tahun setelah
pemasangan implan. Resorpsi tidak dapat diprediksi dengan pasti dan
mungkin material ini dapat dianggap sebagai sebuah implant
 permanen. Namun, pada 110 pasien yang diterapi dengan calcium
phosphate selama satu tahun dan cast selama enam minggu,
didapatkan hasil fungsional yang sangat baik dan tidak ditemukan
adanya loss of reduction.
Semen calcium phosphate juga dapat digunakan pada fraktur
calcaneus. Adanya weight bearing yang lebih awal mungkin
terjadipada penggunaan semen ini. Pada kasus frakturtanpa adanya
infeksi, aposisi tulang secara lengkap dapat tercapai dan adanya
resorpsi pada daerah sekitar tulang.
Telah dikemukakansebelumnya bahwa penggunaan material ini
dapat meningkatkan kekuatan kompresi dari badan vertebra pada kasus
osteoporosis. Material ini dapat menambah kekuatan fiksasi dari screw
pedicle pada fraktur burst dan dengan penggunaan material ini dapat
menghindari dilakukannya fiksasi anterior pada fraktur burst.
Penggunaan semen calcium phosphate pada fraktur tibial
plateau dapat digunakan pada tipe fraktur kompresi dan fraktur
kompresi yang terbelah, dengan fiksasi internal yang minimal pada 41
pasien, reduksi anatomis telah tercapai pada 78% pasien. Reduksi yang
gagal ditemukan pada satu pasien dengan infeksi berat. Hasil
fungsionalnya sangat memuaskan pada sebagian besar kasus. Material
ini sangat aman dan lebih efektif dibandingkan dengan bone graft
autogenous.
4. Trikalsium fosfat
Trikalsium Fosfat (TKF) merupakan salah satu jenis kalsium fosfat
dan memiliki struktur kimia Ca3(PO4)2. TKF memiliki empat
jenispolymorph yaitu α, ß, γ, dan super-α. ß polymorph adalah fase
bertekanan tinggi dan super-α polymorphhanya dapat diobservasi pada
temperatur kira-kira diatas 1500°C. Oleh karena itu, TKF polymorph
yang sering digunakan dalam penelitian biokeramik adalah TKF α dan
ß.Beta trikalsium fosfat (ß-TCP) adalah salah satu senyawa kalsium
fosfat pertama yang digunakan sebagai bone graft subtitute. Pada
tahun 1920, Albee dan Morrison melaporkan bahwa tingkat union
tulangmeningkat ketika ß-TCP disuntikkan ke dalam celah pada defek
tulang segmental. Beta trikalsium fosfat tersedia dalam bentuk berpori
atau padat, baik sebagai butiran maupun blok. Secara struktural,ß-TCP
yang berpori memiliki kekuatan dan daya tahan terhadaptekanan yang
mirip dengan tulang cancellous. Seperti preparat kalsium fosfat
lainnya, telah ditemukan bahwa material ini menjadi rapuh dan lemah
di bawah ketegangan dan gesekan, tetapi tahan terhadap beban tekan.
Biasanya, material ini digunakan dalam bentuk granular berpori.
Butiran berpori cenderung kurang bermigrasi dibandingkan dengan
butiran padat karena adanya fiksasi sebelumnya oleh pertumbuhan
fibrovascular.
Beberapa penelitian menyatakan bahwa TKF memiliki sifat
biodegradabel, walaupun sedikit berbeda dengan karakteristik material
yang digunakan. Strukturnya juga berupa kristal, dengan laju
biodegradasi TKF lebih baik daripada HA. Bahkan dalam penelitian
yang dilakukan oleh Takatoshi (2007) didapatkan hasil bahwa
implantasi material TKF ßke dalam os femur kelinci menunjukkan
bioresorbabel atau dapat diserap namun hal ini tidak terjadi pada HA.
Trikalsium Fosfat mempunyai peranan penting sebagai bioresorbabel
keramik. Bahan ini memperlihatkan tingginya daya larut dan
bioaktifitas. Hasilnya menunjukkan mikrostrutur TKF ß berefek pada
aktifitas dari sel-sel tulang dan kemudian dapat menggantikan tulang.
TKF ßdapat diterima dan digunakan di dalam tubuh atau dikenal
sebagai biokompatibel, bioresorbabel material untuk perbaikan tulang
yang dibentuk menjadi keramik blok, granul, atau fosfat semen.
Beta trikalsium fosfat mengalami reabsorpsi melalui dissolusi dan
fragmentasi selama periode 6-8 bulan. Sayangnya, penggantianß-TCP
oleh tulang tidak terjadi dengan cara yang sama. Artinya, selalu
terdapat volum tulang yang kurang yang diproduksi dari volume ß-
TCP yang diserap. Sehingga, adanya alasan ini menyebabkan
penggunaan klinis ßTCP sebagai adjuvan yang digunakan bersama
bone graft substitute dengan sifat kurang reabsorbable atau sebagai
expander untuk autogenous bone graft.
 Keuntungan Kekurangan Indikasi

Autograft Kortikal

1. Dukungan struktural yang 3. Graft kortikal harus di 4. Untuk defek tulang

baik pada recipien site dukung dengan fiksasi segmental <5-6 cm
internal dan eksternal yang memerlukan
2. Dapat ditransplantasikan
agar melindunginya dari dukungan struktural
dengan/tanpa pedikel
fraktur cepat
vaskularnya

Autograft Cancellous

1. Mudah mengalami 2. Pengisi ruang yang baik, 3. Untuk kasus nonunion

revaskularisasi dan sangat tapi tidak dapat dengan kehilangan
cepat bersatu dengan membangun struktur tulang <5-6 cm dan
recipient site pendukung yang penting tidak memerlukan
integritas struktural
graft
4. Mengisi kista
tulang/tulang kosong
setelah reduksi
permukaan artikular
dengan depresi misal
fraktur plat tibia

Autograft Secara Umum

1. Keberhasilan tinggi, 4. Diperlukan prosedur

resiko transmisi penyakit operasi kedua untuk
rendah dan mengambil bone graft
histokompatibilitas dari daerah donor
2. Dapat diterima dengan 5. Lamanya waktu operasi
baik dan efektif pada
6. Terbatasnya
daerah transplantasi
ketersediaan (kuantitas)
karena mengandung
dan bentuk bone graft
 sejumlah besar sel tulang 7. Biaya lebih banyak
pasien sendiri dan protein
3. Menghasilkan rangka
yang kuat bagi tulang baru
yang tumbuh di dalamnya

Allograft

Keuntungan Kekurangan Indikasi

1. Pengurangan daerah 1.Kemungkinan 1. Pasien yang tidak

operasi pencangkokan adanya transmisi memungkinkan untuk dilakukan
penyakit/infeksi autograft
2. Berkurangnya nyeri
post operatif 2. Pemggunaan 2. Pada anak kecil
menjadi kurang efektif
3. Berkurangnya biaya 3. Pada pasien dengan penyakit
karena sel
operasi kedua penyerta
pertumbuhan tulang
dan protein hilang saat 4. Pasien yang membutuhkan
proses pembersihan banyak bine graft seperti psot eksisi
disenfeksi kista tulang dan post reseksi tumor

Sumber : Bucholz RW. 2010. Bone Grafting and Enhancement of Fracture Repair In:
Rockwood and Green’s Fractures in Adults 7th Ed. USA: Lipincot Williams & Wilkins

Tulang donor diperoleh dari luar maupun dalam rongga mulut

1. Dalam rongga mulut
a) Rahang Atas : tuberositas maksila, spina nasalis anterior dan dinding
zygomatikus.
 b) Rahang Bawah : simfisis mandibula, ramus assendens,
processus coronoideus dan ramush horizontal
2. Bagian luar rongga mulut
Tulang yang diambil dari tulang kalvaria, crista iliaca, tulang rusuk

Sumber : Irma D. 2012. Perbandingan Tingkat Keberhasilan Implan Antara Osteogenesis

Distraksi dengan Autogenous Bone Graft. Dentofasial. 10(1):6-12.