SURAT PERNYATAAN PENELITI

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :

NIM/NIP :

Judul Penelitian :

Program Studi :

Fakultas/ Asal Instansi :

Dengan sesungguhnya menyatakan bahwa saya bersedia mematuhi semua prinsip yang
tertuang dalam pedoman etik WHO 2011 dan CIOMS 2016. Apabila saya melanggar salah
satu prinsip tersebut dan terdapat bukti adanya pemalsuan data, maka saya bersedia diberikan
sanksi sesuai dengan kebijakan dan aturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya, atas perhatiannya saya mengucapkan banyak terima kasih.

Ponorogo,
.........................................2019

Yang membuat,

(.............................................................)
 SURAT PENGANTAR

Yth. Ketua KEPK FIK

Universitas Muhammadiyah Ponorogo

Saya yang bertandatangan dibawah ini mengajukan permohonan kaji etik:

Nama :

NIM :

Jenjang :

Program studi :

Fakultas :

Judul Penelitian :

Pembimbing 1/Promotor :

Pembimbing 2/Ko Promotor :

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, atas perhatiannya saya
ucapkan terima kasih.

Mengetahui, Pengusul
*) Pembimbing 1/Promotor
Pembimbing 2/Ko Promotor

(...................................................) (...................................................)
*) pilih salah satu
 SURAT PENGANTAR

Ponorogo, 2019

Yth. Ketua KEPK FIK

Universitas Muhammadiyah Ponorogo

Saya yang bertandatangan dibawah ini mengajukan permohonan kaji etik:

Nama :

NIP/ KTP :

Instansi :

Judul Penelitian :

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, atas perhatiannya saya
ucapkan terima kasih.

Pengusul

(...................................................)
 DOKUMEN YANG DISIAPKAN SAAT MENDAFTAR KAJI ETIK

NO RINCIAN FORMAT KET

1 Surat pengantar Dokumen 1 PDF
2 Bukti pembayaran PDF / JPEG
Pembayaran dapat dilakukan melalui
No.Rekening BNI 0773500718 a.n. KEPK
FIK UNMUH PONOROGO
3 Curriculum Vitae Peneliti Utama PDF
4 Curriculum Vitae Anggota Peneliti (bila ada) PDF
5 Daftar Lembaga Sponsor PDF
6 Surat Pernyataan peneliti Dokumen 2 PDF
7 Instrumen / Kuesioner Penelitian PDF
8 Informed Consent (IC) dan persetujuan Dokumen 3 PDF
setelah penjelasan (PSP)
9 Tanda Tangan peneliti PDF / JPEG
10 Protokol Penelitian Dokumen 4 Word
(tidak perlu upload, hanya untuk
memudahkan dalam pengisian secara online)