I.

DEFINISI Asidosis metabolik adalah keasaman darah yang berlebihan,

ditandai dengan rendahnya kadar bikarbonat dalam darah. Bila peningkatan keasaman melampaui sistem penyangga p H , d a r a h a k a n b e n a r - b e n a r m e n j a d i a s a m . S e i r i n g d e n g a n m e n u r u n n ya p H d a r a h , pernafasan menjadi lebih dalam dan lebih cepat sebagai usaha tubuh untuk menurunkan kelebihan asam dalam darah denga n cara

menurunkan jumlah karbon dioksida. Pada a k h i r n y a , g i n j a l juga berusaha mengkompensasi keadaan tersebut dengan cara m e n g e l u a r k a n l e b i h b a n ya k a s a m d a l a m u r i n . T e t a p i

k e d u a m e k a n i s m e t e r s e b u t b i s a berlebihan jika tubuh terus menerus menghasilkan terlalu banyak asam, sehingga terjadi asidosis berat dan berakhir dengan keadaan koma. Asidosis metabolik adalah suatu keadaan terjadi peningkatan keasaman di dalam darah yang disebabkan oleh berbagai keadaan dan penyakit tertentu dimana tubuh tidak bisa mengeluarkan asam dalam pengaturan keseimbangan asam basa. Hal ini penting untuk menjaga

keseimbangan fungsi sistem organ tubuh manusia. Ginjal dan p a r u merupakan dua organ yang berperan penting dalam pengaturan

keseimbangan ini. Untuk mempertahankan pH antara 7,38-7,42, tubuh menetralkan dan membuang kuantitas volatile acid (dari pembakaran selular karbohidrat dan lemak) dan nonvolatile acid (hasil metabolisme protein). Asam-asam tersebut di buffer segera setelah diproduksi,sehingga akan mencegah perubahan tubuh pH secara mendadak. protein Sistem buffer yang

pokok d a l a m

adalah

dan

fosfat

dalam

k o m p a r t e m e n i n t r a s e l u l e r , s i s t e m bikarbonat-asam karbonik dalam kompartemen ekstra seluler, dan hemoglobin di dalam sel darah merah. Dalam praktek sehari hari di klinik, sistem bikarbonat -asam karbonik dipakai u n t u k a n a l i s i s , k a r e n a d e n g a n m u d a h k o m p o n e n b a g i a n d a p a t d i u k u r . S e b a g i a n b e s a r diagnosis gangguan asam basa dapat ditegakan dengan data laboratorium, seperti pH, PCO2,

konsentrasi bikarbonat natrium (biknat), klorida urin, dan perhitungan kesenjangan anion. Walaupun demikian, untuk akurasi diagnosis, data laboratorium harus dikaitkandengan klinik pasien. Kelainan komponen respirasi ditentukan oleh pengukuran PCO 2 arterial, kadar dibawah 40 mmHg menunjukan terjadinya ventilasi pulmonary yang berlebihan dankadar diatas 40 mmHg menunjukan keadaan hipoventilasi. Apakah perubahan ventilasi d i s e b a b k a n o l e h k e l a i n a n p r i m e r ( a s i d o s i s atau alkalosis respiratorik) atau akibatkompensasi gangguan metabolik (asidosis klinik. atau alkalosis metabolik) tergantung dengan

d a r i penilaian

Komponen

metabolik

dievaluasi

pengukuran CO2 content atau CO2 combining power. S u a t u p e r u b a h a n konsentrasi bikarbonat dapat merupakan kelainan metabolik

primer atau sekunder akibat kelainan respirasi.

II.

ETIOLOGI Asidosis metabolik dapat disebabkan oleh beberapa penyebab umum seperti

: 1. Kegagalan ginjal untuk mengekresikan asam metabolik yang normalnya dibentuk dalam tubuh. 2. Pembentukan asam metabolik yang berlebihan dalam tubuh. 3. Penambahan asam metabolik ke dalam tubuh melalui makanan. 4. Kehilangan basa dari cairan tubuh (faal). Asidosis di tubulus ginjal terjadi akibat dari gangguan ekskresi ion hidrogen atau reabsorbsi bikarbonat oleh ginjal atau kedua-duanya. Gangguan reabsorbsi bikarbonat di tubulus ginjal menyebabkan hilangnya b i k a r b o n a t d a l a m u r i n atau ketidakmampuan mekanisme sekresi hidrogen di tubulus ginjal untuk mencapai keasaman urin ya n g normal

m e n ye b a b k a n e k s r e s i u r i n ya n g alkalis. A. Diare D i a r e b e r a t m e r u p a k a n p e n ye b a b a s i d o s i s ya n g p a l i n g s e r i n g . P e n ye b a b n y a a d a l a h hilangnya sejumlah besar natrium bikarbonat

melalui feses karena sekresi gastrointestinal yang secara normal mengandung sejumlah besar bikarbonat dan diare ini menyebabkan hilangnya ion bikarbonat dari tubuh. Bentuk asidosis metabolik ini berlangsung berat dan dapat menyebabkan kematian terutama pada anak-anak . B. Diabetes Melitus (DM) D i a b e t e s m e l i t u s d i s e b a b k a n o l e h t i d a k a d a n ya s e k r e s i i n s u l i n o l e h p a n k r e a s ya n g menghambat penggunaan glukosa dalam metabolisme. Hal ini terjadi karena adanya pemecahan lemak menjadi asam asetoasetat dan asam ini dimetabolisme oleh jaringan u n t u k menghasilkan energi, menggantikan glukosa. Pada DM y a n g b e r a t k a d a r asetoasetat dalam darah meningkat sangat t i n g g i s e h i n g g a m e n ye b a b k a n a s i d o s i s metabolik yang berat. C. Penyerapan Asam Jarang sekali sejumlah besar asam diserap dari makanan n o r m a l a k a n t e t a p i a s i d o s i s m e t a b o l i k ya n g b e r a t k a d a n g k a d a n g d a p a t d i s e b a b k a n o l e h k e r a c u a n a s a m t e r t e n t u antara lain aspirin dan metil alkohol. [1,2,3] D. Gagal Ginjal Kronis Saat fungsi ginjal sangat menurun terjadi pembentukan anion dari asam lemak dalam c a i r a n t u b u h y a n g t i d a k e k s r e s i k a n o l e h g i n j a l . S e l a i n i t u p e n u r u n a n l a j u f i l t r a s i glomerulus mengurangi eksresi fosfat dan NH 4+ yang mengurangi jumlah

bikarbonat. Asidosis metabolik bisa terjadi jika ginjal tidak mampu untuk membuang asam dalam jumlah yang semestinya. Bahkan jumlah asam yang normal bisa menyebabkan asidosis j i k a g i n j a l t i d a k berfungsi secara normal. Kelainan fungsi ginjal ini dikenal sebagai penderita asidosis gagal tubulus ginjal renalis, atau yang bisa terjadi pada

penderita

dengan kelainan yang

mempengaruhi kemampuan ginjal untuk membuang asam

III. PATOGENESIS Pada keadaan normal, pH darah dipertahankan dalam rentang yang sempit (7,35-7,45) agar sel tubuh dapat bekerja dengan baik. Ini dimungkinkan dengan adanya sistem buffer yang dibantu mekanisme kompensasi dan koreksi fisiologis oleh paru-paru dan ginjal. Bila pH darah

meningkat dari normal disebut alkalemia dan sebaliknya pH d a r a h menurun disebut asidemia. Sedangkan istilah osis (asidosis atau alkalosis) merupakan proses yang menyebabkan perubahan kadar asam atau basa dalam darah (asidemia ataualkalemia). Demikian juga, istilah osis tidak selalu berarti ada perubahan pH darah. Misalnya, pada asidosis metabolik tidak selalu ada asidemia. Karena penumpukan asam dapat dinetralisir oleh sistem buffer yang dibantu mekanisme kompensasi dan koreksi oleh paru-paru dan ginjal. Dari persamaan Henderson-Hasselbalch: pH = pK + log HCO3 - H2CO3

Terlihat pH dipengaruhi oleh rasio kadar bikarbonat (HCO 3 -) dan asam karbonat darah( H2CO3) sedangkan kadar asam karbonat darah dipengaruhi oleh tekanan CO 2 darah (pCO 2 ). Bila rasio ini berubah, pH akan naik atau turun. Penurunan pH darah di bawah normal yang disebabkan

penurunan kadar bikarbonat darah disebut asidosis metabolik. Sebagai kompensasi penurunan bikarbonat darah, akan dijumpai pernafasan cepat dandalam (pernafasan Kussmaul) sehingga tekanan CO2 darah menurun (hipokarbia). Selain itu ginjal akan membentuk bikarbonat baru

(asidifikasi urine) sehingga pH urine akan m e n j a d i a s a m . Penurunan kadar bikarbonat darah bisa disebabkan oleh h i l a n g n ya b i k a r b o n a t dari dalam tubuh (keluar mel alui

s a l u r a n c e r n a a t a u g i n j a l ) a t a u p u n disebabkan oleh penumpukan asam-asam organik, baik endogen maupun eksogen, yang menetralisir

bikarbonat. Berdasarkan hukum elektroneutral, jumlah kation harus sama d e n g a n j u m l a h a n i o n d a l a m s a t u l a r u t a n , p a d a a s i d o s i s metabolik di mana t e r j a d i penurunan kadar bikarbonat plasma

akibat penumpukan asam organik dalam plasma (anion yang tidak terukur meningkat), dijumpai kadar klorida darah normal. Keadaan ini d i s e b u t asidosis metabolik dengan anion gap (kesenjangan anion)

m e n i n g k a t a t a u asidosis metabolik normokloremia. Sebaliknya bila asidosis metabolik terjadi karena p e n u r u n a n kadar bikarbonat

p l a s m a a k i b a t h i l a n g n ya b i k a r b o n a t d a r i t u b u h , a k a n dijumpai peninggian kadar klorida darah. Ini disebut dengan asidosis metabolik dengan anion gap (kesenjangan anion) normal ataupun asidosis metabolik hiperkloremia. Anion gap (kesenjangan anion) dihitung dengan cara mengurangi kadar natrium darah dengan jumlah bikarbonat dan klorida darah. Anion gap = Na + - (HCO3 + Cl). Normalnya a n t a r a 8 1 6 m E q / L . K a r e n a i t u p e m e r i k s a a n k a d a r klorida darah, di samping kadar bikarbonat dan natrium darah d i p e r l u k a n u n t u k m e m b e d a k a n k e d u a j e n i s a s i d o s i s metabolik tersebut di atas. Pada diet normal, ginjal harusnya mengeluarkan 40-60 mEq ion hidrogen (H+) untuk mencegah asidosis. Pada gagal ginjal, gangguan kemampuan ginjal untuk mengekskresikan ion H+ mengakibatkan asidosis sistemik disertai penurunan kadar bikarbonat (HCO3-) dan pH plasma. Kadar HCO3- menurun karena digunakan untuk mendapat H+. Ekskresi ion amonium (NH4+) merupakan mekanisme utama ginjal dalam usahanya mengeluarkan H+ dan pembentukan kembali HCO3- (sebab mekanisme ini memungkinkan perubahan de novo HCO3baru dan bukan hanya reabsorbsi HCO3- terfiltrasi ke dalam cairan ekstraseluler). Pada gagal ginjal, ekskresi NH4+ total berkurang karena berkurangnya jumlah nefron. Ekskresi fosfat merupakan mekanisme lain untuk mengekskresi H+ dalam bentuk asam yang dapat difiltrasi (yaitu, H+ yang didapat fosfat). Namun,

kecepatan ekskresi fosfat ditentukan kebutuhan untuk mempertahankan fosfat bukan untuk mempertahankan keseimbangan asam dan basa. Pada gagal ginjal, fosfat cenderung tertahan dalam tubuh karena berkurangnya massa nefron dan karena faktor-faktor yang berkaitan dengan metabolisme kalsium. Retnsi sulfat dan anion organik lainnya juga berperan dalam penurunan HCO3-. Kadar bikarbonat serum biasanya stabil pada sekitar 18-20 mEq/L (asidosis sedang).

IV. PATOFISIOLOGI Asidosis metabolik terjadi ketika terdapat peningkatan produksi asam nonvolatile atau hilangnya bikarbonat dari tubuh sebagai mekanisme

keseimbangan asam-basa atau ketika mekanisme pengasaman ginjal terganggu. Dalam kondisi pola makan dan metabolisme normal, rata-rata produksi asam bersih adalah 1 mmol / kg per hari pada orang dewasa 6 dan 1-3 mmol / kg per hari pada bayi dan anak. Kelainan pada metabolisme perantara, seperti yang yang terjadi dalam sintesis asam laktat atau ketogenesis, dan pencernaan zat yang dimetabolisme menjadi asam organik, seperti metanol atau etilen glikol, dapat meningkatkan produksi asam beberapa kali lipat. Untuk menjaga keseimbangan asam-basa normal, setiap hari para tubulus ginjal harus menyerap kembali kuantitatif yang disaring HCO3- (4.500 mmol) dan mensintesis cukup HCO3- untuk menetralkan beban asam endogen. Sebagian besar (80-85%) dari HCO3- diserap dalam tubulus proksimal melalui NHE3 isoform (90%) dari pertukaran Na+/H+ dan proton pemindahan ATPase (H+ATPase; 10%). Karbonat anhidrase II (CA II) dalam tubulus proksimal memfasilitasi pemecahan dari H2CO3 di sitosol menjadi H+ dan HCO3- sehingga memungkinkan sekresi proton ke dalam lumen. HCO3- yang terbentuk keluar sel melalui electrogenic basolateral Na+ / HCO3- cotransporter, SLC4A4 (juga dikenal sebagai kNBCe1). CA IV meningkatkan disosiasi dari H2CO3 luminal menjadi CO2 dan H2O, yang mencegah penumpukan gradien proton yang akan memperlambat proses tersebut. Faktor utama reabsorbsi HCO3- termasuk konsentrasi HCO3- luminal, pH luminal, laju aliran luminal, tekanan parsial peritubular CO2 (pCO2), serta luminal dan peritubular konsentrasi angiotensin II.

Penurunan atau tidak adanya aktivitas CA II atau CA IV atau mutasi pada gen SLC4A4, menyebabkan gangguan HCO3- reabsorpsi dan karena itu dapat menyebabkan asidosis tubulus proksimal ginjal (RTA). HCO3- yang terlepas di tubulus proksimal diserap dalam lengkung Henle asenden melalui pertukaran NHE3 Na+ / H+ dan H+ ATPase elektrogenik, dan juga diserap di tubulus kolektivus melalui H+ ATPase electrogenik dan mungkin sebuah electroneutral H+ / K+ ATPase. Mekanisme pengasaman pada ginjal yang normal, HCO3- diekskresikan dalam urin dan pH urin puasa biasanya di bawah 6,0. HCO3- yang baru terbentuk oleh proses yang melibatkan baik tubulus proksimal dan tubulus kolektivus. Sebagian besar HCO3- dihasilkan dalam tubulus proksimal sebagai efek dari produksi NH3 dan ekskresi NH4+ dalam urin. Glutamin dimetabolisme oleh glutaminase membentuk NH3 dan HCO3-. HCO3- yang terbentuk keluar dari sel melalui Na+/ HCO3-- SlC4A4 cotransporter.

V.

MANIFESTASI KLINIS Asidosis metabolik ringan bisa tidak menimbulkan gejala, namun

biasanya penderita merasakan mual, muntah dan kelelahan. Pernafasan menjadi lebih dalam atau sedikit lebih cepat. Sejalan dengan memburuknya asidosis, penderita mulai merasakan kelelahan yang luar biasa, rasa mengantuk, semakin mual dan mengalami kebingungan. Apabila asidosis semakin memburuk, tekanan darah dapat turun, menyebabkan syok, koma dan kematian. Penyakit asidosis jika dibiarkan bisa menimbulkan dampak berikut: R e n d a h n ya k a d a r k a l i u m d a l a m d a r a h . J i k a k a d a r k a l i u m d a r a h r e n d a h , m a k a terjadi kelainan neurologis seperti kelemahan otot, penurunan refleks dan bahkan kelumpuhan. Pengendapan kalsium di dalam ginjal yang dapat

mengakibatkan pembentukan batu ginjal. Jika itu terjadi

maka

bisa

terjadi

kerusakan

pada

sel -sel

ginjal

dan

gagalginjal kronis. Kecenderungan terjadinya dehidrasi (kekurangan cairan). Perlunakan yang rakhitis). Gangguan keluhan motorik utama tungkai bawah merupakan dan pembengkokan rasa tulang

menimbulkan

n y e r i (osteomalasia atau

yang

s e r i n g ditemukan, sehingga anak

mengalami keterlambatan untuk dapat duduk, merangkak,dan berjalan. Kecenderungan gangguan pencernaan, karena kelebihan asam dalam lambung dan usus, sehingga pasien mengalami gangguan penyerapan zat gizi dari usus ke dalam darah. Akibat selanjutnya pasien akan mengalami keterlambatan tumbuh kembang (delayed development ) dan berat badan kurang.

VI. PENGUKURAN KLINIS DAN ANALISIS ASIDOSIS Diagnosis asidosis dapat dilakukan dari analisis gas darah karena dapat memberikan g a m b a r a n homeostasis dari keseimbangan asam

b a s a , p e r b e d a a n basa, dan oksigenasi darah. Pada asidosis metabolik didapatkan hasil pemeriksaan: Nilai pH kurang dari 7,4. Konsentrasi PCO2 plasma akan meningkat dari 44 mmHg. Konsentrasi bikarbonat kurang dari 22 mEq/L.

Selain dari AGD dapat diperlukan pemeriksaan tambahan untuk membantu menentukan p e n y e b a b n y a . M i s a l n y a k a d a r g u l a d a r a h y a n g t i n g g i d a n a d a n y a k e t o n d a l a m u r i n biasanya menunjukkan suatu diabetes yang tidak terkendali. Adanya bahan toksik dalam darah menunjukkan bahwa asidosis metabolik yang terjadi disebabkan oleh keracunan atau kelebihan dosis. Kadang-kadang

dilakukan

pemeriksaan

urinalisa

secara

mikroskopis dan

pengukuran pH urin serta kadar elektrolit serum.

VII. PENATALAKSANAAN ASIDOSIS METABOLIK A. Asidosis Ringan Asidosis metabolik kronik yang ringan akan menjadi stabil pada kadar bikarbonat plasma 16-20 mEq/L. Keadaan ini tidak berkembang melewati titik tersebut karena produksi H+ diimbangi oleh dapar tulang. Penurunan asupan protein dapat memperbaiki kondisi asidosis,. B. Asidosis Sedang Bila kadar bikarbonat kurang dari 15 mEq/L diberikan natrium bikarbonat maupun sitrat dosis 1mEq/kgBB/hari per oral untuk

menghilangkan efek sakit pada asidosis metabolik termasuk penurunan masa tulang yang berlebihan. C. Asidosis Berat Asidosis berat dapat tercetus bila suatu asidosis akut terjadi pada penderita yang sebelumnya sudah pernah mengalami asidosis kronik ringan. Asidosis berat dikoreksi dengan pemberian NaHCO3 parenteral. Koreksi asidosis dengan NaHCO3 berat hanya atau dilakukan diperkirakan pada tidak metabolik

terkompensasi dengan sendirinya atau pada keadaan dengan gagal ginjal. Asidosis metabolik berat didefinisikan sebagai pH <7,2. Karena pada pH demikian sangat mudah terjadi disritmia aki bat gangguan kontraktilitas otot jantung dan respons terhadap

katekolamin.Target pH adalah >7,2 dan HCO3 >38 (kecuali pada gagal ginjal dimana target a d a l a h nilai normal). Untuk

banyaknya biknat yg diberikan dapat dengan langsung memberikan biknat IV sebes ar 50-100 mEq dititrasi sampai konsentrasi HCO3 sesuai target. Cara cepat: 100mEq jika pH < 7,3. Dengan defisit basa: HCO3= defisit basa x BB (kg) / 4

Dengan kadar HCO3= (HCO3 target- HCO3 terukur) x BB x 0,6 atau BE x BB x 0,3

Sementara ini penanganan gagal ginjal baru sebatas terapi u n t u k m e n g o n t r o l tingkat keasaman darah, yaitu dengan memberikan obat yang mengandung zat bersifat basa (alkalis) secara berkala (periodik), sehingga tercapai tingkat keasaman netral, seperti pada orang normal. Zat basa ini mengandung bahan aktif natrium bikarbonat (biknat). J i k a p a s i e n n ya a n a k anak, maka jika menggunakan obat dalam bentuk tablet,tablet tersebut harus digerus terlebih dulu sebelum digunakan.

S e t e l a h i t u d i c a m p u r dengan air matang, lalu diberikan pada pasien. Sedangkan apabila menggunakan bentuk b u b u k d a n c a i r a n , t i n g g a l d i c a m p u r a i r m a t a n g l a l u d i b e r i k a n k e p a d a p a s i e n , s e s u a i dengan dosis yang ditentukan dokter. K a s u s ya n g b e r k a i t a n d e n g a n a s i d o s i s m e t a b o l i k r i n g a n y a i t u p H > 7 , 2 d a n berkaitan dengan asidosis respiratorik tidak diberi terapi bikarbonat karena menyebabkan penumpukan ion bikarbonat yang tinggi dalam darah dan menyebabkan gagal ketidakmampuan m e n ye b a b k a n paru untuk napas. Keadaan ini timbul Hal akibat ini

mengeluarkan

CO 2.

peningkatan

H 2 C O 3 dan konsentrasi ion hidrogen

sehingga menghasilkan asidosis. Pemberian bikarbonat tergantung pada kondisi beratnya k e a d a a n p a s i e n . T e r a p i bikarbonat diberikan pada pasien dengan nilai pH < 7,2 serta tidak terkompensasi oleh tubuh. Hal ini dapat dinilai dari pemeriksaan fisik dan laboratorium.4 . K a s u s ya n g t i d a k d i b e r i t e r a p i b i k a r b o n a t a d a l a h a s i d o s i s m e t a b o l i k ya n g d a p a t d i k o m p e n s a s i tubuh sendiri dan berkaitan dengan oleh

penyakit

y a n g menyebabkan asidosis respiratorik. Beberapa prinsip pemberian terapi bikarbonat: 1.Tidak memberikan secara cepat melalui intravena kecuali kasus cardiopulmonaryresuscitation (CPR). 2.Diberikan sampai pH 7,25

Konsentrasi

bikarbonat

dalam

serum

harus

m e n c a p a i 1 5 m E q / L j i k a pasien tidak dapat mencapai pCO2 < 35 mmHg. Bikarbonat diberikan secara perlahan-perlahan yaitu dari total defisit pada 1 jam pertama jika pH kurang dari 7,15 dan selanjutnya diberi 2-3 jam berikutnya. Hal ini karena asam laktat sebagai produksi dari koreksi akan dimetabolisme menjadi bika rbonatsetelah direhidrasi dan diberi oksigen serta glukosa.4.Dilakukan pemeriksaan analisa gas darah secara serial.Pengobatan yang paling baik untuk asidosis adalah mengoreksi keadaan yangmenyebabkan kelainan, seringkali pengobatan ini menjadi sulit terutama pada penyakit kronis yang menyebabkan gangguan fungsi paru atau gagal ginjal. menetralkan bikarbonat diabsorbsi kelebihan dapat dari diserap asam melalui sejumlah mulut. ke besar Natrium dalam Untuk natrium bikarbonat darah dan

traktus

gastroinstestinal

meningkatkan bagian bikarbonat pada sistem penyangga bikar bonat sehingga meningkatkan pH menuju normal. VIII. SIKLUS KREBS A. Definisi Siklus Krebs adalah tahapan selanjutnya dari respirasi seluler. Siklus Krebs adalah reaksi antara asetil ko-A dengan asam oksaloasetat, yang kemudian membentuk asam sitrat. Siklus Krebs disebut juga dengan siklus asam sitrat, karena menggambarkan langkah pertama dari siklus tersebut, yaitu penyatuan asetil ko-A dengan asam oksaloasetat untuk membentuk asam sitrat. B. Fungsi siklus Krebs Merupakan jalur akhir oksidasi Karbohidrat , Lipid dan Protein. Karbohidrat, lemak dan protein semua akan dimetabolisme menjadi asetyl-KoA. C. Tujuan Siklus Krebs Menjelaskan reaksi-reaksi metabolik akhir yang umum terdapat pada jalur biokimia utama katabolisme tenaga. Menggambarkan bahwa CO2 tidak hanya

merupakan hasil akhir metabolisme, namun dapat berperan sebagai zat antara, misalnya untuk proses lipogenesis. Mengenali peran sentral mitokondria pada katalisis dan pengendalian jalur- jalur metabolik tertentu, mitokondria berfungsi sebagai penghasil energi.

Gambar 1. Siklus Krebs

Pertama-tama, asetil ko-A hasil dari reaksi antara (dekarboksilasi oksidatif) masuk ke dalam siklus dan bergabung dengan asam oksaloasetat membentuk asam sitrat. Setelah "mengantar" asetil masuk ke dalam siklus Krebs, ko-A memisahkan diri dari asetil dan keluar dari siklus. Kemudian, asam sitrat mengalami pengurangan dan penambahan satu molekul air sehingga terbentuk asam isositrat. Lalu, asam isositrat mengalami oksidasi dengan melepas ion H+, yang kemudian mereduksi NAD+ menjadi NADH, dan melepaskan satu molekul CO2 dan membentuk asam a-ketoglutarat (baca: asam alpha ketoglutarat). Setelah itu, asam a-ketoglutarat kembali melepaskan satu molekul CO2, dan

teroksidasi dengan melepaskan satu ion H+ yang kembali mereduksi NAD+ menjadi NADH. Selain itu, asam a-ketoglutarat mendapatkan tambahan satu ko-A dan membentuk suksinil ko-A. Setelah terbentuk suksinil ko-A, molekul ko-A kembali meninggalkan siklus, sehingga terbentuk asam suksinat. Pelepasan ko-A dan perubahan suksinil ko-A menjadi asam suksinat menghasilkan cukup energi untukmenggabungkan satu molekul ADP dan satu gugus fosfat anorganik menjadi satu molekul ATP. Kemudian, asam suksinat mengalami oksidasi dan melepaskan dua ion H+, yang kemudian diterima oleh FAD dan membentuk FADH2, dan terbentuklah asam fumarat. Satu molekul air kemudian ditambahkan ke asam fumarat dan menyebabkan perubahan susunan (ikatan) substrat pada asamfumarat, karena itu asam fumarat berubah menjadi asam malat. Terakhir, asam malat mengalami oksidasi dan kembali melepaskan satu ion H+, yang kemudianditerima oleh NAD+ dan membentuk NADH, dan asam oksaloasetat kembali terbentuk. Asam oksaloasetat ini kemudian akan kembali mengikat asetil ko-Adan kembali menjalani siklus Krebs.Dari siklus Krebs ini, dari setiap molekul glukosa akan dihasilkan 2 ATP, 6 NADH, 2FADH2, dan 4 CO2. Selanjutnya, molekul NADH dan FADH2 yang terbentuk akan menjalani rangkaian terakhir respirasi aerob, yaitu rantai transpor elektron. Pada siklus Krebs, 1 molekul piruvat akan diubah menjadi Asetil-CoA dengan bantuan enzim Pyruvate Dehidrogenase. Pada proses tersebut, satu molekul CO2 dan dan satu atom H akan dilepaskan dari piruvat, serta satu molekul CoA (coenzym A) akan ditambahkan. Atom H akan ditangkap oleh NAD+ dan menghasilkan NADH. Asetil-CoA kemudian masuk ke dalam siklus Krebs dengan langkah sebagai berikut: Asetil akan dilepaskan dari Asetil-CoA, kemudian digabungkan ke oksaloasetat untuk membentuk sitrat dengan penambahan air. Proses tersebut dikatalisasi oleh enzim citratesynthase. Sitrat kemudian diubah menjadi isositrat dengan bantuan enzim acotinase. Isositrat akan diubah menjadi alfa-ketoglutarat dengan melepaskan satu molekul CO2 dan satu atom H. Atom H akan ditangkap oleh

NAD+ untuk membentuk NADH. Proses tersebut dikatalisasi oleh enzim isocitrate dehydrogenase. Alfa-ketoglutarat kemudian diubah menjadi suksinil-CoA dengan melepaskan satumolekul CO2 dan satu atom H serta menempelkan satu molekul CoA. Atom H akan ditangkap oleh NAD+ untuk membentuk NADH. Enzim yang berperan adalah alpha-ketoglutarate dehydrogenase. Suksinil-CoA lalu diubah menjadi suksinat oleh enzim Succinyl-CoA synthetase. Padaproses ini molekul CoA akan dilepaskan, selain itu terdapat satu atom P yang ikut dalamreaksi dan kemudian akan ditangkap oleh ADP untuk membentuk ATP. Langkah selanjutnya adalah perubahan suksinat menjadi Fumarat oleh enzim succinatedehydrogenase. Dua atom H akan dilepaskan dan ditangkap oleh FAD+ untuk membentuk FADH2. Fumarat lalu diubah menjadi malat oleh fumarase dengan penambahan air. Malat kemudian akan diubah kembali menjadi oksaloasetat oleh enzim malatedehydrogenase. Satu atom H dilepaskan pada proses tersebut dan ditangkap oleh NAD+ untuk membentuk NADH. Hasil akhir dari siklus Krebs saja dari 1 molekul piruvat adalah 3 molekul NADH, 1 molekul FADH2, dan 1 molekul ATP. Namun kalau ditambah NADH yang dihasilkan pada perubahan piruvat menjadi asetil-CoA, maka total NADH yang dihasilkan adalah 4 molekul.

Gambar 2. Pembentukan ATP pada siklus Krebs

IX. HUBUNGAN ASIDOSIS METABOLIK DAN SIKLUS KREBS Pasien dengan asidosis metabolik mengalami peningkatan anion terutama terkait dengan siklus asam trikarboksilat Krebs secara signifikan. Asidosis metabolik memiliki efek berbeda pada fosforilasi aktif dan non-phos-phorylating mitokondria yang menunjukkan bahwa pengaruh acidae-mia mungkin tergantung pada kondisi fisiologis. Tingkat pengiriman oksigen ke saluran pernapasan juga mungkin memainkan peran dalam menghasilkan intermediet asam Krebs. Selain itu, hipoksia yang dapat menyebabkan peningkatan intermediet dari acidcycle sitrat. Pada asidosis terjadi kelebihan proton yang disebabkan hilangnya basis produksi ataupun proton yang berlebihan. Peningkatan konsentrasi laktat ion dalam darah mencerminkan peningkatan produksi laktat baik, penurunan metabolisme, atau kombinasi dari keduanya. Pada pasien dengan asidosis metabolik, 3 asam hidroksibutirat dan asam acetoacetic memainkan peran utama dalam generasi anion gap. Asidosis dihasilkan sebagai akibat dari hilangnya elektrolit tidak terkendali baik dari ginjal (asidosis tubulus ginjal) atau usus. Konsentrasi asam pada plasma yang terkait dengan siklus asam trikarboksilat meningkat pada pasien dengan asidosis metabolik. Akumulasi dari asam tersebut dapat memberikan kontribusi yang signifikan untuk produksi anion gap. Asidosis metabolik memiliki efek berbeda pada fosforilasi aktif dan nonphos-phorylating mitokondria, menunjukkan bahwa pengaruh asidemia mungkin tergantung pada kondisi fisiologis. Tingkat pengiriman oksigen ke saluran pernapasan juga mungkin memainkan peran dalam menghasilkan intermediet asam Krebs. Selain itu, hipoksia juga dapat menyebabkan peningkatan intermediet dari acidcycle sitrat Pada pasien asidosis terjadi peningkatan konsentrasi plasma pada siklus Krebs dan keberadaan oksaloasetat sitosol. Hal ini menyebabkan terjadinya penyimpangan kecil pada piruvat. peran anion terutama terkait dengan siklus Krebs mungkin lebih besar daripada yang diperkirakan sebelumnya. Selain itu, anion tampaknya memiliki peran penting dalam generasi anion gap pada pasien asidosis. Konsentrasi anion biasanya terkait dengan siklus asam trikarboksilat

Krebs yang meningkat dalam jumlah yang cukup pada pasien dengan asidosis metabolik. Hal tersebut memainkan peran penting dalam menghasilkan anion gap.

DAFTAR PUSTAKA

1 .

G o m e l l a L , H a i s t S . Blood Gases and Acid Base Disorders. Dalam: Clinicians PocketReference 10th ed. New York, McGraww-Hill; 2004:159-1642 .

2.

S a b a t i n e

M . Acid Base Disturbances. Dalam: Pocket

Medicine 3rdv ed. Philadelphia,Lippincot William & Willkins; 20083 . 3 . Setyohadi B, Salim S. Gangguan Keseimbangan Asam

Basa. Dalam: Sudoyo AW,Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. ed. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid III, edisi

keempat. Jakarta, Pusat Penerbitan Departemen Il mu Penyakit DalamFKUI; 2006: 143-149. 4 . D u B o s e T D . J r . Acidosis and Alkalosis. Dalam: Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS e t a l ( e d s ) . H a r r i s o n s P r i n c i p l e s o f I n t e r n a l M e d i c i n e 1 6 th. McGraww-Hill. NewYork. 2005:26770.5 . 5 . B e r g C S e t a l . Sodium bicarbonate administration and

outcome in preterm infants. JPediatr 2010 Oct; 157:684 6. Nazaret C. et al. 2008. Mitochondrial energetic metabolism: A simplified model of TCA cycle with ATP Production. Journal of Theoretical Biology 7. Schroeder M.A. Real-time assessment of Krebs cycle metabolism using hyperpolarized 13C magnetic resonance spectroscopy. The FASEB Journal 8. Forni L.G. et al. 2005. Circulating anions usually associated with the Krebs cycle in patients with metabolic acidosis. Critical care Vol 9 No.5 9. Smith I, Kumar P, Molloy S, Rhodes A, Newman PJ, Grounds RM, Bennett ED: Base excess and lactate as prognostic indicators for patients admitted to intensive care. Intensive Care Med 2001, 27:74-83. 10. Haterwill M, Waggie Z, Purves L, Reynolds L, Argent A: Correction of the anion gap for albumin in order to detect occult tissue anions in shock. Arch Dis Child 2002, 87:526-529.

11.

Kaplan LJ, Kellum JA: Initial pH, base deficit, lactate, anion gap, strong ion difference, and strong ion gap predict outcome from major vascular injury. Crit Care Med 2004, 32:1120-1124.

12.

Morgan TJ: The meaning of acid-base abnormalities in the intensive care unit: part III - effects of fluid administration. Crit Care 2005, 9:204-211.

13.

Kellum JA: Closing the gap on unmeasured anions. Crit Care2003, 7:219220.

14.

Bowling F.G dan Morgan T.J. 2005. Krebs Cycle Anions in Metabolic Acidosis. Critical Care 2005, 9:E23

15.

Hatherill M, Waggie Z, Purves L, Reynolds L, Argent A: Correction of the anion gap for albumin in order to detect occult tissue anions in shock. Arch Dis Child 2002, 87:526-529.

16.

Kaplan LJ, Kellum JA: Initial pH, base deficit, lactate, anion gap, strong ion difference, and strong ion gap predict outcome from major vascular injury. Crit Care Med 2004, 32:1120-1124.

17.

Morgan TJ: The meaning of acid-base abnormalities in ICU Part III: Effects of fluid administration. Crit Care 2005, 9:204-211.

18.

Liskaser FJ, Bellomo R, Hayhoe M, Story D, Poustie S, Smith B,Letis A, Bennett M: Role of pump prime in the etiology and pathogenesis of cardiopulmonary bypass-associated 93:1170-1173. acidosis. Anesthesiology 2000,