Toksikologi dan cara Penanganan penderita keracunan -Selamat datang di ID Medis-

Website Kesehatan. Sebenarnya artikel ini lebih saya tujukan untuk para mahasiswa Jurusan
kesehatan. Namun tidak ada salah nya juga Anda Semua pengunjung blog ini membaca artikel
ini Sebagai informasi untuk menambah pengetahuan anda tentang gejala dan penyebab
keracunan serta bagaimana cara memberikan pertolongan yang tepat apabila ada anggota
keluarga anda yang mengalami keracunan (cara penanggulangan penderita keracunan). Oke
sebelum kita membahas lebih jauh ada baiknya kita mengulas definisi toksikologi dan
penyebabnya serta gejala-gejala nya.

Definisi Toksikologi ( keracunan )

Toksikologi merupakan sebuah cabang ilmu yang mempelajari tentang keracunan, baik
penyebab, diagnosis serta cara penanganan penderita keracunan. Banyak hal yang bisa
membuat orang mengalami keracunan, seperti keracunan makanan, keracunan obat, keracunan
jamur dan bakteri serta keracunan zat-zat kimia lainnya.

Prinsipnya setiap zat kimia yang masuk kedalam tubuh merupakan zat asing yang sering disebut
Xenotik. Salah satu contoh xenotik yaitu obat. normalnya obat tidak berbahaya namun perlu di
ingat Semua zat kimia yang yang ada didalam tubuh pada dasarnya bersifat racun hanya saja
terjadinya keracunan ditentukan oleh dosis dan cara pemberian nya.

Penyebab dan jenis-jenis Keracunan

1. Keracunan Obat-obatan, Bisa karena kesalahan pada dosis pemberian atau cara penggunaan
yang tidak benar sehingga menyebabkan keracunan obat.

2. Keracunan Bahan kimia, Contoh bahan kimia yang paling sering menjadi penyebab
keracunan di indonesia seperti insektisida yang kurang hati-hati Sehingga beresiko terjadinya
keracunan zat kimia.

3. Keracunan makanan, Banyak juga jenis-jenis makanan yang bisa menyebabkan keracunan,
salah satunya adalah sianida yang terdapat pada singkong, atau ichtyosarcotoxion pada ikan dan
juga singkong yang bisa menyebabkan penyumbatan pada tubuli ginjal sehingga menimbulkan
hematuria dan anuria.

4. Keracunan bakteri atau jamur, contohnya seperti Toksin botulinus yang terdapat pada
makanan kaleng yang sudah rusak, atau pun enterotoksin yang terdapat pada makanan-makanan
yang sudah basi.
Advertisement

5. Accidental Poisoning, Ini merupakan keracunan yang terjadi karena tanpa disengaja atau pun
akibat kecelakaan, Jenis Keracunan ini biasa terjadi pada anak-anak balita yang sering
memasukkan benda-benda yang dijumpainya kedalam mulut.

Tanda Gejala dan diagnosis keracunan

1. Tingkat Kesadaran penderita Keracunan

Tingkat Kesadaran merupakan Petunjuk penting untuk mengetahui beratnya keracunan yang
dialami oleh penderita. derajat tingkat keracunan didalam toksikologi dibagi dalam beberapa
tingkat berdasarkan kesadaran pasien :

Keracunan Tingkat 1 : penderita mengantuk tetapi masih sadar dan mudah di ajak
berbicara

Keracunan Tingkat 2 : Penderita dalam keadaan sopor, tetapi dapat dibangunkan

dengan rangsangan minimal seperti panggilan atau digoyangkan lengannya.

Keracunan Tingkat 3 : Penderita dalam keadaan soporkoma dan hanya bereaksi

terhadap rangsangan maksimal seperti dengan menggosok tulang dada dengan keras
menggunakan kepalan tangan.

Keracunan Tingkat 4 : Penderita dalam keadaan koma dan tidak ada reaksi sedikitpun
terhadap rangsangan seperti diatas. ini merupakan tingkat yang lebih parah dan
mengancam keselamatan jiwa.

2. Gejala Respirasi penderita keracunan

Pada banyak kasus keracunan seringkali adanya hambatan pada jalan nafas yang dapat
menyebabkan kematian, ini merupakan hal yang wajib dan salah satu cara menolong orang
keracunan yaitu dengan memastikan jalan nafas tetap terbuka dan bersihkan/ keluarkan /
bebaskan jalan nafas nya jika memang ada hambatan. cara nya akan dijelaskan dibawah pada
bagian cara menangani penderita keracunan.

3. Tekanan darah dan jantung penderita keracunan

Syok terjadi karena depresi dan berkurangnya curah jantung dan terkadang berhentinya denyut
jantung

4. Sebagian penderita keracunan mengalami kejang

Kejang ini merupakan pertanda terhadap adanya respon dari SSP atau medula spinalis atau
Hubungan saraf-saraf otot. Selain itu beberapa gejala keracunan yang lain adalah Retensio urin,
Diare, Mual-muntah dan adanya kerusakan ginjal dan hati yang dibuktikan dengan tes
laboratorium.

Terapi dan cara penanganan penderita keracunan

Untuk cara penanganan pasien keracunan pertama yang bisa anda lakukan, Usahakan
penderita Memuntahkan berilah baskom untuk menampung, setelah itu berilah Air minum yang
banyak. karena air sangat membantu untuk menetralisir Racun yang ada dalam tubuhnya. dan
segeralah mencari pertolongan medis. namun ada beberapa hal yang harus anda perhatikan
yaitu :

1. Jalan nafas
Sering terjadi penyumbatan jalan nafas pada penderita keracunan akibat sekresi air liur dan
bronkus yang menyumbat. Untuk penatalaksaannya bersihkan mulut dan jalan nafas dari sisa
muntahan atau air liur dan selalu miringkan penderita secara bergantian pada sisi kiri dan kanan.

2. Bila keracunan terjadi melalui kulit segera bilas dan bersihkan dengan air, namun jika
keracunan melalui mulut seperti konsumsi obat yang tidak tepat atau karena zat-zat kimia
berbahaya yang masuk melalui mulut maka ada tiga cara untuk mengeluarkannya, dengan
menimbulkan muntah, memberikan pencahar dan melalui bilas lambung, ini mungkin lebih ke
penanganan medis.

Untuk cara penanggulangan keracunan lebih lanjut akan saya bahas pada artikel selanjutnya
agar lebih lengkap tentang tata cara pertolongan pertama pada penderita keracunan Sesuai
dengan jenisnya seperti keracunan melalui makanan, keracunan obat-obatan, dan jenis-jenis
keracunan lainnya. Sekian dulu Update kali ini semoga bermanfaat buat semuanya.

Toksikologi

Definisi

Toksikologi adalah : ilmu yang mempelajari toksin mulai dari sifat fisis dan kimia, cara masuk, mekanisme
kerja, gejala-gejala dan tanda-tanda yang ditimbulkannya pada korban hidup atau meninggal dunia,
mendeteksi serta antidotumnya.

Toksin adalah zat kimia yang dalam dosis kecil pun di dalam tubuh sudah menimbulkan gangguan
biokimia dan gangguan faal.

Toksin menurut UU atau hukum adalah zat yang dapat membuat seseorang menjadi lemah, tidak bisa
bekerja atau sampai dapat menimbulkan kematian.
 Toksin dibedakan dengan :

a. Allergen : suatu zat yang bersifat alergi terhadap seseorang, artinya bersifat individual (tidak
untuk semua orang)

b. Obat yaitu zat kimia yang digunakan untuk tujuan menyembuhkan seseorang dengan dosis yang
tepat (therapeutic dose) dan obat dapat menjadi toxin jika over dosis atau lethal dose

c. Drug abuse adalah penggunaan obat yang bertujuan bukan untuk terapi/ pengobatan melainkan
untuk efek lain, mungkin maksudnya dapat diberikan pada orang sehat dengan tujuan tertentu
dalam dosis tertentu, mencapai suatu kesenangan atau kenikmatan sesaat yang akhirnya nanti
akan berbahaya bagi pemakai obat tersebut (narkotik, ganja dsb)

Pembagian Toksikologi
Toksikologi sendiri dibagi menjadi 3 cabang yaitu :

1. clinical toxicology : ilmu yang mempelajari toksin yang digunakan dokter dalam bidang klinik untuk
pengobatan. Hal ini dilakukan oleh para dokter di RS maupun di Puskesmas.

2. environment toxicology : ilmu yang mempelajari toksin yang berhubungan dengan lingkungan hidup,
misalnya kadar mercuri, arsen di sungai tercemar yang melebihi NAB (Nilai Ambang Batas)

3. forensic toxicology : ilmu yang mempelajari toksin yang berhubungan dengan kasus kriminal, dimana
dalam hal ini penekanannya pada mendeteksi toksin yang terdapat pada korban yang diduga kasus
kriminal tersebut.

Forensic toksikologi walaupun lebih banyak penekanannya untuk mendeteksi toksin pada korban tetapi
dokter yang menangani kasus (dalam hal ini dokter forensik) harus juga dituntut untuk mengetahui
secara sempurna toksikologi seperti yang diuraikn diatas (sifat fisis, kimia, mekanisme kerja, cara masuk,
dll).

Pembagian toksin :
 berdasarkan sifat kimia

pembagian ini sangat rumit dan sulit untuk dipelajari apalagi dihapal, misalnya : asam pekat, basa pekat,
logam berat, gas, dll

berdasarkan cara kerja

a. lokal

- zat korosif : lisol, asam kuat dan basa kuat

- iritan : HgCl2, arsen

- zat anestetik : cocain

b. general

- barbiturat

- narkotik

- dll

c. setempat dan umum

- asam oksalat

- asam karbol

- garam Pb

berdasarkan sumber dan tempat dimana racun didapat :

a. racun yang terdapat dalam rumah tangga : desinfektan, detergen, insektisida

b. racun yang terdapat di lapangan pertanian atau perkebunan : insektisida, herbisida dan lain lain
c. racun yang terdapat di dunia kedokteran atau pengobatan : hipnotik, sedativa, obat penenang, anti
depresan dan antibiotika

d. racun yang banyak dipakai di laboratorium atau industri : asam-asam dan basa kuat, logam berat dan
lain-lain

e. racun yang terdapat di alam bebas : opium, ganja, racun singkong (sianida) dan racun-racun pada jamur
serta binatang

4. Berdasarkan cara masuk :

1. melalui mulut ( per-oral, ingesti )

2. melalui saluran pernapasan (inhalasi)

3. melalui suntikan (parenteral, injeksi)

4. melalui kulit yang sehat / intact atau kulit yang sakit

5. melalui dubur atau vagina (per-rektal atau per-vaginal)

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KERJA RACUN

Berat ringannya akibat yang dihasilkan oleh racun yang masuk kedalam tubuh seseorang banyak
dipengaruhi oleh faktor-faktor sebagai berikut :

A. Cara pemberian

Berdasarkan cara pemberian, maka pada umumnya racun yang akan paling cepat bekerja pada tubuh,
jika masuk secara inhalasi, lalu secara injeksi (i.v, i.m, dan s.c), ingesti, absorbsi melalui mukosa dan yang
paling lambat melalui kulit yang sehat.

B. Keadaan tubuh
 1. anak atau dewasa

2. kesehatan

3. kebiasaan / habit

4. hipersensitif

C. Toksinnya sendiri

1. dosis / konsentrasi

2. bentuk dan kombinasi fisik

3. addisi dan sinergisme

4. susunan kimia

5. antagonisme

Kita mencurigai suatu kasus kematian karena racun bila :

1. korban mati mendadak 1 orang atau lebih bersamaan atau tak beberapa lama kemudian

2. korban mati setelah makan atau minum tak lama kemudian

3. pada pemeriksaan ditemukan tanda-tanda khas meninggal oleh karena suatu racun

4. kita tak tahu sama sekali sebab kematiannya

5. ditemukannya racun pada tempat kejadian sehingga memerlukan kecurigaan

Diferensial diagnosa dari kematian mendadak kecurigaan racun adalah kematian mendadak oleh
penyakit natural sudden death
 Jika kita tak tahu pasti apa penyebabnya, sedangkan korban sudah harus dikuburkan maka Curry
menganjurkan untuk mengambil organ untuk pemeriksaan.

Adapun tujuannya :

1. supaya kita dapat bekerja tenang dan banyak waktu

2. agar tidak kehilangan materi pemeriksaan

3. menganjurkan untuk mengambil organ atau darah lebih banyak untuk diperiksa, bisa bertahan lama
(agar dapat bahan walaupun mayat sudah dikubur)

pengambilan bahan-bahan menurut Curry :

1. isi lambung (muntahan), lambung

2. usus halus 60 cm

3. usus besar 60 cm

4. ginjal 1 buah Pengawet alkohol 96 %

5. limfa

6. hati 1 lobus

7. paru 1 lobus

8. otak

9. urine dengan pengawetan benzoat 2 %

10. darah 20 cc- 30 cc pengawet dengan NaFl 1 %

11. kontrol berisi alkohol 96 %

dipisahkan masing-masing jaringan. Hal ini untuk menentukan sampai dimana toksin itu masuk, juga
untuk menentukan sudah berapa lama toksin itu masuk peroral.
 Syarat-syarat pengiriman sampel/jaringan untuk pemeriksaan toksikologi kehakiman adalah sebagai
berikut :

I. wadah berdinding gelas diusahakan bermulut lebar

II. masing-masing stoples berisi satu jaringan atau organ

tak

- lambung

- usus halus 60 cm diberi pengawet alkohol 96 %

- usus besar 60 cm

- ginjal 1 buah

- limfa

- hati 1 lobus diberi pengawet alkohol 96 %

- paru 1 lobus

Satu stoples diberi alkohol 96 % sebagai kontrol.

darah : pengawet NaFl 1 %

urine : pengawet Na benzoat

III. diberi label dan bersegel

IV. dibuat berita acara penyegelan pada barang bukti bersama polisi dengan ditandatangani polisi yang
bertugas dan dokter.

Pada kasus-kasus oleh karena makanan atau minuman, bahan tersebut diambil untuk mengetahui racun
apa yang ada disana lalu di test di laboratorium. Jika dengan laboratorium tidak juga diketahui, maka
semua test yang ada di laboratorium dicoba. Tidak diketahui juga maka dicoba pada binatang. Jika
 hewan tersebut mati berarti ada sesuatu pada makanan tersebut. Cara ini yang paling terutama di
daerah-daerah.

Jika kita juga tidak tahu apa-apa dan secara patologi anatomi tidak mencurigakan maka tanyakan pada
yang lain atau dikirim ke laboratorium untuk diperiksa.

Cara mendeteksi suatu toksin :

1. Test kimia : melihat perubahan warna, PH endapan

2. Thin Layer Chromatografi

3. Gas Chromatograpi (paling bagus)

4. Spektrofotometri

5. Test imunologi

6. Test binatang

PENDAHULUAN
Keracunan akut terjadi lebih dari sejuta kasus dalam setiap tahun, meskipun hanya sedikit
yang fatal. Sebagian kematian disebabkan oleh bunuh diri dengan mengkonsumsi obat secara
overdosis oleh remaja maupun orang dewasa. Kematian pada anak akibat mengkonsumsi obat
atau produk rumah tangga yang toksik telah berkurang secara nyata dalam 20 tahun terakhir,
sebagai hasil dari kemasan yang aman dan pendidikan yang efektif untuk pencegahan keracunan.
Keracunan tidak akan menjadi fatal jika korban mendapat perawatan medis yang cepat
dan perawatan suportif yang baik. Pengelolaan yang tepat, baik dan hati-hati pada korban yang
keracunan menjadi titik penting dalam menangani korban.

DEFINISI DAN ISTILAH DALAM TOKSIKOLOGI

 Toksikologi merupakan ilmu yang mempelajari tentang efek merugikan berbagai bahan
kimia dan fisik pada semua sistem kehidupan. Dalam istilah kedokteran, toksikologi
didefinisikan sebagai efek merugikan pada manusia akibat paparan bermacam obat dan unsur
kimia lain serta penjelasan keamanan atau bahaya yang berkaitan dengan penggunaan obat dan
bahan kimia tersebut. Toksikologi sendiri berhubungan dengan farmakologi, karena perbedaan
fundamental hanya terletak pada penggunaan dosis yang besar dalam eksperimen toksikologi.
Setiap zat kimia pada dasarnya adalah racun, dan terjadinya keracunan ditentukan oleh dosis dan
cara pemberian. Salah satu pernyataan Paracelsus menyebutkan semua substansi adalah
racun; tiada yang bukan racun. Dosis yang tepat membedakan racun dari obat. Pada
tahun 1564 Paracelsus telah meletakkan dasar penilaian toksikologis dengan mengatakan, bahwa
dosis menentukan apakah suatu zat kimia adalah racun (dosis sola facit venenum). Pernyataan
Paracelcus tersebut sampai saat ini masih relevan. Sekarang dikenal banyak faktor yang
menyebabkan keracunan, namun dosis tetap merupakan faktor utama yang paling penting.
Toksisitas merupakan istilah dalam toksikologi yang didefinisikan sebagai kemampuan
bahan kimia untuk menyebabkan kerusakan/injuri. Istilah toksisitas merupakan istilah kualitatif,
terjadi atau tidak terjadinya kerusakan tergantung pada jumlah unsur kimia yang terabsopsi.
Sedangkan istilah bahaya (hazard) adalah kemungkinan kejadian kerusakan pada suatu situasi
atau tempat tertentu; kondisi penggunaan dan kondisi paparan menjadi pertimbangan utama.
Untuk menentukan bahaya, perlu diketahui dengan baik sifat bawaan toksisitas unsur dan besar
paparan yang diterima individu. Manusia dapat dengan aman menggunakan unsur berpotensi
toksik jika menaati kondisi yang dibuat guna meminimalkan absopsi unsur tersebut. Risiko
didefinisikan sebagai kekerapan kejadian yang diprediksi dari suatu efek yang tidak diinginkan
akibat paparan berbagai bahan kimia atau fisik.
Istilah toksikokinetik merujuk pada absopsi, distribusi, ekskresi dan metabolisme toksin,
dosis toksin dari bahan terapeutik dan berbagai metabolitnya. Sedangkan istilah toksikodinamik
digunakan untuk merujuk berbagai efek kerusakan unsur tersebut pada fungsi fital.

ETIOLOGI
 Pada dasarnya tidak ada batas yang tegas tentang penyebab dari keracunan berbagai
macam obat dan zat kimia, karena praktis setiap zat kimia mungkin menjadi penyebabnya.
Secara ringkas klasifikasi keracunan sebagai berikut:

Menurut cara terjadinya

1. Self poisoning

Pada keadaan ini pasien makan obat dengan dosis berlebihan tetapi dengan pengetahuan bahwa
dosis ini tidak membahayakan. Self poisoning biasanya terjadi karena kekurang hati-hatian
dalam penggunaan. Kasus ini bisa terjadi pada remaja yang ingin coba-coba menggunakan obat,
tanpa disadari bahwa tindakan ini dapat membahayakan dirinya.

2. Attempted poisoning

Dalam kasus ini, pasien memang ingin bunuh diri, tetapi bisa berakhir dengan kematian atau
pasien sembuh kembali karena salah tafsir dalam penggunaan dosis.

3. Accidental poisoning

Kondisi ini jelas merupakan suatu kecelakaan tanpa adanya unsur kesengajaan sama sekali.
Kasus ini banyak terjadi pada anak di bawah 5 tahun, karena kebiasaannya memasukkan segala
benda ke dalam mulut.

4. Homicidal piosoning

Keracunan ini terjadi akibat tindak kriminal yaitu seseorang dengan sengaja meracuni seseorang.

Menurut waktu terjadinya keracunan

1. Keracunan kronis

Diagnosis keracunan ini sulit dibuat, karena gejala timbul perlahan dan lama sesudah pajanan.
Gejala dapat timbul secara akut setelah pemajanan berkali-kali dalam dosis yang relatif kecil.
 2. Keracunan akut

Keracunan jenis ini lebih mudah dipahami, karena biasanya terjadi secara mendadak setelah
makan atau terkena sesuatu. Selain itu keracunan jenis ini biasanya terjadi pada banyak orang
(misal keracunan makanan, dapat mengenai seluruh anggota keluarga atau bahkan seluruh warga
kampung). Pada keracunan akut biasanya mempunyai gejala hampir sama dengan sindrom
penyakit, oleh karena itu harus diingat adanya kemungkinan keracunan pada sakit mendadak.

Menurut alat tubuh yang terkena

Keracunan digolongkan menurut organ tubuh yang terkena, misal racun pada SSP, racun jantung,
racun hati, racun ginjal dan sebagainya. Suatu organ cenderung dipengaruhi oleh banyak obat,
sebaliknya jarang terdapat obat yang mempengaruhi /mengenai satu organ saja.

Menurut jenis bahan kimia

1. Alkohol

2. Fenol

3. Logam berat

4. Organofosfor

Pengklasifikasian bahan toksik yang menjadi penyebab keracunan adalah sebagai berikut:

Menurut keadaan fisik : gas, cair, debu

Menurut ketentuan label : eksplosif, mudah terbakar, oksidizer

Menurut struktur kimiawi : aromatik, halogenated, hidrokarbon, nitrosamin

Menurut potensi toksik : super toksik, sangat toksik sekali, sangat toksik, toksik,
agak toksik
METODE KONTAK DENGAN RACUN
Jalur masuk bahan kimia ke dalam tubuh berbeda menurut situasi paparan. Metode kontak
dengan racun melalui cara berikut:

Tertelan

Efeknya bisa lokal pada saluran cerna dan bisa juga sistemik. Contoh kasus: overdosis obat,
pestisida

Topikal (melalui kulit)

Efeknya iritasi lokal, tapi bisa berakibat keracunan sistemik. Kasus ini biasanya terjadi di tempat
industri. Contoh: soda kaustik, pestida organofosfat

Topikal (melalui mata)

Efek spesifiknya pada mata dan bisa menyebabkan iritasi lokal. Contoh : asam dan basa, atropin

Inhalasi

Iritasi pada saluran nafas atas dan bawah, bisa berefek pada absopsi dan keracunan sistemik.
Keracunan melalui inhalasi juga banyak terjadi di tempat-tempat industri. Contoh : atropin, gas
klorin, CO (karbon monoksida)

Injeksi

Efek sistemik, iritasi lokal dan bisa menyebabkan nekrosis. Masuk ke dalam tubuh bisa melalui
intravena, intramuskular, intrakutan maupun intradermal.

EFEK TOKSIK
Penilaian keamanan suatu obat atau zat kimia merupakan bagian penting dalam
toksikologi, karena setiap zat kimia yang baru akan digunakan harus diuji toksisitas dan
keamanannya. Seabelum suatu obat dapat digunakan untuk indikasi tertentu, harus diketahui
dulu efek apa yang akan terjadi terhadap semua organ tubuh yang sehat. Jarang obat yang hanya
mempunyai satu jenis efek, hampir semua obat mempunyai efek tambahan dan mampu
mempengaruhi berbagai macam organ dan fungsi fital. Efek yang menonjol, biasanya merupakan
pegangan dalam menentukan penggunaan, sedangkan perubahan lain merupakan efek samping
yang bahkan bisa menyebabkan toksik. Biasanya reaksi toksik merupakan kelanjutan dari efek
farmakodinamik. Karena itu, gejala toksik merupakan efek farmakodinamik yang berlebihan.
Reaksi toksik berbeda secara kualitatif, tergantung durasi paparan. Paparan tunggal atau
paparan berulang yang berlangsung kurang dari 14 hari disebut paparan akut. Paparan yang
terjadi kurang dari 14 hari merupakan paparan sub-akut. Paparan sub-kronis bila terpapar selama
3 bulan dan disebut paparan kronis bila terpapar secara terus-menerus selama lebih dari 90 hari.
Efek toksik pada paparan kronis dapat tidak dikenali sampai setelah paparan terjadi berulang
kali.
Kemunculan efek toksik sesudah paparan akut dapat terjadi secara cepat maupun terjadi
setelah interval tertentu. Efek yang seperti ini disebut sebagai delayed toxicity (toksisitas
tertunda). Adapun efek berbahaya yang timbul akibat kontak dengan konsentrasi rendah bahan
kimia dalam jangka waktu lama disebut low level, long term-exposure (paparan jangka lama,
tingkat rendah). Efek berbahaya, baik akibat paparan akut maupun kronis, dapat bersifat
reversibel maupun ireversibel. Riversibilitas relatif efek toksik tergantung daya sembuh organ
yang terkena.
Manusia bisa melakukan kontak dengan beberapa bahan kimia berbeda secara bersamaan
ataupun sekuensial. Efek biologis akibat paparan campuran beberapa bahan dapat digolongkan
sebagai adiktif, sinergitik, potensiasi, antagonistik dan toleransi. Pada potensiasi, satu dari dua
bahan tidak menimbulkan toksik, namun ketika terjadi paparan kedua bahan tersebut, efek toksik
dari bahan yang aktif akan meningkat. Kondisi sinergistik dua bahan yang mempunyai sifat
toksik sama atau salah satu bahan memperkuat bahan yang lain, maka efek toksik yang
dihasilkan lebih bahaya. Antagonistik merupakan dua bahan toksik yang mempunyai kerja
berlawanan, toksik yang dihasilkan rendah/ringan. Toleransi merupakan keadaan yang ditandai
oleh menurunnya reaksi terhadap efek toksik suatu bahan kimia tertentu. Biasanya efek toksik
campuran bahan kimia bersifat aditif.

INDEK TERAPEUTIK
 Indek terapeutik adalah rasio antara dosis toksik dan dosis efektif. Indek ini
menggambarkan keamanan relatif sebuah obat pada pengunaan biasa. Indeks terapeutik suatu
dosis diperlukan, karena terapi yang dijalankan dapat menimbulkan efek. Diperkirakan sebagai
rasio LD 50 (dosis letal pada 50 % kasus) terhadap ED 50 (dosis efektif pada 50% kasus). Dalam
praktik, sebuah substansi dikatakan memiliki indeks terapeutik tinggi atau rendah.
Penggunaan terapi obat sebaiknya mempunyai ED yang lebih besar daripada LD. Obat yang
mempunyai indek terapeutik lebar biasanya tidak memerlukan pemantauan obat terapeutik.
Pemantauan obat terapeutik biasanya dilakukan pada obat yang mempunyai indek terapeutik
sempit. Tujuan dari pemantauan obat terapeutik adalah:

Mengevaluasi kepatuhan klien terhadap terapi yang diberikan

Untuk mengetahui apakah obat lain sudah mengubah konsentrasi obat

Untuk menentukan respon tidak efektif terhadap obat tertentu

Untuk menentukan kadar obat dalam serum apabila dosis obat diubah.

Setiap zat kimia, bila diberikan dengan dosis yang cukup besar akan menimbulkan
gejala-gejala toksis. Gejala-gejala ini pertama-tama harus ditentukan pada hewan coba melalui
penelitian toksisitas akut dan subkronik. Penelitian toksisitas akut diutamakan untuk mencari
efek toksik, sedangkan penelitian toksisitas kronik untuk menguji keamanan obat. Penilaian
keamanan obat dapat dilalukan melalui tahapan berikut:

Menentukan LD 50

Melakukan percobaan toksisitas akut dan kronik untuk menentukan no effect level

Melakukan percobaan karsinogenisitas, teratogenesis dan mutagenisitas.

PENATALAKSANAAN DAN IMPLIKASI KEPERAWATAN

Orang sering menghubungkan racun dengan antidotnya, padahal sebenarnya hanya ada
sedikit antidot spesifik. Penanganan yang tepat dan hati-hati akan mencegah kondisi korban
menjadi lebih fatal. Seorang perawat dalam menangani kasus keracunan ini bisa berperan dalam
proses pengkajian, perencanaan, implementasi sampai evaluasi. Pada pengelolaan pasien
keracunan yang paling penting adalah penilaian klinis, meskipun sebab keracunan belum
diketahui. Hal ini disebabkan karena pengobatan simtomatis sudah dapat dilakukan terhadap
gejala-gejalanya. Diantaranya yang sangat penting pada permulaan keracunan adalah penilaian
kesadaran dan respirasi. Kesadaran merupakan petunjuk penting tentang beratnya keracunan.
Tingkat kesadaran dalam toksikologi dapat dibagi menjadi 4 tingkat, yaitu:

Tingkat I : penderita ngantuk tapi mudah diajak bicara

Tingkat II : penderita dalam keadaaan sopor, dapat dibangunkan dengan rangsang

minimal, misalnya bicara keras-keras atau menggoyang lengan

Tingkat III : penderita dalam keadaan soporokoma, hanya dapat bereaksi dengan
rangsang maksimal, yaitu dengan menggosok sternum dengan kepalan tangan.

Tingkat IV : penderita dalam keadaan koma, tidak ada reaksi sedikitpun terhadap
rangsang maksimal.

Rencana tindakan untuk pasien keracunan meliputi:

Stabilisasi

Perawatan pasien keracunan diarahkan untuk stabilisasi masalah-masalah mendesak jalan nafas
yang mengancam hidup, pernafasan dan sirkulasi. Langkah-langkah stabilisasi adalah sebagai
berikut:

1. Kaji dan tangani jalan nafas

2. Kaji dan kontrol perdarahan. Cegah dan tangani syok dengan pemberian produk
darah jika perlu.

3. Kaji terhadap adanya cidera yang berkaitan dengan proses penyakit lain
 4. Kaji, tetapkan, tangani status asam basa dan elektrolit.

5. Kaji status jantung

Sebaiknya dilakukan pemeriksaan singkat, dengan penekanan pada wilayah-wilayah yang

mungkin memberi petunjuk ke arah diagnosis toksikologi, meliputi:
1. Tanda-tanda vital
Evaluasi yang teliti terhadap tanda-tanda vital yang meliputi tekanan darah, nadi, pernafasan,
suhu dan tingkat kesadaran.
2. Mata
Mata merupakan sumber informasi yang penting untuk toksikologis, karena beberapa kasus
toksikologis menyebabkan perubahan pada mata. Tetapi dalam menentukan prognosis keracunan
gejala ini tidak bisa dijadikan pegangan.
3. Mulut
Mulut mungkin menunjukkan tanda-tanda terbakar yang disebabkan oleh unsur korosif atau
mungkin menunjukkan bekas tertentu yang menjadi cirikas dari suatu bahan toksik.
4. Kulit
Kulit sering menunjukkan adanya kemerahan atau keluar keringat yang berlebihan.
5. Abdomen
Pemeriksaan abdomen bisa menunjukkan adanya ileus, bising usus yang hiperaktif, dan kejang
abdomen. Perubahan bising usus biasanya menyertai perubahan tingkat kesadaran. Pada
kesadaran tingkat III biasanya bising usus negatif, dan pada tingkat IV selalu negatif, sehingga
pemeriksaan ini bisa dipakai untuk mencocokkan tingkat kesadaran, misalnya pada orang yang
bersimulasi.
6. Sistem saraf
Seizure fokal atau defisit motorik menunjukkan adanya lesi struktural daripada toksik atau
ensefalopati metabolik.
Pada intinya penanganan awal pada kasus keracunan adalah menangani masalah ABC,
bukan mencari penyebab keracunannya apa, baru setelah kondisi stabil dicari penyebab
keracunan.

Riwayat umum
Setelah pasien berhasil distabilkan, upaya-upaya untuk mendapatkan riwayat pemajanan bisa
dilakukan. Riwayat tersebut bisa diperoleh dari pasien sendiri, angota keluarga, teman-teman,
para penyelamat dan saksi. Hal terpenting adalah mengidentifikasi bahan toksik, jumlah dan
waktu pemajanan, alergi atau penyakit yang mendasari, dan apakah tindakan pertolongan
pertama yang telah dilakukan.

Identifikasi keberadaan sindrom toksik

Adanya sindrom toksik dapat membantu menegakkan diagnosa banding dengan mengusulkan
berdasarkan kelas dari racun yang mungkin mengenai korban. Lima sindrom toksik yang sering
muncul adalah sebagai berikut:

1. Kolinergik

Gejala : tanda vital menurun, salivasi berlebihan, lakrimasi, urinasi, emesis dan diaforesis,
depresi sistem saraf, bradikardi, kejang.
Penyebab : insektisida organofosfat dan karbamat, beberapa jamur

2. Opiat/hipnotik sedatif

Gejala : TTV menurun, koma, depresi pernafasan, miosis, hipotensi, bradikardi, penurunan
bising usus, edema pulmonal.
Penyebab : narkotik, benzodiazepam, barbiturat, etanol, klonidin

3. Antikolinergik

Gejala : delirium, kering, ruam kulit, pupil melebar, suhu tinggi, retensi urine, bising usus
menurun, takikardi, kejang
Penyebab ; antihistamin, atropin, agen antidepresan, beberapa tanaman jamur

4. Simpatomimetik

Gejala : delusi, paranoia, takikardia, hipertensi, midriasis, kejang

Penyebab : kokain, teofilin, kafein, amfetamin, fenipropanolamin
 5. Gejala putus obat

Gejala : diare, midriasis, takikardia, halusinasi, kram

Penyebab : alkohol, barbiturat, narkotik, benzodiazepin

Penatalaksanaan
Penatalaksanaan kasus keracunan dapat dilakukan melalui dua pendekatan, yaitu:

Penatalaksanaan umum

Penatalaksanaan tingkat lanjut

Penatalakasanaan umum
Langkah ini termasuk tindakan pertolongan pertama yang diberikan untuk mencegah
absopsi agen dan jika memungkinkan untuk menyingkirkan pemajanan berlanjut atau berulang.
Properti fisiokimia obat atau toksik, banyaknya, dan waktu pemajanan dapat menentukan tipe
dan beratnya dekontaminasi. Dekontaminasi melibatkan pengeluaran toksik dari kulit, saluran
cerna, inhalasi, dan okular.

Pemajanan okuler

Dalam kasus ini , dekontaminasi dicapai dengan pengaliran air suam-suam kuku atau normal
saline segera setelah pemajanan. Menggunakan gelas besar atau mandi pancur bertekanan
rendah, mata akan terus-menerus tergenangi selama 15 sampai 30 menit sambil mengedip mata,
memejam dan membuka mata. Jika gejala dari iritasi okuler belum mereda setelah dilakukan
dekontaminasi, maka diperlukan pemeriksaan mata lanjutan.

Pemajanan dermal

Setelah melepas pakaian yang terkontaminasi, dekontaminasi kulit dilakukan dengan merendam
kulit dalam air suam-suam kuku selama 15 sampai 30 menit dan kemudian secara lembut mulai
membersihkan bagian yang terkontaminasi dengan air dan sabun, membilas dengan menyeluruh.
Kasus penyerapan toksin secara dermal, pemberi perawatan kesehatan dapat berisiko terhadap
toksisitas jika terjadi kontaminasi dermal sementara membantu korban untuk dekontaminasi.
Netralisasi asam basa pada kulit dianjurkan untuk pemberi perawatan.

Pemajanan inhalasi

Langkah pertama yang dilakukan adalah memindahkan korban ke tempat yang udaranya segar
sambil memastikan bahwa penolong tidak terpajan toksik yang menyebar di udara. Jalan nafas
yang paten harus dibuat dan status pernafaasan dikaji. Pernafasan buatan diperlukan jika korban
tidak bernafas spontan.

Ingesti

Dilusi dengan susu dan air dilakukan pada menelan iritan atau kaustik. Pada orang dewasa dapat
didilusi dengan satu gelas susu atau air, sedangkan pada anak-anak dapat diberikan 2 sampai 8
ons cairan, berdasarkan pada ukurannya.

Penatalaksaanaan Tingkat Lanjut

Langkah ini mengacu pada modalitas tindakan yang khusus, yang dapat mencakup langkah-
langkah pencegahan lebih lanjut terhadap absorpsi, peningkatan eliminasi, pemantauan pasien,
pemberian antidotum, dan perawatan simtomatik dan suportif. Cara ini meliputi:

Emetik

Merupakan tindakan mengeluarkan kembali obat atau toksik yang tertelan dengan merangsang
muntah. Pada umumnya tindakan ini dilakukan dalam 4 jam setelah kejadian, lebih cepat lebih
baik. Muntah yang ditimbulkan tidak akan mengosongkan lambung seluruhnya, hanya sekitar 30
% isi lambung yang dapat dikeluarkan. Biasanya emetik yang digunakan adalah sirup ipecac.
Sirup ini harus diberikan sesegera mungkin setelah ingesti (dalam 30 menit) dan diikuti dengan
air dan meningkatkan aktivitas fisik pasien. Jika dosis awal gagal untuk mendapatkan hasil
dalam waktu 20 sampai 30 menit, dapat diulang satu kali dengan dosis sama. Apabila emesis
sudah selesai, tunda makan minum selama satu sampai dua jam untuk menenangkan lambung.
Kontraindikasi untuk tindakan emesis:
 1. Depresi status mental

2. Tidak ada reflek muntah

3. Kejang

4. Ingesti agen yang dapat menimbulkan serangan depresi pada SSP

5. Agen kaustik yang tertelan telah dicerna

6. Setelah menelan substansi korosif

7. Setelah minum turunan petrolium

Lavage lambung

Merupakan metode alternatif yang umum untuk pengosongan lambung, dimana cairan seperti
normal saline dimasukkan ke dalam lambung melalui orogastrik atau nasogastrik dengan
diameter besar dan kemudian dibuang dalam upaya untuk membuang bagian agen yang
mengandung toksik.
Indikasi lavage lambung adalah:
1. Depresi status mental
2. Tidak ada reflek muntah
3. Gagal dengan terapi emesis
4. Pasien dalam keadaan sadar
Kontraindikasi lavage lambung:
1. Ingesti kaustik
2. Kejang yang tidak terkontrol
Untuk tindakan ini pasien dibaringkan dalam posisi dekubitus lateral sebelah kiri, dengan bagian
kepala lebih rendah daripada kaki. Masukkan cairan 150 sampai 200 ml air atau saline (pada
anak 50 sampai 100 ml) ke dalam lambung. Prosedur ini diulang sampai keluar cairan yang
jernih atau sedikitnya menggunakan 2 liter air. Intubasi nasotrakeal atau endotrakeal diperlukan
untuk melindungi jalan udara. Prosedur ini dilakukan 4 jam setelah obat ditelan.
Komplikasi lavage lambung:
1. Perforasi esofagus
2. Aspirasi pulmonal
3. Ketidakseimbangan elektrolit
4. Tensi pneumothorak
5. Hipotermia pada anak-anak bila menggunakan lavage yang dingin

Adsorben

Adsorben merupakan bahan padat yang mempunyai kemampuan menarik dan menahan pada
permukaannya bahan lainnya. Pasien diberi karbon aktif yang berupa bubur ditambah air, yang
komposisinya terdiri atas karbon aktif 1 bagian dengan 8 bagian air (1:8) sampai 1:10. karena
ikatan karbon-toksik lemah, maka harus segera dikeluarkan dari saluran cerna dengan
menggunakan laksatif. Penggunaan adsorben harus hati-hati pada pasien dengan bising usus
rendah, dan menjadi kontraindikasi untuk pasien dengan gangguan usus.

Katartik

Pemberian agen katartik dapat mempercepat eliminasi toksin dari saluran cerna dan mengurangi
absorpsi. Katartik diberikan per oral atau dengan selang nasogastrik pada semua kasus keracunan
di mana arang obat dianjurkan, kecuali pada anak kecil. Pada anak-anak kurang dari 1 tahun,
katartik tidak diberikan untuk menghindari dehidrasi.

Peningkatan eliminasi

Setelah prosedur diagnostik dan dekontaminasi serta pemberian antidot dilakukan dengan tepat,
penting untuk mempertimbangkan langkah peningkatan eliminasi, seperti diuresis paksa, dialisis
atau tranfusi tukar.
Diuresis paksa adalah tindakan memberi caairan parenteral dalam jumlah besar (0,5-1,5 liter
sejam) untuk mempercepat ekskresi obat melalui ginjal. Syarat diuresis paksa adalah sebagai
berikut:
1. Keracunan harus berat
2. Obat harus larut dalam air
3. Berat molekul obat kecil
4. Obat tidak diikat oleh protein maupun lemak
5. Obat tidak dikumulasi dalam suatu rongga atau organ tubuh
6. Obat tidak diekskresi lebih cepat melalui jalan lain, misal paru atau usus.
Tindakan ini mudah dilakukan tetapi mengandung bahaya yang tidak boleh diabaikan karena itu
hanya dilakukan bila ada indikasi yang baik dan memenuhi syarat-syaratnya. Kontraindikasi
untuk diuresis paksa adalah:
1. Gagal jantung
2. Insufisiensi ginjal
3. Syok
Semula diuresis paksa sangat populer, tetapi karena tidak terbukti manfaatnya, cara ini jarang
digunakan, karena bisa mengakibatkan ketidaknormalan elektrolit.
Hemodialisis merupakan proses perubahan komposisi terlarut darah dengan difusi menembus
dinding semipermiabel antara darah dan larutan garam. Metode ini digunakan bila metode
konservatif tidak berhasil. Sedangkan hemoperfusi adalah metode pembuangan obat dan toksin
dari darah, dengan memompakan darah melewati bahan adsorben dan kemudian disirkulasikan
kembali ke dalam tubuh pasien. Antikoagulasi seperti heparin diperlukan untuk mencegah
pembekuan darah. Tranfusi tukar merupakan pembuangan bagian darah pasien dan
menggantikan dengan darah lengkap yang segar, cara terakhir ini sangat jarang dilakukan.

Pemantauan Pasien Keracunan

Pasien yang keracunan akan memerlukan pemantauan kontinue selama berjam-jam atau berhari-
hari setelah pemajanan. Peralatan diagnostik serta tanda-tanda gejala akan memberikan informasi
tentang perkembangan pasien dan arah pengobatan serta penatalaksanaan keperawatan.
Poemantauan toksikologi meliputi:

1. Elektrokardiografi

EKG dapat memberikan bukti-bukti dari obat-obat yang menyebabkan penundaan disritmia atau
konduksi.

2. Radiologi
Banyak substansi adalah radioopak, dan cara ini juga untuk menunjukkan adanya aspirasi dan
edema pulmonal.

3. Analisa Gas Darah, elektrolit dan pemeriksaan laboratorium lain

Keracunan akut dapat mengakibatkan ketidakseimbangan kadar elektrolit, termasuk natrium,

kalium, klorida, magnesium dan kalsium. Tanda-tanda oksigenasi yang tidak adequat juga sering
muncul, seperti sianosis, takikardia, hipoventilasi, dan perubahan status mental.

4. Tes fungsi ginjal

Beberapa toksik mempunyai efek nefrotoksik secara lengsung.

5. Skrin toksikologi

Cara ini membantu dalam mendiagnosis pasien yang keracunan. Skrin negatif tidak berarti
bahwa pasien tidak keracunan, tapi mungkin racun yang ingin dilihat tidak ada. Adalah penting
untuk mengetahui toksin apa saja yang bisa diskrin secara rutin di dalam laboratorium, sehingga
pemeriksaannya bisa efektif.

BEBERAPA CONTOH ANTIDOTUM

Antidotum merupakan ramuan/obat untuk melawan atau menawarkan kerja racun. Berikut ini
adalah contoh beberapa antidotum yang ada:
TOKSIN ANTIDOTUM
Opiat Nalokson
Metanol, etilen glikol Etanol
Antikolinergik Fisostigmin
Organofosfat/insektisida karbamat Atropin, piridoksin
Beta bloker Glukagon
Digitalis, glikosida Digoksin-fragmen antibodi
Benzodiazepin tertentu
 Karbon monoksida Flumazenil
Nitrit Oksigen
Asetaminofen Metilen biru
Cianida N-asetilsistein
Amil nitrit
Natrium nitrit
Penghambat saluran kalsium Natrium tiosulfat
Kalsium glukonat

DAFTAR PUSTAKA

Ganiswara, S.G.,dkk. 1998. Farmakologi dan Terapi. Edisi 4. Jakarta: Bagian Farmakologi FK
UI
Hayes, E.R., et.al. 1996. Farmakologi: Pendekatan Proses Keperawatan. Jakarta: EGC
Hudak & Gallo. 1996. Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik. Vol.2. Jakarta: EGC
Katzung, B.G. 2004. Farmakologi: Dasar dan Klinik. Edisi 8. Jakarta: Salemba Medika
Tambayong, J. 2002. Farmakologi Untuk Keperawatan. Jakarta: Widya Medika
 Makalah Sifat Kerja Obat, Rute Pemberian Obat, dan Faktor yang
Mempengaruhi Kerja Obat

BAB I
PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Obat merupakan terapi primer yang berhubungan dengan penyembuhan penyakit.Tidak
peduli dimanapun klien menerima pelayanan kesehatan,rumah sakit,klinik,atau di rumah,perawat
memegang peranan penting dalam persiapan dan pemberian obat,mengajarkan cara
menggunakan obat dan mengevaluasi respons klien terhadap pengobatan.
Pada masa perawatan dan penyembuhan,perawat memegang peranan penting dalam
memberikan obat secara tepat waktu kepada klien,serta memastikan klien atau keluarganya telah
mengerti dan siap memberikan obat jika klien dipulangkan ke rumah. Di setiap tatanan
pelayanan kesehatan, perawat bertanggung jawab mengevaluasi efek obat terhadap kesehatan
klien,mangajari klien tentang obat dan efek sampingnya,memastikan kepatuhan terhadap
regimen obat,serta mengevaluasi kemampuan klien dalam menggunakan obat sendiri. Pada
beberapa kasus, perawat secara langsung mengajarkan dan mengevaluasi anggota keluarga klien
yang mampu memberikan obat

1.2 RUMUSAN MASALAH

1. Legislasi dan Standar Obat
2. Sifat Kerja Obat
3. Faktor Yang Mempengaruhi Kerja Obat
4. Rute Pemberian Obat
5.Cara Menyimpan Obat
6. Proses Keperawatan
 1.3 TUJUAN
1. Mengetahui legislasi dan standar obat
2. Mengetahui sifat kerja obat
3. Mengetahui faktor yang mempengaruhi kerja obat
4. Mengetahui rute pemberian obat
5. Mengetahui Cara Penyimpanan obat
6. Mengerti askep dalam pemberian obat
BAB II
PEMBAHASAN
2.1 Standar Obat
Pada tahun 1906 pemerintah Amerika Serikat menetapkan standar kualitas dan kemurnian
obat berdasarkan pure food and drug act (undang-undang makanan dan obat murni). Publikasi
resmi, seperti USP dan National Formulary, menetapkan standar kekuatan, kualitas, kemurnian,
pengepakan, keamananan, pelabelan, dan bentuk dosis obat. Di kanada, Britisih Pharmacopoeia
(BP) menetapkan standar yang sama. Dokter, perawat, dan ahli farmasi yang menggunakan
standar ini untuk memastikan klien menerima obat yang alami dalam dosis yang aman dan
efektif. Standar yang diterima masyarakat harus memenuhi kriteria berikut:
1. Kemurnian. pabrik harus memenuhi standar kemurnian untuk tipe dan konsentrasi zat lain yang
diperbolehkan dalam produksi obat.
2. Potensi. Konsentrasi obat aktif dalam preparat obat memengaruhi kekuatan atau potensi obat.
3. Bioavailability. kemampuan obat untuk lepas dari bentuk dosisnya dan melarut, diabsropsi, dan
diangkut tubuh ke tempat kerjanya disebut bioavailability.
4. Kemanjuran. Pemeriksa laboratorium yang terinci dapat membantu menentukan efektivitas
obat.
5. Keamanan. Semua obat harus terus dievaluasi untuk menentukan efek samping obat tersebut.

2.2 Sifat Kerja Obat

Obat bekerja menghasilkan efek terapeutik yang bermanfaat. Sebuah obat tidak menciptakan
suatu fungsi di dalam jaringan tubuh atau organ, tetapi mengubah fungsi fisiologis.obat dapat
melindungi sel dari pengaruh agens kimia lain,meningkatkan fungsi sel,atau mempercepat atau
memperlambat proses kerja sel.obat dapat menggantikan zat tubuh yang hilang(contoh
insulin,hormon tiroid,dan estrogen).
 Mekanisme Keja
Obat menghasilkan kerja dengan mengubah cairan tubuh atau membran sel atau dengan
berinteraksi dengan tempat reseptor.jel aluminium hidroksida obat nengubah zat kimia suatu
cairan tubuh (khususnya dengan menetralisasi kadar asam lambung).obat-obatan,misalnya gas
anestesi umum,berinteraksi dengan membram sel.setelah sifat sel berubah,obat mengeluarkan
pengaruhnya.mekanisme kerja obat yang paling umum adalah terikat pada tempat reseptor
sel.reseptormelokalisasi efek obat.tempat reseptor berinteraksi dengan obat karena memiliki
bentuk kimia yang sama.obat dan reseptor saling berikatan seperti gembok dan kuncinya.ketika
obat dan reseptor saling berikatan,efekt terapeutik dirasakan.setiap jaringan atau sel dalam tubuh
memiliki kelompok reseptor yang unik.misalnya,reseptor pada sel jantung berespon terhadap
preparat digitalis.
1. Farmakokinetik
Farmakokinetik adalah ilmu tentang cara obat masuk kedalam tubuh,mencapai tempat
kerjanya,dimetabolisme,dan keluar dari tubuh.dokter dan perawat menggunakan pengetahuan
farmakokinetiknya ketika memberikan obat,memilih rute pemberian obat,menilai resiko
perubahan kerja obat,dan mengobservasi respon klien.
2. Farmakodinamik
a. Absorpsi
Absorpsi adalah cara molekul obat masuk ke dalam darah.kebanyakan obat,kecuali obat yang
di gunakan secara topikal untuk memperoleh efek lokal,harus masuk ke dalam sirkulasi sistemik
untuk menghasilkan efek yang terapeutik.faktor-faktor yang mempengaruhi absorpsi obat antra
lain rute pemberian obat,daya larut obat,dan kondisi di tempat absorpsi.
setiap rute pemberian obat memiliki pengaruh yang berbeda pada absorpsi obat,bergantung
pada struktur fisik jaringan. Kulit relatif tidak dapat ditembus zat kimia, sehingga absorpsi
menjadi lambat. Membran mukosa dan saluran napas mempercepat absorpsi akibat vaskularitas
yang tinggi pada mukosa dan permukaan kapiler-alveolar. Pencernaan untuk diabsorpsi,
kecepatan absorpsi secara keseluruhan melambat. Injeksi intravena menghasilkan absorpsi yang
paling cepat karena dengan rute ini obat dengan cepat masuk kedalam sirkulasi sistematik.
 Daya larut obat yang diberikan per-oral setelah di ingesti sangat bergantung pada bentuk atau
preparat obat tersebut. Larutan dan suspensi yang tersedia dalam bentuk cair, lebih mudah
diabsorpsi dari pada tablet atau kapsul. Bentuk dosis padat harus dipecah terlebih dahulu untuk
memajankan zat kimia pada sekresi lambung dan usus halus. Obat yang asam melewati mukosa
lambung dengan cepat. Obat yang bersifat basa tidak terabsorpsi sebelum mencapai usus halus.
Kondisi di tempat absorpsi memengaruhi kemudahan obat masuk kedalam sirkulasi sistemik.
Apabila kulit tergores,obat topikal lebih mudah diabsorpsi. Obat topikal yang biasanya
diprogramkan untuk memeroleh efek lokal dapat menimbulkan reaksi yang serius ketika
diabsorpsi melalui lapisan kulit. Adanya edema pada membran mukosa memperlambat absorpsi
obat karena obat membutuhkan waktu yang lama untuk berdifusi kedalam pembuluh darah.
Absorpsi obat parenteral yang diberikan bergantung pada suplai darah dalam jaringan. Sebelum
memberikan sebuah obat melalui injeksi, perawat harus mengkaji adanya faktor lokal, misalnya
edema, memar atau adanya jaringan parut bekas luka, yang menurunkan absorpsi obat. Karena
otot memiliki suplai darah yang lebih banyak dari pada jaringan subkutan (SC), obat yang
diberikan per intramuskular(melalui otot)diabsorpsi lebih cepat dari pada obat yang disuntikkan
per subkutan. Pada beberapa kasus, absorpsi subkutan yang lambat lebih dipilih karena
menghasilkan efek yang dapat bertahan lama. Apabila perfusi jaringan klien buruk, misalnya
pada kasus syok sirkulasi, rute pemberian obat yang tetrbaik adalah melalui intravena. Pemberian
obat intravena menghasilkan absorpsi yang paling cepat dan dapat diandalkan.
Obat oral lebih mudah diabsorpsi, jika diberikan diantara waktu makan. Saat lambung berisi
makanan, isi lambung secara perlahan diangkut ke duodenum, sehingga absorpsi obat melambat.
Beberapa makanan dan antasida membuat obat berikatan membentuk kompleks yang tidak dapat
melewati lapisan saluran cerna. Contoh, susu menghambat absorpsi zat besi dan tetrasiklin.
Beberapa obat hancur akibat peningkatan keasaman isi lambung dan pencernaan protein selama
makan. Selubung enterik pada tablet tertentu tidak larut dalam getah lambung. Sehingga obat
tidak dapat dicerna di dalam saluran cerna bagian atas. Selubung juga melindungi lapisan
lambung dari iritasi obat.
Rute pemberian obat diprogramkan oleh pemberi perawatan kesehatan. Perawat dapat
meminta obat diberikan dalam cara atau bentuk yang berbeda, berdasarkan pengkajian fisik
klien. Contoh, bila klien tidak dapat menelan tablet maka perawat akan meminta obat dalam
bentuk eliksir atau sirup. Pengetahuan tentang faktor yang dapat mengubah atau menurunkan
 absorpsi obat membantu perawat melakukan pemberian obat dengan benar. Makana didalam
saluran cerna dapat mempengaruhi pH, motilitas, dan pengangkutan obat kedalam saluran cerna.
Kecepatan dan luas absorpsi juga dapat dipengaruhi oleh makanan. Perawat harus mengetahui
implikasi keperawatan untuk setiap obat yang diberikan. Contohnya, obat seperti aspirin,zat besi,
dan fenitoin natrium(dilantin) mengiritasi saluran cerna dan harus diberikan bersama makanan,
atau segera setelah makan. Bagaimanapun, makanan dapat mempengaruhi absorpsi, misalnya
kloksasilin natrium dan penilisin. Obat-obatan tersebut harus diberikan sampai dua jam sebelum
makan atau dua sampai tiga jam setelah makan. Sebelum memberikan obat, perawat harus
memeriksa buku obat keperawatan, informasi obat, atau berkonsultasi dengan apoteker rumah
sakit mengenai interaksi obat dan nutrien.
b. Distribusi
Setelah diabsorpsi, obat didistribusikan didalam tubuh ke jaringan dan organ tubuh dan
akhirnya ketempat kerja obat tersebut. Laju dan luas distribusi bergantung pada sifat fisik dan
kimia obat dan struktur fisiologis individu yang menggunakannya.
c. Metabolisme
-Setelah mencapai tempat kerjanya, obat dimetabolisasi menjadi bentuk tidak aktif, sehingga
lebih mudah di eksresi
-Sebagian besar biotransformasi berlangsung di bawah pengaruh enzim yang mendetoksifikasi,
mengurai (memecah), dan melepas zat kimia aktif secara biologis.
Kebanyakan biotransformasi berlangsung di dalam hati, walaupun paru-paru, ginjal, darah dan
usus juga memetabolisasi obat.
- Hati sangat penting karena strukturnya yang khusus mengoksidasi dan mengubah banyak zat
toksik
- Hati mengurai banyak zat kimia berbahaya sebelum didistribusi ke jaringan
- Penurunan fungsi hati yang terjadi seiring penuaan atau disertai penyakit hati mempengaruhi
kecepatan eliminasi obat dari tubuh.
- Perlambatan metabolisme yang dihasilkan membuat obat terakumulasi di dalam tubuh,
akibatnya klien lebih berisiko mengalami toksisitas obat.
d. Eksresi
- Setelah dimetabolisme, obat keluar dari tubuh melalui ginjal, hati, usus dan kelenjar eksokrin.
- Kelenjar eksokrin mengekskresi obat larut lemak, ketika obat keluar melalui kelenjar keringat,
 kulit dapat mengalami iritasi
- Perawat membantu klien melakukan praktik hygiene yang baik untuk meningkatkan kebersihan
dan intergritas kulit
- Apabila obat keluar melalui kelenjar mamae, bayi yang disusui dapat mengabsorpsi zat kimia
obat tersebut, resiko pada bayi yang menerima obat dan resiko pada ibu yang tidak mendapatkan
obat harus dipertimbangkan dengan cermat.
- Saluran cerna adalah jalur lain eksresi obat. Banyak obat masuk kedalam sirkulasi hati untuk
dipecah oleh hati dan dieksresi kedalam empedu. Setelah zat kimia masuk kedalam usus melalui
saluran empedu, zat tersebut diabsorpsi kembali oleh usus
- Faktor-faktor yang meningkatkan peristaltic, misalnya laksatif dan enema, mempercepat eksresi
obat melalui feses, sedangkan factor-faktor yang memperlambat misalnya tidak melakukan
aktivitas atau diet yang tidak tepat akan memperpanjang efek obat.
- Ginjal adalah organ utama eksresi obat, apabila fungsi ginjal menurun, yang merupakan
perubahan yang umum terjadi dalam penuaan, risiko toksisitas meningkat
- Apabila ginjal tidak dapat mengeluarkan obat secara adekuat dosis obat perlu dikurangi
- Apabila asupan cairan yang normal dipertahankan, obat akan dieliminasi dengan tepat

2.3 Faktor Yang Memengaruhi Kerja Obat

Akibat perbedaan cara dan tipe kerja obat,respon terhadap obat sangat bervariasi.Faktor
selain karakteristik obat juga mempengaruhi kerja obat.Klien mungkin tidak memberi respon
yang sama terhadap setiap dosis obat yang diberikan.Begitu juga obat yang sama dapat
menimbulkan respons yang berbeda pada klien yang berbeda.
1. Perbedaan Genetik
Susunan genetik memepengaruhi biotransformasi obat.Pola metabolik dalam keluarga
seringkali sama.Faktor genetik menentukan apakah enzim yang terbentuk secara alami ada untuk
meembantu penguraian obat.Akibatnya anggota keluarga sensitif terhadap suatu obat.
2. Variabel Fisiologi
Perbedaan hormonal antara pria dan wanita mengubah metabolisme obat tertentu.hormon
dan obat saling bersaing dalam biotransformasi karena kedua senyawa tersebut terurai dalam
proses metabolik yang sama..Variasi diurnal pada sekresi estrogen bertanggung jawab untuk
fluktuasi siklik reaksi obat yang dialami wanita.Usia berdampak langsung pada kerja obat.Bayi
 tidak memiliki banyak enzim yang diperlukan untuk metabolisme obat normal.Sejumlah
perubahan fisiologis yang menyertai penuaan memengaruhi respon terhadap terapi obat.Sistem
tubuh mengalami perubahan fungsi dan struktur yang mengubah pengaruh obat.Perawat harus
berupaya untuk meminimalkan efek obat yang berbahaya dan meningkatkan kapasitas fungsi
yang tersisa pada kien.Apabila status nutrisi klien buruk,sel tidak dapat berfungsi dengan
normal,sehingga biotransformasi tidak berlangsung.seperti semua fungsi tubuh,metabolisme obat
bergantung pada nutrisi yang adekuat untuk membentuk enzim dan protein.Kebanyakan obat
berikatan dengan protein sebelum didistribusi ke tempat kerja obat. Setiap penyakit yang
merusak fungsi organ yang bertanggung jawab untuk farmakoniketik normal juga merusak kerja
obat. Perubahan integritas kulit, penurunan absorpsi atau motilitas saluran cerna, dan kerusakan
fungsi ginjal dan hati hanya beberapa kondisi penyakit yang berhubungan dengan kondisi yang
dapat mengurangi kemanjuran obat atau membuat klien berisiko mengalami toksikasi obat.
3. Kondisi Lingkungan
Stres fisik dan emosi yang berat akan memicu respons hormonal yang pada akhirnya
menggangu metabolisme obat pada klien. Radiasi ion menghasilkan efek yang sama dengan
mengubah kecepatan aktivitas enzim. panas dan dingin dapat memengaruhi respons terhadap
obat. Klien hipertensi diberi vasodilator untuk mengatur tekanan darahnya. Pada cuaca
panas,dosis vasodilator perlu di kurangi karnar suhu yang tinggi meningkatkan efek obat. Cuaca
dingin cenderung meningkatkan vasokontriksi, sehingga dosis vasolidator perlu di tambah.
Reaksi suatu obat bervariasi, bergantung pada lingkungan obat tersebut digunakan. Klien yang
dilindungi dalam isolasi dan diberi analgesik memperoleh efek peredaan nyeri yang lebih kecil
dibanding klien yang dirawat di ruang tempat keluarga dapat mengunjungi klien. Contoh lain
ialah jika minum alkohol sendirian; efek yang timbul hanya mengantuk. Namun. Minum
bersama sekelompok teman membuat individu menjadi ceria dan bergaul.
4. Faktor Psikologis
Sejumlah faktor psikologis memengaruhi penggunaan obat dan respons terhadap obat.
Sikap seseorang terhadap obat berakar dari pengalaman sebelumnya atau pengaruh keluarga.
Melihat orangtua sering menggunakan obat-obatan dapat membuat anak menerimat obat sebagai
bagian dari kehidupan normalnya.Makna obat atau signifikansi mengonsumsi obat
mempengaruhi respon klien terhadap terapi.Sebuah obat dapat digunakn sebagai cara untuk
mengatasi rasa tidak aman.Pada situasi ini ,klien bergantung pada obat sebagai media koping
 dalam kehidupan .Sebaliknya jika klien kesal terhadap kondisi fisik mereka ,rasa marah dan
sikap bermusuhan dapat menimbulkan reaksi yang diinginkan terhadap obat.Obat seringkali
memberi rasa aman .penggunaan secara teratur obat tanpa resep atau obat yang dijual
bebas.misalnya vitamin,laksatif,dan aspirin,banyak orang merasa mereka dapat mengontrol
kesehatannya.Prilaku perawat saat memberikan obat dapat berdampak secara signifikan pada
respon klien terhadap pengobatan.Apabila perawat memberi kesan bahwa obat dapat membantu
pengobatan kemungkinan akan memberi efek yang positif.Apabila perawat terlihat kurang peduli
saat klien merasa tidak nyaman,obat yang diberikan terbuktif relatif tidak efektif.
5. Diet
Interaksi obat dan nutrien dapat mengubah kerja obat atau efek nutrien dapat mengubah
kerja obat atau efek nutrien.Contoh vitamin K(terkandung dalam sayuran hijau
berdaun)merupakan nutrien yang melawan efek warfarin natrium(Coumadin)mengurangi
efeknya pada mekanisme pembekuan darah .Minyak mineral menurunkan absorbsi vitamin
larut lemak.Klien membutuhkan nutrisi tambahan ketika mengonsumsi obat yang menurunkan
efek nutrisi .Menahan konsumsi nutrien tertentu dapat menjamin efek terapeutik obat.

2.4 Rute pemberian obat

Obat dapat diberikan melalui sejumlah rute yang berbeda. Faktor yang menentukan
pemberian rute terbaik ditentukan oleh keadaan umum pasien, kecepatan respon yang
diinginkan, sifat kimiawi dan fisik obat serta tempat kerja yang diinginkan. Pemberian obat ikut
juga dalam menentukan cepat lambatnya dan lengkap tidaknya resorpsi suatu obat. Tergantung
dari efek yang diinginkan, yaitu efek sistemik (di seluruh tubuh) atau efek lokal (setempat) dapat
dipilih di antara berbagai cara untuk memberikan obat.
1. Oral
Oral adalah rute pemberian yang paling umum dan palin g banyak dipakai karena ekonomis, paling nyaman
dan aman. Obat dapat juga diabsorbsi melalui rongga mulut (sublingual atau bukal) seperti tablet ISDN.
Bentuk sediaan obatnya dapat berupa Tablet, Kapsul, Larutan (solution), Sirup, Eliksir, Suspensi,
Magma, Jel, dan Bubuk.
Kelebihan :
relatif aman,
praktis, ekonomis,
meminimalkan ketidak nyamanan pada klien dan dengan efek samping yang paling kecil.
 Kekurangan :
bioavaibilitasnya banyak dipengaruhi oleh beberapa faktor,
iritasi pada saluran cerna, perlu kerjasama dengan penderita (tidak bisa diberikan pada
penderita koma),
timbul efek lambat, tidak bermanfaat untuk pasien yang sering muntah, diare, tidak sadar, tidak
kooperatif; untuk obat iritatif
rasa tidak enak penggunaannya terbatas,
obat yang inaktif/terurai oleh cairan lambung/ usus tidak bermanfaat (penisilin G, insulin),
obat absorpsi tidak teratur, kerja obat oral lebih lambat dan efeknya lebih lama.
2. Sublingual
Obat sublingual dirancang supaya setelah diletakkan di bawah lidah dan kemudian larut, mudah
diabsorbsi, Tidak melalui hati sehingga tidak diinaktif, Dari selaput di bawah lidah langsung ke
dalam aliran darah, sehingga efek yang dicapai lebih cepat. Hanya untuk obat yang bersifat
lipofil. Obat yang diberikan dibawah lidah tidak boleh ditelan.
Kelebihan :
obat cepat, tidak diperlukan kemampuan menelan,
kerusakan obat di saluran cerna dan metabolisme di dinding usus dan hati dapat dihindari (tidak
lewat vena porta).
Kekurangan :
absorbsi tidak adekuat,
kepatuhan pasien kurang (compliance),
mencegah pasien menelan.
3. Bukal
Pemberian obat melalui rute bukal dilakukan dengan menempatkan obat padat di membran
mukosa pipi sampai obat larut. Klien harus diajarkan untuk menempatkan dosis obat secara
bergantian di pipi kanan dan kiri supaya mukosa tidak iritasi, diperingatkan untuk tidak
mengunyah atau menelan obat atau minum air bersama obat.
Kelebihan :
onset cepat,
mencegah first-pass effect
tidak diperlukan kemampuan menelan
Kekurangan :
absorbsi tidak adekuat,
kepatuhan pasien kurang (compliance),
mencegah pasien mnelan
4. Parenteral
Rute parenteral adalah memberikan obat dengan meninginjeksi ke dalam jaringan tubuh, obat
yang cara pemberiaannya tanpa melalui mulut (tanpa melalui saluran pencernaan) tetapi
langsung ke pembuluh darah. Misalnya sediaan injeksi atau suntikan. Tujuannya adalah agar
dapat langsung menuju sasaran.
Kelebihan :
bisa untuk pasien yang tidak sadar,
sering muntah dan tidak kooperatif,
tidak dapat untuk obat yang mengiritasi lambung,
dapat menghindari kerusakan obat di saluran cerna dan hati, bekerja cepat dan dosis ekonomis.
Kekurangan :
kurang aman karena jika sudah disuntikan ke dalam tubuh tidak bisa dikeluarkan lagi jika terjadi
kesalahan,
tidak disukai pasien,
berbahaya (suntikan infeksi).

Pemberian parenteral meliputi empat tipe utama injeksi berikut:

a. Intravena (iv) : Tidak mengalami tahap absorpsi. Obat langsung dimasukkan ke
pembuluh darah sehingga kadar obat di dalam darah diperoleh dengan cepat, tepat dan dapat
disesuaikan langsung dengan respons penderita.
Kelebihan :
cepat mencapai konsentrasi,
dosis tepat,
mudah menitrasi dosis
kekurangan :
obat yang sudah diberikan tidak dapat ditarik kembali, sehingga efek toksik lebih mudah terjadi.
Jika penderitanya alergi terhadap obat, reaksi alergi akan lebih terjadi.
Pemberian intravena (iv) harus dilakukan perlahan-lahan sambil mengawasi respons penderita.
konsentrasi awal tinggi toksik, invasive resiko infeksi,
memerlukan keahlian.

b. Intramuscular (im) : Kelarutan obat dalam air menentukan kecepatan dan kelengkapan
absorpsi. Obat yang sukar larut seperti dizepam dan penitoin akan mengendap di tempat suntikan
sehingga absorpsinya berjalan lambat, tidak lengkap dan tidak teratur.
Kelebihan :
tidak diperlukan keahlian khusus,
 dapat dipakai untuk pemberian obat larut dalam minyak,
absorbsi cepat obat larut dalam air.
Kekurangan :
rasa sakit, tidak dapat dipakai pada gangguan bekuan darah (Clotting time),
bioavibilitas bervariasi, obat dapat menggumpal pada lokasi penyuntikan.

c. Subkutan (SC) : Hanya boleh dilakukan untuk obat yang tidak iritatif terhadap jaringan.
Absorpsi biasanya berjalan lambat dan konstan, sehingga efeknya bertahan lebih lama. Absorpsi
menjadi lebih lambat jika diberikan dalam bentuk padat yang ditanamkan dibawah kulit atau
dalam bentuk suspensi. Pemberian obat bersama dengan vasokonstriktor juga dapat
memperlambat absorpsinya Penyuntikkan dibawah kulit
Kelebihan :
diperlukan latihan sederhana,
absorbs cepat obat larut dalam air,
mencegah kerusakan sekitar saluran cerna.
Kekurangan :
dalam pemberian subkutan yaitu rasa sakit dan kerusakan kulit,
tidak dpat dipakai jika volume obat besar,
bioavibilitas bervariasi sesuai lokasi.
Efeknya agak lambat
d. Intrathecal: obat langsung dimasukkan ke dalam ruang subaraknoid spinal, dilakukan bila
diinginkan efek obat yang cepat dan setempat pada selaput otak atau sumbu cerebrospinal
seperti pada anestesia spinal atau pengobatan infeksi SSP yang akut.
5. Implantasi
Kelebihan :
Bentuk oral pellet steril,
obat dicangkokkan dibawah kulit, terutama digunakan untuk efek sistemik lama, misalnya obat-
obat hormon kelamin (estradiol dan testoteron)

kekurangan :
Resorpsinya lambat,
satu pellet dapat melepaskan zat aktifnya secara perlahan-lahan selama 3-5 bulan lamanya.
6. Rektal
obat dapat diberi melalui rute rektal berupa enema atau supositoria yang akan mencair pada
suhu badan. Pemberian rektal dilakukan untuk memperoleh efek local. Bentuknya suppositoria
 dan clysma obat pompa. Pemberian obat perektal memiliki efek yang lebih cepat dibandingkan
pemberian obat bentuk oral, namun sayangnya tidak semua obat disediakan supositoria.
Kelebihan :
Baik sekali untuk obat yang dirusak oleh asam lambung,
diberikan untuk mencapai takaran yang cepat dan tepat,
tidak dapat dipakai jika pasien tidak biasa per-oral,
tidak dapat mencegah first-pass-metabolism,
pilihan terbaik untuk anak-anak.
Kekurangan :
absorbsi tidak adekuat,
banyak pasien tidak nyaman / risih per-rektal.
7. Transdermal
Transdermal adalah rute administrasi dimana bahan aktif yang disampaikan dikulit untuk
distribusi sistemik. Cara pemakaian melalui permukaan kulit, berupa plester. Obat menyerap
secara perlahan dan kontinyu, masuk ke sistem peredaran darah, langsung ke jantung.
Umumnya untuk gangguan jantung misalnya angina pectoris, tiap dosis dapat bertahan 24 jam.
Kelebihan :
Durasi yang lama dari tindakan yang mengakibatkan penurunan frekuensi dosis,
Peningkatan kenyamanan untuk mengelolah obat-obatan yang tidak akan membutuhkan dosis
sering,
meningkatkan bioavaibilitas,
lebih seragam plasma level,
mengurangi efek samping dan terapi karena pemeliharaan kadar plasma sampai akhir interval
pemberian dosis,
Obat terhindar dari first passed effect,
terhindar dari degradasi oleh saluran gastro interstinal,
Absorbsi obat relative konstan dan kontinyu.
Kekurangan :
Memiliki koefisien partisi sedang (larut dalam lipid maupun air),
memiliki titik lebut yang relative rendah,
memiliki effective dose yang relative rendah,
range obat terbatas (terutama terkait untuk molekulnya),
dosis harus kecil,
kemungkinan terjadinya iritasi dan sensitivitas kulit, tidak semua bagian tubuh dapat menjadi
tempat aplikasi obat-obat transdermal. Misalnya telapak kaki,dll,
8. Inhalasi
 Inhalasi yaitu pemberian obat melalui saluran pernafasan. Saluran nafas memiliki epitel untuk
absorpsi yang sangat luas, dengan demikian berguna untuk pemberian obat secara local, pada
salurannya, misalnya salbutamol (ventolin), combivent, berotek untuk asma, atau dalam keadaan
darurat misalnya terapi oksigen. Obat diberikan untuk disedot melalui hidung atau mulut atau
disemprotkan Penyerapan dapat terjadi pada selaput mulut, tenggorokan dan pernafasan. Bentuk
sediaan : Gas dan Zat padat, tetapi bisa juga mempunyai efek sistemik.
Kelebihan :
absorpsi terjadi cepat dan homogen,
kadar obat dapat terkontrol,
terhindar dari efek lintas pertama dan dapat diberikan langsung kepada bronkus.
Kekurangan :
Metode ini lebih sulit dilakukan,
memerlukan alat dan metode khusus, s
sukar mengatur dosis
sering mengiritasi paru.
9. Intranasal
Pemberian obat secara intranasall merupakan alternative ideal untuk menggantikan sistem
penghantaran obat sistemik parenteral.
Kelebihan :
Pencegahan eliminasi lintas perta hepatic
Metabolisme dinding saluran cerna atau destruksi obat disaluran cerna kecepatan dan jumlah
absorpsi
Profil konsentrasi obat versus waktu relatif sebanding dengan pengobatan secara intravena
Kekurangan :
Secara kosmetik tidak menarik
Absorbsi tidak adekuat
10. Pervaginam
Obat diberikan melalui selaput lendir/mukosa vagina, Diberikan pada antifungi dan anti
kehamilan, Obat yang dimasukkan pada umumnya bekerja secara local. Obat ini tersedia dalam
bentuk krim, tablet yang dapat larut dengan perlahan ataupun dapat juga dalam bentuk salep dan
suppositoria
Kelebihan :
Obat cepat bereaksi
Efek yang ditimbulkan bersifat lokal
 Kekurangan :
Dapat membangkitkan rasa malu
Kesulitan dalam melakukan prosedur terhadap wanita lansia
Setiap rabas yang keluar memungkinkan berbau busuk
11. Topikal
Pemberian topikal dilakukan dengan mengoleskannya disuatu daerah kulit, memasang balutan
yang lembab, merendam bagian tubuh dalam larutan, atau menyediakan air mandi yang
dicampur obat. Obat diberikan secara topikal dengan menggunakan cakram atau lempeng
transdermal. Contoh : nitrogliserin, skopolamin, fentanil, dan estrogen. Cakram melindungi salep
obat pada kulit.. Obat topikal ini dapat diberikan sekurang-kurangnya 24 jam sampai tujuh hari.
Kelebihan :
untuk efek local; efek smping sistemik minimal,
mencegah first-pass effect,
untuk efek sistemik, menyerupai IV infuse (zero-order),
kekurangan :
secara kosmetik kurang menarik,
absorbsi tidak menentu.

2.5Cara Menyimpan Obat

Cara Menyimpan Obat
Masa penyimpanan semua jenis obat mempunyai batas waktu, karena lambat laun obat
akan terurai secara kimiawi akibat pengaruh cahaya, udara dan suhu. Akhirnya khasiat obat akan
berkurang. Tanda-tanda kerusakan obat kadang kala tampak dengan jelas, misalnya bila larutan
bening menjadi keruh dan bila warna suatu krim berubah tidak seperti awalnya ataupun
berjamur. Akan tetapi dalam proses rusaknya obat tidak dapat dilihat dengan mata telanjang.
Bentuk dan baunya obat tidak berubah, namun kadar zat aktifnya sudah banyak berkurang, atau
terurai dengan membentuk zat-zat beracun. berkurangnya zat aktif hanya dapat ditetapkan
dengan analisa di laboratorium. Menurut aturan internasional, kadar obat aktif dalam suatu
sediaan diperbolehkan menurun sampai maksimal 10%, lebih dari 10% dianggap terlalu banyak
dan obat harus dibuang.

Aturan penyimpanan

Guna memperlambat penguraian, maka semua obat sebaiknya disimpan di tempat yang
sejuk dalam wadah asli dan terlindung dari lembab dan cahaya. Dan hendaknya di suatu tempat
yang tidak bisa dicapai oleh anak-anak, agar jangan dikira sebagai permen berhubung bentuk dan
warnanya kerapkali sangat menarik. Obat-obat tertentu harus disimpan di lemari es dan
persyaratan ini selalu dicantumkan pada bungkusnya, misal insulin.

Lama penyimpanan obat

Masa penyimpanan obat tergantung dari kandungan dan cara menyimpannya. Obat yang
mengandung cairan paling cepat terurainya, karena bakteri dan jamur dapat tumbuh baik di
lingkungan lembab. Maka itu terutama obat tetes mata, kuping dan hidung, larutan, sirup dan
salep yang mengandung air/krim sangat terbatas jangka waktu kadaluwarsanya. Pada obat-obat
biasanya ada kandungan zat pengawet, yang dapat merintangi pertumbuhan kuman dan jamur.
Akan tetapi bila wadah sudah dibuka, maka zat pengawetpun tidak dapat menghindarkan
rusaknya obat secara keseluruhan. Apalagi bila wadah sering dibuka-tutup. mis. dengan tetes
mata, atau mungkin bersentuhan dengan bagian tubuh yang sakit, mis. pipet tetes mata, hidung
atau telinga. Oleh karena itu obat hendaknya diperlakukan dengan hati-hati, yaitu setelah
digunakan, wadah obat perlu ditutup kembali dengan baik, juga membersihkan pipet/sendok
ukur dan mengeringkannya. Di negara2 maju pada setiap kemasan obat harus tercantum
bagaimana cara menyimpan obat dan tanggal kadaluwarsanya, diharapkan bahwa di kemudian
hari persyaratan ini juga akan dijalankan di Indonesia secara menyeluruh. Akan tetapi, bila
kemasan aslinya sudah dibuka, maka tanggal kadaluwarsa tsb tidak berlaku lagi. Dalam daftar di
bawah ini diberikan ringkasan dari jangka waktu penyimpanan dari sejumlah obat, bila
kemasannya sudah dibuka. Angka2 ini hanya merupakan pedoman saja, dan hanya berlaku bila
obat disimpan menurut petunjuk2 yang tertera dalam aturan pakai

Jangka waktu penyimpanan

tab/kap 3 tahun salep mata 6 bulan

salep/pasta (tube) 3 tahun salep/pasta 6 bulan
serbuk/tabor 1 tahun pot cairan untuk kulit 6 bulan
pil 1 tahun tet .telinga 6 bulan
krim/gel (tube) 6 bulan tet/sempr.hidung 3 bulan
 larutan tetesan 6 bulan krem (pot) 3 bulan
suspensi 6 bulan tet/bilasan mata 1 bulan

2.6 Proses Keperawatan Pemberian Obat

1. Pengkajian
Untuk menetapkan kebutuhan terhadap tarapi obat dan respon potensial terhadap terapi obat,
perawat mengkaji banyak faktor.
Riwayat medis
Riwayat medis memberi indikasi atau kontraindikasi terhadap terapi obat. Penyakit atau
gangguan membuat klien berisiko terkena efek samping yang merugikan. Contoh, jika seorang
klien mengalami ulkus lambung cenderung mengalami perdarahan maka senyawa yang
mengandung aspirin atau antikoagulasi akan meningkatkan kemungkinan perdarahan. Riwayat
pembedahan klien dapat mengindikasikan obat yang digunakan. Contoh, setelah tiroidektomi ,
seorang klien membutuhkan penggantian hormon.
Data obat
Perawat mengkaji informasi tentang setiap obat, termasuk kerja, tujuan, dosis normal, rute
pemberian, efek samping, dan implikasi keerawatan dalam pemberian dan pengawasan obat.
Beberapa sumber harus sering dikonsultasi untuk memperoleh keterangan yang dibutuhkan.
Perawat bertanggung jawab untuk mengetahui sebanyak mungkin informasi tentang obat yang
diberikan. Banyak mahasiswa keperawatan menyiapkan atau membeli kartu atau buku yang
memuat keterangan obat untuk mereka gunakan sebagai rujukan cepat.
Sikap klien terhadap penggunaan obat
Sikap klien terhaadap obat menunjukkan tingkat ketergantungan pada obat. Klien seringkali
enggan mengungkapkan perasaannya tentang obat,khususnya jika klien mengalami
ketergantungan obat. Untuk mengkaji sikap klien, perawat perlu mengobservasi perilaku klien
yang mendukung bukti ketergantungan obat.

2. Diagnosa keperawatan
Pengkajian memberi data tentang kondisi klien, kemampuannya dalam menggunakan obat
secara mandiri, dan pola penggunaan obat.
Contoh diagnosa keperawatan NANDA untuk terapi obat.
 Kurang pengetahuan tentang terapi obat yang berhubungan dengan :
1. Kurang informasi dan pengalaman
2. Keterbatasan kognitif
3. Tidak mengenal sumber informasi
Ketidakpatuhan tehadap terapi obat yang berhubungan dengan :
1. Sumber ekonomi yang terbatas
2. Keyakinan tentang kesehatan
3. Pengaruh budaya
Hambatan mobilitas fisik yang berhubungan dengan :
1. Penurunan kekuatan
2. Nyeri dan ketidaknyamanan
Perubahan sensori atau persepsi yang berhubungan dengan :
1. Pandangan kabur
Ansietas yang berhubungan dengan :
1. Status kesehatan yang berubah atau terancam
2. Status sosial ekonomi yang berubah atau terancam
3. Pola interaksi yang berubah atau terancam
Gangguan menelan yang berhubungan dengan :
1. Kerusakan neuromuscular
2. Iritasi rongga mulut
3. Kesadaran yang terbatas
Penatalaksanaan program terapiutik tidak efektif yang berhubungan dengan :
1. Terapi obat yang kompleks
2. Pengetahuan yang kurang
3. Perencanaan
Perawat mengatur aktivitas perawatan untuk memastikan bahwa tehnik pemberian obat
aman. Perawat juga dapat merencanakan untuk menggunakan waktu selama memberikan obat.
Pada situasi klien belajar menggunakan obat secara mandiri, perawat dapat merencanakan untuk
menggunakan semua sumber pengajaran yang tersedia. Apabila klien dirawat di rumah
sakit,sangat penting bagi perawat untuk tidak menunda pemberian intruksi sampai hari
kepulangan klien. Perawat harus mengkaji klien secara komprehensif dan mengidentifikasi
faktor fisik, psikologis, ekonomi atau sosial yang membuat klien tidak mampu dengan konsisten
menggunakan obat secara mandiri. Misalnya, klien menderita arthritis yang membuatnya sulit
pergi ke apotek. Perawat, dengan bantuan tenaga kesehatan lain,bekerja sama mencari jalan
 keluar untuk masalah ini sebelum klien dipulangkan. Apabila klien baru didiagnosis dan
membutuhkan obat, misalnya, dalam rencana asuhan keperawatan, perawat data merujuk klien
untuk dirawat di rumah. Perawat penyelenggara perawatan kesehatan di rumah dapat membantu
klien menyusun jadwal pengobatan yang disesuaikan dengan rutinitas di rumah.
Baik,seorang klien mencoba menggunakan obat secara mandiri maupun perawat
bertanggung jawab memberikan obat, sasaran berikut harus dicapai :
1. Tidak ada komplikasi yang timbul akibat rute pemberian obat yang digunakan.
2. Efek terapiutik obat yang diprogramkan dicapai dengan aman sementara kenyamanan klien
tetap dipertahankan.
3. Klien dan keluarga memahami terapi obat.
4. Pemberian obat secara mandiri dilakukan dengan aman.

4. Implementasi
Transkripsi yang benar dan mengomunikasikan program
Intervensi keperawatan berfokus pada pemberian obat yang aman dan efektif.Intervensi
dilakukan dengan menyiapkan obat secara cermat, memberikannya dengan benar, dan memberi
klien penyuluhan. Setiap kali suatu dosis obat disiapkan, perawat mengacu pada format atau
label obat. Dengan sistem unit-dosis, hanya satu diperlukan transkripsi, sehingga kemungkinan
terjadinya kesalahan dibatasi. Ketika mentranskripsi resep, perawat harus yakin bahwa
nama,dosis,dan simbol obat dapat dibaca. Perawat terdaftar (registered nurse) membandingkan
semua program yang ditranskripsi dengan program yang asli untuk memastikan keakuratan dan
kelengkapannya. Perawat yang memberi obat yang salah atau dosis yang tidak tepat bertanggung
jawab secara hukum.

5. Evaluasi
Perawat memantau respon klien terhadap obat secara berkesinambungan. Untuk melakukan
ini,perawat harus mengetahui kerja terapiutik dan efek samping yang umum muncul dari setiap
obat. Perawat harus mewaspadai reaksi yang akan timbul ketika klien mengkonsumsi beberapa
obat. Untuk mengevaluasi keefektifan intervensi keperawatan sambil memenuhi sasaran
keperawatan yang ditetapkan, perawat melakukan langkah-langkah evaluasi untuk
mengidentifikasi hasil akhir yang aktual.
 Berikut adalah contoh langkah evaluasi untuk menentukan bahwa ada komplikasi yang
terkait dengan rute pemberian obat :
1. Mengobservasi adanya memar, implamasi , nyeri setempat, atau perdarahan di tempat injeksi.
2. Menanyaan klien tentang adanya rasa baal atau rasa kesemutan di tempat injeksi.
3. Mengkaji adanya gangguan saluran cerna, termasuk mual, muntah, dan diare pada klien.
4. Menginspeksi tempat IV untuk mengetahui adanya feblitis, termasuk demam, pembengkakkan
dan nyeri tekan setempat.

BAB III
PENUTUP
A. KESIMPULAN
Pemberian obat yang aman dan akurat merupakan salah satu tugas terpenting perawat. Obat
adalah alat utama terapi yang digunakan dokter untuk mengobati klien yang memiliki masalah
ksehatan. Walaupun obat menguntungkan klien dalam banyak hal, beberapa obat dapat
menimbulkan efek samping yang serius atau berpotensi menimbulkan efek yang berbahaya bila
tidak tepat diberikan. Perawat bertanggung jawab memahami kerja obat dan efek samping yang
ditimbulkkan, memberikan obat dengan tepat, memantau respon klien, dan membantu klien
menggunakannnya dengan benar serta berdasarkan pengetahuan.
Perawat merupakan tenaga kesehatan yang paling tepat untuk memberikan obat dan
meluangkan sebagian besar bersama klien.Hal ini membuat perawat berada pada posisi yang
ideal untuk memantau respon klien terhadap pengobatan,memberikan pendidikan untuk klien
dan keluarga tentang pengobatan dan menginformasikan dokter kapan obat efektif,tidak
efektif,atau tidak lagi dibutuhkan. Perawat bukan sekedar memberikan obat kepada
klien.Perawat harus menentukan apakah seorang klien harus menerima obat pada waktunya dan
mengkaji kemampuan klien untuk menggunakan obat secara mandiri.Perawat menggunakan
proses keperawatan untuk mengintegrasi terapi obat ke dalam perawatan.

B. SARAN
Setiap obat merupakan racun yang yang dapat memberikan efek samping yang tidak baik jika
kita salah menggunakannya. Hal ini tentunya dapat menimbulkan kerugian bahkan akibatnya
bias fatal. Oleh karena itu, kita sebagai perawat kiranya harus melaksanakan tugas kita dengan
sebaik-baiknya tanpa menimbulkan masalah-masalah yang dapat merugikan diri kita sendiri
maupun orang lain.

DAFTAR PUSTAKA

Potter&perry,1999, Fundamental Keperawatan, Edisi 4, Jakarta: EGC

Keracunan dalah masuknya zat yang berlaku sebagai racun, yang memberikan gejala sesuai
dengan macam, dosis dan cara pemberiannya.
Seseorang dicurigai menderita keracunan, bila :
1. Sakit mendadak.
2. Gejala tak sesuai dengan keadaan patologik tertentu.
3. Gejala berkembang dengan cepat karena dosis besar.
4. Anamnese menunjukkan kearah keracunan, terutama kasus percobaan bunuh diri,
pembunuhan atau kecelakaan.
5. Keracunan kronis dicurigai bila digunakannya obat dalam waktu lama atau lingkungan
pekerjaan yang berhubungan dengan zat kimia.

GEJALA UMUM KERACUNAN

1. Hipersalivasi (air ludah berlebihan)

2. Gangguan gastrointestinal : mual-muntah
3. Mata : miosis

PENATALAKSANAAN

1. Mencegah / menghentikan penyerapan racun

a. Racun melalui mulut (ditelan / tertelan)

1. Encerkan racun yang ada di lambung dengan : air, susu, telor mentah atau norit).
2. Kosongkan lambung (efektif bila racun tertelan sebelum 4 jam) dengan cara :

- Dimuntahkan :
Bisa dilakukan dengan cara mekanik (menekan reflek muntah di tenggorokan), atau pemberian
air garam atau sirup ipekak.
Kontraindikasi : cara ini tidak boleh dilakukan pada keracunan zat korosif (asam/basa kuat,
minyak tanah, bensin), kesadaran menurun dan penderita kejang.

- Bilas lambung :
Pasien telungkup, kepala dan bahu lebih rendah.
Pasang NGT dan bilas dengan : air, larutan norit, Natrium bicarbonat 5 %, atau asam asetat 5
%.
Pembilasan sampai 20 X, rata-rata volume 250 cc.
Kontraindikasi : keracunan zat korosif & kejang.

- Bilas Usus Besar : bilas dengan pencahar, klisma (air sabun atau gliserin).

b. Racun melalui melalui kulit atau mata

- Pakaian yang terkena racun dilepas

- Cuci / bilas bagian yang terkena dengan air dan sabun atau zat penetralisir (asam cuka / bicnat
encer).
- Hati-hati : penolong jangan sampai terkontaminasi.
c. Racun melalui inhalasi
- Pindahkan penderita ke tempat aman dengan udara yang segar.
- Pernafasan buatan penting untuk mengeluarkan udara beracun yang terhisap, jangan
menggunakan metode mouth to mouth.

d. Racun melalui suntikan

- Pasang torniquet proximal tempat suntikan, jaga agar denyut arteri bagian distal masih teraba
dan lepas tiap 15 menit selama 1 menit
- Beri epinefrin 1/1000 dosis : 0,3-0,4 mg subkutan/im.
- Beri kompres dingin di tempat suntikan

2. Mengeluarkan racun yang telah diserap

Dilakukan dengan cara :
- Diuretic : lasix, manitol
- Dialisa
- Transfusi exchange

3. Pengobatan simptomatis / mengatasi gejala

- Gangguan sistem pernafasan dan sirkulasi : RJP
- Gangguan sistem susunan saraf pusat :
Kejang : beri diazepam atau fenobarbital
Odem otak : beri manitol atau dexametason.

4. Pengobatan spesifik dan antidotum

a. Keracunan Asam / Basa Kuat (Asam Klorida, Asam Sulfat, Asam Cuka Pekat, Natrium
Hidroksida, Kalium Hidroksida).

- Dapat mengenai kulit, mata atau ditelan.

- Gejala : nyeri perut, muntah dan diare.
- Tindakan :
Keracunan pada kulit dan mata :
- irigasi dengan air mengalir
- beri antibiotik dan antiinflamasi.
Keracunan ditelan / tertelan :
- asam kuat dinetralisir dengan antasida
- basa kuat dinetralisir dengan sari buah atau cuka
- jangan bilas lambung atau tindakan emesis
- beri antibiotik dan antiinflamasi.

b. Keracunan Alkohol / Minuman Keras

- Gejala : emosi labil, kulit memerah, muntah, depresi pernafasan, stupor sampai koma.
- Tindakan :
Bilas lambung dengan air
 Beri kopi pahit
Infus glukosa : mencegah hipoglikemia.

c. Keracunan Arsenikum

- Gejala : mulut kering, kulit merah, rasa tercekik, sakit menelan, kolik usus, muntah, diare,
perdarahan, oliguri, syok.
- Tindakan :
Bilas lambung dengan Natrium karbonat/sorbitol
Atasi syok dan gangguan elektrolit
Beri BAL (4-5 Kg/BB) setiap 4 jam selama 24 jam pertama. Hari kedua sampai ketiga setiap 6
jam (dosis sama). Hari keempat s/d ke sepuluh dosis diturunkan.

d. Keracunan Tempe Bongkrek

- Gejala : mengantuk, nyeri perut, berkeringat, dyspneu, spasme otot, vertigo sampai koma.
- Tindakan : terapi simptomatik.

e. Keracunan Makanan Kaleng (Botulisme)

- Gejala : gangguan penglihatan, reflek pupil (-), disartri, disfagi, kelemahan otot lurik, tidak ada
gangguan pencernaan dan kesadaran.
- Tindakan :
Bilas lambung dengan norit
Beri ATS 10.000 unit.
Ber Fenobarbital 3 x 30-60 mg / oral.

f. Keracunan Ikan

- Gejala : panas sekitar mulut, rasa tebal pada anggota badan, mual, muntah, diare, nyeri perut,
nyeri sendi, pruritus, demam, paralisa otot pernafasan.
- Tindakan : Emesis, bilas lambung dan beri pencahar.

g. Keracunan Jamur

- Gejala : air mata, ludah dan keringat berlebihan, mata miosis, muntah, diare, nyeri perut,
kejang, dehidrasi, syok sampai koma.
- Tindakan :
Emesis, bilas lambung dan beri pencahar.
Injeksi Sulfas Atropin 1 mg / 1-2 jam
Infus Glukosa.
h. Keracunan Jengkol

- Gejala : kolik ureter, hematuria, oliguria anuria, muncul gejala Uremia.

- Tindakan :
Infus Natrium bikarbonat
 Natrium bicarbonat tablet : 4 x 2 gr/hari

i. Keracunan Singkong

- Gejala : Mual, nyeri kepala, mengantuk, hipotensi, takikardi, dispneu, kejang, koma (cepat
meninggal dalam waktu 1-15 menit).
- Tindakan :
Beri 10 cc Na Nitrit 5 % iv dalam 3 menit
Beri 50 cc Na Thiosulfat 25 % iv dalam 10 menit.

j. Keracunan Marihuana / Ganja

- Gejala : halusinasi, mulut kering, mata midriasis

- Tindakan : simptomatik, biasanya sadar setelah dalam 24 jam pertama.

k. Keracunan Formalin

- Gejala :
Inhalasi : iritasi mata, hidung dan saluran nafas, spasme laring, gejala bronchitis dan
pneumonia.
Kulit : iritasi, nekrosis, dermatitis.
Ditelan/tertelan : nyeri perut, mual, muntah, hematemesis, hematuria, syok, koma, gagal nafas.
- Tindakan : bilas lambung dengan larutan amonia 0,2 %, kemudian diberi minum norit / air susu

l. Keracunan Barbiturat

- Gejala : mengantuk, hiporefleksi, bula, hipotensi, delirium, depresi pernafasan, syok sampai
koma.
- Tindakan :
Jangan lakukan emesis atau bilas lambung
Bila sadar beri kopi pahit secukupnya
Bila depresi pernafasan, beri amphetamin 4-10 mg intra muskular.

m. Keracunan Amfetamin

- Gejala : mulut kering, hiperaktif, anoreksia, takikardi, aritmia, psikosis, kegagalan pernafasan
dan sirkulasi.
- Tindakan :
Bilas lambung
Klorpromazin 0,5-1 mg/kg BB, dapat diulang tiap 30 menit
Kurangi rangsangan luar (sinar, bunyi)
n. Keracunan Aminopirin (Antalgin)

- Gejala : gelisah, kelainan kulit, laborat : agranolositosis

- Tindakan :
 Beri antihistamin im/iv
Beri epinefrin 1 %o 0,3 cc sub kutan.

o. Keracunan Digitalis (Digoxin)

- Gejala : anoreksia, mual, diare, nadi lambat, aritmia dan hipotensi

- Tindakan :
Propranolol
KCl iv

p. Keracunan Insektisida Gol.Organofosfat (Diazinon, Malathion)

- Gejala : mual, muntah, nyeri perut, hipersalivasi, nyeri kepala, mata miosis, kekacauan mental,
bronchokonstriksi, hipotensi, depresi pernafasan dan kejang.
- Tindakan :
Atropin 2 mg tiap 15 menit sampai pupil melebar
Jangan diberi morfin dan aminophilin.

q. Keracunan Insektisida Gol.(Endrin, DDT)

- Gejala : muntah, parestesi, tremor, kejang, edem paru, vebrilasi s/d kegagalan ventrikel, koma
- Tindakan :
Jangan gunakan epinefrin
Bilas lambung hati-hati
Beri pencahar
Beri Kalsium glukonat 10 % 10 cc iv pelan-pelan.

r. Keracunan Senyawa Hidrokarbon (Minyak Tanah, Bensin)

- Gejala :
Inhalasi : nyeri kepala, mual, lemah, dispneu, depresi pernafasan
Ditelan/tertelan : muntah, diare, sangat berbahaya bila terjadi aspirasi (masuk paru)
- Tindakan :
Jangan lakukan emesis
Bilas lambung hati-hati
Beri pencahar
Depresi pernafasan : Kafein 200-500 mg im
Pengawasan : kemungkinan edem paru.

s. Keracunan Karbon Mono-oksida (CO)

- Gejala : kulit dan mukosa tampak merah terang, nyeri dan pusing kepala, dispneu, pupil
midriasis, kejang, depresi pernafasan sampai koma.
- Tindakan :
Pasang O2 bertekanan
Jangan gunakan stimulan
 Pengawasan : kemungkinan edem otak

t. Keracunan Narkotika (Heroin, Morfin, Kodein)

- Gejala : mual, muntah, pusing, klulit dingin, pupil miosis, pernafasan dangkal sampai koma.
- Tindakan :
Jangan lakukan emesis
Beri Nalokson 0,4 mg iv tiap 5 menit (atau Nalorpin 0,1 mg/Kg BB.
Obat terpilih Nalokson (dosis maximal 10 mg), karena tidak mendepresi pernafasan,
memperbaiki kesadaran, hanya punya efek samping emetik.
Karenanya pada penderita koma tindakan preventif untuk aspirasi harus disiapkan.

KEPUSTAKAAN

1. Halim Mubin A. : Panduan Praktis Ilmu Penyakit Dalam : Diagnosa dabn Terapi, EGC, Jakarta
2001 : 98-115.
2. Panitia Pelantikan Dokter FK-UGM : Penatalaksanaan Medik, Senat Mahasiswa
Fak.Kedokteran UGM, Yogyakarta 1987 : 18-22.
3. Purnawan J., Atiek S.S., Husna A. : Kapita Selekta Kedokteran, Media Aesculapius, Jakarta
1982: 185-198.