Anda di halaman 1dari 2

KUESIONER KESEHATAN LINGKUNGAN

1. Apakah tersedia sumber air bersih?


a. Ya b. Tidak
2. Apakah ada jamban pada radius 10 m di sekitar sumur?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah ada sumur pencemar lain (Kotoran hewan, Septictank) pada radius <10 m di
sekitar sumur ?
a. Ya b. Tidak
4. Adakah saluran pembuangan air limbah? (Jika tidak lanjut ke no6)
a. Ya b. Tidak
5. Limbah apa yang terdapat di sekitar desa?
6. Apakah terdapat TPA/TPS di sekitar desa?
a. Ya b. Tidak
7. Apakah di setiap rumah tersedia jamban?
a. Ya b. Tidak
8. Apakah terdapat septicthank komunal?
a. Ya b. Tidak
9. Apakah terdapat tempat pengelolaan sampah?
a. Ya b. Tidak
10. Apakah lantai rumah masih beralaskan tanah?
a. Ya b. Tidak
11. Apakah atap rumah sudah menggunakan genteng tanah?
a. Ya b. Tidak
12. Apakah dinding rumah dalam keadaan baik?
a. Ya b. Tidak
13. Apakah warga desa sadar dengan PHBS?
a. Ya b. Tidak
14. Apa saja program PHBS Desa?
15. Apakah terdapat banyak warga yang menderita penyakit kecacingan?
a. Ya b. Tidak
16. Apakah terdapat banyak warga yang menderita penyakit ISPA?
a. Ya b. Tidak
17. Apakah terdapat banyak warga yang menderita penyakit Diare?
a. Ya b. Tidak
18. Apakah tersedia tempat-tempat umum?
a. Ya b. Tidak
19. Apakah TTU tersebut sudah memenuhi syarat kesehatan?
a. Ya b.Tidak
20. Apakah terdapat industri rumah tangga yang memiliki Saluran pembuangan air
limbah?
a. Ya b. Tidak
21. Apakah terdapat industri makanan seperti warung dan restoran?
a. Ya b. Tidak
22. Bagaimaa pengelolaan limbah warung tersebut?