NOTULEN

GENERAL CONSENT

Tempat :
Hari, Tanggal :
Pukul :
Pimpinan Rapat :
Anggota Rapat :

TATA LAKSANA

Pasien dan keluarganya diberi penjelasan tentang lingkup dari persetujuan umum
menggunakan lembar persetujuan umum dimana lembar persetujuan umum tersebut merupakan
salah satu dari rekam medis. Oleh karena itu lembar persetujuan umum harus disimpan bersama
dengan berkas rekam medis pasien tersebut.
Persetujuan umum diberikan kepada setiap pasien baru dengan tata laksana sebagai berikut :
1. Petugas pendaftaran menyapa pasien yang datang dan mempersilakan duduk
2. Petugas pendaftaran menanyakan keperluan pasien dan hal yang bisa dibantu
3. Petugas pendaftaran mendata identitas pasien berdasarkan kartu identitas pasien
4. Petugas meminta pasien/ wakil membaca formulir persetujuan umum
5. Petugas pendaftaran memberikan kesempatan untuk bertanya kepada pasien atau keluarga.
6. Petugas pendaftaran meminta pasien dan atau keluarga pasien untuk mengisi dan
menandatangani di lembar persetujuan umum sebagai bukti bahwa pasien dan atau
keluarganya sudah menyetujui
7. Petugas pendaftaran menandatangani lembar persetujuan umum sebagai saksi dari pihak
rumah sakit
8. Petugas pendaftaran mempersilakan pasien menunggu di ruang tunggu pasien
9. Petugas pendaftaran memasukkan lembar persetujuan umum yang sudah ditandatangani ke
dalam berkas rekam medis pasien yang bersangkutan

Sleman, 2019
Pemimpin Rapat Notulen

(dr. Ika Puspitasari) (putri)