Anda di halaman 1dari 1

FORM SUPERVISI KEBERSIHAN RUANG

TANGGAL/JAM :
UNIT/RUANG:
Nama CS :
ITEM LOKASI
PENILAIAN
ATAP
LANTAI
DINDING
JENDELA
KACA
PINTU
MEJA
TEMPAT TIDUR
FURNITUR
ELEKTRONIK
RAK-RAK
BAK SAMPAH

CATATAN :

TIAP KOLOM DIISI DENGAN (Pilih Salah Satu) :


Keterangan : (S) Sangat Bersih : Tidak ada kotoran (debu, sampah, dll) & terlihat kinclong
(B) Bersih : Tidak ada kotoran (debu, sampah, dll)
(C) Cukup Bersih : Secara visual tidak terlihat adanya kotoran tetapi tdk rutin
dibersihkan
(D) Kurang Bersih : Terlihat ada debu menempel dan jarang dibersihkan
(Kt) Kotor : Terlihat ada debu dan sampah

Anda mungkin juga menyukai