ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK DENGAN DIARE DAN MALNUTRISI

ANAMNESIS

Diare

 frekuensi buang air besar (BAB) anak

 lamanya diare terjadi (berapa hari)
 apakah ada darah dalam tinja
 apakah ada muntah

Laporan setempat mengenai Kejadian Luar Biasa (KLB) kolera

Pengobatan antibiotik yang baru diminum anak atau pengobatan lainnya

Gejala invaginasi (tangisan keras dan kepucatan pada bayi)

PEMERIKSAAN

 Tanda-tanda dehidrasi ringan atau dehidrasi berat:

 rewel atau gelisah
 letargis/kesadaran berkurang
 mata cekung
 cubitan kulit perut kembalinya lambat atau sangat lambat
 haus/minum dengan lahap, atau malas minum atau tidak bisa minum.

Darah dalam tinja, Tanda invaginasi (massa intra-abdominal, tinja hanya lendir dan darah), Tanda-
tanda gizi buruk, Perut kembung. Tidak perlu dilakukan kultur tinja rutin pada anak dengan diare.

BENTUK KLINIS DIARE

 Diare cair akut (lebih dari 3 kali sehari berlangsung kurang dari 14 hari, Tidak mengandung
darah)
 Kolera (Diare air cucian beras yang sering dan banyak dan cepat menimbulkan dehidrasi
berat, atau Diare dengan dehidrasi berat selama terjadi KLB kolera, atau Diare dengan hasil
kultur tinja positif untuk V. cholerae O1 atau O139)
 Disenteri (Diare berdarah (terlihat atau dilaporkan))
 Diare persisten (Diare berlangsung selama 14 hari atau lebih)
 Diare dengan gizi buruk (Diare jenis apapun yang disertai tanda gizi buruk)
 Diare terkait antibiotik (Mendapat pengobatan antibiotik oral spektrum luas)
 Invaginasi (Dominan darah dan lendir dalam tinja, Massa intra abdominal (abdominal mass),
Tangisan keras dan kepucatan pada bayi)

KLASIFIKASI TINGKAT DEHIDRASI ANAK DENGAN DIARE

BERAT (letargis, mata cekung, tifak bisa minum, cubitan kulit sgt lambat >2dtk)

RINGAN (rewel, mata cekung, minum dgn lahap, haus, cubitan kulit lambat)
DERAJAT DEHIDRASI

Kehilangan berat badan

 Tidak ada dehidrasi, bila terjadi penurunan berat badan 2,5%.

 Dehidrasi ringan bila terjadi penurunan berat badan 2,5-5%.
 Dehidrasi berat bila terjadi penurunan berat badan >5->10%

MEKANISME DASAR YANG MENYEBABKAN TIMBULNYA DIARE

1.Gangguan osmotik

Makanan/zat tidak dapat diserap >tekanan osmotik dalam rongga usus meningkat > pergeseran air
dan elektrolit ke dalam rongga usus >Isi rongga usus yang berlebihan >merangsang usus untuk
mengeluarkannya > diare osmotik

Enzim laktase sedikit—laktosa tidk bisa dipecah---tdk bisa diserap– laktosa menumpuk di kolon dan
akan difermentasi oleh m.o menghasilkan asam laktat --- meningkatkn tek osmotik di kolon ---
menarik air ke lumen usus --- diare

2. Gangguan sekresi

Rangsangan tertentu ( toksin ) pada dinding usus > peningkatan sekresi air dan elektrolit ke dalam
rongga usus >diare sekretorik timbul karena terdapat peningkatan isi rongga usus

3. Gangguan motilitas usus

Hiperperistaltik > berkurangnya kesempatan usus untuk menyerap makanan > diare. Bila peristaltik
usus menurun >bakteri tumbuh berlebihan >diare

 Defisiensi laktosa : Rendah atau tidak ada enzim lactase pada pemeriksaan biopsy mukosa
usus halus
 Malabsorbsi laktosa: ketidakmampuan usus halus mengabsorbsi laktosa yang dibuktikan
dengan pemeriksaan (Uji laktosa)
 Intoleransi laktosa : munculnya gejala gejala klinis setelah makan/ minum bahan yang
mengandung laktosa (Mencret, mual, muntah)

KEBUTUHAN REHIDRASI CAIRAN

1. Plan A (pasien tanpa dehidrasi) Kebutuhan cairan normal + On Going Loss

2. Plan B (pasien dengan dehidrasi sedang) Diberikan: 75 cc/kgBB/4-6 jam secara oral dan, atau
intravena, disesuaikan dengan Kemampuan intake pasien.
3. Plan C (Pasien dengan dehidrasi berat) Diberikan: 100cc/kgBB/3-6 jam Untuk anak <1 thn
diberikan dalam 6 jam Untuk anak > 1 thn ½ jam pertama diberikan 30cc/kgBB dilanjutkan
70 cc/kgBB dalam 2,5 jam berikutnya. Jumlah cairan yang diperlukan diberikan secara oral
dan intravena, disesuaikan dengan kemampuan pasien

PENTING!!!!

 Diare adalah salah satu penyebab utama kematian pada balita

 Apapun sebabnya, diare adalah penyakit
 Apapun sebabnya, diare sangat berbahaya
 Diare bila tidak diatasi dengan tepat dapat mengakibatkan kematian
LIMA LANGKAH TUNTASKAN DIARE (LINTAS DIARE)

Rehidrasi menggunakan oralit osmolaritas rendah, Zinc selama 10 hari berturut-turut, Pemberian ASI
dan makanan, Pemberian Probiotik, Pemberian antibiotik sesuai indikasi, Nasihat pada ibu/
pengasuh anak

PRINSIP PENGOBATAN DIARE

SEGERA BAWA KE DOKTER/PUSKESMAS, JIKA SALAH SATU TANDA DIBAWAH INI

Tidak membaik dalam 3 hari, Tinja cair keluar amat sering, Muntah berulang-ulang, Sangat haus,
Tidak mau makan atau minum seperti biasanya, Demam, Ada darah dalam tinja, Anak terlihat sangat
lemah, Didapati satu atau lebih tanda-tanda dehidrasi (kekurangan cairan)

PENCEGAHAN DIARE

Bayi sampai umur 4 bulan hanya diberi ASI saja (ASI eksklusif), Rebus dahulu botol susu atau dot
sebelum diberikan kepada bayi, Cuci tangan dengan sabun sebelum makan, Sayuran, buah dan
bahan makanan harus dicuci sebelum dimasak atau dimakan, Selalu minum air yang telah direbus
(air masak atau air matang), Memasak makanan dengan cara yang benar, Makanan harus dilindungi
dari hinggapan lalat dan kecoa

KEBUTUHAN CAIRAN PADA ANAK

 < 10 Kg = 100 cc/kgBB/hari

 <20 Kg = 1000 cc + (BB-10)x50 cc / hari
 <30 kg = 1500 cc + (BB-20)x20cc / hari

BALANCE CAIRAN

Balance Cairan = Intake (minum+infus+makan)-output (IWL+Urine+On Going

Loss) -> OGL: feses dan muntah

Perhitungan IWL

 <1thn=50 cc/kgBB/h
 1-3thn=40cc/kgBB/hr
 3-5thn=30cc/kgBB/hr
 >5thn=20cc/kgBB/hr

MALNUTRISI
 MARASMUS (wajah keriput, kurus kering, tulang gambang, paha bokong tepos, tanda
dehidrasi)
 KWASIORKOR (lebih gemuk karna bengkak, rambut merah, kulit borokan, buncit, tungkai
bengkak, muka sembab)

DIAGNOSIS

Ditegakkan berdasarkan tanda dan gejala klinis serta pengukuran antropometri. Anak didiagnosis gizi
buruk apabila:

 BB/TB < -3 SD atau <70% dari median (marasmus)

  Edema pada kedua punggung kaki sampai seluruh tubuh (kwashiorkor: BB/TB >-3SD atau
marasmik-kwashiorkor: BB/TB <-3SD
 Jika BB/TB atau BB/PB tidak dapat diukur, gunakan tanda klinis berupa anak tampak sangat
kurus (visible severe wasting) dan tidak mempunyai jaringan lemak bawah kulit terutama
pada kedua bahu, lengan, pantat dan paha; tulang iga terlihat jelas, dengan atau tanpa
adanya edema.
 Anak-anak dengan BB/U < 60% belum tentu gizi buruk, karena mungkin anak tersebut
pendek, sehingga tidak terlihat sangat kurus. Anak seperti itu tidak membutuhkan
perawatan di rumah sakit, kecuali jika ditemukan penyakit lain yang berat.

ANAMNESIS AWAL (UNTUK KEDARURATAN):

Kejadian mata cekung yang baru saja muncul, Lama dan frekuensi diare dan muntah serta tampilan
dari bahan muntah dan diare (encer/darah/lendir), Kapan terakhir berkemih, Sejak kapan tangan
dan kaki teraba dingin. Bila didapatkan hal tersebut di atas, sangat mungkin anak mengalami
dehidras, dan/atau syok, serta harus diatasi segera.

ANAMNESIS LANJUTAN

kebiasaan makan sebelum sakit, Riwayat pemberian ASI, Asupan makanan dan minuman yang
dikonsumsi beberapa hari terakhir, Hilangnya nafsu makan, Kontak dengan pasien campak atau
tuberkulosis paru, Pernah sakit campak dalam 3 bulan terakhir, Batuk kronik, Kejadian dan penyebab
kematian saudara kandung, Berat badan lahir, Riwayat tumbuh kembang: duduk, berdiri, bicara dan
lain-lain, Riwayat imunisasi, Apakah ditimbang setiap bulan, Lingkungan keluarga (untuk memahami
latar belakang sosial anak), Diketahui atau tersangka infeksi HIV

PEMERIKSAAN FISIK

 Apakah anak tampak sangat kurus, adakah edema pada kedua punggung kaki. Tentukan
status gizi dengan menggunakan BB/TB-PB (Tanda dehidrasi: tampak haus, mata cekung,
turgor buruk (hati-hati menentukan status dehidrasi pada gizi buruk).
 Adakah tanda syok (tangan dingin, capillary refill time yang lambat, nadi lemah dan cepat),
kesadaran menurun.
 Demam (suhu aksilar ≥ 37.5° C) atau hipotermi (suhu aksilar < 35.5° C).
 Frekuensi dan tipe pernapasan: pneumonia atau gagal jantung
 Sangat pucat, Pembesaran hati dan ikterus
 Adakah perut kembung, bising usus melemah/meninggi, tanda asites, atau adanya suara
seperti pukulan pada permukaan air (abdominal splash)
 Tanda defisiensi vitamin A pada mata: Konjungtiva atau kornea yang kering, bercak Bitot,
Ulkus kornea, Keratomalasia
 Ulkus pada mulut
 Fokus infeksi: telinga, tenggorokan, paru, kulit
 Lesi kulit pada kwashiorkor: hipo- atau hiper-pigmentasi, deskuamasi, ulserasi (kaki, paha,
genital, lipatan paha, belakang telinga), lesi eksudatif (menyerupai luka bakar), seringkali
dengan infeksi sekunder (termasuk jamur)
 Tampilan tinja (konsistensi, darah, lendir).
 Tanda dan gejala infeksi HIV
TATALAKSANA PERAWATAN

 Pada saat masuk rumah sakit: anak dipisahkan dari pasien infeksi, ditempatkan di ruangan
yang hangat (25–30°C, bebas dari angin), dipantau secara rutin, memandikan anak dilakukan
seminimal mungkin dan harus segera keringkan.
 Demi keberhasilan tatalaksana diperlukan: Fasilitas dan staf yang profesional (Tim Asuhan
Gizi), Timbangan badan yang akurat, Penyediaan dan pemberian makan yang tepat dan
benar
 Pencatatan asupan makanan dan berat badan anak, sehingga kemajuan selama perawatan
dapat dievaluasi Keterlibatan orang tua.

TATALAKSANA UMUM

 Penilaian triase anak dengan gizi buruk dengan tatalaksana syok pada anak dengan
 gizi buruk.
 Jika ditemukan ulkus kornea, beri vitamin A dan obat tetes mata kloramfenikol/
 tetrasiklin dan atropin; tutup mata dengan kasa yang telah dibasahi dengan larutan
 garam normal, dan balutlah. Jangan beri obat mata yang mengandung steroid.
 Jika terdapat anemia berat, diperlukan penanganan segera.
 Penanganan umum meliputi 10 langkah dan terbagi dalam 2 fase yaitu: fase
 stabilisasi dan fase rehabilitasi.

KOMPLIKASI

Kwashiorkor; diare, infeksi, anemia, gangguan tumbuh kembang, hipokalemi dan hipernatremi.

Marasmus; infeksi, tuberculosis, parasitosis, disentri, malnutrisi kronik, gangguan tumbuh kembang.

TATALAKSANA

1. Jangan gunakan infus untuk rehidrasi, kecuali pada kasus dehidrasi berat dengan syok.
2. Beri ReSoMal, secara oral atau melalui NGT, lakukan lebih lambat dibanding jika melakukan
rehidrasi pada anak dengan gizi baik.
 beri 5 ml/kgBB setiap 30 menit untuk 2 jam pertama
 setelah 2 jam, berikan ReSoMal 5–10 ml/kgBB/jam berselang-seling dengan F-75 dengan
jumlah yang sama, setiap jam selama 10 jam. Jumlah yang pasti tergantung seberapa banyak
anak mau, volume tinja yang keluar dan apakah anak muntah.
 Catatan: Larutan oralit WHO (WHO-ORS) yang biasa digunakan mempunyai kadar natrium
tinggi dan kadar kalium rendah; cairan yang lebih tepat adalah ReSoMal (lihat resep di
bawah).
3. Selanjutnya berikan F-75 secara teratur setiap 2 jam sesuai tabel 27
4. Jika masih diare, beri ReSoMal setiap kali diare. Untuk usia < 1 th: 50-100 ml setiap buang air
besar, usia ≥ 1 th: 100-200 ml setiap buang air besar.

PEMULANGAN SEBELUM SEMBUH TOTAL

1. Anak seharusnya: telah menyelesaikan pengobatan antibiotic mempunyai nafsu makan baik
menunjukkan kenaikan berat badan yang baik edema sudah hilang atau setidaknya sudah
berkurang.
2. Ibu Atau Pengasuh Seharusnya: Mempunyai waktu untuk mengasuh anak, Memperoleh
pelatihan mengenai pemberian makan yang tepat (jenis, jumlah dan frekuensi), Mempunyai
 sumber daya untuk memberi makan anak. Jika tidak mungkin, nasihati tentang dukungan
yang tersedia.

3. Penting untuk mempersiapkan orang tua dalam hal perawatan di rumah. Hal ini mencakup:
 Pemberian makanan seimbang dengan bahan lokal yang terjangkau
 Pemberian makanan minimal 5 kali sehari termasuk makanan selingan (snacks) tinggi kalori
di antara waktu makan (misalnya susu, pisang, roti, biskuit). Bila ada, RUTF dapat diberikan
pada anak di atas 6 bulan
 Bantu dan bujuk anak untuk menghabiskan makanannya
 Beri anak makanan tersendiri/terpisah, sehingga asupan makan anak dapat dicek
 Beri suplemen mikronutrien dan elektrolit
 ASI diteruskan sebagai tambahan.