Kti

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PADANG
PENERAPAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. M

DENGAN SIROSIS HEPATIS DI RUANG PENYAKIT
DALAM RSUP Dr. M. DJAMIL PADANG
KARYA TULIS ILMIAH
Oleh :
FATIMAH PURNAMA SARI

NIM : 133110200
JURUSAN KEPERAWATAN PRODI D

III KEPERAWATAN PADANG TAHUN
2016
PoltekkesKemenkes Padang
`
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PADANG
PENERAPAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. M

DENGAN SIROSIS HEPATIS DI RUANG PENYAKIT
DALAM RSUP Dr. M. DJAMIL PADANG
KARYA TULIS ILMIAH
Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar

Ahli Madya Keperawatan
Oleh :
FATIMAH PURNAMA SARI
NIM : 133110200
JURUSAN KEPERAWATAN PRODI D

III KEPERAWATAN PADANG TAHUN
2016
HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS
Karya Tulis Ilmiah ini adalah hasil karya saya sendiri

Dan semua sumber yang dikutip maupun dirujuk
Telah saya nyatakan dengan benar.
Nama : Fatimah Purnama Sari

NIM : 133110200
Tanda Tangan :
Tanggal : 23 Juni 2015
Poltekkes Kemenkes Padang

DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Tempat/Tanggal Lahir : Batu Gadang / 08 Juli 1995
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Nama Orangtua
Ayah : Nofrizal
Ibu : Yeliza
Alamat : Canduang, Kec. Canduang, Kab. Agam
Riwayat Pendidikan :
Pendidikan Tahun
TK Panca Marga 2000-2001
SDN 05 IV Suku Bawah, Kec. Canduang, Kab. 2001-2007
Agam Tamat
SMPN 1 Canduang, Kec. Canduang, Kab. Agam 2007-2010
SMAN 1 IV Angkek, Kec. IV Angkek, Kab. Agam 2010-2013
Poltekkes Kemenkes Padang 2013-2016
KATA PENGANTAR
Puji syukur saya ucapkan kepada Allah SWT, karena atas berkat dan rahmat-Nya,
saya dapat menyelesaikan penyusunan Karya Tulis Ilmiah yang berjudul
“Penerapan Asuhan Keperawatan Pada Pasien dengan Sirosis Hepatis Di
Ruang Penyakit Dalam RSUP Dr. M. Djamil Padang Tahun 2016”. Penulisan
Karya Tulis Ilmiah ini dilakukan dalam rangka memenuhi salah satu dari syarat
untuk mencapai gelar Diploma III pada Pogram Studi D-III Keperawatan Padang
Poltekkes Kemenkes Padang. Saya menyadari bahwa Karya Tulis Ilmiah ini
belumlah sempurna. Oleh karena itu saya mengharapkan kritikan dan saran yang
bersifat membangun dari berbagai pihak demi kesempurnaan Karya Tulis Ilmiah
Ini.
Selama proses pembuatan Karya Tulis Ilmiah ini saya tidak terlepas dari
dukungan berbagai pihak. Untuk itu pada kesempatan ini saya mengucapkan
terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu dan membimbing dalam
menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini. Terutama kepada Ibu Ns. Nova Yanti,
M.Kep, Sp.MB selaku pembimbing I dan Ibu Ns. Hj. Sila Dewi Anggreni. M.Kep,
Sp.KMB selaku pembimbing II yang telah menyediakan waktu, tenaga, dan
pikiran untuk mengarahkan saya dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.
Terima kasih juga saya ucapkan kepada :
1. Bapak H. Sunardi, SKM, M.Kes selaku Direktur Politeknik Kesehatan
Kementrian Kesehatan Padang.
2. Ibu Hj. Murniati Muchtar, S.Kep, M.Biomed selaku Ketua Jurusan
Keperawatan Politeknik Kesehatan Kementrian Kesehatan Padang.
3. Ibu Ns. Idrawati Bahar, S.Kep, M.Kep selaku Ketua Prodi D III Keperawatan
Padang Politeknik Kesehatan Kementrian Kesehatan Padang
4. Bapak dan Ibu Dosen serta Staf Politeknik Kesehatan Kementrian Kesehatan
Padang.
5. Bapak DR. dr. Yusirwan Yusuf, Sp.B, Sp.BA (K) MARS selaku Direktur
RSUP M. Djamil Padang yang telah mengizinkan untuk melakukan
penelitian.
6. Orang tua dan keluarga saya yang telah memberikan bantuan dukungan
material dan moral.
7. Sahabat yang telah banyak membantu saya dalam menyelesaikan Karya Tulis
Ilmiah ini.
Akhir kata, saya berharap Tuhan Yang Maha Esa berkenan membalas segala
kebaikan semua pihak yang telah membantu. Semoga nantinya dapat membawa
manfaat bagi pengembangan ilmu.
Padang, 17 Juni 2016
Peneliti

DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL ...................................................................................

HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS ........................................... ii
HALAMAN PENGESAHAN ....................................................................... iii
KATA PENGANTAR ................................................................................. iv
HALAMAN PERSETUJUAN ..................................................................... vi
ABSTRAK .................................................................................................. vii
DAFTAR ISI ............................................................................................... viii
DAFTAR GAMBAR ................................................................................... x
DAFTAR TABEL ........................................................................................ xi
DAFTAR LAMPIRAN ................................................................................. xii
BAB I PENDAHULUAN ............................................................................ 1

A. Latar Belakang .................................................................................. 1
B. Perumusan Masalah........................................................................... 4
C. Tujuan Penelitian .......................................................... ................... 4
D. Manfaat Penelitian............................................................................. 5
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ................................................................. 6

A. Konsep Kasus Sirosis Hepatis ........................................................... 6
1. Pengertian................................................................................... 6
2. Penyebab .................................................................................... 7
3. Patofisiologi ............................................................................... 8
4. WOC .......................................................................................... 12
5. Respon Tubuh Terhadap Perubahan Fisiologis ............................ 13
6. Penatalaksanaan.......................................................................... 16
B. Konsep Asuhan Keperawatan pada Kasus Sirosis Hepatis ................. 18

1. Pengkajian .................................................................................. 18
2. Kemungkinan Diagnosa Keperawatan......................................... 21
3. Rencana Keperawatan................................................................. 24
4. Implementasi Keperawatan ......................................................... 38
5. Evaluasi ...................................................................................... 39
BAB III METODE PENELITIAN ............................................................. 40

A. Desain Penelitian............................................................................... 40
B. Tempat dan Waktu Penelitian ............................................................ 40
C. Instrumen Pengumpulan Data ............................................................ 40
D. Rencana Analisis ............................................................................... 41
BAB IV DESKRIPSI DAN PEMBAHASAN KASUS ............................... 43

A. Deskripsi Kasus................................................................................. 43
B. Pembahasan ...................................................................................... 53

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN ....................................................... 68
A. Kesimpulan ....................................................................................... 68
B. Saran ............................................................................................... 69
DAFTAR REFERENSI ................................................................................

DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1 WOC Sirosis Hepatis ............................................................... 12
DAFTAR TABEL
Tabel 2.1 Diagnosa dan Intervensi Keperwatan Nanda, NIC-NOC .............. 24
Tabel 4.1 Hasil Pemeriksaan Kimia Klinis 26 Mei 2016 ............................. 45
Tabel 4.2 Hasil Pemeriksaan Hematologi 26 Mei 2016 ............................... 45
Tabel 4.3 Hasil Pemeriksaan Hematologi 26 Mei 2016 ............................... 46
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1 Surat Permohonan Menjadi Responden
Lampiran 2 Informed Consent
Lampiran 3 Surat Izin Penelitian
Lampiran 4 Surat Selesai Penelitian
Lampiran 5 Ganchart
Lampiran 6 Jadwal Bimbingan Proposal
Lampiran 7 Jadwal Bimbingan KTI
Lampiran 8 Askep Pada Tn. M

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Sirosis hepatis adalah penyakit kronis pada hepar dengan inflamasi dan fibrosis
hepar yang mengakibatkan distorsi struktur hepar dan hilangnya sebagian besar
fungsi hepar. Perubahan besar yang biasanya terjadi karena sirosis adalah
kematian sel-sel hepar, terbentuknya sel-sel fibrotic (sel mask), regenerasi sel dan
jaringan parut yang menggantikan sel-sel normal. Perubahan ini menyebabkan
hepar kehilangan fungsinya dan distorsi strukturnya. Hepar yang sirotik akan
menyebabkan sirkulasi intra hepatic tersumbat (obstruksi intra hepatrik).
(Baradero, Mary. 2008)
Sirosis hati adalah sekelompok penyakit hati kronik yang mengakibatkan

kerusakan sel hati dan sel tersebut digantikan oleh jaringan parut sehingga terjadi
penurunan jumlah jaringan hati normal. Peningkatan jaringan parut tersebut
menimbulkan distorsi struktur hati yang normal, sehinggga terjadi gangguan
fungsi hati. (soemoharjo,Soewigenjo ;2008)
Sirosis merupakan penyebab kematian terbesar setelah penyakit kardiovaskuler

dan kanker. Sekitar 25.000 orang meninnggal akibat penyakit ini (Sylvia & Price).
Menurut World Health Organitation (WHO) tahunn 2009 sekitar 180 juta juta
manusia terinfeksi sirosis hepatis yang meliputi 4% dari seluruh populasi manusia
di dunia dan setiap tahunnya bertambah 4-5 juta orang.
Menurut data Global Burden of Disease Study 2010, CEVHAP (Coalition to

EradicateViral Hepatitis in Asia Pacific), disebutkan bahwa penyubang terbesar
penyakit hepatis berasal dari Asia Pasifik. Asia Pasifik menyumbang kematian
akibat hepatitis sebesar 70% dari kematian akibat hepatitis di seluruh dunia.
Penelitian di Indonesia menyebutkan virus hepattis yang paling banyak
menyebabkan sirosis hepatis yaitu virus hepatitis B sebesar 40-50 % dan virus
hepatitis C 30-40 %.
Menurut Riskesdas (2013) di Indonesia terjadi peningkatan prevalensi hepatitis

semua umur dari 0,6 persen tahun 2007 menjadi 1,2 persen tahun 2013. Lima
prevalensi dengan prevalensi hepatitis tertinggi adalah Nusa Tenggara Timur
(4,3%), Papua (2,9%), Sulawesi Selatan (2,5%), Sulawesi Tengah (2,3%), dan
Maluku (2,3%). Prevalensi kejadian hepatitis di Sumatra Barat di kota Padang
terdapat sebanyak 15 orang dan di Kabuaten Dhamasraya sebanyak 43 orang yang
terinfeksi virus hepatitis. Tahun 2014 di dapatkan data di Kabupaten Sijunjung
dan Kabupaten Pesisi Selatan sejumlah 159 orang.
Menurut laporan rumah sakit umum pemerintah di Indonesia, rata-rata prevalensi

sirosis hati adalah 3,5% seluruh pasien yang dirawat di bangsal Penyakit Dalam,
atau rata-rata 47,4% dari seluruh pasien penyakit hati yang dirawat. (PPHI, 2013)
Menurut Dinas Kesehatan Kota Padang (2015) penderita hepatitis akut sejumlah
78 orang dan hepatitis kronis sejumlah 53 orang. Selanjutnya berdasarkan Jurnal
Kesehatan Andalas pasien yang dirawat di bagian Penyakit Dalam RSUP Dr. M.
Djamil Padang. Dari 65 sampel penelitian, yang terbanyak dirawat adalah
penderita sirosis hati dengan derajat penyakit thepatitis B yaitu 50,77%.
Sementara untuk hepatitis A didapatkan 15,38% dan hepatits C sebanyak 33,85%.
Menurut Sudoyo, dkk (2007) sirosis hati di sebabkan oleh penyakit infeksi,
penyakit infeksi tersebut biasanya disebabkan oleh hepatitis virus. Virus hepatitis
yang menyebabkan sirosis hepatis yang merupakan kelanjutan dari infeksi kronis
yaitu hepatitis virus B, C, dan D. Penyakit keturunan dan metabolik, biasanya
terjadi pada pasien yang memiliki riwayat keluarga sirosis. Serta obat dan toksin.
Stadium awal sirosis sering tanpa gejala sehingga kadang ditemukan pada waktu
pasien melakukan pemeriksaan kesehatan rutin atau karena kelainan penyakit lain.
Gejala awal serosis (kompensata) meliputi perasaan mudah lelah dan lemas, selera
makan berkurang, perasaan perut kembung, mual, berat badan menurun, pada
laki-laki dapat timbul impotensi , testis mengecil, buah dada membesar, hilangnya
dorongan seksualitas. Bila sudah lanjut sirosis (dekompensata), gejala-gejala lebih
menonjol terutama bila timbul komplikasi kegagalan hati dan hipertensi porta,
meliputi hilangnya rambut badan, gangguan tidur, dan demam tak begitu tinggi.
Mungkin disertai adanya gangguan pembekuan darah, perdarahan gusi, epistaksis,
gangguan siklus haid, ikterus dengan air kemih berwarna seperti teh pekat,
muntah darah , dan melena, serta perubahan mental, meliputi mudah lupa, sukar
konsentrasi, bingung, agitasi, sampai koma. (Sudoyo, Aru :2007)

Perawat sebagai profesi merupakan bagian dari tim kesehatan yang bertanggung
jawab membantu klien melalui pelaksanaan proses keperawataan. Proses
keperawatan adalah metode pengorganisasian yang sistem is dalam melakukan
asuhan keperawatan pada individu, kelompok dan masyarakat yang berfokus pada
identifikasi dan pemecahan masalah dari respon pasien terhadap penyakitnya.
Menurut American Nurse Asosiation (ANA) mengembangkan proses keperawatan
menjadi lima tahap :pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan,
implementasi, dan evaluasi. (NANDA : 2013 )
Tindakan yang dapat dilakukan oleh perawat pada penderita sirosis hepatis adalah
perbaikan status nutrisi, perawatan kulit (peningkatan kerentanan terhadap infeksi
serta luka pada kulit ), dan pengurangan risiko cidera. Apabila status nutrisi sudah
diperbaiki dan kekuatan tubuh bertambah, penderita sirosis hepatis dapat
dianjurkan untuk meningkatkan aktivitas secara bertahap. Aktivitas dan olahraga
ringan disamping istirahat harus direncanakan. (Smeltzer & Bare :2004)
Berdasarkan hasil pengamatan peneliti di ruang Penyakit Dalam RSUP Dr. M.

Djamil Padang saat melaksanakan praktik klinik Keperawatan Gawat Darurat
pada bulan Februari 2016, terdapat 3 orang pasien dengan diagnosa medis sirosis
hepatis. Perawat sudah melakukan asuhan keperawatan sesuai standar asuhan
keperawatan, namun dalam asuhan keperawatan tersebut masih ada intervensi
keperawatan yang tidak dilakukan sesuai standar misalnya tidak dilakukannya
pengaturan posisi saat pemberian oksigen serta tidak dilakukannya mobilisasi
setiap dua jam pada pasien sehingga terjadinya kerusakan integritas kulit pada
pasien tersebut. Kurangnya penyuluhan kepada keluarga tentang bagaimana cara
merawat pasien, memberikan dukungan psikologis kepada pasien penderita sirosis
hepatis sehingga jika terjadi komplikasi tidak akan memperburuk kondisi pasien.
Jika pasien sirosis hepatis tidak di tangani dengan baik, dapat menimbulkan
masalah lain sehingga morbiditas dan mortalitas sirosis tinggi. Komplikasi yang
paling sering dijumpai antara asietes. Asietes merupakan penimbunan cairan
didalam rongga abdomen yang menyebabkan diafragma tertekan sehingga terjadi
peningkatan ekspansi paru dan akan menyebabkan napas sesak. Varises esovagus
dapat mengakibatkan hematemesis melena, jika terjadi ruptur ada varises
esovagus maka timbullah masalah resiko perdarahan sehingga dapat
mengakibatkan seseorang anemia. Serta enselopati heatik menyebabkan terjadinya
gangguan pada otak. Enselopati hepatikum akan berakhir dengan koma yang
merupakan mekanisme kematian yang fatal. (Sudoyo, Aru)
Berdaskan masalah yang ditemukan pada pasien sirosis hepatis peneliti tertarik
untuk membandingkan konsep asuhan keperawatan antara keadaan linik dan teori.
Maka penulis mengambil judul “Penerapan Asuhan Keperawatan Pada Pasien
Dengan Sirosis Hepatis Di Ruang Penyakit Dalam RSUP Dr. M. Djamil Padang
Tahun 2016”.
B. Perumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang di atas, maka yang menjadi rumusan masalah dalam
penelitian ini adalah bagaimana penerapan asuhan keperawatan pada klien
dengan serosis hepatis di ruang Penyakit Dalam RSUP M. Djamil Padang.
C. Tujuan Penelitian
1. Tujuan Umum
Diketahuinya asuhan keperawatan pada klien dengan sirosis hepatis di
ruang Penyakit Dalam RSUP M. Djamil Padang
2. Tujuan Khusus
a. Diketahuinya pengkajian kasus asuhan keperawatan pada klien
dengan sirosis hepatis di ruang Penyakit Dalam RSUP M. Djamil
Padang.
b. Diketahui diagnose keperawatan asuhan keperawatan pada klien
Padang.
c. Diketahui perencanaan keperawatan asuhan keperawatan pada klien
Padang.
d. Diketahui tindakan keperawatan asuhan keperawatan pada klien
Padang.

e. Diketahui hasil evaluasi keperawatan asuhan keperawatan pada klien
Padang.
D. Manfaat penelitian
1. Bagi peneliti
Menambah pengetahuan dan wawasan bagi peneliti tentang penerapan
asuhan keperawatan pada klien dengan sirosis hepatis di ruang Penyakit
Dalam RSUP M. Djamil Padang.
2. Bagi tempat penelitian
Memberikan informasi dan penerapan asuhan keperawatan kepada
perawat di ruang Penyakit Dalam RSUP M. Djamil Padang khususnya
diruangan Penyakit Dalam.
3. Bagi institusi pendidikan
Bagi institusi pendidikan diharapkan hasil penelitian ini dapat
menambah studi kepustakaan dan menjadi suatu masukan yang berarti
bagi mahasiswa Poltekkes Kemenkes Padang khususnya Jurusan
Keperawatan.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Konsep Sirosis Hepatis
1. Pengertian
Sirosis hepatis adalah penyakit kronis yang dicirikan dengan penggantian jaringan
hati dermal dengan fibrosis yang menyebar yang mengganggu struktur dan fungsi
hati. Serosis, atau jaringan parut pada hati,dibagi menjadi tiga jenis: alkoholik,
paling sering disebabkan oleh alkoholisme kronis, dan jenis sirosis yang paling
umum; pasca nekrotik, akibat hepatitis virus akut sebelumnya; dan bilier, akibat
obstruksi bilier kronis dan infeksi (jenis sirosis yang paling jarang terjadi).
(Smeltzer &Bare : 2013)
Sirosis hepatis merupakan komplikasi penyakit hati yang ditandai dengan

menghilangnya sel-sel hati dan pembentukan jaringan ikat dalam hati yang
irreversibel. WHO memberi batasan histologi sirosis sebagai proses kelainan hati
yang bersifat difus (hampir merata), ditandai fibrosis dan perubahan benuk hati
normal ke bentuk nodul-nodul yang abnormal. Sirosis berbeda dengan fibrosis.
Pembentukan nodul tanpa fibrosis, seperti dalam transformasi parsial, bukan
merupakan sirosis.(PPHI, 2013)
Sirosis hepatis adalah penyakit kronis pada hepar dengan inflamasi dan fibrosis
hepar yang mengakibatkan distorsi struktur hepar dan hilangnya sebagian besar
fungsi hepar. Perubahan besar yang biasanya terjadi karena sirosis adalah
kematian sel-sel hepar, terbentuknya sel-sel fibrotic (sel mask), regenerasi sel dan
jaringan parut yang menggantikan sel-sel normal. Perubahan ini menyebabkan
hepar kehilangan fungsinya dan distorsi strukturnya. Hepar yang sirotik akan
menyebabkan sirkulasi intra hepatik tersumbat (obstruksi intra hepatik).
(Baradero, Mary. 2008 )
Menurut Richart N Mitchell (2008) sirosis berada diantara 10 penyebab utama

kematian di dunia Barat. Serosis secara klinis dapat dapat bersifat asimtomatik
selama bertahun-tahun, akhirnya keadaan ini muncul berupa anoreksia, penurunan
berat badan, kelemahan, osteoporosis, dan kemunduran keadaan umum.

2. Penyebab
Menurut Sudoyo, Aru W, dkk (2007 ) etiologi dari sirosis hati di negara barat
yang tersering akibat alkoholik sedangkan di Indonesia terutama akibat infeksi
virus hepatitis B maupun C. hasil penelitian di Indonesia menyebutkan virus
hepatitis B menyebabkan sirosis sebesar 40-50%, dan virus hepatitis C 30-40%,
sedangkan 10-20% penyebabnya tidak diketahui dan termasuk kelompok virus
bukan B dan C (non B- non C). alcohol sebagai penyebab sirosis di Indonesia
mungkin frekuensinya kecil sekali karena belum ada datanya.
Penyebab sirosis menurut Suwodoyo, Aru W, dkk (2007 ) :

a. Penyakit infeksi
Penyakit infeksi biasanya disebabkan oleh hepatitis virus.Hepatitis virus
sering juga disebut sebagai salah satu penyebab dari sirosis Hepatitis.Secara
klinis telah dikenal bahwa hepatitis virus B lebih banyak mempunyai
kecenderungan untuk menetap dan memberi gejala sisa serta menunjukan
perjalanan yang kronis bila dibandingkan dengan hepatitis virus A. Penderita
dengan hepatitis aktif kronik banyak yang menjadi sirosis karena banyak
menjadi kerusakan hati yang kronis.
Sekitar 10% penderita hepatitis virus B akut akan menjadi kronis. Apalagi
bila pada pemeriksaan laboratorium ditemukan HBsAg positif (Adanya
HBsAg bahwa penderita menularkan HBV ( Virus hepatitis B) ke orang lain
dan menginfeksi mereka) dan menetap antigen lebih dari 10 minggu disertai
tetap meningginya kadar asam empedu puasa lebih dari 6 bulan, maka
mempunyai prognosis kurang baik.
b. Penyakit keturunan dan metabolic

Biasanya terjadi pada pasien yang memiliki riwayat keluarga sirosis,
hyperpigmentasi pada kulit, diabetes militus, gangguan dengan berbagai
gejala yang timbul akibat akumulasi Kristal phyroposhate dehydrate di
jaringan ikat atau pseudogout, atau kardiomiopati, semua karena tanda-tanda
kebihan zat besi.
c. Obat dan toksin
Beberapa obat- obatan dan zat kimia dapat menyebabkan terjadinya
kerusakan fungsi sel hati secara akut dan kronik. Kerusakan hati secara akut
akan berakibat nekrosis atau degenerasi lemak. Sedangkan kerusakan kronik
akan berupa Sirosis hepatis. Pemberian bermacam obat – obatan
hepatoktoksik secara berulang kali dan terus menerus. Mula – mula akan
terjadi kerusakan setempat, kemudian terjadi kerusakan hati yang merata,
akhirnya dapat terjadi sirosis hepatitis. Zat hepatoktoksik yang disebut adalah
alkohol.Efek yang nyata dari etil-alkohol adalah penimbunan lemak dalam
hati.
3. Patofisiologi
Sirosis dapat disebabkan oleh penyakit infeksi yaitu hepatitis virus. Hepatitis
virus sering juga disebut sebagai salah satu penyebab dari sirosis Hepatitis. Secara
klinis telah dikenal bahwa hepatitis virus B lebih banyak mempunyai
kecenderungan untuk menetap dan memberi gejala sisa serta menunjukan
perjalanan yang kronis bila dibandingkan dengan hepatitis virus A. Pada infeksi
hepatitis virus terasa nyeri tekan pada hati, hati membesar hingga panjangnya
mencapai 12 hingga 14 cm. Penderita dengan hepatitis aktif kronik banyak yang
menjadi sirosis karena banyak menjadi kerusakan hati yang kronis. Penyakit
keturunan dan metabolic, obat dan toksin. Beberapa obat- obatan dan zat kimia
dapat menyebabkan terjadinya kerusakan fungsi sel hati secara akut dan kronik.
Kerusakan hati secara akut akan berakibat nekrosis atau degenerasi lemak.
Sedangkan kerusakan kronik akan berupa Sirosis hepatis. Pemberian bermacam
obat – obatan hepatotoksik secara berulang kali dan terus menerus. Mula – mula
akan terjadi kerusakan setempat. Pada mulanya hanya terdapat peningkatan
jumlah kolagen, tetapi arsitektur hati masih utuh. Tapi pada keadaan kronis
gangguan dari arsitektur yang disebabkan oleh sejumlah besar jaringan ikat akan
menyebabkan pengerutan jaringan hati dan kompresi pembuluh-pembuluh darah.
Jika arsitektur sudah rusak , maka dapat terjadi sirosis hepatitis. Zat hepatoktoksik
yang disebut adalah alkohol. Efek yang nyata dari etil-alkohol adalah penimbunan
lemak dalam hati.( Suwodoyo, Aru W, dkk 2007 ).

Pada penderita sirosis hepatis hati membesar dan sel-selnya dipenuhi oleh
lemak.Setelah terjadi peradangan dan membesar.Hati mencoba memperbaiki
dengan membentuk bekas luka dan parut kecil.Parut ini disebut fibrosis yang
membuat hati lebih sulit melakukan fungsinya.Sewaktu kerusakan berjalan,
semakin banyak part terbentuk dan menyatu, dalam tahap selanjutnya disebut
sirosis.Pada sirosis, area hati yang rusak dapat menjadi permanen. Darah tidak
dapat mengalir dengan baik pada jaringan hati yang rusak, dan hati mulai menciut
serta menjadi keras.Nyeri abdomen dapat terjadi akibat dari pembesaran hati yang
cepat dan baru saja terjadi sehingga mengakibatkan regangan pada selubung
fibrosa hati. (Smeltzer &Bare : 2004 )
Manifestasi lanjut sebagian disebabkan oleh kegagalan fungsi hati yang kronis
dan sebagian lagi disebabkan oleh obstruksi sirkulasi portal. Semua darah dari
organ-organ digestif praktis akan berkumpul dalam vena porta dan di bawa ke
hati. Karena hati yang sirotik tidak memungkinkan perlintasan darah yang bebas,
maka aliran darah tersebut akan kembali kedalam limpa dan traktus
gastrointestinal dengan konsekuensi bahwa organ0organ ini menjadi tempat
kongesti pasif yang kronnis, dengan kata kedua organ tersebut akan dipenuhi oleh
darah dan dengan demikian tidak dapat bekerja dengan baik. pasien dengan
keadaan semacam ini cenderung menderita dyspepsia kronis dan konstipasi atau
diare. Cairan yang kaya protein dan menumpuk dirongga peritoneal akan
menyebabkan asites. Hal ini ditunjukkan melalui perfusi akan adanya shifting
dullness atau gelombang cairan. (Smeltzer &Bare : 2004 )
Peritonitis bakteri dapat berkembang pada pasien sirossis dengan asites.dengan

tidak adanya sumber intra-abdominal infeksi atau abses. Dengan tidak adanya
sumber intra-abdominal infeksi atau abses.bakterimia merupakan penyenyebab
infeksi yang paling mungkin. Tanda-tanda klinis mungkin tidak ada. Paracentesis
mungkin diperlukan untuk diagnosis.terapi antibiotik efektif dalam pengobatan
dan pencegahan episode berulang spontan peritonitis bakteri. (Smeltzer& Bare :
2004)
Obstruksi aliran darah lewat hati yang terjadi akibat perubahan fibrotic juga
mengakibatkan pembentukan pembuluh darah kolateral dalam system
gastrointestinal pada pemintasan (shunting) darah dari pembuluh portal kedalam
pembuluh darah dengan tekanan yang lebih rendah.Sebagai akibatnya penderita
sirosis sering memperlihatkan distensi pembuluh darah abdomen yang mencolok
serta terlihat pada inspeksi abdomen (kaput medusa), dan distensi pembuluh darah
diseluruh traktus gastrointestinal. Esophagus, lambung, dan rectum bagian bawah
merupakan daerah yang serinng mengalami pembentukan pembuluh darah
kolateral. Distensi pembuluh pembuluh darah ini akan membentuk varises atau
hemoroid tergantung pada lokasinya.( Smeltzer& Bare : 2004 )
Karena fungsinya bukan untukmenanggung volume darah dan tekanan yang tinggi
akibat sirosis, maka pembuluh darah ini dapat mengalami rupture dan mengalami
perdarahan. Karena itu, pengkajian harus mencakup observasi untuk mengetahui
perdarahan yang nyata dan tersembunyi dari traktus gastrointestinal. Kurang lebih
25% pasien akan mengalami hematemesis ringan, sisanya akan mengalami
hemoragi masif dari rupture varises pada lambung dan esophagus.( Smeltzer&
Bare : 2004 )
Gejala lanjut lainnya pada sirosis hepatis ditimbulkan oleh gagal hati yang
kronis.Konsentrasi albumin plasma menurun sehingga menjadi predisposisi untuk
terjadi edema. Produksi aldosteron yang berlebihan akan menyebabkan retensi
natrium serta air dan ekskresi kalium.( Smeltzer& Bare : 2004 )
Karena pembentukan, penggunaan dan penyimpanan vitamin tertentu yang tidak

memadai (terutama vitamin A, C, dan K ), maka tanda-tanda defisiensi vitamin
tersebut sering dijumpai, khususnya sebagai fenomena hemoraghik yang berkaitan
dengan defisiensi vitamin K. gastritis kronis dan gangguan fungsi gastrointestinal
bersama-sama asupan diet yang tidak adekuat dan gangguan fungsi hati turut
menimbulkan anemia yang sering menyertai sirosis hepatis. Gejala anemia dan
status nutrisi serta kesehatan pasien yang buruk akan mengakibatkan kelelahan
yang hebaat yang mengganggu kemampuan untuk melakukan aktifitas rutin
sehari-sehari.( Smeltzer& Bare : 2004 )
Manifestasi klinis lainnya adalah kemunduran fungsi mental dengan ensefalopati

dan koma hepatic yang membakat.Karena itu, pemeriksaan neurologi perlu
dilakukan pada sirosis hepatis dan mencakup prilaku umum pasien,

kemampuan kognitif, orientasi terhadap waktu serta tempat, dan pola bicara.(
Smeltzer& Bare : 2004 )
4. WOC
5. Respon Tubuh Terhadap Perubahan Fisiologis
Semua bentuk sirosis mungkin tidak tampak secara klinis. Jika timbul gejala
sirosis bersifat non spesifik : anoreksia, penurunan berat, tubuh lemah, dan pada
penyakit tahap lanjut, debilitas yang nyata, biasanya dipicu oleh timbulnya beban
metabolic pada hati, misalnya akibat infeksi sistemik atau perdarahan saluran
cerna. Mekanisme akhir yang menyebabkan kematian pada sebagian besar pasien
dengan sirosis adalah (1) gagal hati progresif, (2) komplikasi yang terkait dengan
hipertensi porta, atau (3) timbulnya karsinoma hepatose;ular. (Robins : 2007)
Stadium awal sirosis sering tanpa gejala sehingga kadang ditemukan pada waktu
pasien melakukan pemeriksaan kesehatan rutin atau karena kelainan penyakit lain.
Gejala awal serosis (kompensata) meliputi perasaan mudah lelah dan lemas, selera
makan berkurang, perasaan perut kembung, mual, berat badan menurun, pada
laki-laki dapat timbul impotensi , testis mengecil, buah dada membesar, hilangnya
dorongan seksualitas. Bila sudah lanjut sirosis (dekompensata), gejala-gejala lebih
menonjol terutama bila timbul komplikasi kegagalan hati dan hipertensi porta,
meliputi hilangnya rambut badan, gangguan tidur, dan demam tak begitu tinggi.
Mungkin disertai adanya gangguan pembekuan darah, perdarahan gusi, epistaksis,
gangguan siklus haid, ikterus dengan air kemihh berwarna seperti the pekat,
muntah darah , dan atau melena, serta perubahan mental, meliputi mudah lupa,
sukar konsentrasi, bingung, agitasi, sampai koma. (Sudoyo, Aru N :2007)
Menurut Smeltzer & Bare (2004) tanda dan gejala sirosis yaitu :
a. Pembesaran hati
Awal perjalanan sirosis, hati cenderung membesar dan sel-selnya dipenuhi
oleh lemak.Hati tersebut menjadi keras dan memiliki tepii tajam yang dapat
diketahui melalui palpasi. Nyeri abdomen dapat terjadi sebagai akibat dari
pembesaran hati yang cepat dan baru saja terjadi sehinggga mengakibatkan
regangan pad selubung fibrosa hati (kapsula glissoni). Pda perjlanan penyakit
yang lebih lanjut, ukuran hati akan berkurang setelah jaringan parut
menyebabkan pengerutan jaringan hati. Apabila dapat dipalpasi, permukaan
hati akan teraba berbenjol-benjol.
b. Obstruksi portal dan asites
Manifestasi lanjut sebagian disebabkan oleh kegagalan fungsi hati yang
kronis dan sebagian lagi disebabkan oleh obstruksi sirkulasi portal. Semua
darah dari organ-organ digestif praktis akan berkumpul dalam vena porta dan
di bawa ke hati. Karena hati yang sirotik tidak memungkinkan perlintasan
darah yang bebas, maka aliran darah tersebut akan kembali kedalam limpa
dan traktus gastrointestinal dengan konsekuensi bahwa organ0organ ini
menjadi tempat kongesti pasif yang kronnis, dengan kata kedua organ
tersebut akan dipenuhi oleh darah dan dengan demikian tidak dapat bekerja
dengan baik. pasien dengan keadaan semacam ini cenderung menderita
dyspepsia kronis dan konstipasi atau diare. Cairan yang kaya protein dan
menumpuk dirongga peritoneal akan menyebabkan asites. Hal ini ditunjukkan
melalui perfusi akan adanya shifting dullness atau gelombang cairan.
c. Infeksi dan peritonitis
Peritonitis bakteri dapat berkembang pada pasien sirosis dengan asites.dengan
tidak adanya sumber intra-abdominal infeksi atau abses bakterimia
merupakan penyebab infeksi yang paling mungkin. Tanda-tanda klinis
mungkin tidak ada.Parasintesis mungkin diperlukan untuk diagnosis.Terapi
antibiotok efektif dalam pencegahan dan pengobatan dalam episode berulang
spontan peritonitis bakteri.
d. Varises gastrointestinal
Obstruksi aliran darah lewat hati yang terjadi akibat perubahan fibrotic juga
mengakibatkan pembentukan pembuluh darah kolateral dalam ssystem
gastrointestinal pada pemintasan (shunting)darah dari pembuluh portal
kedalam pembuluh darah dengan tekanan yang lebih rendah. Sebagai
akibatnya penderita sirosis sering memperlihatkan distensi pembuluh darah
abdomen yang mencolok serta terlihat pada inspeksi abdomen (kaput
medusa), dan distensi pembuluh darah diseluruh traktus gastrointestinal.
Esophagus, lambung, dan rectum bagian bawah merupakan daerah yang
serinng mengalami pembentukan pembuluh darah kolateral. Distensi
pembuluh pembuluh darah ini akan membentuk varises atau hemoroid
tergantung pada lokasinya. Karena fungsinya bukan untuk menanggung

volume darah dan tekanan yang tinggi akibat sirosis, maka pembuluh darah
ini dapat mengalami rupture dan mengalami perdarahan. Karena itu,
pengkajian harus mencakup observasi untuk mengetahui perdarahan yang
nyata dan tersembunyi dari traktus gastrointestinal. Kurang lebih 25% pasien
akan mengalami hematemesis ringan, sisanya akan mengalami hemoragi
masif dari rupture varises pada lambung dan esophagus.
e. Edema
Gejala lanjut lainnya pada sirosis hepatis ditimbulkan oleh gagal hati yang
kronis.Konsentrasi albumin plasma menurun sehingga menjadi predisposisi
untuk terjadi edema. Produksi aldosteron yang berlebihan akan menyebabkan
retensi natrium serta air dan ekskresi kalium.
f. Defisiensi vitamin dan anemia
Karena pembentukan, penggunaan dan penyimpanan vitamin tertentu yang
tidak memadai (terutama vitamin A, C, dan K ), maka tanda-tanda defisiensi
vitamin tersebut sering dijumpai, khususnya sebagai fenomena hemoraghik
yang berkaitan dengan defisiensi vitamin K. gastritis kronis dan gangguan
fungsi gastrointestinal bersama-sama asupan diet yang tidak adekuat dan
gangguan fungsi hati turut menimbulkan anemia yang sering menyertai
sirosis hepatis. Gejala anemia dan status nutrisi serta kesehatan pasien yang
buruk akan mengakibatkan kelelahan yang hebaat yang mengganggu
kemampuan untuk melakukan aktifitas rutin sehari-sehari.
g. Kemunduran mental
Manifestasi klinis lainnya adalah kemunduran fungsi mental dengan
ensefalopati dan koma hepatic yang membakat.Karena itu, pemeriksaan
neurologi perlu dilakukan pada sirosis hepatis dan mencakup prilaku umum
pasien, kemampuan kognitif, orientasi terhadap waktu serta tempat, dan pola
bicara.
6. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pasien sirosis biasanya didasarkan pada gejala yang ada.Sebagai
contoh, antacid diberikan untuk mengurangi distress lambung dan meminimalkan
kemungkinan perdarahan gastrointestinal. Vitamin dan suplemen nutrisi akan
meningkatkan proses kesembuhan pada sel-sel hati yang rusak dan memperbaiki
status gizi pasien. Pemberian preparat diuretic yang mempertahankan kalium
(spironolakton) mungkin diperlakukan untuk menggurangi asites jika gejala ini
terdapat, dan meminimalkan perubahan cairan serta elektrolit yang umum terjadi
pada penggunaan jenis deuretik lainnya.Asupan protein dan kalori yang adekuat
merupakan bagian esensial dalam penanganan sirosis bersama-sama upaya untuk
menghindari penggunaan penggunaan alcohol selanjutnya. Meskipun proses
fibrosis pada hati yang sirotik tidak dapat diputar balik, perkembangan keadaan
ini masih dapat dihentikan atau diperlambat dengan tindakan tersebut. Beberapa
penelitian pendahuluan menunjukkan bahwa colchicines, yang merupakan
preparat anti-inflamasi untuk mengobati gejala gout, dapat memperpanjang
kelangsungan hidup penderita sirosis ringan hingga sedang.(Smeltzer & Bare :
2004)
Menurut Baradero, dkk (2008)

a. Bantuan pernapasan
Tekanan asites pada diafragma akan membuat pernapasan menjadi lebih sulit.
Berikan posisi fowler pada pasien karena posisi fowler dapat membantu
ekspansi dada. Pasien yang mengalami hidrothorak, asites, dan edema perlu
dibantu untuk mobilisasi ditempat tidur. Pasien ini conndong mengalami
dekubitus sehingga memerlukan mobilisasi tiap 2-3 jam. Bagin-bagian yang
rawan untuk dekubitus perlu ddiolesi lotion.
b. Pengendalian kelelahan
Aktivitas keperawatan harus disesuaikan pada keadaan pasien. Ambulasi
diperbolehkan pada batas kemampuan pasien. Ketika pasien merasa lelah, ia
harus berbaring.
c. Pemeliharaan keseimbangan cairan dan elektrolit
Asites dan edema dapat dikurangi dengan mengurangi asupan garam.
Pembatasan garam dan perbanyak istirahat akan membantu mengurangi asites
dan edema. Berat badan pasien diukur tiap hari waktu dan timbangan yang
sama. Bagi pasien yang tidak dapat berjalan atau berdiri, lingkar abdomen
dapat diukur. Monitor intake dan output pasien setia 24 jam.

d. Pencegahan infeksi
Ada beberapa faktor yang dapat membuat pasien ini sangat rawan terhadap
infeksi, yaitu terganggunya fungsi fagosit dari hepar, adanya leukopenia, dan
malnutrisi. Tindakan pencegahan infeksi perlu diperhatiakn, yaitu:
1) Mencuci tangan dengan benar
2) Mencegah kontak pasien dengan individu yang mengalami infeksi
saluran pernapasan atas.
3) Perhatiakn teknik asesif ketika melaksanakan perasat invasif.
4) Segera lapor ke dokter jika ada peningkatan temperatur.
e. Pencegahan trauma dan perdarahan
Pasien dengan sirosis harus dilindungi terhadap kemugkinan terjatuh dan
kemungkinan cidera lainnya. Rel penghalang disamping tempat tidur harus
dipasang pada tempatnya dan diberi bantalan selimut yang lembut untuk
mengurangi risiko bila pasien mengalami gelisah atau berontak (agitasi).
Pasien harus diberitahu agar memiliki orientasi terhadap tempat serta waktu,
serta semua prosedur harus dijelaskan untuk kemungkinan pengurangan
agitasi. Kepada pasien di instruksikan untuk meminta bantuan saat akan turun
dari tempat tidur. Setiap cidera harus dievaluasi secara cermat karena
kemungkinan terjadinya perdarahan internal.
f. Perawatan kulit
Edema, pruruitus, dan malnutrisi membuat pasien ini cenderung mengalami
dekubitus dan luka bekas garukan. Pasien yang sangat lemah untuk mengubah
posisi ditempat tidur perlu dibantu untuk mengubah posisinya 2-3 jam.
Bagian yang rawan terkena dekubitus perlu dioles lotion kulit setiap
mengubah posisi.
g. Penyuluhan pasien
Perlu diterangkan kepada pasien dan keluarganya mengenai diet dan obat
yang dimakan pasien. Penjelasan perlu diberikan secara perlahan dan diulang
karena seringkali ingatan pasien terganggu. Keluarga terdekat harus
diikutsertakan karena mereka dapat mengingatkan pasien jika ia terlupa.
Secara khusus penyuluhan kesehatan pada pasien meliputi:
1) Pencegahan kerusakan lebih lanjut pada hepar dengan menghindari
minuman keras seperti alkohol serta obat-obatan yang tidak diresepkan
dokter.
2) Makanan yang tinggi protein, tinggi karbohidrat, vitamin, mineral. Keuali
jika terdapat tanda-tanda edema yang memerlukan makanan yang rendah
garam dan protein.
3) Jika asupan cairan harus dibatasi, pasien harus tau cara membagi jumlah
cairan yang diperbolehkan selama 24 jam.
4) Tindakan pencegahan terhadap kemungkinan trauma dan perdarahan.
5) Kegiatan sehari-hari dan istirahat.
6) Tanda yang harus diwaspadai dan dilaporkan ke dokter:
a) Perdarahan gusi, kulit, urine, dan kotoran.
b) Ukuran lingkaran abdomen bertambah.
c) Berat badan bertambah.
d) Edema pada tunngkai bertambah.
B. Konsep Asuhan Keperawatan pada Sirosis Hepatis
1. Pengkajian
a. Identifikasi klien
Meliputi nama, tempt tanggal lahir, jenis kelamin, status kawinn, agama
pendidikan, pekerjaan, alamat, No MR, dan diagnose medis.
b. Riwayat kesehatan sekarang
Biasanya klien datang dengan keluhan lemah atau letih,otot lemah,
anoreksia, kembung, perut terasa tidak enak, keluhan perut terasa semakin
membesar, berat badan menurun, gangguan buang air kecil, gangguan
buang air besar, sesak napas.
c. Riwayat kesehatan dahulu
Klien dengan sirosis hepais memiliki riwayat penyalahgunaan alcohol
dalam jangka waktu yang lama, sebelumnya ada riwayat hepatitis kronis,
riwayat gagal jantung, riwayat pemakaian obat-obatan, merokok.

d. Riwayat kesehatan keluarga
Adanya keluarga yang menderita penyakit hepatitis atau sirosis hepatis.
e. Pemeriksaan fisik
1) Wajah
Terdapat bintik-bintik merah, ukuran 5-20 mm, ditengahnya tampak
pembuluh darah, suatu arteri kecil yang kadang-kadang dapat teraba
berdenyut disebut spider nevy (angio laba-laba).
2) Mata
Konjungtiva tampak pucat, sklera ikterik.
3) Mulut
Bau napas khas disebabkan karena peningkatan konsentrasi dimetil
sulfide akibat pintasan porto sistemik yang berat. Membran mukosa
kering dan ikterus. Bibir tampak pucat.
4) Hidung
Terdapat pernapasan cuping hidung
5) Thorax
a. Jantung
Inspeksi : biasanya pergerakan apeks kordis tidak terlihat
Palpasi : biasanya apeks kordis tidak teraba
Pelkusi : biasanya tidak terdapat pembesaran jantung
Auskultasi : biasanya normal, tidak ada bunyi suara ketiga
b. Paru-paru
Inspeksi : biasanya pasien menggunakan otot bantu
pernapasan
Palpasi : biasanya vremitus kiri dan kanan sama
Perkusi : biasanya resonance, bila terdapat efusi pleura
bunyinya redup
Auskultasi : biasanya vesikuler
6) Abdomen
Inspeksi : umbilicus menonjol, asites.
Palpasi : sebagian besar penderita hati mudah teraba dan terasa
keras. Nyeri tumpul atau perasaan berat pada epigastrium
atau kuadran kanan atas.
Perkusi : dulnes.
Auskultasi : biasanya bising usus cepat
7) Ekstremitas
Pada ekstremitas atas telapak tangan menjadi hiperemesis (erithema
palmare).
Pada ekstremitas bawah ditemukan edema. cavilari revil lebih dari 2
detik.
8) Kulit
Karenfungsi hati terganggu mengakibat bilirubin tidak terkonjugasi
sehingga Kulit tampak ikterus. Turgor kulit jelek .
f. Pemeriksaan penunjang
1) Uji faal hepar
a) Bilirubin menningkat (N: 0,2-1,4 gr%).
b) SGOT meningkat (N: 10-40 u/c).
c) SGPT meningkat (N: 5-35 u/c).
d) Protein total menurun (N: 6,6-8 gr/dl).
e) Albumin menurun.
2) USG
Gambaran USG tergantung pada tingkat berat ringannya penyakit.
Pada tingkat permulaan sirosis akan tampak hati membesar,
permulaan irregular, tepi hati tumpul, . Pada fase lanjut terlihat
perubahan gambar USG, yaitu tampak penebalan permukaan hati yang
irregular. Sebagian hati tampak membesar dan sebagian lagi dalam
batas nomal.
3) CT (chomputed tomography)
Memberikan informasi tentang pembesaran hati dan aliran darah
hepatic serta obstruksi aliran tersebut.

4) MRI
Memberikan informasi tentang pembesaran hati dan aliran darah
hepatic serta obstruksi aliran tersebut.
5) Aanalisa gas darah
Analisa gas darah arterial dapat mengungkapkan gangguan
keseimbangan ventilasi-pervusi dan hipooksia pada sirosis hepatis.
2. Kemungkinan Diagnosa Keperawatan

Menurut Nanda (2015)
a. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan ansietas, keletihan, posisi
tubuh yang menghambat ekspansi paru.
b. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan kurang
pengetahuan tentang faktor pemberat (misal : merokok, gaya hidup monoton,
asupan garam, imobilitas).
c. Mual berhubungan dengan gangguan metabolisme lemak, distensi lambung
d. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan retensi cairan karena
aldosteron meningkat dan tekanan osmotik koloid menurun, gangguann
mekanisme regulasi, kelebihan saupan cairan, kelebihan asupan natrium.
e. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan faktor
biolois, faktor ekonomi, ketidakmampuan mencerna makan.
f. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala terkait penyakit, kurang
kontrol situasi, kurang pengendalian lingkungan, program penngobatan,
stimulasi lingkungan yang mengganggu, sumber daya tidak adekuat.
g. Risiko perdarahan berhubungan dengan aneurisma, gangguan fungsi hati,
gangguan gastrointestinal (misal: ulkus lambung, polip, varises), koagulopati
inheren, program pengobatan.
h. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan, gaya hidup kurang
gerak, imobilitas, ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen.
i. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan, ansietas, gangguan
muskuloskeletal, gangguan neuromuskular, nyeri, penurunan motivasi.
j. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan cidera, gangguan fungsi
psikososial, penyakit, perubahan fungsi kognitif, perubahan fungsi tubuh,
perubahan persepsi diri, program pengobatan.
k. Risiko kerusakan integritas kulit berhubunngan dengan cedera kimiawi kulit,
faktor mekanik, gangguan metabolisme, gangguan pigmentasi, nutrisi tidak
adekuat.
l. Risiko cidera berhubungan dengan gangguan orientasi efektif, hipoksia
jaringan, malnutrisi, profil darah yang abnormal, usia ekstrim, gangguan
fungsi psikomotor, gangguan fungsi kognitif.

3. Rencana Keperawatan
Table 2.1 Diagnosa dan Intervensi Keperawatan NANDA, NIC-NOC
Diagnosa
No NOC NIC
Keperawatan
1 Ketidakefektifan 1. Respiratory status: 1. Respiratory
pola napas ber- gas exchange monitoring
hubungan dengan Indicator: Indicator:
ansietas, kele-tihan, a. Saturasi oksigen a. Monito r rata-rata,
posisi tubuh yang b. Keseimbangan kedalam irama, dan
meng-hambat perfusi ventilasi usaha respirasi
ekspansi paru. c. gelisah b. Monitor pola nafas :
d. sianosis takipnea
c. Observasi hasil
2. Respiratory status: pemeriksaan foto
ventilation vital thorax
sign d. Auskultasi suara nafas
Indicator:
a. Jumlah pernapasan 2. Oxygen therapy
b. Irama pernapasan Aktivitas:
c. Otot bantu a. Pertahankan kepatenan
pernapasan jalan nafas.
d. Retraksi dinding b. Atur peralatan
dada oksigenasi.
c. Monitor aliran oksigen.
3. Fluid overload d. Pertahankan posisi
severity pasien.
Indicator: e. Observasi adanya
a. Tekanan darah tanda-tanda
b. Intake dan output 24 hipoventilasi.
jam f. Monitor adanya
c. Turgor kulit kecemasan
d. Acites
3. Vital sign monitoring
Aktivitas:
a. Monitor TD, Nadi,
Suhu, dan RR
b. Catat adanya flutuasi
tekanan darah
c. Monitor kualitas nadi
d. Monitor suara paru
e. Monitor suara
pernafasan
f. Monitor suhu, warna,
dan kelembapan kulit
2 Ketidakefektifan 1. Circulation status 1. Oxygen therapy
perfusi jaringan Indicator: Aktivitas:
perifer berhubungan a. Tekanan darah sistol a. Pertahankan kepatenan
dengan kurang b. Tekanan darah distol jalan nafas
pengetahuan c. Tekanan nadi b. Atur peralatan
tentang faktor d. Saturasi oksigen oksigenasi
pemberat (misal : e. Capillary revil c. Monitor aliran oksigen
merokok, gaya d. Pertahankan posisi

hidup monoton, 2. Tissue perfusion : pasien
asupan garam, peripheral, e. Observasi adanya
imobilitas). ineffective tanda-tanda
Indicator: hipoventilasi
a. Capilary revil jari f. Monitor adanya
tangan kecemasan pasien
b. Capillary revil jari terhadap oksigenasi
kaki
c. Tekanan darah sistol 2. Vital sign monitoring
d. Tekanan darah distol Aktivitas:
a. Monitor TD, Nadi,
Suhu, dan RR
b. Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
c. Monitor kualitas nadi
d. Monitor suara paru
e. Monitor pola
pernapasan yang
banormal
f. Monitor suhu, warna,
dan kelembapan kulit
3. Peripheral sensation
management
Aktivitas:
a. Monitor adanya daerah

tertentu yang hanya
peka terhadap
panas/dingin/tajam,tum
pul
b. Monitor adanya
paratese (kesemutan)
c. Batasi gerakan kepala,
leher, dan punggung
d. Monitor adanya
tromboplebitis dan
vena tromboembolisme
3 Mual berhubungan Nutritional Status : 1. Manajemen mual
dengan gangguan food and Fluid Intake Aktivitas:
metabolisme lemak, Indicator: a. Anjurkan pasien untuk
distensi lambung a. Asupan kalori, mengkonsumsi
vitamin, mineral Ajarkan pasien untuk
b. Asupan protein, memonitor
lemak, pengalaman mualnya
c. Asupan serat, b. Ajarkan pasien untuk
kalsium, sodium mempelajari strategi-
d. Asupan karbohidrat, strategi untuk
asupan zat besi mengatur mualnya
c. Lakukan pengkajian
lengkap terkait mual,
meliputi frekuensi,

durasi, dan faktor
presipitasi.
d. Evaluasi pengalaman-
pengalaman mual
pasien sebelumnya
e. Identifikasi faktor-
faktor yang
menyebabkan mual
pasien sebelumnya
f. Berikan terapi anti
emetik yang diberikan
untuk menghindari
terjadinya mual
g. Ajarkan teknik-teknik
nonfarmakologi,
seperti relaksasi, terpi
musik, distraksi,
acupressure untuk
mengatur mual yang
dirasakan oleh pasien
h. makanan tinggi
kalsium
i. Monitor hasil labor
berkaitan dengan status
nutrisi pasien.
j. Berikan pada pasien

atau keluarga catatan
contoh diit yang
ditentukan.
4 Kelebihan volume 1. Electrolit and 1. Fluid management
cairan berhubungan acid/base balance Aktivitas:
dengan retensi Indicator: a. Pertahankan catatan
cairan karena a. Frekuensi napas intake output yang
aldosteron b. Irama pernapasan akurat
meningkat dan c. Gelisah b. Monitor hasil Hb yang
tekanan osmotik sesuai dengan retensi
koloid menurun, cairan (BUN,
gangguann Hematokrit,
mekanisme 2. Fluid balance Osmolaritas urine)
regulasi, kelebihan Indiikator: c. Monitor vital sign
saupan cairan, a. Tekanan darah d. Monitor indikasi
kelebihan asupan b. Acites retensi
natrium. c. Intake dan output 24 e. Kaji luas dan lokasi
jam edema
d. Turgor kulit f. Monitor status nutrisi
e. Haus g. Kolaborasi dengan
f. Pusing dokter jika tanda cairan
berlebuhan muncul
memburuk
2. Fluid monitoring

Aktivitas:
a. Tentukan riwayat
jumlah dan tipe intake
cairan dan eliminasi
b. Tentukan
kemungkinan faktor
risiko dari
ketidakseimbangan
cairan
c. Monitor berat badan
d. Monitor TD, Nadi, RR
e. Monitor tekanan darah
orthostatik dan
perubahan irama
jantung
f. Monitor parameter
hemodinamik infasif
g. Monitor tanda dan
gejala edema
5 Ketidakseimbangan 1. Nutritional Status : 2. Manajemen Nutrisi
nutrisi kurang dari food and Fluid Aktivitas :
kebutuhan Intake a. Kaji adanya alergi
berhubungan de- Indicator: makanan
ngan faktor biolois, e. Asupan kalori, b. Kolaborasi dengan

faktor ekono-mi, vitamin, mineral ahli gizi untuk
ketidakmampuan f. Asupan protein, menentukan jumlah
mencerna makan. lemak, kalori dan nutrisi
g. Asupan serat, yang dibutuhkan
kalsium, sodium pasien
h. Asupan c. Anjurkan pasien
karbohidrat, untuk meningkatkan
asupan zat besi intake fe
d. Anjurkan pasien
2. Weight Control untuk meningkatkan
Indikator : protein dan vitamin
a. Adanya C
peningkatan berat e. Beriakn substansi
badan sesuai gula
dengan tujuan f. Yakinkan diet yang

b. Berat badan ideal dimakan
sesuai dengan mengandung tinggi
tinggi badan serat untuk
c. Mampu mencegah
mengidentifikasi konstipasi
kebutuhan nutrisi g. Berikan makanan
d. Tidak ada tanda – yang terpilih ( sudah
tanda malnutrisi dikonsultasikan
e. Menunjukkan dengan ahli gizi )
peningkatan fungsi
h. Ajarkan pasien
pengecapan dari bagaimana
menelan
membuat catatan

f. Tidak terjadi makanan harian
penurunan berat i. Monitor jumlah
badan yang berarti nutrisi dan
kandungan kalori
j. Berikan informasi
tentang kebutuhan
nutrisi
k. Kaji kemampuan
pasien untuk
mendapat-kan
nutrisi yang
dibutuhkan
3. Terapi nutrisi
Aktivitas:
a. Lengkapi
pengkajian nutrisi
sesuai anjuran
b. Tentukan dan
kolaborasikan
dengan ahli gizi
terkait jumlah
kalori dan jenis
nutrisi yang
dibutuhkan untuk
memenuhi
kebutuhan nutrisi.
4. Monitor nutrisi
Aktivitas :
a. BB pasein dalam
batas normal
b. Monitor adanya
penurunan berat
badan
c. Monitor tipe dan
jumlah aktivitas
yang biasa
dilakukan
d. Monitor interaksi
anak atau orangtua
selama makan
e. Monitor lingkungan
selama makan
f. Jadwalkan
pengobatan dan
tindakan tidak
selama jam makan
g. Monitor kulit kering
dan perubahan
pigmentasi
h. Monitor turgor kulit

i. Monitor kekeringan,
rambut kusam, total
protein, Hb dan
kadar Ht
j. Monitor mual dan
muntah
k. Monitor kadar
albumin, total
protein, Hb, dan
kadar Ht
l. Monitor
pertumbuhan dan
perkembangan
m. Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
n. Monitor kalori dan
intake nuntrisi
o. Catat adanya
edema, hiperemik,
hipertonik papilla
lidah dan cavitas
oral
p. Catat adanya lidah
bewarna magenta,
scarlet
6 Gangguan rasa 1. Ansiety l. Anxiety reduction
nyaman Indicator: Aktivitas:
berhubungan a. Mampu mengontrol a. Gunakan pendekatan
dengan gejala kecemasan yang menyenangkan
terkait penyakit, b. Status lingkungan b. Nyatakan dengan jelas
kurang kontrol yang nyaman harapan terhadap
situasi, kurang pelaku pasien
pengendalian 2. Fear level c. Jelaskan prosedur dan
lingkungan, Indicator: apa saja yang
program a. Status kenyamanan dirasakan selama
penngobatan, meningkat prosedur
stimulasi b. Support social d. Pahami prospektif
lingkungan yang pasien terhadap situasi
mengganggu, 3. Sleep deprivation stres
sumber daya tidak Indicator: e. Dorong keluarga untuk
adekuat. c. Mengontrol nyeri menemani pasien
d. Kualitas istirahat dan f. Identifikasi tinngkat
tidur adekuat kecemasan
e. Agresi pengendalian g. Bantu pasien menganal
diri situasi yang
menimbulkan
kecemasan
h. Bantu pasien untuk
mengungkapkan

perasaan, ketakutan,
persepsii
i. Intsuksikan pasien
untuk menggunakan
teknik relaksasi
7 Risiko perdarahan 1. Blood lose saferity 1. Bleeding precautions
berhubungan Indicator: Aktivitas:
dengan aneurisma, a. Tidak ada hematuria a. Monitor ketat tanda-
gangguan fungsi dan hematemesis tanda perdarahan
hati, gangguan b. Kehilangan darah b. Catat nilai Hb dan HT
gastroin-testinal yang terlihat sebelum dan sesudah
(misal: ulkus terjadinya perdarahan
lambung, polip, 2. Blood koagulation c. Monitor nilai lab
varises), a. Tekanan darah (koagulasi) yang
koagulopati inhe- dalam batas normal meliputi PT, PTT,
ren, program b. Tidak ada trombosit
pengobatan. perdarahan pervagina d. Monitor tanda-tanda
c. vital
Hemoglobin dan e. Pertahankan bed rest
hematokrit dalam selama perdarahan
batas normal aktif
d. Plasma, PT, PTT f. Kolaborasi dalam
dalam batas normal pemberian prroodu
darah
g. Lindungi pasien dari

trauma yang dapat
menyebabkan
perdarahan
h. Hindari pemberian
aspirin dan
anticoagulant
i. Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake
makanan yang banyak
mengandung vitamin K
j. Hindari terjadinya
konstipasi dengan
menganjurkan
menganjurkan untuk
mempertahankan
intake cairan yang
adekuat dan pelembut
veses
2. Bleeding reduction:
gastrointestinal
Aktivitas:
a. Observasi adanya
darah dalam sekresi
cairan tubuh: emesis,
feses, urine, residu

lambunng, dan
drainase luka
b. Monitor complete
blood count dan
leukosit
c. Kolaborasi dalam
pemberian terapi
lactulose atau
vasopressin
d. Lakukan pemasangan
NGT untuk memonitor
sekresi dan perdarahan
lambung
e. Lakukan bilas lambung
dengan NaCl dingin
f. Dokumentasikan
warna, jumlah dan
karakteristik feses
g. Hindari pH lambung
yang ekstrem dengan
kolaborasi pemberian
antacids atau histamise
blocking agent
h. Kurangi factor stress
i. Pertahankan jalan
napas
j. Hindari penggunaan
anti koagulant
k. Monitor status nutrisi
pasien
l. Berikan cairan intra
vena
m. Hindari penggunaaan
aspirin dan ibuprofen
8 Intoleransi aktivitas 1. Energi 1. Energy management
berhubungan conservation Aktivitas:
dengan kelemahan, Indicator: a. Tentukan keterbatasan
gaya hidup kurang a. Keseimbangan pasien terhadap
gerak, imobilitas, aktivitas dan aktivitas
ketidak-seimbangan istirahat b. Tentukan penyebab
antara suplai dan b. Menggunakan tidur lain dari kelelahan
kebutuhan oksigen. siang untuk c. Dodng pasien untuk
mengembalikan mengungkapkan
energy perasaan tentang
c. Mengenali keterbatasannya
keterbatasan energy d. Observasi nutrisi
d. Mempertahankan sebagai sumber energi
gizi yang cukup yang adekuat
e. Observasi respon
2. Activity tolerance jantung-paru terhadap
Indicator: aktivitas (misalnya

j. Saturasi oksigen takikardia, disritmia,
saat beraktivitas dispnea, pucat, dan
k. Rentang perapasan frekuensi pernafasan)
saat beraktivitas f. Batasi stimulus
l. Tekanan darah lingkungan (misalnya
systole saat pencahayaan, dan
beraktivitas kegaduhan)
m. Tekanan darah g. Dorong untuk lakukan
distol saat periode aktivitas saat
beraktivitas pasien memiliki
n. Kemudahan dalam banyak tenaga.
melakukan aktivitas h. Rencanakan periode
sehari-hari aktivitas saat pasien
3. Self care : ADL memiliki banyak
Indicator: tenaga
k. Makan i. Hindari aktivitas
l. Berpakaian selama periode
m. hygiene istirahat
j. Dorong pasien untuk
melakukan aktivitas
sesuai sumebr energi
k. Instruksikan pasien
atau keluarga untuk
mengenal tanda dan
gejala kelelahan yang
memerlukan
pengurangan aktivitas.
l. Bantu pasien atau
keluargauntuk
menentukan tujuan
akhir yang realistis
m. Evaluasi program
peningkatan tingkat
aktivitas
2. Actifity therapy
Aktivitas:
a. Kolaborasiken dengan
Tenaga Rehabilitasi
Medik dalam
merencanakan proram
terapi yang tepat
b. Bantu pasien untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang mampu
dilakukan
c. Bantu untuk memilih
aktivitas konsisten
yang sesuai dengan
kemampuan fisik,
psikologi dan social
d. Bantu untuk

mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber
yang diperlukan untuk
aktiivtas yang
diinginkan
e. Bantu pasien untuk
membuat jadwal
latihan ulang
f. Bantu pasien atau
keluarga untuk
mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
g. Sediakan penguat
positif bagi yang aktif
beraktifitas.
h. Bantu pasien untuk
mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan
i. Monitor respon fisik,
emosi, ssial, dan
spiritual
9 Defisit perawatan 1. Self care : Activity 1. Self Care assistane :
diri berhubu-ngan of Daily Living ADLs

dengan kelemahan, (ADLs) Aktivitas :
ansietas, gangguan Indikator : a. Monitor kemempuan
muskuloskeletal, a. Klien terbebas dari klien untuk perawatan
gang-guan bau badan diri yang mandiri.
neuromuskular, b. Menyatakan b. Monitor kebutuhan
nyeri, penu-runan kenyamanan terha klien untuk alat-alat
motivasi. dap kemampuan bantu untuk kebersihan
untuk melaku kan diri, berpakaian,
ADLs berhias, toileting dan
c. Dapat melakukan makan.
ADLS dengan c. Sediakan bantuan
bantuan sampai klien mampu
secara utuh untuk
melakukan self-care.
d. Dorong klien untuk
melakukan aktivitas
sehari-hari yang
normal sesuai
kemampuan yang
dimiliki.
e. Dorong untuk
melakukan secara
mandiri, tapi beri
bantuan ketika klien
tidak mampu
melakukannya.

f. Ajarkan klien/ keluarga
untuk mendorong
kemandirian, untuk
memberikan bantuan
hanya jika pasien tidak
mampu untuk
melakukannya.
g. Berikan aktivitas rutin
sehari- hari sesuai
kemampuan.
h. Pertimbangkan usia
klien jika mendorong
pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.
10 Gangguan citra 1. Body image 1. Body image
tubuh berhu-bungan Indikator : enhancement
dengan cidera, a. keselarasan antara Aktivitas :
gangguan fungsi realitas tubuh, ideal a. Kaji secara verbal dan
psikososial, tubuh dan presentasi nonverbal respon klien
penyakit, perubahan tubuh terhadap tubuhnya
fungsi kognitif, b. deskripsi bagian b. Monitor frekuensi
peru-bahan fungsi tubuh yang terkena mengkritik dirinya
tubuh, perubahan c. sikap untuk c. Jelaskan tentang
persepsi diri, meningkatkan pengobatan,
program pengo- penampilan perawatan, kemajuan

batan. d. sikap terhadap dan prog nosis
menggunakan penyakit
strategi untuk d. Dorong klien
meningkatkan mengungkapkan
fungsi perasaannya
e. penyesuaian dengan e. Identifikasi arti
peru bahan fungsi pengurangan melalui
tubuh, status pema kaian alat bantu
kesehatan f. Fasilitasi kontak
f. penyesuaian tubuh dengan individu lain

berubah karena dalam kelompok kecil
cidera, operasi,
penuaan
2. Self esteem
Indikator :
a. Verbalisasi
penerimaan diri
b. Penerimaan
keterbatasan diri
c. Pemeliharaan
kontak mata
d. Komunikasi
terbuka, pemenu
han peran prbadi
yang signifikan

e. Pemeliharaan
perawatan dan
kebersihan
1 Risiko kerusakan 1. Tissue Integrity : 1. Pressure managent
1 integritas kulit Skin and Mucous Aktivitas :
berhubunngan Membranes a. Anjurkan pasien untuk
dengan cedera Indikator : menggunakan pakaian
kimiawi kulit, b. Integritas kulit yang yang longgar
faktor mekanik, baik bisa b. Hindari kerutan pada
gangguan dipertahankan ( tempat tidur
metabolisme, sensasi, elastic sitas, c. Jaga kebersihan kulit
gangguan temperature, hidrasi, agar tetap bersih dan
pigmentasi, nutrisi pig mentasi ) kering
tidak adekuat. c. Tidak ada luka / lesi d. Mobilisasi pasien
pada kulit (ubah posisi pasien)
d. Perfusi jaringan setiap dua jam sekali
baik e. Monitor kulit akan
e. Menunjukkan adanya kemerahan
pemahaman dalam f. Oleskan lotion atau
proses perbaikan minyak/baby oil pada
kulit dan mencegah derah yang tertekan
terjadinya cedera g. Monitor aktivitas dan
berulang mobilisasi pasien
f. Mampu melindungi h. Monitor status nutrisi
kulit dan pasien

mempertahankan i. Memandikan pasien
kelembaban kulit dengan sabun dan air
dan perawatan alami hangat
12 Risiko cidera 1. Risiko Kontrol 1. Manajemen
berhubungan de- Indikator : lingkungan
ngan gangguan a. Klien terbebas dari Aktivitas :
orientasi efektif, cedera a. Sediakan lingkungan
hipoksia jaringan, b. Klien mampu yang aman untuk
malnutrisi, profil menjelaskan pasien
darah yang cara/metode untuk b. Identifikasi kebutuhan
abnormal, usia mencegah keamanan pasien,
ekstrim, gangguan injury/cedera sesuai dengan kondisi
fungsi psiko-motor, c. Klien mampu fisik dan fungsi
gangguan fungsi menjelas kan factor kognitif pasien dan
kognitif. risiko dari riwayat penyakit
lingkungan/perilaku terdahulu pasien
personal c. Menghindarkan
d. Mampu lingkungan yang
memodifikasi gaya berbahaya (misalnya
hidup untuk memindahkan
mencegah injury perabotan)
e. Menggunakan d. Memasang side rail
fasilitas kesehatan tempat tidur
yang ada e. Menyediakan tempat
f. Mampu mengenali tidur yang nyaman dan

peru bahan status bersih
kesehatan f. Menempatkan saklar
lampu ditempat yang
mudah dijangkau
pasien.
g. Membatasi pengunjung
h. Memberikan
penerangan yang
cukup Mengan jurkan
keluarga untuk
menemani pasien.
i. Mengontrol
lingkungan dari
kebisingan
j. Memindahkan barang-
barang yang dapat
membahayakan
k. Berikan penjelasan
pada pasien dan
keluarga atau pengun
jung adanya perubahan
status kesehatan dan
penyebab penyakit.
4. Implementasi Keperawatan
Implementesi adalah Kategori dari perilaku keperawatan dimana tindakan yang
diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil yang diperkirakan dari asuhan
keperawatan dilakukan dan disesuaikan ( Patricia A. Potter 2005 )
Langkah-langkah yang diperlukan dalam pelaksanaan menurut Patricia A.Potter

(2005) adalah sebagai berikut :
a. Mengkaji ulang klien

Fase pengkajian ulang terhadap komponen implementesi memberikan
mekanisme bagi perawat untuk menentukan apakah tindakan keperawataan
yang diusulkan masih sesuai.
b. Menelah dan memodifikasi rencana asuhan keperawatan yang ada sebelum
memulai perawatan. Perawat menelah rencana asuhan dan
membandingkannya dengan data pengkajian untuk memvalidasi diagnosa
keperawatan yang dinyatakan dan menentukan apakah intervensi keperawatan
yang paling sesuai untuk situasi klinis saat itu. Jika status klien telah berubah
dan diagnosa keperawtan dan intervensi keperawatan harus dimodifikasi.
Modifikasi rencana asuhan keperawatan yang telah ada mencakup beberapa

langkah
1) Data dan kolom pengkajian direvisi sehingga mencerminkan status

kesehatan terbaru klien.
2) Diagnosa keperawatan direvisi diagnosa keperawtan yang tidak relevan
dihapuskan dan diagnosa keperawatn yang baru ditambahkan dan dibri
tanggal.
3) Metode implementasi spesifik direvisi untuk menghubungkan dengan
diagnosa keperawatan yang baru dan tuuan klien yang baru.
4) Perawat mengevaluasirespon klien terhadap tindakan keperawatn jika
respon klien tidak konsisten dengan hasil yang diharapkan diperlukan
revisi lebih lanjut terhadap rencana asuhan .
c. Mengidentifikasi bidang bantuan
Benerapa situasi keperawatan mengharuskan perawat untuk mencari bantuan
seperti tambahan tenaga, pengetahuan atau ketrampilan keperawatan.
d. Mengimplementasikan intervensi keperawatan
Metoda untuk mencapai tujuan asuhan keperawatn yang terdiri dari :
1) Membantu dalam melakukan aktivatas kehidupan sehari-hari
2) Mengkonsulkan dan menyuluh klien dan keluarganya
3) Memberi asuhan keperawatan langsung
4) Mengawasi dan mengevaluasi
e. Mengkomunikasikan intervensi keperawatan
Intervensi keperawatan dikomunikasikan secara verbal ketika dituliskan
,intervensi keperawatan dipadukan kedalam rencanaasuhan keperawatan dan
catatan medis klien.
Setelah intervensi diterapkan respon klien terhadap pengobatan dixcatatkan pada

lembar catatan yang sesuai . Informasi ini biasanya mencakup diskripsi singkat
tentang pengkajian kepearwatan ,prosedur spesifik dan respon klien.
5. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi menurut Patricia A. Potter (2005 ) yaitu membandingkan data subjek dan
objek yang dikumpulkan dari klien,perawat lain,dan keluarga untukmenentukan
tingkat keberhasilan dalam memenuhi hasil yang diharapkan yang ditetapkan
selama perencanaan.
Langkah-langkah evaluasi dari proses keperawatan mengukur respon klien

terhadap tindakan keperawatn dan kemajuan klien kearah tujuan . Tujuan asuhan
keperawatan untuk membantu klien menyelesaikan masalah kesehatan aktual,
mencegah kekambuhan darimaslah potensialdan mempertahankan status sehat.
Evaluasi terhadap asuhan menetukan apakah tujuan ini telah terlaksana.Aspek lain
dari evaluasi mencakup pengukuran kwalitas asuhan keperawatan yang diberikan
dalam lingkungan perawatan kesehatan.

BAB III
METODE PENELITIAN
A. Desain Penelitian
Desain penelitian yang digunakan adalah penelitian deskriptif yaitu suatu metode
penelitian yang dilakukakan dengan tujuan untuk membuat gambaran atau
deskriptif tentang suatu keadaan secara objektif. Penelitian ini diarahkan untuk
mendeskripsikan atau menggambarkan bagaimana penerapan asuhan keperawatan
dengan pasien sirosis hepatis diruang Penyakit Dalam RSUP M. Djamil Padang.
B. Tempat dan Waktu Penelitian

Penelitian dilaksanakan di ruang Penyakit Dalam RSUP M. Djamil Padang.
Waktu penelitian di mulai tanggal 7 Maret sampai dengan tanggal 24 Juni 2016.
Waktu studi kasus selama 5 hari terhitung tanggal 26 Juni sampai dengan tanggal
30 Juni 2016.
C. Instrumen Pengumpulan Data

Instrumen yang digunakan dalam penelitian ini adalah format pengkajian
keperawatan, diagnose keperawatan, perencananaan keperawatan, implementasi
keperawatan, evaluasi keperawatan, dan alat pemeriksaan fisik yang terdiri dari
tensimeter, stetoskop, termometer. Pengumpulan data dilakukan dengan cara
anamnesa, pemeriksaan fisik, observasi langsung, dan studi dokumentasi.
1. Format pengkajian keperawatan terdiri dari: identitas pasien, alasan masuk,

factor predisposisi, pemeriksaan fisik, psikososial, genogram, konsep diri, dan
program pengobatan.
2. Format analisa data terdiri dari: nama pasien, nomor rekam medik, data,
masalah, dan etiologi (pohon masalah).
3. Format diagnose keperawatan terdiri dari: nama pasien, nomor rekam medik,
diagnose keperawatan, tanggal dan paraf ditemukannya masalah, serta
tanggal dan paraf dipecahkannya masalah.
4. Format rencana asuhan keperawatan terdiri dari: nama pasien, nomor rekam
medik, diagnose keperawatan, intervensi NIC dan NOC.
5. Format implementasi keperawatan terdiri dari: nama pasien, nomor rekam
medik, hari dan tanggal, diagnose keperawatan, implementasi keperawatan,
dan paraf yang melakukan implementasi keperawatan.
6. Format evaluasi keperawatan terdiri dari: nama pasien, nomor rekam medik,
hari dan tanggal, diagnose keperawatan, evaluasi keperawatan, dan paraf
yang mengevaluasi tindakan keperawatan.
D. Rencana Analisis
Analisis terhadap proses keperawatan yang dilakukan peneliti meliputi
pengkajian keperawatan, diagnosa, intervensi, implementasi dan evaluasi
keperawatan dibandingkan dengan teori.

BAB IV
DESKRIPSI KASUS DAN PEMBAHASAN
A. Deskripsi Kasus
1. Hasil Pengkajian
Klien (Tn. M) berjenis kelamin laki-laki yang berusia 83 tahun dengan status
kawin. Klien beragama islam dengan pendidikan terkhir SMA, sehari-harinya
klien bekerja sebagai seorang petani. Klien tinggal di Jl. Desa Renah Kayu
Embun Rumun Sungai Penuh. Pada tanggal 26 Mei 2016 Klien masuk RSUP
Dr. M. Djamil Padang melalui IGD dengan keluhan tidak nafsu makan
semenjak dua minggu sebelum masuk rumah sakit, sebelum dirujuk ke RSUP
Dr. M. Djamil Padang klien dirawat di Rumah Sakit Umum Kerinci selama
seminggu. BAB hitam sejak tiga hari sebelum masuk RSUP Dr. M. Djamil
Padang.
Pada saat dilakukan pengkajian 26 Mei 2016 jam 11.00 klien mengatakan
dirinya tidak nafsu makan, klien juga sering mual, mual terasa saat makan.
klien tidak ada muntah. klien juga mengeluh BAB hitam, BAB hitam
semenjak tiga hari sebelum masuk rumah sakit RSUP M. Djamil Padang,
bentuk BAB lembek, Klien mengatakan biasanya BAB sekali sehari setiap
pagi. Klien mengatakan perutnya tidak ada merasa kembung. klien juga
mengeluh badannya terasa lemas terutama jika benyak beraktivitas, sehingga
sejak klien sakit segala aktivitas klien dibantu oleh keluarga.
Klien pernah dirawat dengan masalah operasi prostat pada Mei 2015 di
Rumah Sakit Panasuri. Klien juga memiliki riwayat hipertensi semenjak 10
tahun terakhir. Sebelumnya klien tidak pernah menderita hepatitis. Klien juga
seorang perokok berat. Biasanya klien menghabiskan 3 bungkus rokok setiap
harinya. Namun klien sudah berhenti merokok semenjak setahun
terakhir.Klien tidak meminum minuman yang mengandung alkohol dan juga
mengkonsumsi obat-obatan. Namun klien sudah berhenti merokok semenjak
setahun terakhir. Tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit
hepatitis. Dan tidak diketahui adanya anggota keluarga yang memiliki
penyakit keturunan seperti hipertensi, dibetes militus, dan jantung.
Pola nutrisi kien yaitu klien diberikan diit MC jus pepaya 200cc 3 kali sehari,
klien hanya menghabiskan ½ porsi diit yang diberikan. Nafsu makan klien
menurun karena mual, namun tidak terjadi penurunan BB yang terlalu
signifikan. BB sebelum sakit 59 Kg, dan BB sekarang 56 kg. intake cairan
klien yaitu 1200 cc.
Klien BAB sekali sehari, BAB berwarna hitam sejak tiga hari sebelum
masuk RSUP Dr. M. Djamil Padang, bentuknya lembek. Untuk BAK klien
terpasang kateter dengan banyak urine 800 cc. Berwarna sepeti teh pekat.
Klien tidur ± 8 jam sehari. Klien juga mengatakan sering terbangun pada saat
malam hari namun bisa tidur kembali. klien mengatakan badannya terasa
lemas, jika banyak beraktivitas, sehingga segala aktivitas klien dibantu oleh
keluarga. Klien mengatakan dirinya seorang petani, klien biasanya pergi
keladang untuk bekerja.
Saat dilakukan pemeriksaan fisik tanggal 26 mei 2016 didapatkan Kesadaran

klien composmentis dengan GCS : 15, TD : 150/70 mmHg, Nadi : 88
x/menit, pernapasan : 24 x/menit, suhu : 36,6 oC. Konjungtiva pucat, sklera
ikterik, pupil isokor, reaksi pupil 2mm/2mm. Reflek cahaya positif. Mukosa
mulut klien kering dan pucat. telinga klien simetris kiri dan kanan, terdapat
serumen pada telinga klien. Ttidak ada tanda peradangan pada telinga klien.
Hidung klien simetris, tidak ada sekret pada hidung klien, tidak ada
pembengkakan pada hidung. Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
maupaun pembesaran vena jugularis. Klien mengatakan napasnya tidak terasa
sesak, tidak ada penggunaan otot bantu nafas, wheezing (-), ronkhi (-), bunyi
napas vesikuler. Klien memiliki riwayat hipertensi namun klien tidak
memiliki riwayat jantung. edema (-), kesemutan (+), kebas (-), dada simetris
kiri dan kanan, tidak ada kelainan bentuk dada, pergerakan apeks kordis tidak
terlihat, tidak ada masa, bunyi jantung S1 dan S2 mur-mur (-), gallop (-).
Warna kulit pada telapak tangan pucat, akral dingin, CRT >3 detik. Pada
pemeriksaan abdomen, abdomen simetris kiri dan kanan, umbilikus tidak
menonjol, tidak buncit, Bising usus lambat dengan frekuensi 6 kali permenit,
klien mengatakan tidak ada terasa nyeri pada abdomennya, tidak ada cairan,

bunyi tympani. Sistem musculoskeletal klien mengatakan badannya terasa
lemas jika banyak bergerak, klien hanya berbaring ditempat tidur. Akral
dingin, CRT> 3 detik. Klien terpasang infus NaCl 0,9 % di tangan sebelah
kiri. Keadaan umum baik, rentang gerak baik, deformitas (-), tremor (-).
Klien tidak memiliki riwayat alergi, turgor kulit jelek, kulit kering, kulit klien
tampak kuning.
Klien tidak ada merasa cemas dengan keadaannya sekarang,. Koping klien
baik, emosi klien terkontrol dan tidak ada kesulitan untuk mengungkapkan
apa yang klien rasakan. Hubungan klien dengan keluarga, dan dalam
masyarakat baik, klien mengatakan keluarganya selalu mendukung dan
memberikan support untuk kesembuhan klien sehingga klien tidak merasa
sendiri. Klien beragama islam. Klien dan keluarganya selalu berdoa untuk
kesembuhannya.
Berikut adalah data penunjang klien

26 Mei 2016
Hasil pemeriksaan kimia klinis
Nilai Rujukan
Pemeriksaan Hasil Satuan
Pria Wanita
Glukosa sewaktu 111 mg/dl < 200
Ureum darah 87 mg/dl 10,0-50,0
Kreatinin darah 1,0 mg/dl 0,0-0, 1
Keterangan :
Ureum darah meningkat
Hasil pemeriksaan hematologi
Nilai Rujukan
Pria Wanita
Hemoglobin 7,2 g/dl 14-18 12-16
Leukosit 30.300 /mm3 5000-10.000
Eritrosit 2,56 Juta 4,5-5,5 4,0-4,5
Trombosit 617.000 /mm3 150.000-400.000
Hematokrit 23 % 40-48 37-43
Keterangan :
Hemoglobin menurun, leukosit meningkat, eritrosit menurun., trombosit
meningkat
28 Mei 2016
Nilai Rujukan
Pria Wanita
Leukosit 29.300 /mm3 5000-10000
Trombosit 442.000 /mm3 150.000-400.000
Hematokrit 31 % 40-48 37-43
Keterangan :
Hemoglobin menurun, leukosit meningkat, trombosit meningkat.
Berikut program terapi dan rencana pengobatan
a. IUFD : NaCl 0,9 % 8 jam per kolf
b. Cefoperazone : 2 x 1 gr IV
c. Zitromicil tab : 1 x 500 mg
d. Paraceetamol tab : 3 x 500 mg
e. Asetilsirti tab : 3 x 200 mg
f. Crossmmatch 3v PRC, transfusi 1v PRC per hari
g. KCL : 1 x 40 mg
h. PCR : 3 x 5 mg
i. Ca Glukonas : 1 x 1 ampul
2. Diagnosa Keperawatan
Berdasarkan pengkajian dan hasil laboratorium pada pasien sirosis diatas
dapat diidentifikasi beberapa masalah keperawatan yaitu : ketidakefektifan
perfusi jaringan perifer berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang
faktor pemberat, mual berhubngan dengan gangguaan metabolisme lemak,
risiko perdarahan berhubungan dengan varises gastrointestinal, intoleransi
aktivitas berhubungan dengan kelemahan, risiko dekubitus berhubungan
dengan penurunan mobilitas, defisit perawatan diri berhubungan dengan
kelemahan.
3. Rencana Keperawatan
Rencana keperawatan yang akan dilakukan pada Tn. M dengan masalah
ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan kurang
pengetahuan tentang faktor pemberat (rokok) dengan kriteria hasil

berdasarkan NOC yaitu : Circulation status, tissue perfusion : peripheral,
ineffective. Rencana intervensi berdasarkan NIC yaitu : Vital sign monitoring,
aktivitas yang dilakukan yaitu : monitor TD, Nadi, Suhu, dan RR, catat
adanya fluktuasi tekanan darah, monitor kualitas nadi, monitor pola
pernapasan yang abnormal, monitor suhu, warna, dan kelembapan kulit.
Peripheral sensation management, aktivitas yang dilakukan yaitu: monitor
adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas / dingin / tajam,
tumpul, monitor adanya paratese (kesemutan).
Rencana keperawatan masalah mual berhubungan dengan rasa makanan atau

minuman yang tidak enak dengan kriteria hasil berdasarkan NOC yaitu :
nutritional Status : food and Fluid Intake. Rencana intervensi berdasarkan
NIC yaitu manajemen mual, aktivitas yang dapat dilkakukan adalah : ajarkan
pasien untuk memonitor pengalaman mualnya, ajarkan pasien untuk
mempelajari strategi-strategi untuk mengatur mualnya, lakukan pengkajian
lengkap terkait mual, meliputi frekuensi, durasi, dan faktor presipitasi,
evaluasi pengalaman-pengalaman mual pasien sebelumnya, identifikasi
faktor-faktor yang menyebabkan mual pasien sebelumnya, Ajarkan teknik-
teknik nonfarmakologi, seperti relaksasi, terpi musik, distraksi, acupressure
untuk mengatur mual yang dirasakan oleh pasien.
Rencana keperawatan masalah risiko perdarahan berhubungan dengan varises

gastrointestinal dengan kriteria hasil berdasarkan NOC yaitu blood lose
saferity, koagulation. Rencana intervensi berdasarkan NIC yaitu : bleeding
precautions, aktivitas yang dapat dilakukan adalah monitor ketat tanda-tanda
perdarahan, catat nilai Hb dan HT sebelum dan sesudah terjadinya
perdarahan, monitor nilai lab (koagulasi) yang meliputi PT, PTT, trombosit,
monitor tanda-tanda vital, pertahankan bed rest selama perdarahan aktif,
kolaborasi dalam pemberian prrooduk darah, lindungi pasien dari trauma
yang dapat menyebabkan perdarahan, hindari pemberian aspirin dan
anticoagulant, anjurkan pasien untuk meningkatkan intake makanan yang
banyak mengandung vitamin K, hindari terjadinya konstipasi dengan
menganjurkan menganjurkan untuk mempertahankan intake cairan yang
adekuat dan pelembut veses. Bleeding reduction: gastrointestinal, aktivitas
yang dapat dilakukan bservasi adanya darah dalam sekresi cairan tubuh:
emesis, feses, urine, residu lambunng, dan drainase luka, monitor complete
blood count dan leukosit, kolaborasi dalam pemberian terapi lactulose atau
vasopressin, lakukan pemasangan NGT untuk memonitor sekresi dan
perdarahan lambung, lakukan bilas lambung dengan NaCl dingin,
okumentasikan warna, jumlah dan karakteristik feses, hindari pH lambung
yang ekstrem dengan kolaborasi pemberian antacids atau histamise blocking
agent, kurangi factor stress, pertahankan jalan napas, hindari penggunaan ant i
koagulant, monitor status nutrisi pasien, berikan cairan intra vena, hindari
penggunaaan aspirin dan ibuprofen.
Rencana keperawatan dengan masalah intoleransi aktivitas berhubungan

dengan kelemahan dengan kriteria hasil NOC yaitu : energi conservation,
activity tolerance. Rencana intervensi berdasarkan NIC yaitu energy
management, aktivitas yang dapat dilakukan : tentukan keterbatasan pasien
terhadap aktivitas, tentukan penyebab lain dari kelelahan, dorong pasien
untuk mengungkapkan perasaan tentang keterbatasannya, observasi nutrisi
sebagai sumber energi yang adekuat, observasi respon jantung-paru terhadap
aktivitas (misalnya takikardia, disritmia, dispnea, pucat, dan frekuensi
pernafasan), batasi stimulus lingkungan (misalnya pencahayaan, dan
kegaduhan), dorong untuk lakukan periode aktivitas saat pasien memiliki
banyak tenaga, rencanakan periode aktivitas saat pasien memiliki banyak
tenaga, hindari aktivitas selama periode istirahat, orong pasien untuk
melakukan aktivitas sesuai sumebr energy, instruksikan pasien atau keluarga
untuk mengenal tanda dan gejala kelelahan yang memerlukan pengurangan
aktivitas, bantu pasien atau keluargauntuk menentukan tujuan akhir yang
realistis, evaluasi program peningkatan tingkat aktivitas. Actifity therapy,
aktivitas yang dapat dilakukan adalah bantu pasien untuk mengidentifikasi
aktivitas yang mampu dilakukan bantu untuk memilih aktivitas konsisten
yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social, bantu untuk
mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktiivtas
yang diinginkan, bantu pasien untuk membuat jadwal latihan ulang, bantu
pasien atau keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas,

sediakan penguat positif bagi yang aktif beraktifitas, bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri dan penguatan , monitor respon fisik, emosi,
sosial, dan spiritual.
Rencana kepererawatan dengan masalah risiko dekubitus berhubungan

dengan penurunan mobilitas dengan kriteria hasil berdasrkan NOC yaitu :
tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes. Rencana intervensi
berdasarkan NIC yaitu Pressure managent, aktivitas yang dapat dilakukan
adalah anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar, hindari
kerutan pada tempat tidur, jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering,
mobilisasi pasien , monitor kulit akan adanya kemerahan, oleskan lotion atau
minyak / baby oil pada derah yang tertekan , monitor aktivitas dan mobilisasi
pasien, monitor status nutrisi pasien, memandikan pasien dengan sabun dan
air hangat.
Rencana keperawatan masalah defisit keperawatan diri mandi berhubungan

dengan kelemahan dengan kriteria hasil berdasarkan NOC yaitu Self Care :
Activity Of Daily Living (ADLs). Rencana intervensi berdasarkan NIC yaitu
self care assistane : ADLs. Aktivitas yang dapat dilakukan adalah : monitor
kemampuan klien untuk perawatan diri yang mandiri, monitor kebutuhan
klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias,
toileting dan makan, mediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh
untuk melakukan self-care, dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-
hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki, dorong untuk melakukan
secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya,
ajarkan klien / keluarga untuk mendorong keman-dirian, untuk memberikan
bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya, berikan
aktivitas rutin sehari-hari sesuai kemampuan, pertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.
Implementasi keperawatan yang dilaksanakan selama 5 hari untuk masalah
ketidakefektifan perfusi jaringan prifer berhubungan dengan Ketidakefektifan
perfusi jaringan perifer berhubungan dengan Kurang pengetahuan tentang
faktor pemberat (merokok) adalah Memantau TD, Nadi, Suhu, dan RR,
Mencatat perubahan tekanan darah, Memantau kualitas nadi, Memantau suhu,
warna, dan kelembapan kulit, Memantau adanya daerah yang peka terhadap
panas /dingin, Memantau adanya kesemutan.
Implementasi keperawatan yang dilakukan dengan masalah keperawatan

Mual berhubungan dengan rasa makanan atau minuman yang tidak enak.
melakukan pengkajian lengkap terkait mual, meliputi frekuensi, durasi, dan
faktor presipitasi, mengevaluasi pengalaman-pengalaman mual pasien
sebelumnya, mengidentifikasi faktor-faktor yang menyebabkan mual pasien
sebelumnya, mengajarkan teknik non farmakologi teknik napas dalam kepada
pasien.
Implementasi keperawatan yang dilakukan dengan masalah risiko perdarahan

berhubungan dengan varises gastrointestinal yaitu, memantau tanda-tanda
perdarahan, mencatat nilai Hb dan HT sebelum dan sesudah terjadinya
perdarahan, memantau nilai labor (koagulasi) trombosit, memantau tanda-
tanda vital, mempertahankan bed rest , berkolaborasi dalam pemberian
produk darah PRC satu kantong, melindungi pasien dari trauma yang dapat
menyebabkan perdarahan, menghindari terjadinya konstipasi dengan
memberikan diit MC jus pepaya, mengobervasi adanya darah dalam sekresi
cairan tubuh: emesis, feses, urine, residu lambunng, dan drainase luka,
berkolaborasi dalam pemasangan NGT untuk memonitor sekresi dan
perdarahan lambung, mendokumentasikan warna, jumlah dan karakteristik
feses, berkolaborasi dalam memberikan cairan intra vena Nacl 0,9 % 500cc
dalam 8 jam.
Implementasi keperawatan yang dilakukan dengan maslah keperawatan

intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan adalah mendorong
pasien untuk mengungkapkan perasaan tentang keterbatasannya,
mengobservasi nutrisi sebagai sumber energi yang adekuat dengan
mmemantau kllien dalam menghabiskan diitnya,membatasi stimulus
lingkungan dari pencahayaan, dan kegaduhan, mendorong klien untuk
melakukan aktivitas saat pasien memiliki banyak tenagadengan mengajak

klien bekerja sama saat memandikan klien, menghindari aktivitas selama
periode istirahat, mendorong pasien untuk melakukan aktivitas sesuai sumber
energy, enginstruksikan pasien atau keluarga untuk mengenal tanda dan
gejala kelelahan yang memerlukan pengurangan aktivitas, membantu pasien
untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan, membantu untuk
mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas
yang diinginkan, membantu pasien atau keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas, menyediakan penguat positif bagi yang aktif
beraktifitas, membantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan
penguatan, memantau respon fisik, emosi, sosial, dan spiritual.
Implementasi keperawatan yang dilakukan dengan masalah risiko dekubitus

berhubungan dengan penurunan mobilitas enganjurkan pasien untuk
menggunakan pakaian yang longgar, menghindari kerutan pada tempat tidur
dengan merapikan tempat tidur, menjaga kebersihan kulit agar tetap bersih
dan kering, mobilisasi pasien dengan meminta pasien untuk miring kiri
miring kanan, memantau kulit akan adanya kemerahan, mengoleskan lotion
atau minyak pada derah yang tertekan yaitu daerah punggung sampai ke
panggul, memantau aktivitas dan mobilisasi pasien, memandikan pasien
dengan sabun dan air hangat.
Implementasi keperawatan dengan masalah defisit perawatan diri mandi

berhubungan dengan kelemahan adalah memantau kemampuan klien untuk
perawatan diri yang mandiri, memantau kebutuhan klien untuk alat-alat bantu
untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan, menyediakan
bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care,
mendorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai
kemampuan yang dimiliki, mendorong untuk melakukan secara mandiri, tapi
beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya, mengajarkan klien /
keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya
jika pasien tidak mampu untuk melakukannya, mempertimbangkan usia klien
jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.
5. Evaluasi
Hasil evaluasi yang didapatkan pada masalah ketidakefektifan perfusi
jaringan perifer berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang faktor
pemberat (merokok) hari ke 5 pada Tn. M yaitu: telapak tangan Tn. M sudah
tidak terasa dingin, akral hangat , kulit pada telapak tangan sudah tidak
pucat, nadi tidak lambat dan. Capilary revil kembali <3 detik. Untuk evalusai
pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan tekanan darah : 120/80 mmHg,
nadi : 80 x/menit,, pernapasan : 20 x/menit, suhu : 36°C. Sedangkan pada
pemeriksaan hematologi hemoglgobin sudah terjadi peningkatan dari 7,2 gr/dl
menjadi 10,2 gr/dl.
Pada hari kedua masalah keperawatan mual berhubungan dengan rasa

makanan atau minuman yang tidak enak sudah teratasi. Didapatkan hasil
evaluasi nafsu makan klien sudah meningkat , klien sudah tidak mual lagi,
rasa pahit dilidah sudah mulai hilang, serta klien mampu menghabiskan
diitnya.
Hasil evaluasi yang didapatkan dengan masalah risiko perdarahan

berhubungan dengan gangguan varises gastrointestinal pada hari ke 5 pada
Tn. M didapatkan BAB sudah tidak hitam, BAB berwarna kuning kecoklatan
konsitensi lembek, BAK berwarna seperti teh tapi tidak pekat, Hemoglobin :
10,2 gr/dl, Trombosit : 442.000 /mm3.
Hasil evaluasi yang didapatkan dengan masalah intoleransi aktivitas

berhubungan dengan kelemahan pada hari ke 5 pada Tn. M didapatkan badan
klien masih terasa lemas jika banyak beraktivitas, semua aktivitas klien masih
dibantu oleh keluarga, pergerakan klien masih lambat, konjungtiva masih
pucat. Pada hsil pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan, tekanan Darah :
120/80 mmHg, nadi : 80 x/menit, pernapasan : 20 x/menit. Sedangkan pada
pemeriksaan hematologi didapatkan peningkatan hemoglobin dari 7,2 gr/dl
menjadi 10,2 gr/dl.
Hasil evaluasi yang didapatkan dengan masalah risiko dekubitus berhubungan

dengan penurunan mobilitas pada hari ke 5 pada Tn. M didapatkan klien lebih
sering berbaring ditempat tidur, kulit masih tampak kusam dan kering, kulit

dan sklera tidak tidak ikterik, turgor kulit masih jelek, capilari revil <3 detik,
usia : 83 tahun, suhu : 36 oC, intake : 1100 cc, output : 750 cc.
Hasil evaluasi yang didapatkan dengan masalah defisit perawatan diri mandi
berhubungan kelemahan pada hari ke 5 pada Tn. M yaitu klien masih belum
mampu berjalan ke kamar mandi, klien masih belum mampu menjangkau
sumber air, kklien masih belum mampu membersihkan diri sendiri, klien
mengatakan badannya masih lemas jika banyak beraktivitas, aktivitas klien
masih dibantu oleh keluarga, dan badan klien tidak berbau.
B. Pembahasan
1. Pengkajian
Saat dilakukan pengkajian pada klien, klien mengatakan tidak nafsu makan,
klien juga sering mual, mual terasa saat makan. klien tidak ada muntah. klien
juga mengeluh badannya terasa lemas terutama jika benyak beraktivitas,
sehingga sejak klien sakit segala aktivitas klien dibantu oleh keluarga.
Menurut (Smeltzer& Bare : 2004) Gejala anemia dan status nutrisi serta
kesehatan pasien yang buruk akan mengakibatkan kelelahan yang hebat yang
mengganggu kemampuan untuk melakukan aktifitas rutin sehari-sehari
klien juga mengeluh BAB hitam, BAB hitam semenjak tiga hari sebelum
masuk rumah sakit RSUP M. Djamil Padang, bentuk BAB lembek. Hal ini
sesuai dengan teori yang di ungkapkan (Smeltzer & Bare, 2004). Obstruksi
aliran darah lewat hati yang terjadi akibat perubahan fibrotic juga
mengakibatkan pembentukan pembuluh darah kolateral dalam ssystem
gastrointestinal pada pemintasan (shunting) darah dari pembuluh portal
kedalam pembuluh darah dengan tekanan yang lebih rendah. Sebagai
akibatnya penderita sirosis sering memperlihatkan distensi pembuluh darah
abdomen yang mencolok serta terlihat pada inspeksi abdomen (kaput
medusa), dan distensi pembuluh darah diseluruh traktus gastrointestinal.
Esophagus, lambung, dan rectum bagian bawah merupakan daerah yang
serinng mengalami pembentukan pembuluh darah kolateral. Distensi
pembuluh pembuluh darah ini akan membentuk varises atau hemoroid
tergantung pada lokasinya. Karena fungsinya bukan untuk menanggung
volume darah dan tekanan yang tinggi akibat sirosis, maka pembuluh darah
ini dapat mengalami rupture dan mengalami perdarahan. Karena itu,
pengkajian harus mencakup observasi untuk mengetahui perdarahan yang
nyata dan tersembunyi dari traktus gastrointestinal. Kurang lebih 25% pasien
akan mengalami hematemesis ringan, sisanya akan mengalami hemoragi
masif dari rupture varises pada lambung dan esophagus.
Klien mengatakan perutnya tidak ada merasa kembung. Tidak ada asites,
umbilikus tidak menonjol, tidak buncit, Bising usus lambat dengan frekuensi
6 kali permenit, klien mengatakan tidak ada terasa nyeri pada abdomennya,
tidak ada cairan, bunyi timpani. hal ini berbeda dengan teori menurut (Herdin,
dkk, 2005) pada penderita sirosis abdomen muali membengakak dan
penderita tidak dapat lagi mengancing celananya, umbilikus menonjol dan
pada pemeriksaan jasmani dapat ditemukan cairan bebas (asites) dalam
rongga abdomen.
Pada riwayat kesehatan dahulu didapatkan data klien merupakan seorang

perokok berat, klien menghaabiskan 3 bungkus rokok setiap harinya. Hal ini
sesuai dengan teori (Smeltzer & Bare, 2004) salah satu penyebab sirosis yaitu
Obat dan toksin. Beberapa obat- obatan dan zat kimia dapat menyebabkan
terjadinya kerusakan fungsi sel hati secara akut dan kronik. Kerusakan hati
secara akut akan berakibat nekrosis atau degenerasi lemak. Sedangkan
kerusakan kronik akan berupa Sirosis hepatis. Pemberian bermacam obat –
obatan hepatoktoksik secara berulang kali dan terus menerus. Mula – mula
akan terjadi kerusakan setempat, kemudian terjadi kerusakan hati yang
merata, akhirnya dapat terjadi sirosis hepatitis. Zat hepatoktoksik yang
disebut adalah alkohol.Efek yang nyata dari etil-alkohol adalah penimbunan
lemak dalam hati.
2. Diagnosa Keperawatan
Menurut NANDA International 2015, berdasarkan teori masalah keperawatan
yang muncul pada pasien dengan sirosis ada 12 masalah keperawatan. Setelah
dilakukan pengkajian dan juga berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium
didapatkan 6 masalah keperawatan pada Tn. M , yaitu :

a. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan
konsentrasi hemoglobin
Masalah keperawatan ketidakefektifan perfusi jaringan perifer

berhubungan dengan penurunan konsentrasi hemoglobin dalam darah
didefenisikan beresiko penurunan sirkulasi darah ke perifer yang dapat
mengganggu kesehatan (NANDA, 2015). Batasan karaktaristik diagnosa
ini diantaranya, bruit femoral, edema, kelambatan penyembuhan luka
perifer, klaudikasi intermiten, nyeri ekstremitas, parestesia, pemendekan
jarak nyeri yang ditempuh dalam uji berjalan 6 menit, pemendekan jarak
total yang ditempuh dalam uji yang berjalan 6 menit (400-700 m pada
orang dewasa), penurunan nadi perifer, perubahan fungsi motorik,
perubahan karakteristik kulit (misal, warna, elastisitas, rambut,
kelembapan, kuku, sensasi, suhu), perubahan tekanan darah di
ekstremitas, tidak ada nadi perifer, waktu pengisisian kapiler >3 detik,
warna kulit pucat saat elevasi, warna tidak kembali ke tungkai satu menit
setelah tungkai diturunkan (NANDA,2015).
Munculnya masalah ketidakefektifan perfusi jaringan perifer pada klien

yaitu klien mengatakan telapak tangannya terasa dingin dan juga sering
merasakan kesemutan , namun hilang timbul. Kulit pada telapak tangan
pucat. Saat di palpasi akral klien teraba dingin, nadi lambat, dan capilary
revil kembali > 3detik. Pada pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan :
tekanan darah : 150/70 mmHg, nadi lambat 88 x / menit, pernapasan, 24
o
x/menit, suhu : 36,6 C. Sedangkan pada pemeriksaan hematologi
didapatkan penurunan nilai hemoglobin yaitu 7,2 gr/dl.
b. Mual berhubungan dengan rasa makan/ minum yang tidak enak

Masalah keperawatan Mual didefenisikan suatu fenomena subjektif
tentang rasa tidak nyaman pada bagian belakang tenggorok atau
lambung, yang dapat atau tidak dapa mengakibatkan muntah
(NANDA,2015). Batasan karakteristik diagnosa ini diantaranya,
keengganan terhadap makanan, mual, peningkatan menelan, peningkatan
salivasi, rasa asam dimulut, serta sensi muntah (NANDA,2015)
Perubahan yang ditemukan pada Tn. M yaitu klien mengeluh mual, tidak
nafsu makan, serta terasa pahit dilidah. Pada saat klien makan tampak
klien hanya menghabiskan ½ porsi dari diitnya.
c. Risiko perdarahan berhubungan dengan ruptur gastrointestinal

Masalah keperawatan risiko perdarahan didefenisikan rentan mengalami
penurunan volume darah, yang dapat mengganggu kesehatan
(NANDA,2015). Faktor risiko diagnosa ini diantaranya, aneurisme,
ganggu fungsi hati, gangguan gastrointestinal, koagulopati inheren,
komplikasi kehamilan, kurang pengetahuan tentang kewaspadaan
perdarahan, program pengobatan, riwayat jatuh, sirkumsisi, serta trauma
(NANDA,2015).
Perubahan yang ditemukan pada Tn. M yaitu klien mengeluh BAB

hitam sejak tiga hari yang lalu, klien mengatakan BAK berwarna seperti
teh pekat. Sedangkan pada pemeriksaan tekanan darah : 150/70 mmHg,
sedangkan pada pemeriksaan hematologi didapatkan nilai hemoglobin :
7,2 gr/dl, hematokrit : 23 %, dan trombosit : 617.000 /mm3.
d. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan

Masalah intoleransi aktivitas didefenisikan ketidakcukupan energi
psikologis atau fisiologis untuk mempertahankan atau menyelesaikan
aktivitas kehidupan sehari-hari yang harus atau yang ingin dilakukan
(NANDA,2015). Batasan karakterisitk diagnosa ini diantaranya, dyspnea
setelah beraktivitas, keletihan, ketidak-nyamanan setelah beraktivitas,
perubahan elektrokardium (EKG), respon frekuensi jantung abnormal
terhadap aktivitas, respon tekanan darah abnormal setelah aktivitas
(NANDA,2015).
Perubahan yang ditemukan pada Tn. M yaitu klien mengeluh badannya

terasa lemas jika banyak beraktivitas, dan merasa tidak nyaman jika
banyak beraktivitas, klien mengatakan semua aktivitas dibantu oleh
keluarga. Pergerakan klien tampak lambat, konjungtiva pucat. Pada
pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan tekanan darah : 150/70

mmHg, nadi : 88 x/menit, dan pernapasan : 24 x/menit. Sedangkan pada
pemeriksaan hematologi di dapatkan nilai hemoglobin 7,2 gr/dl.
e. Risiko dekubitus berhubungan dengan penurunan mobilitas

Masalah risiko dekubitus didefinisikan rentan terhadap cidera lokal pada
kulit dan atau jaringan dibawahnya, biasanya diatas penonjolan tulang
sebagai akibat tekanan, atau tekanan sebagai kombinasi dengan gesekan
(NANDA, 2015). Faktor risiko dari diagnosa ini yaitu agens
farmaseutikal ( misal : anastesia umum, vasoopresor, antidepresan,
norpeinefrin), anemia, berat badan ekstrim, dehidrasi, dewasa nilai
braden scale < 18; anak Braden Q scale ≤ 16, edema, fraktur panggul,
friksi permukaan, gangguan fungsi kognitif, gangguan sensasi, gangguan
sirkulasi, gender wanita, hipertermi, imobilisasi fisik, inkontinensia,
kekuatan geesekan, kelembapan kulit, kulit kasar, kulit kering, kurang
nutrisi, kurang pengetahuan pemberi asuhan tentang penceegahan
dekubius, kurang perawat diri, limfopenia, merokok, penggunaan linen
dengan bahan kurang menyerap lembab, peningkatan suhu kulit 1-2°C,
penurunan kadar albumin serum, penurunan ketebalan lipatan kulit trisep,
penurunan mobilitas (NANDA,2015).
Perubahan yang ditemukan pada Tn. M yaitu : klien mengatakan lebih

sering berbaring ditempat tidur. Pada saat dilakukan pengkajian
didapatkan perubahan kulit klien tampak kusam dan kering, kulit dan
sklera tampak ikterik, turgor kulit jelek , capilari revil >3 detik, usia : 83
tahun, suhu : 36,6 oC, intake : 1200 cc dan output : 800 cc.
f. Defisit perawatan diri mandi berhubungan dengan kelemahan

Masalah keperawatan defisit perawatan diri berhubungan dengan
kelemahan didefenisikan hambatan untuk melakukan atau menyelesaikan
aktivitas mandi secara mandiri (NANDA,2015). Batasan karakteristik
diagnosa ini diantaranya, ketidakmampuan membasuh tubuh,
ketidakmampuan mengakses kamar mandi, ketidakmampuan mengambil
pelengkapan mandi, ketidakmampuan mengatur air mandi,
ketidakmampuan mengeringkan tubuh, ketidakmampuan menjaga
sumber air (NANDA,2015).
Perubahan yang ditemukan pada Tn. M yaitu klien mengatakan tidak

mampu berjalan ke kamar mandi, tidak mampu menjangkau sumber air,
tidak mampu membersihkan diri sendiri, klien mengatakan badannya
lemas jika banyak beraktivitas, serta aktivitas klien dibantu oleh
keluarga.
Masalah keperawatan yang tidak ditemuakan pada pasien ada 6 masalah

keperawatan yaitu :
a. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan posisi tubuh yang
menghambat ekspansi paru,
Masalah keperawatan keitdakefektifan pola napas berhubungan dengan
posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru didefinisikan inspsirasi dan
atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi adekuat (NANDA,2015).
Baatasan karakteristiknya yaitu bradipnea, dipnea, fase ekspirasi
memanjang, penggnaan oto bantu pernapasan, penurunnan teknan
ekspirasi, penurunan tekanan insspirasi, penurunan ventilasi semenit,
pernapasan bibir, perubahan ekskursi dada, pola napas abnormal (irama,
frekuensi, kedlaman), takipnea (NANDA,2015).
Pada pengkajian pada pasien tidak ditemukan data pernapasan 24 kali

permenit, tidak ada pernapasan cupinng hidung, bunyi napas vesikuler,
whezing (-), ronkhi (-), tidak ada otot bantu pernapasan. Pada data
tersebut tidak ditemukan kesenjangan yang mendukung masalah
keperawatan ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan posisi
tubuh yang menghambat ekspansi paru, sehingga peneliti tidak
mengangkat masalah keperawatan ketidakefektifan pola napas
berhubungan dengan posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru.
b. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan retensi cairan karena

aldosteron meningkat dan tekanan osmotik koloid menurun
Masalah keperawatan Kelebihan volume cairan berhubungan dengan
retensi cairan karena aldosteron meningkat dan tekanan osmotik koloid

menurun didefinisikan peningkatan cairan isotonik (NANDA,2015).
Batasan karakteristiknya yaitu ada bunyi jantung S3, ansietas, asupan
melebihi aluran, bunyi napas tambahan, dispnea, distensi vena jugolaris,
edema, efusi pleura, gangguan pola napas, gangguan tekanan darah,
gelisah, hepatomegali, ketidakseimbangan elektrolit, kongesti pulmonal,
oliguria, penambahan berat badan dalam waktu sangat singkat,
penurunan hematokrit, penururnan hemoglobin, perubahan tekanan arteri
pulmonal, reflek hepatojugular positif (NANDA,2015).
Pada saat pengkajian pada pasien ditemuakan data tidak ada asites, tidak
ada edema, pernapasan 24 kali permenit, tidak ada bunyi jantung S3,
tidak ada pembesaran vena ojugolaris, tidak ada penambahan berat
badan, berat badan awal 59 Kg, berat badan saat ini 56 Kg, pada data
tersebut tidak ditemukan kesenjangan yang mendukung masalah
keperawatan kelebihan volume cairan berhubungan dengan retensi cairan
karena aldosteron meningkat dan tekanan osmotik koloid menurun,
sehingga peneliti tidak mengangkat masalah keperawatan kelebihan
volume cairan berhubungan dengan retensi cairan karena aldosteron
meningkat dan tekanan osmotik koloid menurun.
c. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan

ketidakmampuan mencerna makan
Masalah ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan
dengan ketidakmampuan mencerna makan didefinisikan asupan nutrisi
tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik (NANDA,2015).
Batasan karakteristiknya yaitu berat badan 20% atau lebih dibawah
rentang badan ideal, bising usus hiperaktif, cepat kenyang setelah makan,
diare, gangguan sensasi rasa, kehilangan rambut berlebihan, kelemahan
otot mengunyah, kelemahan otot untuk menelan, kerapuhan kapiler,
ketidakmampuan memakan makanan, kram abdomen, kurang minat pada
makan, membran mukosa pucat, nyeri abdomen, penurunan berat badan
dengan asupan makanan adekut, sariawan rongga mulut, tonus otot
menurun (NANDA,2015).
Pada saat pengkajian pada pasien ditemukan data bising usus lambat
dengan frekuensi 6 kali permenit, berat badan awal 59 Kg, berat badan
saat ini 56 Kg, tidak ada nyeri abdomen, Pada data tersebut tidak
ditemukan kesenjangan yang mendukung munculnya masalah
ketidakseimbangan nutrisi, sehingga peneliti tidak mengangkat masalah
keperawatan ketidakseimbangan nutrisi berhubungan dengan
ketidakmampuan mencerna makanan.
d. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala terkait penyakit

Masalah keperawatan gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala
terkait penyakit didefinisikan merasa kurang nyaman, lega, dan sempurna
dalam dimensi psikospiritual, lingkkungan, budaya, dan atau spiritual
(NANDA,2015). Batasan karakteristiknya yaitu ansietas, berkeluh kesah,
gangguan pola tidur, gatal, gejala distres, gelisah, iritabilitas,
ketidakmampuan unntuk rileks, kurang puas dengan keadan, menangis,
merasa dingin, merasa kurang senang dengan situasi, merasa hangat,
merasa lapar, merasa tidak nyaman, merintih, takut (NANDA,2015).
Pada saat pengkajian pada pasien ditemukan data klien tidak merasa
cemas dengan keadaannya sekarang, koping klien baik, emosi klien
terkontrol, dan tidak ada kesulitan untuk mengungkapkan apa yang klien
rasakan, klien tidur ±8 jam sehari, klien sering terbangun saat malam hari
namun dapat tertidur kembali. Dari data tersebut tidak ditemukan
kesenjangan yang mendukung masalah keperawatan gangguan rasa
nyaman berhubungan dengan gejala terkait penyakit, sehinggga peneliti
tidak mengangkat masalah gangguan rasa nyaman berhubungan dengan
gejala terkait penyakit.
e. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan cidera perubahan persepsi

diri
Masalah keperawatan gangguan citra tubuh berhubungan dengan cidera
perubahan persepsi diri didefinisikan konfusi dalam gambaran mental
tentang diri fisik individu (NANDA,2015). Batasan karakterisitiknya
yaitu berfokus pada fungsi masa lalu, berfokus pada penampilan masa

lalu, gangguan fungsi tubuh, gangguan pandngan tentang tubuh
seseorang, menekankan pada kekuatan yang tersisa, persepsi yang
merefleksikan perubahan pandangan tentang penampilan tubuh
seseorang, menghindari melihat tubuh, menghindari menyentuh tubuh,
menolak menerima perubahan, menyembunyikan bagian tubuh, perasaan
negatif tentang tubuh, perubahan gaya hidup, perubahan lingungan sosial
(NANDA,2015).
Berdasarkan batasan karakteristik tersebut tidak ditemukan data yang

mendukung masalah keperawatan gangguan citra tubuh berhubungan
dengan cidera perubahan persepsi diri, sehingga peneliti tidak
mengangkat masalah keperawatan gangguan citra tubuh berhubungan
dengan cidera perubahan persepsi diri
f. Risiko cidera berhubungan dengan gangguan orientasi efektif

Masalah risiko cidera berhubungan dengan gangguan orientasi efektif
didefinisikan rentan mengalami cidera fisik akibat kondisi lingkungan
yang berinteraksi dengan sumber adaptif dan sumber defensuf individu,
yang dapat mengganggu kesehatan (NANDA,2015). Faktor risikonya
yaitu agens nosokomial, gangguan fungsi psikomotor, hambatan fisik,
hambatan sumber nutrisi, moda transportasi tidak aman, pajanan pada
kimia toksik, pajanan pada patogen, tingkat imunisasi komunitas
(NANDA,2015).
Berdasarkkan faktor risoko tersebut tidak ditemukan data pada pasien

yang mendukung masalah keperawatan risiko cidera berhubungan
dengan gangguan orientasi efektif, sehingga peneliti tidak mengangkat
masalah keperawatan risiko cidera berhubungan dengan gangguan
orientasi efektif.
3. Intervensi Keperawatan
Perencanaan keperawatan disusun berdasarkan diagnosis keperawatan yang
ditemukan pada kasus. Intervensi keperawatan tersebut terdiri dari Nursing
Intervention Classification (NIC) dan Nursing Outcomes Classifications
(NOC).
Rencana keperawatan yang akan dilakukan pada Tn. M dengan masalah
ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan kurang
pengetahuan tentang faktor pemberat (rokok) dengan kriteria hasil
berdasarkan NOC yaitu : Circulation status, tissue perfusion : peripheral,
ineffective. Rencana intervensi berdasarkan NIC yaitu : Vital sign monitoring,
aktivitas yang dilakukan yaitu : monitor TD, Nadi, Suhu, dan RR, catat
adanya fluktuasi tekanan darah, monitor kualitas nadi, monitor pola
pernapasan yang abnormal, monitor suhu, warna, dan kelembapan kulit.
Peripheral sensation management, aktivitas yang dilakukan yaitu: monitor
adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas / dingin / tajam,
tumpul, monitor adanya paratese (kesemutan).
Rencana keperawatan masalah mual berhubungan gangguan metabolisme

lemak dengan kriteria hasil berdasarkan NOC yaitu : nutritional Status : food
and Fluid Intake. Rencana intervensi berdasarkan NIC yaitu manajemen
mual, aktivitas yang dapat dilkakukan adalah : ajarkan pasien untuk
memonitor pengalaman mualnya, ajarkan pasien untuk mempelajari strategi-
strategi untuk mengatur mualnya, lakukan pengkajian lengkap terkait mual,
meliputi frekuensi, durasi, dan faktor presipitasi, evaluasi pengalaman-
pengalaman mual pasien sebelumnya, identifikasi faktor-faktor yang
menyebabkan mual pasien sebelumnya, Ajarkan teknik-teknik
nonfarmakologi, seperti relaksasi, terpi musik, distraksi, acupressure untuk
mengatur mual yang dirasakan oleh pasien.
Rencana keperawatan masalah risiko perdarahan berhubungan dengan varises

gastrointestinal dengan kriteria hasil berdasarkan NOC yaitu blood lose
saferity, koagulation. Rencana intervensi berdasarkan NIC yaitu : bleeding
precautions, aktivitas yang dapat dilakukan adalah monitor ketat tanda-tanda
perdarahan, catat nilai Hb dan HT sebelum dan sesudah terjadinya
perdarahan, monitor nilai lab (koagulasi) yang meliputi PT, PTT, trombosit,
monitor tanda-tanda vital, pertahankan bed rest selama perdarahan aktif,
kolaborasi dalam pemberian prrooduk darah, lindungi pasien dari trauma
yang dapat menyebabkan perdarahan, hindari pemberian aspirin dan
anticoagulant, anjurkan pasien untuk meningkatkan intake makanan yang

banyak mengandung vitamin K, hindari terjadinya konstipasi dengan
menganjurkan menganjurkan untuk mempertahankan intake cairan yang
adekuat dan pelembut veses. Bleeding reduction: gastrointestinal, aktivitas
yang dapat dilakukan bservasi adanya darah dalam sekresi cairan tubuh:
emesis, feses, urine, residu lambunng, dan drainase luka, monitor complete
blood count dan leukosit, kolaborasi dalam pemberian terapi lactulose atau
vasopressin, lakukan pemasangan NGT untuk memonitor sekresi dan
perdarahan lambung, lakukan bilas lambung dengan NaCl dingin,
okumentasikan warna, jumlah dan karakteristik feses, hindari pH lambung
yang ekstrem dengan kolaborasi pemberian antacids atau histamise blocking
agent, kurangi factor stress, pertahankan jalan napas, hindari penggunaan anti
koagulant, monitor status nutrisi pasien, berikan cairan intra vena, hindari
penggunaaan aspirin dan ibuprofen.
Rencana keperawatan dengan masalah intoleransi aktivitas berhubungan

dengan kelemahan dengan kriteria hasil NOC yaitu : energi conservation,
activity tolerance. Rencana intervensi berdasarkan NIC yaitu energy
management, aktivitas yang dapat dilakukan : tentukan keterbatasan pasien
terhadap aktivitas, tentukan penyebab lain dari kelelahan, dorong pasien
untuk mengungkapkan perasaan tentang keterbatasannya, observasi nutrisi
sebagai sumber energi yang adekuat, observasi respon jantung-paru terhadap
aktivitas (misalnya takikardia, disritmia, dispnea, pucat, dan frekuensi
pernafasan), batasi stimulus lingkungan (misalnya pencahayaan, dan
kegaduhan), dorong untuk lakukan periode aktivitas saat pasien memiliki
banyak tenaga, rencanakan periode aktivitas saat pasien memiliki banyak
tenaga, hindari aktivitas selama periode istirahat, orong pasien untuk
melakukan aktivitas sesuai sumebr energy, instruksikan pasien atau keluarga
untuk mengenal tanda dan gejala kelelahan yang memerlukan pengurangan
aktivitas, bantu pasien atau keluargauntuk menentukan tujuan akhir yang
realistis, evaluasi program peningkatan tingkat aktivitas. Actifity therapy,
aktivitas yang dapat dilakukan adalah bantu pasien untuk mengidentifikasi
aktivitas yang mampu dilakukan bantu untuk memilih aktivitas konsisten
yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social, bantu untuk
mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktiivtas
yang diinginkan, bantu pasien untuk membuat jadwal latihan ulang, bantu
pasien atau keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas,
sediakan penguat positif bagi yang aktif beraktifitas, bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri dan penguatan , monitor respon fisik, emosi,
sosial, dan spiritual.
Rencana kepererawatan dengan masalah risiko dekubitus berhubungan

dengan penurunan mobilitas dengan kriteria hasil berdasrkan NOC yaitu :
tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes. Rencana intervensi
berdasarkan NIC yaitu Pressure managent, aktivitas yang dapat dilakukan
adalah anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar, hindari
kerutan pada tempat tidur, jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering,
mobilisasi pasien , monitor kulit akan adanya kemerahan, oleskan lotion atau
minyak / baby oil pada derah yang tertekan , monitor aktivitas dan mobilisasi
pasien, monitor status nutrisi pasien, memandikan pasien dengan sabun dan
air hangat.
Rencana keperawatan masalah defisit keperawatan diri mandi berhubungan

dengan kelemahan dengan kriteria hasil berdasarkan NOC yaitu Self Care :
Activity Of Daily Living (ADLs). Rencana intervensi berdasarkan NIC yaitu
self care assistane : ADLs. Aktivitas yang dapat dilakukan adalah : monitor
kemampuan klien untuk perawatan diri yang mandiri, monitor kebutuhan
klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias,
toileting dan makan, mediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh
untuk melakukan self-care, dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-
hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki, dorong untuk melakukan
secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya,
ajarkan klien / keluarga untuk mendorong keman-dirian, untuk memberikan
bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya, berikan
aktivitas rutin sehari-hari sesuai kemampuan, pertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.

Dalam pelaksanan tindakan keperawatan tidak semua tindakan dilaksanankan
oleh peneliti, karena peneliti tidak merawat klien 24 jam penuh. Namun
sebagai solusi peneliti mendelegasikan rencana tindakan tersebut kepada
perawat ruangan dan mahasiswa praktek yang sedang dinas di ruangan
tersebut. Untuk melihat tindakan yang dilakukan perawat ruanganan peneliti
melihat dan membaca buku laporan tindakan yan di tulis oleh perawat yang
sedang dinas. Tindakan keperawatan dilakukan 7 x 24 jam. Secara umum
rencana tindakan keperawatan dapat dilaksanakan penulis diantaranya
memantau tanda-tanda vital, mengajarkan teknik non farmakologi tarik napas
dalam, mengobervasi adanya darah dalam sekresi cairan tubuh feses, urine,
mendokumentasikan warna dan karakteristik feses, membatasi stimulus
lingkungan dari cahaya dan kegaduhan, menghindari kerutan dari tempat
tidur dengan merapikan tempat tidur, menyediakan bantuan sampai klien
mampu secara utuh untuk melakukan self-care.
Implementasi keperawatan yang dilaksanakan selama 5 hari untuk masalah

ketidakefektifan perfusi jaringan prifer berhubungan dengan Ketidakefektifan
perfusi jaringan perifer berhubungan dengan Kurang pengetahuan tentang
faktor pemberat (merokok) adalah pada hari pertama jam 10.00 WIB yaitu
emantau tekanan darah, nadi, suhu, dan RR, Mencatat perubahan tekanan
darah, Memantau kualitas nadi, Memantau suhu, warna, dan kelembapan
kulit, Memantau adanya daerah yang peka terhadap panas /dingin, Memantau
adanya kesemutan.
Implementasi keperawatan yang dilakukan dengan masalah keperawatan

Mual berhubungan dengan rasa makanan atau minuman yang tidak enak.
melakukan pengkajian lengkap terkait mual, meliputi frekuensi, durasi, dan
faktor presipitasi, mengevaluasi pengalaman-pengalaman mual pasien
sebelumnya, mengidentifikasi faktor-faktor yang menyebabkan mual pasien
sebelumnya, mengajarkan teknik non farmakologi teknik napas dalam kepada
pasien.
Implementasi keperawatan yang dilakukan dengan masalah risiko perdarahan
berhubungan dengan varises gastrointestinal yaitu, memantau tanda-tanda
perdarahan, mencatat nilai Hb dan HT sebelum dan sesudah terjadinya
perdarahan, memantau nilai labor (koagulasi) trombosit, memantau tanda-
tanda vital, mempertahankan bed rest , berkolaborasi dalam pemberian
produk darah PRC satu kantong, melindungi pasien dari trauma yang dapat
menyebabkan perdarahan, menghindari terjadinya konstipasi dengan
memberikan diit MC jus pepaya, mengobervasi adanya darah dalam sekresi
cairan tubuh: emesis, feses, urine, residu lambunng, dan drainase luka,
berkolaborasi dalam pemasangan NGT untuk memonitor sekresi dan
perdarahan lambung, mendokumentasikan warna, jumlah dan karakteristik
feses, berkolaborasi dalam memberikan cairan intra vena Nacl 0,9 % 500cc
dalam 8 jam.
Implementasi keperawatan yang dilakukan dengan maslah keperawatan

intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan adalah mendorong
pasien untuk mengungkapkan perasaan tentang keterbatasannya,
mengobservasi nutrisi sebagai sumber energi yang adekuat dengan
mmemantau kllien dalam menghabiskan diitnya,membatasi stimulus
lingkungan dari pencahayaan, dan kegaduhan, mendorong klien untuk
melakukan aktivitas saat pasien memiliki banyak tenagadengan mengajak
klien bekerja sama saat memandikan klien, menghindari aktivitas selama
periode istirahat, mendorong pasien untuk melakukan aktivitas sesuai sumber
energy, enginstruksikan pasien atau keluarga untuk mengenal tanda dan
gejala kelelahan yang memerlukan pengurangan aktivitas, membantu pasien
untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan, membantu untuk
mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas
yang diinginkan, membantu pasien atau keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas, menyediakan penguat positif bagi yang aktif
beraktifitas, membantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan
penguatan, memantau respon fisik, emosi, sosial, dan spiritual.

Implementasi keperawatan yang dilakukan dengan masalah risiko dekubitus
berhubungan dengan penurunan mobilitas enganjurkan pasien untuk
menggunakan pakaian yang longgar, menghindari kerutan pada tempat tidur
dengan merapikan tempat tidur, menjaga kebersihan kulit agar tetap bersih
dan kering, mobilisasi pasien dengan meminta pasien untuk miring kiri
miring kanan, memantau kulit akan adanya kemerahan, mengoleskan lotion
atau minyak pada derah yang tertekan yaitu daerah punggung sampai ke
panggul, memantau aktivitas dan mobilisasi pasien, memandikan pasien
dengan sabun dan air hangat.
Implementasi keperawatan dengan masalah defisit perawatan diri mandi

berhubungan dengan kelemahan adalah memantau kemampuan klien untuk
perawatan diri yang mandiri, memantau kebutuhan klien untuk alat-alat bantu
untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan, menyediakan
bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care,
mendorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai
kemampuan yang dimiliki, mendorong untuk melakukan secara mandiri, tapi
beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya, mengajarkan klien /
keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya
jika pasien tidak mampu untuk melakukannya, mempertimbangkan usia klien
saat mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.
5. Evaluasi
Tahap evaluasi merupakan langkah terakhir dari proses keperawatan dengan
cara melakukan identifikasi sejauh mana tujuan dari rencana keperawatan
tercapai atau tidak (Hidayat,2009). Pada teori maupun kasus dalam membuat
evaluasi disusun berdasarkan tujuan dan kriteria hasil yang harus dicapai.
Hasil evaluasi yang didapatkan setelah perawatan samapai 30 mei 2016 pada
masalah ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan kurang
pengetahuan tentang faktor pemberat (merokok) hari ke 5 pada Tn. M yaitu:
telapak tangan Tn. M sudah tidak terasa dingin, akral hangat , kulit pada
telapak tangan sudah tidak pucat, nadi tidak lambat dan. Capilary revil
kembali <3 detik. Untuk evalusai pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan
tekanan darah : 120/80 mmHg, nadi : 80 x/menit,, pernapasan : 20 x/menit,
suhu : 36°C. Sedangkan pada pemeriksaan hematologi hemoglgobin sudah
terjadi peningkatan dari 7,2 gr/dl menjadi 10,2 gr/dl.
Pada masalah keperawatan mual berhubungan dengan rasa makanan /

minuman yang tidak enak pada hari kedua sudah teratasi. Didapatkan hasil
evaluasi nafsu makan klien sudah meningkat , klien sudah tidak mual lagi,
rasa pahit dilidah sudah mulai hilang, serta klien mampu menghabiskan
diitnya.
Hasil evaluasi yang didapatkan dengan masalah risiko perdarahan

berhubungan dengan gangguan varises gastrointestinal pada hari ke 5 pada
Tn. M didapatkan BAB sudah tidak hitam, BAB berwarna kuning kecoklatan
konsitensi lembek, BAK berwarna seperti teh tapi tidak pekat, Hemoglobin :
10,2 gr/dl, Trombosit : 442.000 /mm3.
Hasil evaluasi yang didapatkan dengan masalah intoleransi aktivitas

berhubungan dengan kelemahan pada hari ke 5 pada Tn. M didapatkan badan
klien masih terasa lemas jika banyak beraktivitas, semua aktivitas klien masih
dibantu oleh keluarga, pergerakan klien masih lambat, konjungtiva masih
pucat. Pada hsil pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan, tekanan Darah :
120/80 mmHg, nadi : 80 x/menit, pernapasan : 20 x/menit. Sedangkan pada
pemeriksaan hematologi didapatkan peningkatan hemoglobin dari 7,2 gr/dl
menjadi 10,2 gr/dl.
Hasil evaluasi yang didapatkan dengan masalah risiko dekubitus berhubungan

dengan penurunan mobilitas pada hari ke 5 pada Tn. M didapatkan klien lebih
sering berbaring ditempat tidur, kulit masih tampak kusam dan kering, kulit
dan sklera tidak tidak ikterik, turgor kulit masih jelek, capilari revil <3 detik,
usia : 83 tahun, suhu : 36 oC, intake : 1100 cc, output : 750 cc.
Hasil evaluasi yang didapatkan dengan masalah defisit perawatan diri mandi
berhubungan kelemahan pada hari ke 5 pada Tn. M yaitu klien masih belum
mampu berjalan ke kamar mandi, klien masih belum mampu menjangkau
sumber air, kklien masih belum mampu membersihkan diri sendiri, klien
mengatakan badannya masih lemas jika banyak beraktivitas, aktivitas klien
masih dibantu oleh keluarga, dan badan klien tidak berbau.

Jadi pada kasus hasil evaluasi dari tindakan keperawatan yang dilakukan
selama 5 hari yaitu dengan evaluasi berdarkan NOC. Hasil yang tercapai
yaitu Circulation status. Tissue perfusion peripheral ineffective, blood lost
safferity. Hasil yang tidak tercapai yaitu energy conservation, activity
tollerance, tissue integrity skin and mucose membrane, Self Care Activity
Living ADLs.
Dalam melakukan evaluasi adapun faktor pendukung adalah kerja sama yang
baik antara peneliti dan perawat ruangan, peneliti tidak menemukan adanya
faktor penghambat, ini dikarenankan adanya kerjasama yang baik antara
peneliti dengan perawat ruangan.
BAB V
PENUTUP
A. Kesimpulan
Berdasarkan hasil penelitian penerapan asuhan keperawatan pada Tn. M dengan
sirosis hepatis di ruang penyakit dalam RSUP Dr. M. Djamil Padang tahun 2016,
peneliti dapat mengambil kesimpulan sebagai berikut :
1. Hasil pengkajian pada pasien sirosis hepatis didapatkan pasien tidak nafsu
makan, mual, lemas jika banyak beraktivitas sehingga segala aktivitas dibantu
oleh keluarga, pergerakan lambat, konjungtiva pucat, sklera dan kulit ikterik,
BAB berwarna hitam, BAK berwana seperti teh pekat, perut tidak terasa
kembung dan tidak buncit.
2. Masalah keperawatan pada pasien sirosis hepatis didapatkan ketidakefektifan
perfusi jaringan perifer berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang
faktor pemberat, mual berhubungan dengan gangguan metabolisme lemak,
mual berhubungan dengan gangguan metabolisme lemak, risiko perdarahan
berhubungan dengan varises gastrointestinal, intoleransi aktivitas berhubungan
dengan kelemahan, risiko dekubitus berhubungan dengan penurunan mobilitas,
defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan.
3. Rencana keperawatan pada pasien sirosis yaitu vital sign monitoring,
pheripheral sensation management,manajemen mual, bleeding precautions,
bleeding reductions gastrointestinal, energy management, activity therapy,
pressure management, self care assistance: ADLs.
4. Implementasi keperawatan dilakukan pada tanggal 26 Mei – 30 Mei yaitu vital
sign monitoring, pheripheral sensation management,manajemen mual,
bleeding precautions, bleeding reductions gastrointestinal, energy
management, activity therapy,pressure manajement, self care assistance: ADLs
5. Hasil evaluasi selama 5 hari pada tanggal 26 Mei – 30 Mei dalam bentuk
SOAP. Hasil yang tercapai berdasarkan NOC yaitu circulation status, tissue
perfusion pheriperal inefective, blood lose saferity, hasill yang tidak tercapai
yaitu energy conservation, activity tolerance tissue integrity skin and mukous
membrane, Self Care Activity Living ADLs.

B. Saran
Berdasarkan kesimpulan diatas, peneliti memberikan saran sebagai berikut
1. Bagi Direktur RSUP Dr. M. Djamil Padang
Melalui pimpinan agar diadakannya pelatihan tentang metode asuhan
keperawatan pada pasien sirosis hepatis kepada pegawai khusus nya perawat.
2. Bagi Ruang Penyakit Dalam
Semoga studi kasus yang peneliti lakukan pada pasien sirosis hepatis dapat
menjadi acuan bagi perawat di Ruang Penyakit Dalam RSUP Dr. M. Djamil
Padang dalam melakukan asuhan keperawatan. Diharapkan perawat ruangan
dapat melanjutkan rencana tindakan selanjutnya pada pasien.
3. Bagi Peneliti Selanjutnya
a. Diharapkan peneliti melakukan pengkajian secara tepat dan mengambil
diagnosa secara tepat menurut pengkajian yang didapatkan dan dalam
melaksanakan tindakan keperawatan, harus terlebih dahulu memahami
masalah dengan baik, serta mendokumentasikan hasil tindakan yang telah
dilakukan.
b. Diharapkan peneliti dapat menggunakan atau memanfaatkan waktu
seefektif mungkin, sehingga dapat memberikan asuhan keperawatan pada
klien dengan sirosis hepatis.
DAFTAR PUSTAKA
Ahern, Nanci R & Wilinson, Judich M. 2012. Buku Saku Diagnosis

Keperawatan. Edisi 9. Jakarta : EGC
Baradero, Mary, dkk. 2008. Seri Asuhan Keperawatan Klien Gangguan

Hati.Jakarta: EGC https://books.google.co.id/books?id=PzNN3TCh434C&print
sec=frontcover&hl=id#v=onepage&q&f=false. Akses pada 7 maret 2016
Cotran & Robbins. 2008. Buku Saku Dasar Patologis Penyakit. Edisi 7.
Jakarta : EGC
http://eprints.undip.ac.id/44847/2/BAB_1.pdf. Akses 9 Maret 2016
http://jurnal.fk.unand.ac.id. Akses 11 Maret 2016
http://pphi-online.org/alpha/?cat=7. Akses 7 Maret 2016

Michael, Richard N. 2010. Buku Saku Dasar Patologis Penyakit. Jakarta:
EGC
Price, Sylvia A & Wilson, Lorraine M. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis

Penyakit. Edisi 6. Jakarta : EGC
Robins. 2007. Buku Ajar Patologi. Edisi 7. Jakarta : EGC
Sibuea, W. Herdin & Panggabea, 2005. Marulam M. Ilmu Penyakit

Dalam. Jakarta
Smeltzer & Bare . 2004. Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 12. Jakarta:
EGC
Soemoharjo,Soewigenjo. 2008. Hepatitis Virus B. Edisi 2. Jakarta : EGC

https://books.google.co.id/books?id=OJcS5zw0XegC&printsec=frontcover&hl=id
#v=onepage&q&f=false. Akses pada 7 Maret 2016
NANDA International. (2015). Nursing Diagnoses-Definitions and

Classification 2015-2017. Philadelphia: Blackwell Publishing Limited.
Sudoyo, Aru W, dkk. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 4.
Jakarta

Lampiran 1
PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN
Kepada Yth : Ibu Calon Responden Penelitian
Di RSUP Dr. M. Djamil Padang
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nim : 133110200
Jurusan : Keperawatan
Semester : VI (enam)
Akan melakukan penelitian dengan judul :
“Penerapan Asuhan Keperawatan pada Tn. M dengan Sirosis Hepatis di

Ruang Penyakit Dalam RSUP Dr. M. Djamil Padang Tahun 2016”
Untuk kelancaran penelitian ini kami mohon kesedian sebagai responden.

Kerahasian informasi yang diberikan akan dijaga dan digunakan untuk
kepentingan penelitian, serta tidak menimbulkan kerugian bagi responden.
Atas kesediannya, kami ucapkan terimakasih.
Peneliti
Fatimah Purnama Sari

Lampiran 2
Lampiran 3

Lampiran 4

Lampiran 5
Lampiran 6
Lampiran 7

Lampiran 8
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Pengumpulan data
a. Identifikasi pasien
1) Nama : Tn. M
2) Umur : 83 tahun
3) Jenis kelamin : Laki-Laki
4) Status kawin : Kawin
5) Agama : Islam
6) Pendidikan : SMU
7) Pekerjaan : Tani
8) Alamat : Jl. Desa Renah Kayu Embun Rumun Sungai
Penuh
9) Diagnosa medis : Sirosis Hepatis
10) No MR : 94 68 15
b. Identifikasi penanggung jawab

1) Nama : Ny. S
2) Pekerjaan : Ibu rumah tangga
3) Alamat : Jl. Desa Renah Kayu Embun Rumun
Sungai Penuh
4) Hubungan : Anak
c. Riwayat kesehatan
1) Riwayat kesehatan sekarang
a) Keluhan utama
Klien masuk RSUP Dr. M. Djamil Padang melalui IGD pada
tanggal 26 Mei 2016 dengan keluhan tidak nafsu makan
semenjak dua minggu sebelum masuk rumah sakit, sebelum
dirujuk ke RSUP Dr. M. Djamil Padang klien dirawat di Rumah
Sakit Umum Kerinci selama seminggu. BAB hitam sejak tiga
hari yang lalu.
b) Keluhan saat dikaji
Pada saat dilakukan pengkajian 26 Mei 2016 jam 11.00 klien
mengatakan dirinya tidak nafsu makan semenjak 2 minggu
sebelum masuk rumah sakit kerinci. klien juga sering mual,
mual terasa saat makan. klien tidak ada muntah. klien juga
mengeluh BAB hitam, BAB hitam semenjak tiga hari sebelum
masuk RSUP M. Djamil Padang, bentuk BAB lembek, Klien
mengatakan biasanya BAB sekali sehari setiap pagi. Klien
mengatakan perutnya tidak ada merasa kembung, klien juga
mengeluh badannya terasa lemas terutama jika benyak
beraktivitas, sehingga sejak klien sakit segala aktivitas klien
dibantu oleh keluarga.
2) Riwayat kesehatan dahulu
Klien juga memiliki riwayat hipertensi semenjak 10 tahun terakhir.
Sebelumnya klien tidak pernah menderita hepatitis. Klien juga
mengatakan dirinya seorang perokok berat. Biasanya klien
menghabiskan 3 bungkus rokok setiap harinya. Namun klien sudah
berhenti merokok semenjak setahun terakhir. Klien mengatakan
tidak meminum minuman yang mengandung alkohol dan juga
mengkonsumsi obat-obatan.
3) Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki
penyakit hepatitis. Klien juga mengatakan tidak diketahui adanya
anggota keluarga yang memiliki penyakit keturunan seperti
hipertensi, dibetes militus, dan jantung.
d. Pola aktivitas sehari-hari

1) Pola nutrisi
Diet yang diberikan adalah MC jus pepaya 200cc 3 kali sehari,
klien hanya menghabiskan ½ porsi diit yang diberikan. Nafsu

makan klien menurun karena mual, namun tidak terjadi penurunan
BB yang terlalu signifikan. BB sebelum sakit 59 Kg, dan BB
sekarang 56 kg. intake cairan klien yaitu 1200 cc.
2) Pola eliminasi
Pola BAB sekali sehari, BAB berwarna hitam sejak tiga hari yang
lalu, bentuknya lembek. Untuk BAK klien terpasang kateter
dengan banyak urine 800 cc.
3) Pola istirahat dan tidur
klien tidur ± 8 jam sehari. Klien juga mengatakan sering terbangun
pada saat malam hari namun bisa tidur kembali.
4) Pola aktivitas dan latihan
Klien mengatakan badannya terasa lemas, jika banyak beraktivitas,
sehingga segala aktivitas klien dibantu oleh keluarga. Klien
mengatakan dirinya seorang petani, klien biasanya pergi keladang
untuk bekerja.
e. Pemeriksaan fisik
1) Sistem pernafasan
Klien mengatakan napasnya tidak terasa sesak dengan frekuensi
napas 24 x/menit, klien seorang perokok, klien dalam keadaan
batuk, bunyi napas bunyi nafas vesikuler, wheezing (-), ronkhi (-),
tidak ada penggunaan otot bantu nafas.
2) Sistem kardiovaskuler
Klien memiliki riwayat hipertensi namun klien tidak memiliki
riwayat jantung. edema (-), kesemutan (+), kebas (-), TD : 150/70
mmHg, Nadi : 88 x/menit, bunyi jantung S1 dan S2 mur-mur (-),
gallop (-), dada simetris kiri dan kanan, tidak ada kelainan bentuk
dada, pergerakan apeks kordis tidak terlihat, tidak terdapat retraksi
dinding dada, tidak ada masa. Warna kulit pada telapak tangan
pucat, akral dingin, CRT >3 detik.
3) Sistem pencernaan
Klien mengatakan tidak ada terasa nyeri pada abdomennya,
Abdomen klien simetris kiri dan kanan, umbilitkus tidak menonjol,
abdomen tidak buncit, tidak ada cairan, bunyi tympani. Bising usus
lambat dengan frekuensi 6 kali permenit.
4) Sistem persyarafan
Tingkat kesadaran composmentis, orientasi waktu, tempat dan
orang : baik, GCS : 15, klien mengatakan tidak ada gangguan status
mental, klien kooperatif, memori saat ini dan masa lalu baik.
5) Sistem genitouria
Klien mengatakan tidak ada masalah pada daerah kemaluan. Klien
terpasang kateter.
6) Sistem musculoskeletal
Klien mengatakan badannya terasa lemas jika banyak bergerak,
klien hanya berbaring ditempat tidur. Akral dingi, CRT> 3 detik.
Klien terpasang infus NaCl 0,9 % di tangan sebelah kiri. Keadaan
umum baik, rentang gerak baik, deformitas (-), tremor (-), klien
tidak mengalami penurunan kekuatan otot. Kekuatan otot klien
5555 5555
5555 5555
7) Sistem Integumen dan Imunitas
Klien tidak memiliki riwayat alergi, suhu klien 36,6 oC, turgor
kulit jelek, kering, kulit klien tampak kuning.
8) Sistem Wicara dan THT
Mukosa mulut klien kering dan pucat. telinga klien simetris kiri
dan kanan, terdapat serumen pada telinga klien. Ttidak ada tanda
peradangan pada telinga klien. Hidung klien simetris, tidak ada
sekret pada hidung klien, tidak ada pembengkakan pada hidung.
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening maupaun pembesaran
vena jugularis.

9) Sistem Penglihatan
Mata klien simetris kiri dan kanan, konjungtiva anemis, sklera
ikterik, pupil isokor, reaksi pupil 2mm/ 2mm. reflek terhadap
cahaya positif.
f. Data psikologis
Klien mengatakan tidak ada merasa cemas dengan keadaannya
sekarang,. Koping klien baik, emosi klien terkontrol dan tidak ada
kesulitan untuk mengungkapkan apa yang klien rasakan.
g. Data sosial
Klien mengatakan hubungan klien dengan keluarga, dan dalam
masyarakat baik, klien mengatakan keluarganya selalu mendukung
dan memberikan support untuk kesembuhan klien sehingga klien tidak
merasa sendiri.
h. Data spiritual
Klien beragama islam. Klien dan keluarganya selalu berdoa untuk
kesembuhannya.
i. Data penunjang
26 Mei 2016
Hasil pemeriksaan kimia klinis
Nilai Rujukan
Pria Wanita
Glukosa sewaktu 111 mg/dl <200
Ureum darah 87 mg/dl 10,0-50,0
Kreatinin darah 1,0 mg/dl 0,0-0, 1
Keterangan :
Ureum darah meningkat
Nilai Rujukan
Pria Wanita
Leukosit 30.300 /mm3 5000-10.000
Eritrosit 2,56 Juta 4,5-5,5 4,0-4,5
Trombosit 617.000 /mm3 150.000-400.000
Hematokrit 23 % 40-48 37-43
Keterangan :
Hemoglobin menurun, leukosit meningkat, eritrosit menurun.,
trombosit meningkat
28 Mei 2016

Nilai Rujukan
Pria Wanita
Leukosit 29.300 /mm3 5000-10000
Trombosit 442.000 /mm3 150.000-400.000
Hematokrit 31 % 40-48 37-43
Keterangan :
Hemoglobin menurun, leukosit meningkat, trombosit meningkat.
j. Program dan rencana pengobatan

1) IUFD : NaCl 0,9 % 8 jam per kolf
2) Cefoperazone : 2 x 1 gr IV
3) Zitromicil tab : 1 x 500 mg
4) Paraceetamol tab : 3 x 500 mg
5) Asetilsirti tab : 3 x 200 mg
6) Crossmmatch 3v PRC, transfusi 1v PRC per hari
7) KCL : 1 x 40 mg
8) PCR : 3 x 5 mg
9) Ca Glukonas : 1 x 1 ampul

2. Analisa data
No Data Masalah Etiologi
1 DS :
- Klien mengatakan telapak Ketidakefektifan Kurang
tangannya terasa dingin perfusi jaringan pengetahuan
- Klin mengatakan tangan-nya perifer tentang faktor
sering merasa kesemu-tan, pemberat
namun hilang timbul (merokok)
DO :
- Akral dingin
- Kulit pada telapak tangan
pucat
- Tekanan darah : 150/70
mmHg
- Nadi lambat 88 x/menit
- pernapasan : 24 x/menit, suhu
: 36,6 oC.
- Hemoglobin : 7,2 gr/dl
- Capilary revil kembali >3
detik
2 DS :
- Klien mengatakan tidak Mual Rasa makanan atau
nafsu makan minuman yang
- Klien mengatakan merasa tidak enak
mual
- Klien mengatakan tersa
pahit dilidah
DO :
- Selera makan klien tampak
menurun
- Klien tampak hanya
menghabiskan ½ porsi dari
diitnya
3 DS :
- Klien mengatakan BAB hitam Risiko perdarahan Varises
sejak tiga hari yang lalu gastrointestinal
- Klien mengatak BAK
berwarna seperti teh pekat
DO :
- Tekanan darah : 150/70
mmHg
- Nadi : 88 x/menit
- Napas : 24 x/menit
- Hematokrit : 23 %
- Trombosit : 617.000 /mm3
4 DS :
- Klien mengatakan badannya Intoleransi aktivitas Kelemahan
terasa lemas jika banyak
beraktivitas
- Klien mengatakan semua
aktivitas dibantu oleh
keluarga
- Klien mengatakan tidak
nyaman jika banyak
beraktivitas
DO :
- klien tampak lemas
- Klien tampak susah
beraktivitas
- Pergerakan klien lambat
- konjungtiva pucat
- Tekanan Darah : 150/70
mmHg
- Nadi : 88 x/menit,
- pernapasan : 24 x/menit
5 DS :
- Klien mengatakan lebih Risiko dekubitus Penurunan
sering berbaring ditempat mobilitas
tidur
- Klien mengatak lemas untuk
membolak balikkan badannya
DO :
- Kulit tampak kusam dan
kering
- Kulit dan sklera tampak
ikterik
- Klien hanya berbaring
ditempat tidur
- Turgor kulit jelek
- Capilari revil >3 detik
- Usia : 83 tahun
- suhu : 36,6 oC.
- intake : 1200 cc
- output : 800 cc
- BB : 59 kg
6 DS :
- klien mengatakan tidak Defisit perawatan Kelemahan
mampu berjalan ke kamar diri : mandi
mandi
- klien mengatakan tidak
mampu menjangkau sumber
air
- klien mengatakan tidak

mampu membersihkan diri
sendiri
- klien mengatakan badannya
lemas jika banyak
beraktivitas
DO :
- Klien tampak lemas
- Badan klien berbau
- Rambut kotor, berminyak
- Klien tidak mampu ke kamar
mandi
- Aktivitas klien dibantu oleh
keluarga
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Ditemukan Dipecahkan
No Diagnosa Keperawatan
Tanggal Paraf Tanggal Paraf
1 Ketidakefektifan perfusi 26 Mei
jaringan perifer 2016
berhubungan dengan
Kurang pengetahuan
tentang faktor pemberat
(merokok)
2 Mual berhubungan 26 Mei 27 Mei
dengan rasa mkanan atau 2016 2016
minuman yang tidak
enak
3 Risiko perdarahan 26 Mei
berhubungan dengan 2016
varises gastrointestinal
4 Intoleransi aktivitas 26 Mei
kelemahan
5 Risiko dekubitus 26 Mei
penurunan mobilitas
6 Defisit perawatan diri 26 Mei
mandi berhubungan 2016
dengan kelemahan
C. INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa
No NOC NIC
Keperawatan
1 Ketidakefektifan 3. Circulation status 1. Vital sign monitoring
perfusi jaringan Indicator: Aktivitas:
perifer berhubungan f. Tekanan darah g. Monitor TD, Nadi, Suhu, dan
dengan Kurang sistol RR
pengetahuan g. Tekanan darah h. Catat adanya fluktuasi tekanan
tentang faktor distol darah
pemberat (merokok) h. Tekanan nadi i. Monitor kualitas nadi
i. Saturasi oksigen j. Monitor pola pernapasan yang
j. Capillary revil banormal
k. Monitor suhu, warna, dan
4. Tissue perfusion kelembapan kulit
:peripheral,
ineffective 2. Peripheral sensation
Indicator: management
e. Capilary revil jari Aktivitas:
tangan e. Monitor adanya daerah tertentu
f. Capillary revil jari yang hanya peka terhadap
kaki panas/dingin/tajam,tumpul
g. Tekanan darah f. Monitor adanya paratese
sistol (kesemutan)
h. Tekanan darah
distol
2 Mual berhubungan Nutritional Status : 5. Manajemen mual

dengan gangguan food and Fluid Aktivitas:
metabolisme lemak Intake k. Ajarkan pasien untuk
Indicator: memonitor pengalaman
i. Asupan kalori, mualnya
vitamin, mineral l. Ajarkan pasien untuk
j. Asupan protein, mempelajari strategi-strategi
lemak, untuk mengatur mualnya
k. Asupan serat, m. Lakukan pengkajian lengkap
kalsium, sodium terkait mual, meliputi frekuensi,
l. Asupan durasi, dan faktor presipitasi.
karbohidrat, n. Evaluasi pengalaman-
asupan zat besi pengalaman mual pasien
sebelumnya
o. Identifikasi faktor-faktor yang
menyebabkan mual pasien
sebelumnya
p. Ajarkan teknik-teknik
nonfarmakologi, seperti
relaksasi, terpi musik, distraksi,
acupressure untuk mengatur
mual yang dirasakan oleh
pasien

3 Risiko perdarahan 3. Blood lose 3. Bleeding precautions
berhubugan dengan saferity Aktivitas:
varises Indicator: n. Monitor ketat tanda-tanda
gastrointestinal a. Tidak ada hema perdarahan
turia dan hema- o. Catat nilai Hb dan HT sebelum
temesis dan sesudah terjadinya
b. Kehilangan da- perdarahan
rah yang terli-hat p. Monitor nilai lab (koagulasi)
yang meliputi PT, PTT,
4. Blood trombosit
koagulation q. Monitor tanda-tanda vital
a. Tekanan darah r. Pertahankan bed rest selama
dalam batas perdarahan aktif
normal s. Kolaborasi dalam pemberian
b. Tidak ada prroodu darah
perdarahan t. Lindungi pasien dari trauma
pervagina yang dapat menyebabkan
c. Hemoglobin dan perdarahan
hematokrit dalam u. Hindari pemberian aspirin dan
batas normal anticoagulant
d. Plasma, PT, PTT v. Anjurkan pasien untuk
dalam batas meningkatkan intake makanan
normal yang banyak mengandung
vitamin K
w. Hindari terjadinya konstipasi
dengan menganjurkan
menganjurkan untuk
mempertahankan intake cairan
yang adekuat dan pelembut
veses
gastrointestinal
Aktivitas:
n. Observasi adanya darah dalam
sekresi cairan tubuh: emesis,
feses, urine, residu lambunng,
dan drainase luka
o. Monitor complete blood count
dan leukosit
p. Kolaborasi dalam pemberian
terapi lactulose atau vasopressin
q. Lakukan pemasangan NGT
untuk memonitor sekresi dan
perdarahan lambung
r. Lakukan bilas lambung dengan
NaCl dingin
s. Dokumentasikan warna, jumlah
dan karakteristik feses
t. Hindari pH lambung yang
ekstrem dengan kolaborasi
pemberian antacids atau
histamise blocking agent
u. Kurangi factor stress
v. Pertahankan jalan napas
w. Hindari penggunaan anti
koagulant
x. Monitor status nutrisi pasien
y. Berikan cairan intra vena
z. Hindari penggunaaan aspirin
dan ibuprofen
4 Intoleransi aktivitas 4. Energi 3. Energy management

berhubungan conservation Aktivitas:
dengan kelemahan Indicator: n. Tentukan keterbatasan pasien
a. Keseimbangan terhadap aktivitas
aktivitas dan o. Tentukan penyebab lain dari
istirahat kelelahan
b. Menggunakan p. Dorongg pasien untuk
tidur siang untuk mengungkapkan perasaan
mengembalikan tentang keterbatasannya
energy q. Observasi nutrisi sebagai
c. Mengenali sumber energi yang adekuat
keterbatasan r. Observasi respon jantung-paru
energy terhadap aktivitas (misalnya
d. Mempertahan- takikardia, disritmia, dispnea,
kan gizi yang pucat, dan frekuensi pernafasan)
cukup s. Batasi stimulus lingkungan
(misalnya pencahayaan, dan
kegaduhan)
5. Activity
t. Dorong untuk lakukan periode
tolerance
Indicator: aktivitas saat pasien memiliki
o. Saturasi oksigen banyak tenaga.
saat berak-tivitas u. Rencanakan periode aktivitas
p. Rentang saat pasien memiliki banyak
perapasan saat tenaga
beraktivitas v. Hindari aktivitas selama periode
q. Tekanan darah istirahat
systole saat w. Dorong pasien untuk melakukan
beraktivitas aktivitas sesuai sumebr energi
x. Instruksikan pasien atau
r. Tekanan darah
keluarga untuk mengenal tanda
distol saat
dan gejala kelelahan yang
beraktivitas
memerlukan pengurangan
s. Kemudahan
aktivitas.
dalam melaku-
y. Bantu pasien atau
kan aktivitas
keluargauntuk menentukan
sehari-hari
tujuan akhir yang realistis
z. Evaluasi program peningkatan
6. Self care : ADL tingkat aktivitas
Indicator:
a. Makan
4. Actifity therapy
b. Berpakaian
Aktivitas:
c. hygiene
j. Kolaborasiken dengan Tenaga
Rehabilitasi Medik dalam

merencanakan proram terapi
yang tepat
k. Bantu pasien untuk
mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
l. Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yang sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan
social
m. Bantu untuk mengidentifikasi
dan mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktiivtas yang
diinginkan
n. Bantu pasien untuk membuat
jadwal latihan ulang
o. Bantu pasien atau keluarga
untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
p. Sediakan penguat positif bagi
yang aktif beraktifitas.
q. Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri
dan penguatan
r. Monitor respon fisik, emosi,
sosial, dan spiritual
5 Risiko dekubitus 2. Tissue Integri- 2. Pressure managent

berhubungan ty : Skin and Aktivitas :
dengan penurunan Mucous Mem- j. Anjurkan pasien untuk
mobilitas branes menggunakan pakaian yang
Indikator : longgar
g. Integritas kulit k. Hindari kerutan pada tempat
yang baik bisa tidur
dipertahankan ( l. Jaga kebersihan kulit agar tetap
sensasi, elastic bersih dan kering
sitas, m. Mobilisasi pasien
temperature, n. Monitor kulit akan adanya
hidrasi, pig kemerahan
mentasi ) o. Oleskan lotion atau minyak /
h. Tidak ada luka / baby oil pada derah yang
lesi pada kulit tertekan
i. Perfusi jaringan p. Monitor aktivitas dan mobilisa-
baik si pasien
j. Menunjukkan q. Monitor status nutrisi pasien
pemahaman r. Memandikan pasien dengan
dalam proses sabun dan air hangat
perbaikan kulit
dan mencegah
terjadinya cedera
berulang
k. Mampu
melindungi kulit
dan
mempertahankan
kelembaban kulit
dan perawatan
alami
6 Defisit perawatan 2. Self care : 2. Self Care assistane : ADLs

diri mandi Activity of Daily Aktivitas :
berhubungan Living (ADLs) i. Monitor kemampuan klien
dengan kelemahan Indikator : untuk perawatan diri yang
d. Klien terbebas mandiri.
dari bau badan j. Monitor kebutuhan klien untuk
e. Menyatakan alat-alat bantu untuk kebersihan
kenyamanan diri, berpakaian, berhias,
terhadap toileting dan makan.
kemampuan k. Sediakan bantuan sampai klien
untuk melaku mampu secara utuh untuk
kan ADLs melakukan self-care.
f. Dapat melakukan l. Dorong klien untuk melakukan
ADLS dengan aktivitas sehari-hari yang
bantuan normal sesuai kemampuan yang
dimiliki.
m. Dorong untuk melakukan secara
mandiri, tapi beri bantuan ketika
klien tidak mampu
melakukannya.
n. Ajarkan klien / keluarga untuk
mendorong keman-dirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika
pasien tidak mampu untuk
mela-kukannya.
o. Berikan aktivitas rutin sehari-
hari sesuai kemampuan.
p. Pertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan
aktivitas sehari-hari.

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Tanggal Diagnosa Implementasi Keperawatan Paraf
keperawatan
1 26 Mei Ketidakefektifan perfusi 1. Vital sign monitoring
2016 jaringan perifer a. Memantau TD, Nadi, Suhu,
berhubungan dengan dan RR
Kurang pengetahuan b. Mencatat perubahan tekanan
tentang faktor pemberat darah
(merokok) c. Memantau kualitas nadi
d. Memantau suhu, warna, dan
kelembapan kulit
management
a. Memantau adanya daerah
yang peka terhadap panas
/dingin
b. Memantau adanya kesemutan
Mual berhubungan 1. Manajemen mual

dengan rasa makanan a. melakukan pengkajian
atau minuman yang tidak lengkap terkait mual, meliputi
enak frekuensi, durasi, dan faktor
presipitasi.
b. mengevaluasi pengalaman-
pengalaman mual pasien
sebelumnya
c. mengidentifikasi faktor-faktor
yang menyebabkan mual
pasien sebelumnya
d. mengjarkan teknik non
farmakologi teknik napas
dalam kepada pasien
Risiko perdarahan 1. Bleeding precautions

berhubungan dengan a. Memantau tanda-tanda
varises gastrointestinal perdarahan
b. Mencatat nilai Hb dan HT
sebelum dan sesudah terja-
dinya perdarahan
c. Memantau nilai labor
(koagulasi) trombosit
d. Memantau tanda-tanda vital
e. Mempertahankan bed rest
f. berkolaborasi dalam pemberian
prroduk darah PRC satu
kantong
g. Melindungi pasien dari trauma
yang dapat menyebabkan
perdarahan
h. Menghindari terjadinya
konstipasi dengan memberikan
diit MC jus pepaya.
gastrointestinal
a. Mengobervasi adanya darah
dalam sekresi cairan tubuh:
emesis, feses, urine, residu
lambunng, dan drainase luka
b. Berkolaborasi dalam
pemasangan NGT untuk
memonitor sekresi dan
perdarahan lambung
c. Mendokumentasikan warna,
jumlah dan karakteristik feses
d. Memberikan cairan intra vena
Nacl 0,9 % 500cc dalam 8 jam
Intoleransi aktivitas 1. Energy management

berhubungan dengan a. Mendorong pasien untuk
kelemahan mengungkapkan perasaan
tentang keterbatasannya
b. Mengobservasi nutrisi sebagai
sumber energi yang adekuat
dengan memantau klienn dalam
menghabiskan diitnya
c. Membatasi stimulus lingku-
ngan dari pencahayaan, dan
kegaduhan
d. Mendorong klien untuk
melakukan aktivitas saat pasien
memiliki banyak tenaga dengan
mengajak klien bekerja sama
dalam memandikann klien
e. Menghindari aktivitas selama
periode istirahat
f. Mendorong pasien untuk
melakukan aktivitas sesuai
sumber energy
g. Menginstruksikan pasien atau
keluarga untuk mengenal tanda
dan gejala kelelahan yang
memerlukan pengurangan
aktivitas.
2. Actifity therapy
a. Membantu pasien untuk
mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
b. Membantu untuk

mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
c. Membantu pasien atau keluarga
untuk mengidentifikasi
d. Menyediakan penguat positif
bagi yang aktif beraktifitas.
e. Membantu pasien untuk
dan penguatan
f. Memantau respon fisik, emosi,
sosial, dan spiritual
Risiko dekubitus 1. Pressure management

berhubungan dengan a. Menganjurkan pasien untuk
penurunan mobilitas menggunakan pakaian yang
longgar
b. Menghindari kerutan pada
tempat tidur dengan merapikan
tempat tidur
c. Menjaga kebersihan kulit agar
tetap bersih dan kering
d. Mobilisasi pasien dengan
meminta dan menganjurkan
pasien untuk miring kiri miring
kanan
e. Memantau kulit akan adanya
kemerahan
f. Mengoleskan lotion atau
minyak pada derah yang
tertekan yaitu daerah punggung
sampai ke panggul
g. Memantau aktivitas dan
mobilisasi pasien
h. Memandikan pasien dengan
sabun dan air hangat
Defisit perawatan diri 1. Self Care assistane : ADLs

mandi berhubungan a. Memantau kemampuan klien
dengan kelemahan untuk perawatan diri yang
mandiri.
b. Memantau kebutuhan klien
untuk alat-alat bantu untuk
kebersihan diri, berpakaian,
berhias, toileting dan makan.
c. Menyediakan bantuan sampai
klien mampu secara utuh
untuk melakukan self-care.
melakukan aktivitas sehari-
hari yang normal sesuai
kemampuan yang dimiliki.
e. Mendorong untuk melakukan
secara mandiri, tapi beri
bantuan ketika klien tidak
mampu melakukannya.
f. Mengajarkan klien / ke-luarga
untuk mendorong
kemandirian, untuk mem-
berikan bantuan hanya jika
melakukannya.
g. Mempertimbangkan usia klien
jika mendorong pelaksanaan

kelembapan kulit
management
/dingin
Mual berhubungan 1. Manajemen mual

dengan rasa makanan a. melakukan pengkajian
atau minuman yang tidak lengkap terkait mual, meliputi
enak frekuensi, durasi, dan faktor
presipitasi.
b. mengevaluasi pengalaman-
pengalaman mual pasien
sebelumnya
c. mengidentifikasi faktor-faktor
yang menyebabkan mual
pasien sebelumnya
d. mengjarkan teknik non
farmakologi teknik napas
dalam kepada pasien

dinya perdarahan

f. berkolaborasi dalam
pemberian prroduk darah PRC
satu kantong
g. Melindungi pasien dari
trauma yang dapat
menyebabkan perdarahan
konstipasi dengan
memberikan diit MC jus
pepaya.
gastrointestinal
b. Mendokumentasikan warna,
c. Memberikan cairan intra vena
Nacl 0,9 % 500cc dalam 8
jam

dengan memantau klienn
dalam menghabiskan diitnya
kegaduhan
melakukan aktivitas saat
pasien memiliki banyak
tenaga dengan mengajak klien
bekerja sama dalam
memandikan klien
periode istirahat
sumber energy
keluarga untuk mengenal
tanda dan gejala kelelahan
yang memerlukan
pengurangan aktivitas.
2. Actifity therapy
mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
b. Membantu untuk
diperlukan untuk aktivitas
yang diinginkan
c. Membantu pasien atau
keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas
dan penguatan
f. Memantau respon fisik,
emosi, sosial, dan spiritual

longgar
tempat tidur dengan
merapikan tempat tidur
meminta pasien untuk miring
kiri miring kanan
kemerahan
tertekan yaitu daerah
punggung sampai ke panggul
mobilisasi pasien

mandiri.

mampu melakukannya.
untuk mendorong
melakukannya.

kelembapan kulit
management
/dingin

dinya perdarahan
f. berkolaborasi dalam
pemberian prroduk darah PRC
satu kantong
g. Melindungi pasien dari
trauma yang dapat
konstipasi dengan
memberikan diit MC jus
pepaya.
gastrointestinal
jam

dengan memantau klien dalam
kegaduhan
bekerja sama dalam
memandikan klien
periode istirahat
sumber energy
yang memerlukan pengura-
ngan aktivitas.
2. Actifity therapy

b. Membantu untuk
diperlukan untuk aktivitas
yang diinginkan
c. Membantu pasien atau
keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas
dan penguatan

longgar
tempat tidur dengan
kiri miring kanan
kemerahan
mobilisasi pasien

mandiri.
mampu melakukannya.
untuk mendorong
melakukannya.

kelembapan kulit
management
/dingin

dinya perdarahan
f. Melindungi pasien dari
trauma yang dapat
g. Menghindari terjadinya kon-
stipasi dengan memberikan
diit MC jus pepaya.

gastrointestinal
jam

kegaduhan
bekerja sama dalam
memandikan klien
periode istirahat
sumber energy
ngan aktivitas.
2. Actifity therapy
b. Membantu untuk mengiden-
tifikasi dan mendapatkan
sumber yang diperlukan untuk
aktivitas yang diinginkan
c. Membantu pasien atau ke-
luarga untuk mengidentifikasi
dan penguatan

longgar
tempat tidur dengan
kiri miring kanan
kemerahan
mobilisasi pasien

mandiri.
mampu melakukannya.
untuk mendorong

melakukannya.

kelembapan kulit
management
/dingin

dinya perdarahan
f. Melindungi pasien dari
trauma yang dapat
g. Menghindari terjadinya kon-
stipasi dengan memberikan
diit MC jus pepaya.
gastrointestinal
jam
kegaduhan
bekerja sama dalam
memandikan klien
periode istirahat
sumber energy
ngan aktivitas.
2. Actifity therapy
b. Membantu untuk mengiden-
tifikasi dan mendapatkan
sumber yang diperlukan untuk
aktivitas yang diinginkan
c. Membantu pasien atau ke-
luarga untuk mengidentifikasi
dan penguatan

longgar

tempat tidur dengan
kiri miring kanan
kemerahan
mobilisasi pasien

mandiri.
mampu melakukannya.
untuk mendorong
melakukannya.
E. EVALUASI
No Tanggal Diangnosa Evaluasi Paraf

Keperawatan
1 26 Mei Ketidakefektifan S:
2016 perfusi jaringan - Klien mengatakan telapak
perifer tangannya masih terasa dingin
berhubungan - Klien mengatakan tangannya masih
dengan Kurang kesemutan tapi hilang timbul
pengetahuan O:
tentang faktor - Akral masih dingin
pemberat - Kulit pada telapak tangan masih
(merokok) pucat
- Tekanan darah : 160/70 mmHg
- Nadi lambat
- Nadi : 63 x/menit
- Napas : 37 x/menit
- Suhu : 36,6°C
- Capilary revil kembali >3 detik
A:
Masalah ketidakeefektifan perfusi
jaringan perifer belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
Mual S:
berhubungan rasa - Klien mengatakan masih tidak nafsu
makanan atau makan
minuman yang - Klien mengatakan masih merasa
tidak enak mual
- Klien mengatakan masih terasa
pahit dilidah
O:
- Selera makan klien tampak menurun
- Klien tampak masih menghabiskan
hanya ½ porsi dari diitnya
A:
Masalah Mual belum teratasi
P:
Risiko perdarahan S :
berhungan - Klien mengatakan BAB masih
dengan varises hitam, konsitensi lembek
gastrointestinal - Klien mengatakan masih BAK
berwarna seperti teh pekat
DO :
A:
Masalah risiko perdarahan belum
teratasi

P:
Intoleransi S:
aktivitas - Klien mengatakan badannya masih
berhubungan terasa lemas jika banyak beraktivitas
dengan - Klien mengatakan semua aktivitas
kelemahan masih dibantu oleh keluarga
- Klien mengatakan masih tidak
nyaman jika banyak beraktivitas
O:
- klien masih tampak lemas
- Klien masih tampak susah
beraktivitas
- Pergerakan klien masih lambat
- Konjungtivamasih pucat
- Tekanan Darah : 160/70 mmHg
A:
Masalah intoleransi aktivitas belum
teratasi
P:
Risiko dekubitus S :
berhubungan - Klien mengatakan lebih sering
dengan berbaring ditempat tidur
penurunan - Klien mengatakan masih merasa
mobilitas lemas untuk membolak balikkan
badannya
O:
- Kulit masih tampak kusam dan
kering
- Kulit dan sklera masih tampak
ikterik
- Klien hanya berbaring ditempat tidur
- Turgor kulit masih jelek
- Usia : 83 tahun
- Suhu : 37,3 oC
A:
Masalah risiko dekubitus belum teratasi
P:
Defisit perawatan S :
diri mandi - klien mengatakan tidak mampu
berhubungan berjalan ke kamar mandi
dengan - klien mengatakan tidak mampu
kelemahan menjangkau sumber air
- klien mengatakan tidak mampu
membersihkan diri sendiri
- klien mengatakan badannya lemas
jika banyak beraktivitas
O:
- Klien tidak mampu ke kamar mandi
- Aktivitas klien masih dibantu oleh
keluarga
- Badan klien masih berbau
- Rambut masih kotor
- Rambut masih berminyak
A:
Masalah defisit perawatan diri belum
teratasi
P:
2016 perfusi jaringan - Klien mengatakan telapak
perifer tangannya terasa dingin
berhubungan - Klien mengatakan kesemutan
dengan Kurang ditangan sudah mulai hilang
pengetahuan O:
tentang faktor - Akral masih dingin
pemberat - Kulit pada telapak tangan masih
(merokok) pucat
- Tekanan darah : 150/70 mmHg
- Nadi lambat
- Nadi : 80 x/menit
- Suhu : 36°C
A:
jaringan belum teratasi
P:
Mual S:
berhubungan - Klien mengatakan nafsu makan
dengan rasa meningkat
makana atau - Klien mengatakan sudah tidak mual
minuman yang lagi
tidak enak - Klien mengatakan pahit di lidah
sudah berkurang
O:
- Selera makan klien tampak
meningkat
- Klien mampu menghabiskan diitnya
A:
Masalah Mual teratasi

P:
Intervensi dilhentikan
Risiko perdarahan S:
berhungan - Klien mengatakan BAB masih
dengan Kurang hitam, konsitensi lembek
pengetahuan - Klien mengatakan masih BAK
tentang faktor berwarna seperti teh pekat
pemberat DO :
(merokok) - Hemoglobin : 7,2 gr/dl
A:
Masalah risiko perdarahan belum teratasi
P:
Interveensi dilanjutkan
Intoleransi S:
O:
beraktivitas
- Konjungtiva masih pucat
A:
teratasi
P:
berhubungan - Klien mengatakan masih lebih sering
dengan tidur ditempat tidur
penurunan - Klien mengatakan masih lemas
mobilitas membolak balikkan badannya
O:
kering
ikterik
- Usia : 83 tahun
- Suhu : 36 oC.
- Intake : 960 cc
- Output : 600 cc
A:
Masalah risiko dekubitus belum teratasi
P:
diri berhubungan - klien mengatakan masih belum
dengan mampu berjalan ke kamar mandi
kelemahan - klien mengatakan masih belum
mampu menjangkau sumber air
- klien mengatakan masih belum
mampu membersihkan diri sendiri
- klien mengatakan badannya masih
lemas jika banyak beraktivitas
O:
- bau badan klien sudah mulai
berkurang
- rambut rambut sudah tidak kotor lagi
namun masih berminyak
keluarga
- Badan klien tidak berbau
A:
Masalah defisit perawatan diri mandi
teratasi sebagian dimana bau badan klien
sudah mulai berkurang, rambut sudah
tidak kotor lagi, namun masih
berminyak.
P:
2016 perfusi jaringan Klien mengatakan telapak tangannya
perifer terasa dingin
berhubungan O:
dengan Kurang - Akral masih dingin
pengetahuan - Kulit pada telapak tangan masih
tentang faktor pucat
pemberat - Tekanan darah : 150/70 mmHg
(merokok) - Nadi tidak lambat
- Nadi : 80 x/menit
- Suhu : 36°C

A:
jaringan belum teratasi sebagian dengan
hb meningkat menjadi 10,2 gr/dl namun
akral masih dingin
P:
berhungan - Klien mengatakan BAB sudah tidak
dengan varises hitam, BAB berwarna kuning
gastrointestinal kecoklatan, konsitensi lembek
- Klien mengatakan masih BAK
berwarna seperti teh tapi tidak pekat
O:
- BAK tampak sudah tidak pekat lagi
A:
Masalah risiko perdarahan teratasi
sebagian dimana BAB sudah tidak hitam
lagi dan BAK sudah tidak seperti teh
pekat, namun Hb masih rendah dan
trombosit masih meningkat
P:
Intoleransi S:
O:
beraktivitas
A:
teratasi
P:
berhubungan - Klien mengatakan lebih sering
dengan berbaring ditempat tidur
mobilitas untuk membolak balikkan badan
O:
kering
ikterik
- Usia : 83 tahun
- Suhu : 36,5 oC.
- Intake : 1240 cc
- Output : 700 cc
A:
Masalah risiko kerusakan integritas kulit
belum teratasi
P:
diri berhubungan - klien mengatakan masih belum
dengan mampu berjalan ke kamar mandi
kelemahan - klien mengatakan masih belum
mampu menjangkau sumber air
O:
- Badan klien sudah tidak berbau
- Rambut klien sudah tidak kotor dan
tidak berminyak
- Klien masih tampak lemas
keluarga
A:
Masalah defisit perawatan diri teratasi
sebagian dimana badan klien sudah tidak
berbau, rambut sudah tidak kotor dan
tidak berminyak, namun klien masih
dibantu dalam beraktivitas
P:
29 Mei Ketidakefektifan S:
2016 perfusi jaringan Klien mengatakan telapak tangannya
perifer terasa dingin
berhubungan O:
dengan Kurang - Akral hangat dingin

pemberat - Nadi tidak lambat
(merokok) - Tekanan Darah : 140/80 mmHg
- Suhu : 36,3°C
A:
hb meningkat
P:
DO :
A:
P:
Intoleransi S:
O:
beraktivitas
A:
teratasi
P:
penurunan - Klien mengatakan lebih sering
mobilitas berbaring ditempat tidur
O:
kering
- Kulit dan sklera tidak tidak ikterik
- Usia : 83 tahun
- Suhu : 36,3 oC.
- Intake : 1250 cc
- Output : 830 cc
A:
Masalah risiko dekubitus teratasi
sebagian dimana kulit dan sklera sudah
tidak ikterik dan CRT > 2 detik namun
kulit masih tampak kusam serta turgor
kulit masih jelek
P:
diri mandi - klien mengatakan masih belum
berhubungan mampu berjalan ke kamar mandi
dengan - klien mengatakan masih belum
kelemahan mampu menjangkau sumber air
O:
- Rambut klien sudah tidak kotor dan
tidak berminyak
- Klien masih tampak lemas
keluarga
A:
sebagian dimana badan klien sudah tidak

tidak berminyak, namun klien masih
dibantu dalam beraktivitas
P:
30 Mei Ketidakefektifan S:
perfusi jaringan Klien mengatakan telapak
2016 perifer tangannyasudah tidak terasa dingin
berhubungan O:
dengan Kurang - Akral sudah tidak dingin
pemberat - Nadi tidak lambat
(merokok) - Tekanan Darah : 120/80 mmHg
- Suhu : 36°C
- Capilary revil kembali < 3 detik
A:
hb meningkat menjadi 10,2
P:
DO :
A:
P:
Intoleransi S:
O:
beraktivitas
A:
teratasi
P:
mobilitas membolak balikkan badannya
O:
kering
- Kulit dan sklera tidak tidak ikterik
- Capilari revil < 3 detik
- Usia : 83 tahun
- Suhu : 36 oC.
- Intake : 1100 cc
- Output : 750 cc
A:
Masalah risiko dekubitus teratasi
sebagian dimana kulit dan sklera sudah
tidak ikterik dan CRT < 3 detik namun
kulit masih tampak kusam serta turgor
kulit masih jelek
P:
diri mandi - klien mengatakan masih belum
berhubungan mampu berjalan ke kamar mandi
dengan - klien mengatakan masih belum
kelemahan mampu menjangkau sumber air
O:
- Rambut sudah tidak kotor dan tidak

berminyak
keluarga
A:
sebagian dimana badan sudah tidak
tidak berminyak. Namun aktivitas klien
masih dibantu keluarga
P:

Kti

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kti

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PADANG

PENERAPAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. M

KARYA TULIS ILMIAH

FATIMAH PURNAMA SARI

JURUSAN KEPERAWATAN PRODI D

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PADANG

PENERAPAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. M

KARYA TULIS ILMIAH

Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar

JURUSAN KEPERAWATAN PRODI D

Karya Tulis Ilmiah ini adalah hasil karya saya sendiri

Nama : Fatimah Purnama Sari

Poltekkes Kemenkes Padang

Nama : Fatimah Purnama Sari

Tempat/Tanggal Lahir : Batu Gadang / 08 Juli 1995

Status Perkawinan : Belum Kawin

Alamat : Canduang, Kec. Canduang, Kab. Agam

Padang, 17 Juni 2016

Poltekkes Kemenkes Padang

HALAMAN JUDUL ...................................................................................

BAB I PENDAHULUAN ............................................................................ 1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ................................................................. 6

B. Konsep Asuhan Keperawatan pada Kasus Sirosis Hepatis ................. 18

BAB III METODE PENELITIAN ............................................................. 40

BAB IV DESKRIPSI DAN PEMBAHASAN KASUS ............................... 43

Poltekkes Kemenkes Padang

DAFTAR REFERENSI ................................................................................

Gambar 2.1 WOC Sirosis Hepatis ............................................................... 12

Tabel 2.1 Diagnosa dan Intervensi Keperwatan Nanda, NIC-NOC .............. 24

Tabel 4.1 Hasil Pemeriksaan Kimia Klinis 26 Mei 2016 ............................. 45

Tabel 4.2 Hasil Pemeriksaan Hematologi 26 Mei 2016 ............................... 45

Tabel 4.3 Hasil Pemeriksaan Hematologi 26 Mei 2016 ............................... 46

Lampiran 1 Surat Permohonan Menjadi Responden

Lampiran 2 Informed Consent

Lampiran 3 Surat Izin Penelitian

Lampiran 4 Surat Selesai Penelitian

Lampiran 6 Jadwal Bimbingan Proposal

Lampiran 7 Jadwal Bimbingan KTI

Lampiran 8 Askep Pada Tn. M

Poltekkes Kemenkes Padang

Sirosis hati adalah sekelompok penyakit hati kronik yang mengakibatkan

Sirosis merupakan penyebab kematian terbesar setelah penyakit kardiovaskuler

Menurut data Global Burden of Disease Study 2010, CEVHAP (Coalition to

Menurut Riskesdas (2013) di Indonesia terjadi peningkatan prevalensi hepatitis

Menurut laporan rumah sakit umum pemerintah di Indonesia, rata-rata prevalensi

Poltekkes Kemenkes Padang

Berdasarkan hasil pengamatan peneliti di ruang Penyakit Dalam RSUP Dr. M.

Poltekkes Kemenkes Padang

Sirosis hepatis merupakan komplikasi penyakit hati yang ditandai dengan

Menurut Richart N Mitchell (2008) sirosis berada diantara 10 penyebab utama

Poltekkes Kemenkes Padang

Penyebab sirosis menurut Suwodoyo, Aru W, dkk (2007 ) :

b. Penyakit keturunan dan metabolic

Poltekkes Kemenkes Padang

Peritonitis bakteri dapat berkembang pada pasien sirossis dengan asites.dengan

Karena pembentukan, penggunaan dan penyimpanan vitamin tertentu yang tidak

Manifestasi klinis lainnya adalah kemunduran fungsi mental dengan ensefalopati

Poltekkes Kemenkes Padang

Poltekkes Kemenkes Padang

Menurut Baradero, dkk (2008)

Poltekkes Kemenkes Padang

Poltekkes Kemenkes Padang