Praktik Profesi Ners, Siklus Keperawatan Anak

FakultasKeperawatan UNAND, 2019

FORMAT PENGKAJIAN RESUME PADA ANAK

Naman mahasiswa : Meina Mustika Sari

No. BP : 1841313020
Tempat Praktek : HCU Bangsal Anak RSUP Dr.M.Djamil
Tanggal Pengkajian : 10 Juli 2019
Tanggal klien masuk : 26 Juni 2019
No. RM :01.05.12.80

I. IDENTITAS DATA
Nama Anak : An.M
BB/TB : 55kg/58cm
Tempat Tanggal Lahir : Sijunjung, 15-12-2018/ 6 bulan
Jenis Kelamin :laki-laki
Pendidikan Anak :belum sekolah
Anak ke :11
Nama Ibu : Ny.M
Pekerjaan :IRT
Pendidikan :Belum sekolah
Alamat : Koto padang laweh, sijunjung
Dx. Medis : Tumor Intra Abdomen

II. KELUHAN UTAMA

(AlasanMasuk RS)
Pasien masuk Rs M.Djamil padang tanggal 27 juni 2019 jam 19.46 melalui IGD ke
Ruang Irna Kronik dengan keluhan perut membuncit sejak 3 bulan sebelum masuk
rumah sakit, sesak nafas karna perut membuncit sejak 1 bulan sebelum masuk rumah
sakit, batuk sejak 10 hari sebelum masuk rumah sakit, Suhu: 37,8oC, Nd: 128x/i,
RR62x/i, terpasang O2 2lt/i. Saat ini bayi sudah dilakukan CT Scan tanggal 31 juni
2019 dengan hasil sugestif kemoblastoma.

Meina Mustika Sari,S.Kep

BP. 1841313020
 Praktik Profesi Ners, Siklus Keperawatan Anak
FakultasKeperawatan UNAND, 2019

III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

1. Prenatal :
Ibu mengatakan saat hamil melakukan pemeriksaan rutin 8 kali ke puskesmas dan
bidan. Ibu mengatakan selama hamil ibu malas makan, ibu mengatakan tidak
memiliki penyakit selama hamil, ibu mengatakan berat badan selama hamil
bertambah 9 kg. Ibu mengatakan riwayat imunisasi TT lengkap.
2. Intranatal :
Ibu mengatakan lahir dibidan, ibu mengatakan lahir secara sepontan, ibu
mengatakan tidak ada kelainan saat lahir. Ibu mengatakan saat persalinan plasenta
tidak keluar, bayi tidak menangis, bayi terlilit tali pusat.
3. Postnatal :
Ibu mengatakan kondisi anak saat lahir sehat. Ibu mengatakan berat badan saat
lahir 3000 gram. Ibu pasien memberikan Asi Ekslusif selama 6 bulan.

IV. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

1. Penyakit yang diderita sebelumnya : Ibu mengatakan anak sudah mengalami
pembengkan diperut sejak 2 bulan setelah bayi lahir.
2. Pernahdirawat di RS : Ibu mengatakan pernah bayi dirawat di RSUD
sijunjung
3. Obat- obatan yang pernahdigunakan: Tidak Ada
4. Alergi : Tidak Ada
5. Kecelakaan :Tidak Ada
6. Riwayat imunisasi :Imunisasi Lengkap Sampai 6 bulan ini.

V. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 03 Juli 2019 jam 08.00 wib bayi menangis,
tampak nyeri diabdomen, bayi tampak gelisah, aktivitas dibantu keluarga, kuku tangan
dan kaki membiru, mukosa bibir tampak biru, konjungtiva anemis, terdapat distensi
abdomen, lingkar perut 51 cm, nafas sesak, terdapat retraksi dinding dada, terpasang
O2 nasal kanul 2 lt/i. RR: 48 x/i, suhu: 37,8oC, Nadi 124x/i. Teradapat hernia pada
skrotum.

Meina Mustika Sari,S.Kep

BP. 1841313020
 Praktik Profesi Ners, Siklus Keperawatan Anak
FakultasKeperawatan UNAND, 2019

VI. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA disertai Genogram 3 (tiga)

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien

VII. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : Lemah
2. TB/ BB (cm) :5,5 kg/58 cm
3. Kepala
a. Lingkar kepala : 42 cm
b. Rambut : Kebersihan Bersih, Warna Hitam, Tekstur Lunak
Distribusi rambut merata dan mudah tercabut, Tidak terdapat lesi
dikepala.
4. Mata : konjungtiva anemis, skelera tidak ikterik, reflek pupil positif,
palpebra tidak edema, Ukuran pupil 2 mm, ReaksiCahaya (+)
5. Telinga : Simetris Kiri dan kanan, Serumen tidak ada, Pendengaran Baik.
6. Hidung : Septum Simetris, Sekret tidak ada ,Polip tidak ada
7. Mulut : Kebersihan Bersih, Warna Bibir tampak kebiruan, Kelembapan
lembab
a. Lidah : bersih
b. Gigi : belum lengkap

Meina Mustika Sari,S.Kep

BP. 1841313020
 Praktik Profesi Ners, Siklus Keperawatan Anak
FakultasKeperawatan UNAND, 2019

8. Leher
a. Kelenjer Getah Bening : tidak ada pembesaran
b. Kelenjer Tiroid : tidak ada pembesaran
c. JVP : tidak ada pembesaran
9. Dada
a. Inspeksi : bentuk dada simetris
b. Palpasi : vocal fremitus tidak ada, nyeri tidak ada.
10. Jantung
a. Inspeksi :ictus cordis tidak terlihat
b. Palpasi :ictus cordis tidak teraba
c. Auskultasi : S1 S2 tunggal
11. Paru-paru :
a. Inspeksi : terdapat retraksi dinding dada
b. Palpasi : fremitus kiri dan kanan sama
c. Perkusi : sonor
d. Auskultasi : wheezing tidak ada, ronkhi ada
12. Perut
a. Inspeksi : perut membuncit, distensi (+)
b. Palpasi : Hepar dan Lien tidak teraba, Nyeri tekan (+), Nyeri lepas (+).
c. Perkusi : timpany
d. Auskultasi : bising usus normal, bising usus 4x/menit.
e. Punggung : Bentuk simetris
13. Punggung : Bentuk simetris 555 555
14. Ekstremitas : Kekuatan dan tonus otot 555 555
refleks-refleks : reflek rooting (+), reflek sucking (+), reflek babinsky (+),
reflek morrow (+).
a. Atas : crt kembali > 2 detik , kuku kebiruan, kulit lembab, udema (-)
b. Bawah : crt kembali >2 detik, kuku kebiruan, kulit lembab, udema (-)
15. Genitalia : Terdapat hernia di skrotum
16. Kulit : Warna pucat, Tugor baik, Integritas baik
Elastisitas baik.
17. Pemeriksaan neurologis : Tidak ada kelainan neurologis

Meina Mustika Sari,S.Kep

BP. 1841313020
 Praktik Profesi Ners, Siklus Keperawatan Anak
FakultasKeperawatan UNAND, 2019

VIII. PEMERIKSAAN TUMBUH KEMBANG

- DDST
o Tumbuh Kembang anak normal.

- STATUS NUTRISI
o BB/U : <-3SD : Berat badan sangat kurang
o BB/PB: -2SD + 2 SD: Status Gizi Baik
o BB/U: <-3 SD : Sangat Pendek

IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium : Tanggal 27-6-2019
Haemoglobin : 7,8 g/dl N (10,4-15,6)
Leukosit : 21.700/mm3 (5000-10000)
Trombosit : 245.000/mm3 N (150.000-450.000)
Hematokrit : 26% (35- 5,1)
Basofil :0% (0-2 %)
Eosonofil :0 % (1-4%)
N Batang :3 % (0-5%)
N. Segmen :64% (20-40%)
Limfosit :30 % (48-78%)
Monosit :3 % (2-11 % )

Kesan : anemia normositik hipokrom dengan retikulosis, leukositosis dengan

netrofika skift to the right.

Tanggal 27-06- 2019

Kalsium : 8,9 mg/dl (8,1-10,4 mg/dl)
Natrium : 132 Mmol/L (136-145 Mmol/L)
Kalium: 4,8 Mmol/L (3,5-5,1 Mmol/L)
Klorida serum: 98 Mmol/L (97-111 Mmol/L)
Total protein: 6,6 g/dl (6,6-8,7 g/dl)
Albumin :3,1 g/dl (3,8-5,0 g/dl)
Globulin :3,5 g/dl (1,3-2,7 g/dl)

Meina Mustika Sari,S.Kep

BP. 1841313020
 Praktik Profesi Ners, Siklus Keperawatan Anak
FakultasKeperawatan UNAND, 2019

Ureum Darah : 17 mg/dl (10,0-50,0 mg/dl)

Kreatinin Darah: 0,4 mg/dl (0,8- 1,3mg/dl)
SGOT : 44 u/l (<48 u/l)
SGPT : 39 u/l (<41u/l)
Kesan : SGOT meningkat, albumin menurun, globulin meningkat.
2. Rontgen : Ada
3. Terapi Pengobatan:
a. Cefotaxim 2x250 gr (IV)
b. Paracetamol 60 gr
c. Infantrini 4x25 cc
d. Asi 4x20cc
e. IVFD D 12,5 %
f. Aminofusin ped 5 % 110cc/hari.

Meina Mustika Sari,S.Kep

BP. 1841313020
 Praktik Profesi Ners, Siklus Keperawatan Anak
FakultasKeperawatan UNAND, 2019

X. ANALISIS DATA

No. Data Patofisiologi Masalah

Ds: nyeri pada abdomen tumor intra abdomen nyeri
Do:
 perut cembung atau buncit penekanan di abdomen
 ada nyeri tekan
distensi abdomen
 skala nyeri 4 (0-5)
 An. M gelisah merangsang reseptor nyeri ke
hipotalamus

nyeri di persepsikan

nyeri
Ds: sesak tumor intra abdomen pola nafas tidak efektif
Do:
 RR 48 x/m desakan di abdomen
 N 126 x/m
menekan paru
 menggunakan pernafasan
perut pengembangan paru tidak
 ada tarikan dinding dada optimal

sesak

pola nafas tidak efektif

Ds: tumor intra abdomen nutrisi kurang dari

 Ibu mengatakan anak kebutuhan tubuh
kurang menyusui dstensi abdomen
 Ibu mengatakan susu ibu perasaan kenyang
sedikit keluar
Do: nafsu makan berkurang

 Terpasang NGT berat badan menurun
 mukosa bibir kering
nutrisi kurang dari kebutuhan
 An. M tampak pucat tubuh
 konjungtiva anemis
 BU 4x/m

DS:- tumor intra abdomen hambatan mobilitas

Do:
fisik
 keadaan umum lemah nyeri
 aktifitas dibantu orang
Meina Mustika Sari,S.Kep
BP. 1841313020
 Praktik Profesi Ners, Siklus Keperawatan Anak
FakultasKeperawatan UNAND, 2019

tua bedrest
 An.M tampak sesak
aktifitas terhambat

hambatan mobilitas fisik

XI. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1. Nyeri akut berhubungan dengan adanya tumor intra abdomen
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penekanan ekspansi paru
3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna
makanan
4. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri

Meina Mustika Sari,S.Kep

BP. 1841313020
 Praktik Profesi Ners, Siklus Keperawatan Anak
FakultasKeperawatan UNAND, 2019

XII. CATATAN PERKEMBANGAN

No Diagnosa NOC NIC Implementasi Evaluasi

1 Nyeri setelah dilakukan  Lakukan pengkajian  Mengkaji TTV S: Nyeri pada abdomen
tindakan keperawatan nyeri secara N: 124 x/m O:
selama 3 x 24 jam komfrehensif teramsuk S: 37,8 oC  Perut
diharapkan nyeri R: 48 x/m cembung/membunc
lokasi, karkateristik,
berkurang atau hilang
durasi, frekuesni,  Mengkaji karakteristik it
dengan kriteria hasil: nyeri  Nyeri pada
 Mampu kualitas dan factor
O: nyeri
penyebab abdomen
mengontrol nyeri P: nyeri pada abdomen
  Abdomen teraba
 TTv dalam batas Anjurkan klien untuk Q: nyeri diberberat apabila
banyak istrirahat tegang
normal klien
 A : Masalah belum teratasi
 Tidak mengalami Control lingkungan R: nyeri P : Intervensi dilanjutkan
gangguan tidur yang dapat
- Monitor skala nyeri
mempengaruhi nyeri,  melonggarkan pakaian
seperti suhu ruangan, An.M
pencahayaan dan
kebisingan
 Berikan informasi
tentang nyeri seperti
penyebab nyeri, berapa
lama nyeri akan
berkurang dan
antisipasi
ketidaknyaman dari
prosedur
 Kolborasi dnegan
Meina Mustika Sari,S.Kep
BP. 1841313020
Praktik Profesi Ners, Siklus Keperawatan Anak
FakultasKeperawatan UNAND, 2019

dokter dalam
pemberian terapi
analgetik
 Ajarkan tehnik dikstrasi
(bermain game di
hanpone)

Meina Mustika Sari,S.Kep

BP. 1841313020
 Praktik Profesi Ners, Siklus Keperawatan Anak
FakultasKeperawatan UNAND, 2019

No Diagnosa NOC NIC Implementasi Evaluasi

2 Pola nafas tidak setelah dilakukan  Pantau adanya pucat  Menginspeksi S:-
efektif tindakan keperawatan dan sianosis pergerakan dada dan O:
selama 3 x 24 jam  Auskultasi suara pengguanaan otot bantu  terdapat retraksi
diharapkan pola nafas
nafas, catat adanya pernafasan
efektif dengan dinding dada,
kriteria hasil: suara tambahan  Mengauskultasi suara
 menggunakan
 Menunjukan Perhatikan gerakan nafas ( vesikuler)
pola nafas efektif dada, adakah  Memberikan terapi pernafasan perut,
 TTV dalam batas pengguanan otot oksigen  RR : 48x/m
normal bantu serta retraksi  Mengukur TTV
 O2 2 lt/i
 Tidak ada suara dinding dada  mengatur posisi klien
nafas tambahan  Kaji TTV semi fowler (kepala lebih  tidak ada suara
 Posisikan klien smi tinggi daripada anggota tambahan
fowler (kepala lebih ekstremitas bawah)
A: Masalah belum
tinggi daripada  Melonggarkan pakaian
anggota ekstremitas klien teratasi
bawah)  Melakukan kolaborasi P: Intervensi dilanjutkan
 Longgarkan pakaian pemberian O2 sesui
 Monitor suara nafas
klien dengan kebutuhan
 Kolaborasi pemberian  Monitor aliran O2
O2 sesui dengan 2lt/i
kebutuhan

Meina Mustika Sari,S.Kep

BP. 1841313020
 Praktik Profesi Ners, Siklus Keperawatan Anak
FakultasKeperawatan UNAND, 2019

No Diagnosa NOC NIC Implementasi Evaluasi

3 Ketidakseimbangan setelah dilakukan  Timbang berat badan  Menimbang BB S:
tindakan keperawatan secara berkala  ibu klien
nutrisi kurang dari
selama 3 x 24 jam  Memonitor adanya mengatakan An Y
kebutuhan tubuh  Monitor adanya mual
nutrisi terpenuhi mual dan muntah sebelum sakit BB
dengan kriteria hasil: dan muntah
5,7 kg
 Tidak  Monitor kalori dan  Memonitor kalori dan
terjadi  ibu klien An Y
penurunan BB intake nutrisi intake nutrisi tidak mengalami
 Adanya  Kolaborasi dengan mual muntah
 Melakukan O:
peningkatan BB ahli gizi untuk
kolaborasi dengan
 Tidak adanya menentukan jumlah  BB sekarang 5 kg
tanda-tanda kalori dan nutrisi ahli gizi untuk
 Asi Infantrini
yang dibutuhkan
malnutrisi  Menentukan jumlah 4x25 cc
kalori dan nutrisi
 Porsi tidak habis
yang dibutuhkan
 Mukosa bibir
kering
 Terpasang NGT
A: Masalah belum
teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
- Monitor BB
- Monitor status
nutrisi

Meina Mustika Sari,S.Kep

BP. 1841313020
 Praktik Profesi Ners, Siklus Keperawatan Anak
FakultasKeperawatan UNAND, 2019

No Diagnosa NOC NIC Implementasi Evaluasi

4 Hambatan mobilitas setelah dilakukan  Kaji TTV  mengobservasi keadaan S :-
fisik tindakan keperawatan  Konsultasikan dengan umum
O:
selama 3 x 24 jam terapi fisik tentang  An. M masih
diharapkan hambatan  mengajarkan keluarga sesak dan lemah
rencana ambulasi
mobilitas fisik  Tidur An.M selalu
teratasi dengan sesuai dengan dalam merubah posisi
dengan posisi
kriteria hasil: kebutuhan  Mengkaji TTV telentang miring
 Klien mampu  Latih pasien dalam kanan dan miring
N: 125 x/m
melakukan pemenuhan ADLs kiri
S: 36,7 oC
aktifitsa sendiri secara mandiri sesuai  Terpasang O2
RR: 50 x/m
 Bisa bergerak kemampuan. nasal kanul 2 lt/i
 ADL dibantu
dengan mudah  Dampingi dan bantu
perawat dan
klien saat mobilisasi keluarga
dan bantu penuhi A : Masalah belum
kebutuhan ADLs. teratasi
 Ajarkan bagaimana P : Intervensi dilanjutkan
merubah posisi dan - observasi keadaan
umum
berikan bantuan jika
diperlukan.

Meina Mustika Sari,S.Kep

BP. 1841313020
Praktik Profesi Ners, Siklus Keperawatan Anak
FakultasKeperawatan UNAND, 2019

Meina Mustika Sari,S.Kep

BP. 1841313020