PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LANDAK

PUSKESMAS MERANTI
Jln. Raya Meranti,Kecamatan Meranti,Kode Pos 78364

CHECK LIST AUDIT INTERNAL UGD

KRITERIA PERTANYAAN FAKTA TEMUAN REKOMENDASI
PELAYANAN - Bagaimana alur pelayanan pasien gawat
darurat? Apakah ada bagannya di UGD?
- Bagaimana pengelolaan resiko keamanan
pasien di UGD?
- Bagaimana prosedur triase di UGD? Apakah
ada prosedur triase?
- Bagaimana prosedur pelayanan di UGD jika
jumlah pasien melebihi kapasitas jumlah
tempat tidur ? adakah SOPnya (SOP jika
terjadi bencana?
- Apakah dilakukan pencatatan jumlah pasien,
jumlah rujukan, jumlah dan jenis tindakan,
daftar kasus gawat darurat yang di tangani?
Apakah ada grafik tersebut di UGD?
- Apakah dilakukan monitoring pasien selama
dilakukan tindakan medis misalnya hecting?
Bukti dokumentasi?
- Apakah ditetapkan indikator mutu pelayanan
UGD? Apakah sudah sesuai antara pelayanan
di UGD dan pemenuhan indikator mutu
pelayanan?
- Apakah ada prosedur untuk menilai tingkat
kepuasan pelanggan terhadap pelayanan di
UGD? Bagaimana TLnya?
- Bagaimana pengaturan petugas yang piket di
UGD? Apakah ada jadwal piket petugas di
UGD?
- Bagaimana prosedur rujukan pasien?
- Apakah dilakukan komuikasi dengan RS
rujukan sebelum merujuk pasien? Bukti
dokumentasi?
- Bagaimana monitoring pasien selama
 rujukan?
PERALATAN
- Bagaimana prosedur pengelolaan peralatan
yang ada di UGD? Apakah dilakukan
monitoring kelengkapan dan kualitas
peralatan di UGD?
- Bagaimana prosedur sterilisasi alat medis
setelah digunakan?
- Apakah alat medis mudah dijangkau saat
diperlukan?
- Apakah terdapat daftar peralatan medis di
UGD?
- Bagaimana prosedur kalibrasi alat yang
memerlukan kalibrasi di UGD?
OBAT-OBATAN
- Apakah terdapat daftar obat-obatan yang ada
di UGD?
- Bagaimana monitoring kelengkapan obat
yang ada di UGD?
DOKUMEN
1. SK Kepala Puskesmas tentang Pelayanan
(Kasus-kasus) UGD
2. SK Pengkajian awal
3. SK TIM Kesehatan UGD
4. MOU kerjasama dengan faskes lanjutan
5. SK kepala Puskemas tentang Petugas UGD
6. SK Penanganan Pasien berisiko Tinggi
7. SK Pelayanan rujukan pasien
8. Pedoman internal penyelenggaraan
pelayanan UGD (pedoman triase)
9. SOP Triase
10. SOP Rujukan Pasien
11. SOP Pendelegasian wewenang
12. SOP Kasus Gawat Darurat
13. SOP transportasi rujukan
14. SOP askep UGD
15. Form penolakan rujukan
16. Form informed consent
17. Form/Status UGD
18. Form monitoring status fisiologis anestesi
19. Form monitoring pasien selama rujukan
20. Form penolakan tindakan
21. Form APS
22. SOP jika terjadi bencana
23. SOP penyakit gawat daururat
 24. SOP tindakan-tindakan medis? (mengukur
TD, pemasangan keteter, NGT dll)
RUANGAN
- Apakah ruang UGD tertata rapi dan bersih?
(auditor menilai langsung?
- Apakah pembuangan sampah sesuai dengan
jenis nya di tempat sampah ?
- Bagaimana penerangan di UGD? Apakah ada
penerangan tambahan jika melakukan
tindakan medis (hecting dll)?
- Apakah kran air mengalir?
-
-

TANGGAL

AUDITOR AUDITE

……………………

……………………