1 LEMBAR KERJA EVALUASI ZONA INTEGRITAS (ZI) MENUJU WBK/WBBM

INSTANSI : RSUD AMBARAWA

TAHUN : 2019
NILAI :
2
3 PENILAIAN KETERANGAN BUKTI PENDUKUNG KETRANGAN
4 A. PROSES (60) SUDAH BELUM
5 I. MANAJEMEN PERUBAHAN (5)
6 1 Tim Kerja (1)
1 a. Apakah unit kerja telah membentuk tim Ya, apabila Tim telah dibentuk di dalam unit kerja 1 Keputusan Direktur RSUD Ambarawa No.
untuk melakukan pembangunan Zona Telah dibentuk tim kerja Zona Integritas yang melibatkan semua unsur unit kerja 800/1041/2019 Tahun 2019 Tanggal 2 mei
Integritas ? melalui rapat yang dihadiri semua pegawai PD Calon WBK yang menghasilkan 2019 tentang Pembentukan Tim Pembangunan
Keputusan Kepala PD Calon WBK No. 800/1041/2019 Tahun 2019 tanggal 2 Mei Zona Integritas (ZI) Menuju Wilayah Bebas
2019 tentang Pembentukan Tim Pembangunan Zona Integritas (ZI) Menuju Korupsi (WBK) dan Wilayah Birokrasi Bersih SUDAH
Wilayah Bebas Korupsi (WBK) dan Wilayah Birokrasi Bersih dan Melayani dan Melayani (WBBM).
(WBBM) Pada PD Calon WBK.

7
2 Undangan Rapat Pembentukan Tim Kerja ZI
Menuju WBK dan WBBM, Nomor 005/1671 SUDAH
tanggal 29 April 2019
3 Daftar Hadir Rapat Pembentukan Tim Kerja ZI
Menuju WBK dan WBBM tanggal 30 April 2019 SUDAH

4 Notulen Rapat Pembentukan Tim Kerja ZI

1 b. Apakah penentuan anggota Tim selain
pimpinan dipilih melalui
prosedur/mekanisme yang jelas ?
Menuju WBK dan WBBM SUDAH
5 Ringkasan arahan dari Kepala PD Calon WBK
selaku Penanggung Jawab Tim Kerja Zona SUDAH
Integritas
Penentuan anggota tim melalui prosedur/mekanisme yang jelas, antara lain 1 Keputusan Direktur RSUD AmbarawaNo.
sebagai berikut : 800/1041/2019 Tahun 2019 Tanggal 2 mei
1. Diambil melalui suatu keputusan rapat yang diikuti oleh semua pegawai di 2019 tentang Pembentukan Tim Pembangunan
Lingkungan PD Calon WBK; Zona Integritas (ZI) Menuju Wilayah Bebas
2. Rapat dipimpin oleh Kepala PD Calon WBK yang selanjutnya ditunjuk sebagai Korupsi (WBK) dan Wilayah Birokrasi Bersih SUDAH
Penanggung Jawab Tim Kerja Pembangunan ZI; dan Melayani (WBBM).
3. Penentuan Anggota Tim Kerja melalui suatu FGD yang pada akhirnya
diputuskan bahwa untuk Ketua Tim Kerja Pembangunan ZI yang ditunjuk adalah
Sekretaris PD Calon WBK yang secara fungsi struktural pada PD Calon WBK
berfungsi sebagai Koordinator Bidang-Bidang; 2 Undangan Rapat Pembentukan Tim Kerja ZI
4. Sedangkan untuk anggota Tim Kerja lainnya dipilih secara berjenjang, yaitu Menuju WBK dan WBBM, Nomor 005/1671
semua Kepala Bidang (3 Kabid), dan beberapa Kepala Seksi serta beberapa staf SUDAH
tanggal 29 April 2019
untuk mendukung pelaksanaan pembangunan ZI.
3 Daftar Hadir Rapat Pembentukan Tim Kerja ZI
Menuju WBK dan WBBM tanggal 30 April 2019 SUDAH

4 Notulen Rapat Pembentukan Tim Kerja ZI

Menuju WBK dan WBBM SUDAH
5 Bukti arahan dari Direktur RSUD Ambarawa
selaku Penanggung Jawab Tim Kerja Zona SUDAH
Integritas

### 2 Dokumen Rencana Pembangunan Zona

2 Integritas
a. Apakah(1)
ada dokumen rencana kerja Dokumen rencana kerja pembangunan Zona Integritas sudah termaktub dalam 1 Keputusan Direktur RSUD Ambarawa. No. dokumen rencana kerja
pembangunan Zona Integritas menuju Keputusan Kepala PD Calon WBK No. 800/1041/2019 Tahun 2019 tanggal 2 Mei 800/1041/2019 Tahun 2019 Tanggal 2 mei
WBK/WBBM ? 2019 tentang Pembentukan Tim Pembangunan Zona Integritas (ZI) Menuju 2019 tentang Pembentukan Tim Pembangunan
Wilayah Bebas Korupsi (WBK) dan Wilayah Birokrasi Bersih dan Melayani Zona Integritas (ZI) Menuju Wilayah Bebas
(WBBM) di RSUD Ambarawa Korupsi (WBK) dan Wilayah Birokrasi Bersih SUDAH
dan Melayani (WBBM).

###
2 b. Apakah dalam dokumen pembangunan
terdapat target-target prioritas yang
relevan dengan tujuan pembangunan
WBK/WBBM?
Semua target-target prioritas relevan dengan tujuan pembangunan WBK/WBBM 1 Keputusan Direktur RSUD Ambarawa No.
karena sudah mengacu pada target-target prioritas berdasarkan Permen Pan & 800/1041/2019 Tahun 2019 Tanggal 2 mei
RB Nomor 52 Tahun 2014 tentang Pedoman Pembangunan Zona Integritas (ZI) 2019 tentang Pembentukan Tim Pembangunan
Menuju Wilayah Bebas Korupsi (WBK) dan Wilayah Birokrasi Bersih dan Zona Integritas (ZI) Menuju Wilayah Bebas
Melayani (WBBM) di Lingkungan Instansi Pemerintah. Korupsi (WBK) dan Wilayah Birokrasi Bersih SUDAH
dan Melayani (WBBM).

###
### 2 c. Apakah terdapat mekanisme atau media Terdapat berbagai media sosialisasi pembangunan WBK/WBBM 1 Banner sosialisasi WBK/WBBM; SUDAH
untuk mensosialisasikan pembangunan 2 Web rsudambarawa.semarangkab.go.id SUDAH
WBK/WBBM ?
3 Media Sosial Twitter PROSES
4 Media Sosial Facebook PROSES

3 Pemantauan dan Evaluasi Pembangunan

3 WBK/WBBM (2)
a. Apakah seluruh kegiatan pembangunan Sebagian besar kegiatan pembangunan telah dilaksanakan sesuai dengan rencana 1 Dokumen Pakta Integritas SUDAH
sudah dilaksanakan sesuai dengan kerja dan terget prioritas yang telah ditetapkan. 2 Undangan Rapat Pembentukan Tim Kerja ZI
rencana ? Menuju WBK dan WBBM SUDAH
3 Daftar Hadir Rapat Pembentukan Tim Kerja ZI
Menuju WBK dan WBBM SUDAH
4 Notulen Rapat Pembentukan Tim Kerja ZI
Menuju WBK dan WBBM SUDAH
5 Laporan Kegiatan Pembangunan Zona
Integritas SUDAH
6 Bukti arahan dari hasil pelaksanaan kegiatan
Pembangunan Zona Integritas SUDAH
7 Bukti dokumentasi foto kegiatan rapat SUDAH
3 b. Terdapat monitoring dan evaluasi terhadap Laporan monitoring dan evaluasi tim internal atas persiapan dan pelaksanaan 1 Laporan berkala hasil monev Bulanan; SUDAH
pembangunan Zona Integritas kegiatan Unit WBK/WBBM dilakukan bulanan yang memuat pencapaian dan 2 Laporan Monev pembangunan ZI SUDAH
kendala yang dihadapi dalam pelaksanaan kegiatan pembangunan Zona
3 c. Apakah hasil Monitoring dan Evaluasi telah Semua laporan monitoring dan evaluasi tim internal atas persiapan dan 1 Laporan tindak lanjut rekomendasi hasil
ditindaklanjuti ? pelaksanaan kegiatan Unit WBK/WBBM telah ditindaklanjuti monitoring dan evaluasi atas pembangunan ZI SUDAH

2 Keputusan Direktur RSUD Ambarawa No.

800/1041/2019 Tahun 2019 Tanggal 2 mei
2019 tentang Pembentukan Tim Pembangunan
Zona Integritas (ZI) Menuju Wilayah Bebas
Korupsi (WBK) dan Wilayah Birokrasi Bersih SUDAH
dan Melayani (WBBM).

3 Keputusan Direktur RSUD Ambarawa No.

800/0047/2019 Tahun 2019 tanggal 2 Januari
2019 tentang Pembentukan Tim Pengendali SUDAH
Gratifikasi.

4 Hasil monitoring dan evaluasi SUDAH

### 4 Perubahan pola pikir dan budaya kerja (1)
 3 PENILAIAN
4 a. Apakah pimpinan berperan sebagai role
model dalam pelaksanaan Pembangunan
WBK/WBBM ?
###
4 b. Apakah sudah ditetapkan agen
perubahan ?
KETERANGAN BUKTI PENDUKUNG KETRANGAN
Ya, jika pimpinan memberi teladan nyata. misalnya mengisi/mencatat kehadiran 1 Dokumentasi peran pimpinan dalam berbagai
setiap hari seperti pegawai lain. event kegiatan pembangunan ZI menuju WBK
(Foto saat memimpin rapat, Foto saat
melakukan fingerprint, Memimpin SUDAH
pembentukan Tim Kerja ZI, dll.)
2 Daftar Hadir Pegawai (pimpinan). SUDAH
3 Daftar Hadir Rapat Pembentukan Tim Kerja ZI
Menuju WBK dan WBBM SUDAH
4 Notulen Rapat Pembentukan Tim Kerja ZI
Menuju WBK dan WBBM SUDAH
5 Ringkasan arahan dari Kepala PD Calon WBK
selaku Penanggung Jawab Tim Kerja Zona SUDAH
Integritas
Ya, jika agen perubahan sudah ditetapkan 1 Keputusan Direktur RSUD Ambarawa No.
800/1036/2019 tanggal 9 Mei 2019 tentang
Pembentukan Agen Perubahan Pembangunan
Zona Integritas (ZI) Menuju Wilayah Bebas
Korupsi (WBK) dan Wilayah Birokrasi Bersih SUDAH
dan Melayani (WBBM).

2 Keputusan Direktur RSUD Ambarawa No. 1697

tanggal 22 Mei 2019 tentang Pembentukan
Tim Efektif Proyek Perubahan. SUDAH

4 c. Apakah telah dibangun budaya kerja dan
pola pikir di lingkungan organisasi?
Ya, jika dilakukan pelatihan budaya kerja dan pola pikir
1 SPO Pelaksanaan Hari kerja dan penggunaan
pakaian dinas harian. SUDAH
2 Dokumentasi Budaya Kerja dan Pola Pikir di
lingkungan RSUD Ambarawa (foto fingerprint,
foto senam pagi, foto pengajian sabtu pagi, foto
apel pagi, foto-foto kegiatan/budaya kerja) SUDAH

3 Keputusan Direktur RSUD Ambarawa No.

800/081/2018 Tahun 2018, tanggal 3 Januari
2018 tentang Kode Etik Profesi Kedokteran,
Keperawatan, dan Tenaga Kesehatan lainnya. SUDAH

4 d. Apakah anggota organisasi terlibat dalam
pembangunan Zona Integritas menuju
WBK/WBBM?
Semua anggota terlibat dalam pembangunan Zona Integritas menuju 1 Dokumen Penandatanganan Pakta Integritas
WBK/WBBM dan usulan-usulan dari anggota diakomodasikan dalam keputusan. SUDAH
2 Dokumentasi anggota organisasi terlibat dalam
pembangunan Zona Integritas menuju SUDAH
WBK/WBBM
3 Keputusan Direktur RSUD Ambarawa No.
800/1041/2019 Tahun 2019 Tanggal 2 mei
2019 tentang Pembentukan Tim Pembangunan
Zona Integritas (ZI) Menuju Wilayah Bebas
Korupsi (WBK) dan Wilayah Birokrasi Bersih SUDAH
dan Melayani (WBBM).

4 Bukti Rapat Tim ZI, rapat manajemen, rapat

antar Ka Instalasi, rapat antar manager ruang, SUDAH
rapat unit.
5 Bukti dokumentasi rapat SUDAH
6 Bukti keterlibatan anggota tim pokja saat rapat
(usulan anggota saat rapat) SUDAH

### II. PENATAAN TATALAKSANA (5)

### 1 prosedur operasional tetap (SOP) kegiatan
1 utama (1,5)
a. Apakah SOP mengacu pada peta proses a. Jika semua SOP unit telah mengacu peta proses bisnis dan juga melakukan 1. Peraturan Bupati No .............. Tahun ...........
bisnis instansi inovasi yang selaras; tentang Tugas Pokok dan Fungsi PD Calon WBK
b. Jika semua SOP unit telah mengacu peta proses bisnis; SK Kepala PD Calon WBK Nomor .......
c. Jika sebagian besar SOP unit telah mengacu peta proses bisnis; 2. Tahun ......... tentang Standar Pelayanan
d. Jika sebagian kecil SOP unit telah mengacu peta proses bisnis Perizinan Pada PD Calon WBK.
SK Kepala PD Calon WBK Nomor ..... Tahun ........
3. tentang Standar Operasional Prosedur (SOP)
Penanganan Pengaduan Pada PD Calon WBK.
SK Kepala PD Calon WBK Nomor .... Tahun ........
tentang Standar Operasional Prosedur (SOP)
4. Pelayanan Perizinan Pada PD Calon WBK
(Lampirkan jika terdapat Revisi 1 SOP).
SK Kepala PD Calon WBK Nomor ..... Tahun ......
tentang Standar Operasional Prosedur (SOP)
PD Calon WBK (Lampirkan jika terdapat Revisi
5. 2 SOP)
Peta proses bisnis layanan

6.

###
1 b. Prosedur operasional tetap (SOP) telah a. Jika unit telah menerapkan seluruh SOP yang ditetapkan organisasi dan juga 1. SK Kepala PD Calon WBK Nomor .... Tahun ......
diterapkan melakukan inovasi pada SOP yang diterapkan; tentang Standar Operasional Prosedur
b. Jika unit telah menerapkan seluruh SOP yang ditetapkan organisasi ; (SOP) ............ Pada PD Calon WBK (Revisi 1 SOP
c. Jika unit telah menerapkan sebagian besar SOP yang ditetapkan organisasi ; Tahun .......)
d. Jika unit telah menerapkan sebagian kecil SOP yang ditetapkan organisasi 2. Laporan hasil kegiatan bidang perijinan
(Pelaksanaan SOP)
3. Alur dari berkas masuk sampai dengan berkas
selesai dan diserahkan ke pemohon
Penyelesaian izin dalam SPIPISE/SIMYANDU
4.

###
 3 PENILAIAN
1 c. Prosedur operasional tetap (SOP) telah
dievaluasi
###
### 2 E-Office (2)
2 a. Apakah sistem pengukuran kinerja unit
sudah menggunakan teknologi informasi?
###
2 b. Apakah operasionalisasi manajemen SDM
sudah menggunakan teknologi informasi?
###
2 c. Apakah pemberian pelayanan kepada
publik sudah menggunakan teknologi
informasi?
###
2 d Apakah telah dilakukan monitoring dan
dan evaluasi terhadap pemanfaatan
teknologi informasi dalam pengukuran
kinerja unit, operasionalisasi SDM, dan
pemberian layanan kepada publik?
### 3 Keterbukaan Informasi Publik (1,5)
3 a. Kebijakan tentang keterbukaan informasi
publik telah diterapkan
###
3 b. Melakukan monitoring dan evaluasi
pelaksanaan kebijakan keterbukaan
informasi publik
###
### III. PENATAAN SISTEM MANAJEMEN SDM (15)
### 1 Perencanaan kebutuhan pegawai sesuai
1 dengan kebutuhan
a. Apakah kebutuhanorganisasi (2) disusun
pegawai yang
oleh unit kerja mengacu kepada peta
jabatan dan hasil analisis beban kerja
untuk masing-masing jabatan?
###
1 b. Apakah penempatan pegawai hasil
rekrutmen murni mengacu kepada
kebutuhan pegawai yang telah disusun per
jabatan?
###
KETERANGAN
a. Jika seluruh SOP utama telah dievaluasi dan telah ditindaklanjuti berupa
perbaikan SOP atau usulan perbaikan SOP
b. Jika sebagian besar SOP utama telah dievaluasi dan telah ditindaklanjuti
berupa perbaikan SOP atau usulan perbaikan SOP
c. Jika sebagian besar SOP utama telah dievaluasi tetapi belum ditindaklanjuti;
d. Jika sebagian kecil SOP utama telah dievaluasi
a. Jika unit memiliki sistem pengukuran kinerja yang menggunakan teknologi
informasi dan juga melakukan inovasi;
b. Jika unit memiliki sistem pengukuran kinerja terpusat yang menggunakan
teknologi informasi;
c. Belum memiliki sistem pengukuran kinerja yang menggunakan teknologi
informasi
a. Jika unit memiliki operasionalisasi manajemen SDM yang menggunakan
teknologi informasi dan juga melakukan inovasi;
b. Jika unit memiliki operasionalisasi manajemen SDM yang menggunakan
teknologi informasi secara terpusat;
c. Belum memiliki operasionalisasi manajemen SDM yang sudah menggunakan
teknologi informasi
a. Jika unit memberikan pelayanan kepada publik dengan menggunakan
teknologi informasi dan juga melakukan inovasi;
b. Jika unit memberikan pelayanan kepada publik dengan menggunakan
teknologi informasi secara terpusat;
c. Belum memberikan pelayanan kepada publik dengan menggunakan
teknologi informasi
a. Jika laporan monitoring dan evaluasi terhadap pemanfaatan teknologi
informasi dalam pengukuran kinerja unit, operasionalisasi SDM, dan
pemberian layanan kepada publik dilakukan bulanan;
b. Jika laporan monitoring dan evaluasi terhadap pemanfaatan teknologi
informasi dalam pengukuran kinerja unit, operasionalisasi SDM, dan
pemberian layanan kepada publik dilakukan triwulan;
c. Jika laporan monitoring dan evaluasi terhadap pemanfaatan teknologi
informasi dalam pengukuran kinerja unit, operasionalisasi SDM, dan
pemberian layanan kepada publik dilakukan semesteran;
d. Jika laporan monitoring dan evaluasi terhadap pemanfaatan teknologi
informasi dalam pengukuran kinerja unit, operasionalisasi SDM, dan
pemberian layanan kepada publik dilakukan tahunan
Ya, jika kebijakan tentang keterbukaan informasi publik sudah diterapkan
Ya, jika sudah dilakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan kebijakan
keterbukaan informasi publik
Ya, jika kebutuhan pegawai yang disusun oleh unit kerja mengacu kepada peta
jabatan dan hasil analisis beban kerja untuk masing-masing jabatan
a. Jika semua penempatan pegawai hasil rekrutmen murni mengacu kepada
kebutuhan pegawai yang telah disusun per jabatan;
b. Jika sebagian besar penempatan pegawai hasil rekrutmen murni mengacu
kepada kebutuhan pegawai yang telah disusun per jabatan;
c. Jika sebagian kecil penempatan pegawai hasil rekrutmen murni mengacu
kepada kebutuhan pegawai yang telah disusun per jabatan;
d. Tidak ada penempatan pegawai hasil rekrutmen murni yang mengacu
kepada kebutuhan pegawai yang telah disusun per jabatan.
BUKTI PENDUKUNG KETRANGAN
1. Hasil evaluasi atas SOP SK Kepala PD Calon
WBK Nomor ..... Tahun ......... tentang Standar
Operasional Prosedur (SOP) .......................
Pada ................... (Revisi 1 SOP Tahun ..........)
1. Laporan Sistem Informasi secara elektronik /
Gambar Prosentase melalui Sistem Aplikasi.
Aplikasi E-SAKIP
2.
1. Foto/ Dokumentasi SIMPEG
2. Penjelasan SIMPEG
1. Laporan/Dokumentasi pemanfaatan
sistem .................. menggunakan aplikasi ...............
Laporan/Dokumentasi pemanfaatan
2. sistem .............. menggunakan aplikasi ................
Contoh dokumen ........... hasil dari pemanfaatan
aplikasi .....................
3. SK Kepala PD Calon WBK No. ..... Tahun ..............
tentang Pelaksanaan Pelayanan Publik Pada PD
4. Calon WBK dengan Sistem .....................
Laporan / Dokumentasi Pelayanan ........ Online
SK Kepala PD Calon WBK No. ...... Tahun ............,
tanggal ............. tentang Penggunaan Barcode
5. dalam Pencetakan Dokumen Perizinan/Non
Perizinan di PD Calon WBK (Inovasi)
6. jenis pelayanan yang telah dilayanai dengan
menggunakan teknologi informasi
7.
1. Laporan bulanan pemanfaatan teknologi
informasi .......... Terkait dalam pengukuran
kinerja target yang ingin dicapai
Laporan Bulanan jumlah penerbitan
2. dokumen ....... melalui Sistem ........
Laporan /Dokumentasi Monev terhadap
3. pemanfaatan Teknologi Informasi dalam
pengukuran kinerja unit, operasionalisasi SDM,
dan pemberian layanan kepada publik yang
dapat dilihat secara elektronik dan selalu
update
1. Keputusan Bupati No. ..... Tahun ........, tgl. ..............
tentang Penunjukan Pejabat Pengelola
Informasi dan Dokumentasi & Pejabat
Pengelola Informasi & Dokumentasi Pembantu
Keputusan Kepala PD Calon WBK No. ........
2. Tahun .........., tgl ................... tentang Penunjukkan
PPID Pada PD Calon WBK
SK Kepala PD Calon WBK No....... Tahun ........,
3. tgl. ................... tentang Penunjukkan Petugas
Pengelola Website Pada PD Calon WBK
Laporan / Dokumentasi Pemanfaatan Media
Sosial Twitter dan Website pada PD Calon WBK
4.
1. Keputusan PD Calon WBK No. ....... Tahun .......,
tgl ...................... tentang Penunjukkan PPID Pada
PD Calon WBK
2. Laporan monitoring keterbukaan informasi
publik beserta ringkasan hasilnya
1. ABK. , Evaluasi jabatan dan bezetting
1. ABK dan realisasi penempatan pegawai murni
 3 PENILAIAN
1 c. Apakah telah dilakukan monitoring
dan/atau evaluasi terhadap penempatan
pegawai rekrutmen untuk memenuhi
kebutuhan jabatan dalam organisasi telah
memberikan perbaikan terhadap kinerja
unit kerja?
KETERANGAN BUKTI PENDUKUNG KETRANGAN
Ya, jika sudah dilakukan monitoring dan dan evaluasi terhadap penempatan 1. Laporan monev penempatan pegawai hasil
pegawai rekrutmen untuk memenuhi kebutuhan jabatan dalam organisasi rekruitmen
telah memberikan perbaikan terhadap kinerja unit kerja 2. Dokumen dan Analisis Pembentukan
Kelembagaan Urusan Pemerintahan
Bidang .................. di Kab. Semarang (PP
18/2016 & Permendagri 100/2016)
Laporan Monev penempatan pegawai
3. rekruitmen untuk memenuhi kebutuhan
jabatan melalui kegiatan diklat (Lampiran surat
berupa sertifikat diklat)

###
### 2 Pola Mutasi Internal (2)
2 a. Dalam melakukan pengembangan karier Ya, jika ada dilakukan mutasi pegawai antar jabatan sebagai wujud dari 1. Dokumentasi Mutasi dan SK Promosi jabatan
pegawai, apakah telah dilakukan mutasi pengembangan karier pegawai
pegawai antar jabatan?

###
2 b. Apakah dalam melakukan mutasi pegawai
antar jabatan telah memperhatikan
kompetensi jabatan dan mengikuti pola
mutasi yang telah ditetapkan?
a. Jika semua mutasi pegawai antar jabatan telah memperhatikan kompetensi 1. Dokumentasi Mutasi dan SK Promosi jabatan
jabatan dan mengikuti pola mutasi yang telah ditetapkan organisasi dan juga Bezzeting
unit kerja memberikan pertimbangan terkait hal ini; 2.
b. Jika semua mutasi pegawai antar jabatan telah memperhatikan kompetensi
jabatan dan mengikuti pola mutasi yang telah ditetapkan organisasi;
c. Jika sebagian besar mutasi pegawai antar jabatan telah memperhatikan
kompetensi jabatan dan mengikuti pola mutasi yang telah ditetapkan
organisasi;
d. Jika sebagian kecil semua mutasi pegawai antar jabatan telah
memperhatikan kompetensi jabatan dan mengikuti pola mutasi yang telah
ditetapkan organisasi

###
2 c. Apakah telah dilakukan monitoring dan
evaluasi terhadap kegiatan mutasi yang
telah dilakukan dalam kaitannya dengan
perbaikan kinerja?
Ya, jika sudah dilakukan monitoring dan evaluasi terhadap kegiatan mutasi 1. Dokumen pembahasan usulan pegawai dari
yang telah dilakukan dalam kaitannya dengan perbaikan kinerja Dinas yang dilakukan oleh BKD
2. Dokumen dan Analisis Pembentukan
Kelembagaan Urusan Pemerintahan
Bidang ................. di Kab. Semarang (PP 18/2016
& Permendagri 100/2016)
Laporan Monev penempatan pegawai
3. rekruitmen untuk memenuhi kebutuhan
jabatan melalui kegiatan diklat (Lampiran surat
berupa sertifikat diklat)

###
### 3 Pengembangan pegawai berbasis
3 kompetensi (3)Kerja melakukan Training
a. Apakah Unit Ya, jika sudah dilakukan Training Need Analysis Untuk pengembangan 1. Training Need Analysis
Need Analysis Untuk pengembangan kompetensi 2. Surat Usulan ke BKD Kab. Semarang tentang
kompetensi ? usulan permohonan bantuan pengganggaran
pengiriman peserta Diklat pd PD Calon WBK

3 b. Dalam menyusun rencana pengembangan
kompetensi pegawai, apakah
mempertimbangkan hasil pengelolaan
kinerja pegawai?
a. Jika semua rencana pengembangan kompetensi pegawai 1. Rencana Pengembangan kompetensi pegawai
mempertimbangkan hasil pengelolaan kinerja pegawai;
b. Jika sebagian besar rencana pengembangan kompetensi pegawai
mempertimbangkan hasil pengelolaan kinerja pegawai;
c. Jika sebagian kecil rencana pengembangan kompetensi pegawai
mempertimbangkan hasil pengelolaan kinerja pegawai;
d. Belum ada rencana pengembangan kompetensi pegawai yang
mempertimbangkan hasil pengelolaan kinerja pegawai

3 c. Persentase kesenjangan kompetensi
pegawai yang ada dengan standar
kompetensi yang ditetapkan untuk masing-
masing jabatan
a. Jika persentase kesenjangan kompetensi pegawai dengan standar 1. Rencana Pengembangan kompetensi pegawai
kompetensi yang ditetapkan sebesar <25% ;
b. Jika persentase kesenjangan kompetensi pegawai dengan standar
kompetensi yang ditetapkan sebesar >25%-50% ;
c. Jika sebagian besar kompetensi pegawai dengan standar kompetensi yang
ditetapkan untuk masing-masing jabatan >50%-75%;
d. Jika persentase kesenjangan kompetensi pegawai dengan standar
kompetensi yang ditetapkan sebesar >75%-100%

3 d. Pegawai di Unit Kerja telah memperoleh
kesempatan/hak untuk mengikuti diklat
maupun pengembangan kompetensi
lainnya.
a. Jika seluruh pegawai di Unit Kerja telah memperoleh kesempatan/hak untuk 1. Surat Usulan ke BKD Kab. Semarang tentang
mengikuti diklat maupun pengembangan kompetensi lainnya; usulan permohonan bantuan pengganggaran
b. Jika sebagian besar pegawai di Unit Kerja telah memperoleh pengiriman peserta Diklat pada PD Calon WBK
kesempatan/hak untuk mengikuti diklat maupun pengembangan kompetensi Rencana Pengembangan kompetensi pegawai
lainnya; 2.
c. Jika sebagian kecil pegawai di Unit Kerja telah memperoleh kesempatan/hak
untuk mengikuti diklat maupun pengembangan kompetensi lainnya;
d. Belum ada pegawai di Unit Kerja telah memperoleh kesempatan/hak untuk
mengikuti diklat maupun pengembangan kompetensi lainnya

###
3 e. Dalam pelaksanaan pengembangan
kompetensi, apakah unit kerja melakukan
upaya pengembangan kompetensi kepada
pegawai (dapat melalui pengikutsertaan
pada lembaga pelatihan, in-house training,
atau melalui coaching, atau mentoring,
dll) ?
a. Jika unit kerja melakukan upaya pengembangan kompetensi kepada seluruh
pegawai;
b. Jika unit kerja melakukan upaya pengembangan kompetensi kepada
sebagian besar pegawai;
c. Jika unit kerja melakukan upaya pengembangan kompetensi kepada sebagian
kecil pegawai;
d. Jika unit kerja belum melakukan upaya pengembangan kompetensi kepada
pegawai
1. Sertifikat In House Training Service of Excelent
(Pelayanan Prima)
2. Materi dan Dokumentasi sarasehan pegawai
dengan tema Service of Excelent
3. Daftar Hadir kegiatan peningkatan kapasitas
SDM dalam rangka peningkatan pelayanan
investasi
4. Laporan kegiatan peningkatan kapasitas SDM
dalam rangka peningkatan pelayanan investasi

3 f. Apakah telah dilakukan monitoring dan
evaluasi terhadap hasil pengembangan
kompetensi dalam kaitannya dengan
perbaikan kinerja?
a. Jika laporan monitoring dan evaluasi terhadap hasil pengembangan 1. Laporan evaluasi pengembangan kompetensi
kompetensi dalam kaitannya dengan perbaikan kinerja dilakukan bulanan;
b. Jika laporan monitoring dan evaluasi terhadap hasil pengembangan
kompetensi dalam kaitannya dengan perbaikan kinerja dilakukan triwulan;
c. Jika laporan monitoring dan evaluasi terhadap hasil pengembangan
kompetensi dalam kaitannya dengan perbaikan kinerja dilakukan semesteran;
d. Jika laporan monitoring dan evaluasi laporan monitoring dan evaluasi
terhadap hasil pengembangan kompetensi dalam kaitannya dengan perbaikan
kinerja dilakukan tahunan

###
### 4 Penetapan kinerja individu (4)
 3 PENILAIAN KETERANGAN BUKTI PENDUKUNG KETRANGAN
4 a. Terdapat penetapan kinerja individu yang a. Jika seluruh penetapan kinerja individu yang terkait dengan kinerja 1. Dokumen Sasaran Kerja Pegawai (SKP);
terkait dengan kinerja organisasi organisasi ; 2. Dokumen PK Pejabat Struktural
b. Jika sebagian besar penetapan kinerja individu yang terkait dengan kinerja
organisasi ;
c. Jika sebagian kecil penetapan kinerja individu yang terkait dengan kinerja
organisasi ;
d. Belum ada penetapan kinerja individu yang terkait dengan kinerja organisasi

###
4 b. Ukuran kinerja individu telah memiliki
kesesuaian dengan indikator kinerja
individu level diatasnya
a. Jika seluruh ukuran kinerja individu telah memiliki kesesuaian dengan 1. Dokumen Kertas Kerja Jabatan
indikator kinerja individu level diatasnya ; 2. Dokumen Sasaran Kerja Pegawai (SKP);
b. Jika sebagian besar ukuran kinerja individu telah memiliki kesesuaian 3. Dokumen PK
dengan indikator kinerja individu level diatasnya ; 4. Dokumen KAK
c. Jika sebagian kecil ukuran kinerja individu telah memiliki kesesuaian dengan
indikator kinerja individu level diatasnya ;
d. Belum ada ukuran kinerja individu telah memiliki kesesuaian dengan
indikator kinerja individu level diatasnya

###
4 c. Pengukuran kinerja individu dilakukan a. Pengukuran kinerja individu dilakukan secara bulanan 1. Kertas Kerja Jabatan
secara periodik b. Pengukuran kinerja individu dilakukan secara triwulanan
c. Pengukuran kinerja individu dilakukan secara semesteran
d. Pengukuran kinerja individu dilakukan secara tahunan
E. Pengukuran kinerja individu belum dilakukan

###
4 d. Hasil penilaian kinerja individu telah
dijadikan dasar untuk pemberian reward
(pengembangan karir individu,
penghargaan dll).
a. Hasil penilaian kinerja individu telah dijadikan dasar pemberian reward 1. KKJ dan realisasi TPP, Perbup Tamsil
b. Hasil penilaian kinerja individu telah dijadikan dasar seagian besar 2. Piagam Penghargaan Satya Lencana
pemberian reward
c. Hasil penilaian kinerja individu telah dijadikan dasar sebagain kecil
pemberian reward
d. Hasil penilaian kinerja individu belum dijadikan dasar pemberian reward

###
### 5. Penegakan aturan disiplin/kode etik/kode
5. perilaku
a. Aturanpegawai (3) etik/kode perilaku
disiplin/kode a. Jika unit kerja telah mengimplementasikan seluruh aturan disiplin/kode
telah dilaksanakan/diimplementasikan etik/kode perilaku yang ditetapkan organisasi dan juga membuat inovasi
terkait aturan disiplin/kode etik/kode perilaku yang sesuai dengan
karakteristik unit kerja.
b. Jika unit kerja telah mengimplementasikan seluruh aturan disiplin/kode
etik/kode perilaku yang ditetapkan organisasi ;
c. Jika unit kerja telah mengimplementasikan sebagian besar aturan
disiplin/kode etik/kode perilaku yang ditetapkan organisasi ;
d. Jika unit kerja telah mengimplementasikan sebagian kecil aturan
disiplin/kode etik/kode perilaku yang ditetapkan organisasi
1. Keputusan Kepala PD Calon WBK No. .....
Tahun ............, tanggal ..................... tentang Kode
Etik PNS di Lingkungan PD Calon WBK Kab.
Semarang
2. Keputusan Kepala PD Calon WBK No. ......
Tahun ........., tentang Etika Pelayanan Pada PD
Calon WBK Kab. Semarang
3. Keputusan Kepala PD Calon WBK No. .....
Tahun ......, tanggal ............. tentang Etika
Pelayanan di Lingkungan PD Calon WBK Kab.
Semarang

###
6. Sistem Informasi Kepegawaian (1)
6. a. Data informasi kepegawaian unit kerja
telah dimutakhirkan secara berkala.
a. Jika data informasi kepegawaian unit kerja telah dimutakhirkan secara 1. Laporan / Dokumentasi Updating SIMPEG
bulanan; 2. Bezzeting Pegawai
b. Jika data informasi kepegawaian unit kerja telah dimutakhirkan secara
triwulan;
c. Jika data informasi kepegawaian unit kerja telah dimutakhirkan secara
semesteran;
d. Jika data informasi kepegawaian unit kerja telah dimutakhirkan secara
tahunan

### IV. PENGUATAN AKUNTABILITAS (10)

### 1 Keterlibatan pimpinan (5)
1 a. Apakah pimpinan terlibat secara langsung
pada saat penyusunan Perencanaan
Ya, jika pimpinan terlibat secara langsung pada saat penyusunan Perencanaan 1. SK Kepala PD Calon WBK Kab. Semarang No. ....
Tahun ...... tentang Pembentukan Tim Penyusun
Kajian Teknokratik Renstra SKPD
Tahun ................
2. SK Kepala PD Calon WBK Kab. Semarang
No. ........ Tahun ........... tentang Pembentukan Tim
Penyusun Rencana Keja SKPD
Undangan Rapat Tim Renstra
3. Undangan Rapat Tim Renja SKPD
4. Notulen Rapat
5. Daftrar Hadir Rapat

###
1 b. Apakah pimpinan terlibat secara langsung Ya, jika pimpinan terlibat secara langsung pada saat penyusunan Penetapan 1. Undangan Rapat Tim Penyusun PK
pada saat penyusunan Penetapan Kinerja Kinerja 2. Notulen Rapat
3. Daftar Hadir Rapat
4. Dokumen PK

###
1 c. Apakah pimpinan memantau pencapaian Ya, jika pimpinan memantau pencapaian kinerja secara berkala 1. Laporan berkala hasil monitoring pencapaian
kinerja secara berkala kinerja (Capaian kinerja) / Sarang Laba-Laba
###
### 2 Pengelolaan Akuntabilitas Kinerja (5)
2 a. Apakah dokumen perencanaan sudah ada a. Jika unit kerja telah memiliki seluruh dokumen perencanaan (Rencana 1. Dokumen Rencana Strategis SKPD
Strategis, Rencana Kerja Tahunan dan Penetapan Kinerja) ; 2. Dokumen Reviu Rencana Strategis SKPD
b. Jika unit kerja hanya memiliki Rencana Strategis dan Penetapan Kinerja ;
c. Jika unit kerja belum memiliki dokumen perencanaan

###
2 b. Apakah dokumen perencanaan telah a. Jika seluruh dokumen perencanaan telah berorientasi hasil ; 1. Dokumen Rencana Strategis SKPD
berorientasi hasil b. Jika sebagian besar dokumen perencanaan telah berorientasi hasil ; 2. Dokumen Reviu Rencana Strategis SKPD
c. Jika sebagian kecil dokumen perencanaan telah berorientasi hasil ;
d. Belum ada dokumen perencanaan yang berorientasi hasil
###
2 c. Apakah terdapat Indikator Kinerja Utama a. Jika unit kerja memiliki IKU yang ditetapkan organisasi dan juga membuat 1. SK Kepala PD Calon WBK Kab. Semarang
(IKU) IKU tambahan yang sesuai dengan karakteristik unit kerja ; Nomor ....... Tahun ............., tgl. .................. tentang
b. Jika unit kerja memiliki IKU yang ditetapkan organisasi; Penetapan Indikator Kinerja Utama PD Calon
c. Jika unit kerja belum memiliki IKU WBK Kab. Semarang
###
2 d. Apakah indikator kinerja telah SMART a. Jika seluruh indikator kinerja unit kerja telah SMART; 1. SK Kepala PD Calon WBK Kab. Semarang
b. Jika sebagian besar indikator kinerja unit kerja telah SMART ; Nomor ..... Tahun ......., tgl. ............. tentang
c. Jika sebagian kecil indikator kinerja unit kerja telah SMART ; Penetapan Indikator Kinerja Utama PD Calon
d. Belum ada indikator kinerja unit kerja yang SMART WBK Kab. Semarang
2. Dokumen Rencana Strategis SKPD
3. Dokumen Reviu Rencana Strategis SKPD

###
2 e. Apakah laporan kinerja telah disusun tepat Ya, jika unit kerja telah menyusun laporan kinerja tepat waktu 1. Dokumen LKj-IP Tahun .............. Dengan Surat
waktu Pengantar No. ..............., tanggal ................ tentang
Pengiriman LKjIP
 3 PENILAIAN
2 f. Apakah pelaporan kinerja telah
memberikan informasi tentang kinerja
2 g. Apakah terdapat upaya peningkatan
kapasitas SDM yang menangani
akuntabilitas kinerja
2 h. Pengelolaan akuntabilitas kinerja
dilaksanakan oleh SDM yang kompeten
### V. PENGUATAN PENGAWASAN (15)
### 1 Pengendalian Gratifikasi (3)
1 a. Telah dilakukan public campaign tentang
pengendalian gratifikasi
###
1 b. Pengendalian gratifikasi telah
diimplementasikan
###
### 2 Penerapan SPIP (3)
2 a. Telah dibangun lingkungan pengendalian
###
2 b. Telah dilakukan penilaian risiko atas
pelaksanaan kebijakan
###
2 c. Telah dilakukan kegiatan pengendalian
untuk meminimalisir risiko yang telah
diidentifikasi
###
2 d. SPI telah diinformasikan dan
dikomunikasikan kepada seluruh pihak
terkait
###
### 3 Pengaduan Masyarakat (3)
KETERANGAN
a. Jika seluruh pelaporan kinerja telah memberikan informasi tentang
kinerja ;
b. Jika sebagian besar pelaporan kinerja telah memberikan informasi tentang
kinerja ;
c. Jika sebagian kecil pelaporan kinerja telah memberikan informasi tentang
kinerja ;
d. Belum ada pelaporan kinerja yang memberikan informasi tentang kinerja
a. Jika unit kerja berupaya meningkatkan seluruh kapasitas SDM yang
menangani akuntabilitas kinerja ;
b. Jika unit kerja berupaya meningkatkan sebagian besar kapasitas SDM yang
menangani akuntabilitas kinerja ;
c. Jika unit kerja berupaya meningkatkan sebagian kecil kapasitas SDM yang
menangani akuntabilitas kinerja ;
d. Unit kerja belum berupaya meningkatkan kapasitas SDM yang menangani
akuntabilitas kinerja
a. Jika pengelolaan akuntabilitas kinerja dilaksanakan oleh seluruh SDM yang
kompeten ;
b. Jika pengelolaan akuntabilitas kinerja dilaksanakan oleh sebagian SDM yang
kompeten ;
c. Pengelolaan akuntabilitas kinerja belum dilaksanakan oleh seluruh SDM
yang kompeten
a. Public campaign telah dilakukan secara berkala
b. Public campaign dilakukan tidak secara berkala
c. Belum dilakukan public campaign
a. Jika unit kerja mengimplementasikan pengendalian gratifikasi sesuai dengan 1. Laporan / Dokumentasi kegiatan pengendalian
yang ditetapkan organisasi dan juga membuat inovasi terkait pengendalian
gratifikasi yang sesuai dengan karakteristik unit kerja ;
b. Jika unit kerja mengimplementasikan pengendalian gratifikasi sesuai dengan
yang ditetapkan organisasi;
c. Jika unit kerja belum mengimplementasikan pengendalian gratifikasi
a. Jika unit kerja membangun seluruh lingkungan pengendalian sesuai dengan
yang ditetapkan organisasi dan juga membuat inovasi terkait lingkungan
pengendalian yang sesuai dengan karakteristik unit kerja;
b. Jika unit kerja membangun seluruh lingkungan pengendalian sesuai dengan
yang ditetapkan organisasi ;
c. Jika unit kerja membangun sebagian besar lingkungan pengendalian sesuai
dengan yang ditetapkan organisasi ;
d. Jika unit kerja membangun sebagian kecil lingkungan pengendalian sesuai
dengan yang ditetapkan organisasi
a. Jika unit kerja melakukan penilaian risiko atas seluruh pelaksanaan
kebijakan sesuai dengan yang ditetapkan organisasi dan juga membuat
inovasi terkait lingkungan pengendalian yang sesuai dengan karakteristik unit
kerja;
b. Jika unit kerja melakukan penilaian risiko atas seluruh pelaksanaan
kebijakan sesuai dengan yang ditetapkan organisasi ;
c. Jika melakukan penilaian risiko atas sebagian besar pelaksanaan kebijakan
sesuai dengan yang ditetapkan organisasi ;
d. Jika melakukan penilaian risiko atas sebagian kecil pelaksanaan kebijakan
sesuai dengan yang ditetapkan organisasi
a. Jika unit kerja melakukan kegiatan pengendalian untuk meminimalisir resiko 1. Rencana Tindak Pengendalian (RTP)
sesuai dengan yang ditetapkan organisasi dan juga membuat inovasi terkait
kegiatan pengendalian untuk meminimalisir resiko yang sesuai dengan
karakteristik unit kerja ;
b. Jika unit kerja melakukan kegiatan pengendalian untuk meminimalisir resiko
sesuai dengan yang ditetapkan organisasi;
c. Jika unit kerja belum melakukan seluruh kegiatan pengendalian untuk
meminimalisir resiko
a. SPI telah diinformasikan dan dikomunikasikan kepada seluruh pihak terkait
b. SPI telah diinformasikan dan dikomunikasikan kepada sebagian pihak
terkait
c. Belum ada pihak terkait yang mendapatkan informasi dan komunikasi
mengenai SPI
BUKTI PENDUKUNG KETRANGAN
1. Dokumen LKj-IP Tahun ............... Dengan Surat
Pengantar No. ..............., tanggal .................. tentang
Pengiriman LKjIP ..........
1. Surat undangan mengikutsertakan bintek
akuntabilitas kinerja, sk jabatan, surat tugas
dan laporan
2. Surat Usulan pengiriman pegawai mengikuti
bintek akuntabilitas kinerja
3. Sertifikat bintek akuntabilitas kinerja (Renstra,
Renja, LKJiP)
4. Surat Undangan, Disposisi, Surat Tugas dan
Laporan Mengikuti konsultasi SAKIP ke
Kementerian PAN & RB Tahun ............
1. Surat penugasan pengelolaan akuntabilitas
kinerja (SK Tim Renstra, LKJiP, Renja)
2. Sertifikat bintek akuntabilitas kinerja (SAKIP)
1. Laporan / Dokumentasi public campaign
tentang pengendalian gratifikasi
2. SK Bebas Gratifikasi
gratifikasi berupa pembayaran retribusi
pelayanan perizinan langsung ke kasda (Bank
Jateng)
2. Implementasi pelayanan perizinan secara
elektronik melalui SPIPISE dan SIMYANDU
sebagai bentuk deregulasi proses pelayanan
untuk meminimalisir intervensi pelayanan yang
dapat mengarah pada tindak pidana korupsi,
pungli dan gratifikasi
Dokumen penandatanganan pakta integritas
3. Keputusan Kepala PD Calon WBK No. .....
Tahun ...... tanggal ........... tentang Pembentukan
4. Tim Pengendali Gratifikasi Pada PD Calon WBK
Kab. Semarang
Keputusan Kepala PD Calon WBK No. .......
Tahun ......... tanggal .................. tentang Pelayanan
5. Perizinan Dan Non Perizinan Bebas Gratifikasi
Gratifikasi Pada Dinas PD Calon WBK Kab.
Semarang
1. Desain Penguatan Lingkungan Pengendalian;
SK Kepala PD Calon WBK Kab. Semarang
2. No. ...... Tahun ........ Nomor ........ Tahun ...............
tentang Pembentukan Penyelenggaraan SPIP di
Lingkungan PD Calon WBK Kab. Semarang
Identifikasi resiko dan RTP
Lingkungan pengendalian
3.
4,
1. Hasil Penilaian Risiko
2, Identifikasi resiko dan RTP
2, Lingkungan pengendalian
1. Surat No. ................., tgl ................. perihal
Undangan Rapat Pembahasan Pembentukan
Satgas Penyelenggaraan SPIP di PD Calon WBK
Kab. Semarang
2. Daftar Hadir Rapat Pembahasan Pembentukan
Satgas Penyelenggaraan SPIP di PD Calon WBK
Kab. Semarang tgl. ................. di Ruang Rapat PD
Calon WBK Kab. Semarang
Notulen Rapat Pembahasan Pembentukan
3. Satgas Penyelenggaraan SPIP di PD Calon WBK
Kab. Semarang tgl. .................. di Ruang Rapat PD
Calon WBK Kab. Semarang
 3 PENILAIAN
3 a. Kebijakan Pengaduan masyarakat telah
diimplementasikan
###
3 b. Hasil penanganan pengaduan masyarakat
telah ditindaklanjuti
###
3 c. Telah dilakukan monitoring dan evaluasi
atas penanganan pengaduan masyarakat
###
3 d. Hasil evaluasi atas penanganan pengaduan
masyarakat telah ditindaklanjuti
###
### 4 Whistle-Blowing System (3)
4 a. Apakah Whistle Blowing System sudah di
internalisasi ?
4 b. Whistle Blowing Systemtelah diterapkan
###
4 c. Telah dilakukan evaluasi atas penerapan
Whistle Blowing System
###
4 d. Hasil evaluasi atas penerapan Whistle
Blowing System telah ditindaklanjuti
###
### 5 Penanganan Benturan Kepentingan (3)
5 a. Telah terdapat identifikasi/pemetaan
benturan kepentingan dalam tugas fungsi
utama
###
KETERANGAN
a. Jika unit kerja mengimplementasikan seluruh kebijakan pengaduan
masyarakat sesuai dengan yang ditetapkan organisasi dan juga membuat
inovasi terkait pengaduan masyarakat yang sesuai dengan karakteristik unit
kerja;
b. Jika unit kerja telah mengimplementasikan seluruh kebijakan pengaduan
masyarakat sesuai dengan yang ditetapkan organisasi ;
c. Jika unit kerja telah mengimplementasikan sebagian besar kebijakan
pengaduan masyarakat sesuai dengan yang ditetapkan organisasi ;
d. Jika unit kerja telah mengimplementasikan sebagian kecil kebijakan
pengaduan masyarakat sesuai dengan yang ditetapkan organisasi
a. Jika seluruh hasil penanganan pengaduan masyarakat ditindaklanjuti oleh 1. Rekapitulasi penanganan pengaduan
unit kerja;
b. Jika sebagian besar Hasil penanganan pengaduan masyarakat ditindaklanjuti
oleh unit kerja;
c. Jika sebagian kecil Hasil penanganan pengaduan masyarakat ditindaklanjuti
oleh unit kerja;
d. Jika seluruh hasil penanganan pengaduan masyarakat belum ditindaklanjuti
oleh unit
a. Jika monitoring dan evaluasi atas penanganan pengaduan masyarakat
dilakukan bulanan;
b. Jika monitoring dan evaluasi atas penanganan pengaduan masyarakat
dilakukan triwulan;
c. Jika monitoring dan evaluasi atas penanganan pengaduan masyarakat
dilakukan semesteran;
d. Jika monitoring dan evaluasi atas penanganan pengaduan masyarakat
dilakukan tahunan
a. Jika seluruh hasil evaluasi atas penanganan pengaduan masyarakat telah
ditindaklanjuti oleh unit kerja;
b. Jika sebagian hasil evaluasi atas penanganan pengaduan masyarakat telah
ditindaklanjuti oleh unit kerja;
c. Jika belum ada hasil evaluasi atas penanganan pengaduan masyarakat yang
ditindaklanjuti unit kerja
Ya, jika Whistle Blowing System telah di internalisasi di unit kerja
a. Jika unit kerja menerapkan seluruh kebijakan Whistle Blowing System sesuai 1. SK Ka. PD Calon WBK No. ...... Tahun ..........,
dengan yang ditetapkan organisasi dan juga membuat inovasi terkait
pelaksanaan Whistle Blowing System yang sesuai dengan karakteristik unit
kerja;
b. Jika unit kerja menerapkan seluruh kebijakan Whistle Blowing System sesuai
dengan yang ditetapkan organisasi ;
c. Jika unit kerja menerapkan sebagian besar kebijakan Whistle Blowing
System sesuai dengan yang ditetapkan organisasi ;
d. Jika unit kerja menerapkan sebagian kecil kebijakan Whistle Blowing System
sesuai dengan yang ditetapkan organisasi
a. Jika evaluasi atas penerapan Whistle Blowing System dilakukan bulanan;
b. Jika evaluasi atas penerapan Whistle Blowing System dilakukan triwulan;
c. Jika evaluasi atas penerapan Whistle Blowing System dilakukan semesteran;
d. Jika evaluasi atas penerapan Whistle Blowing System dilakukan tahunan
a. Jika seluruh hasil evaluasi atas penerapan Whistle Blowing System telah
ditindaklanjuti oleh unit kerja;
b. Jika sebagian besar hasil evaluasi atas penerapan Whistle Blowing System
telah ditindaklanjuti oleh unit kerja;
c. Jika sebagian kecil hasil evaluasi atas penerapan Whistle Blowing System
telah ditindaklanjuti oleh unit kerja;
d. Jika belum ada hasil evaluasi atas penerapan Whistle Blowing System yang
ditindaklanjuti unit kerja
Ya, Jika unit kerja telah mengidentifikasi/memetakan benturan kepentingan
dalam tugas fungsi utama
BUKTI PENDUKUNG KETRANGAN
1. SK Ka. PD Calon WBK No. ...... Tahun ..............., tgl.
.................. tentang Pembentukan Tim Pengelola
Pengaduan (Whistle Blowing) di Lingkungan
PD Calon WBK Kab. Semarang
SK Kepala PD Calon WBK Kab. Semarang
2. Nomor ...... Tahun .......... tentang Standar
Operasional Prosedur (SOP) Penanganan
Pengaduan Pada PD Calon WBK Kab. Semarang
Laporan / Dokumentasi terkait sarana dan
3. prasarana pengaduan
masyarakat;
1. Laporan hasil monitoring dan evaluasi
penanganan pengaduan masyarakat
1. Laporan hasil tindak lanjut atas rekomendasi
monev sistem pengaduan masyarakat
1. SK Ka. PD Calon WBK No. ..... Tahun ......,
2. tgl. ............ tentang Pembentukan Tim Pengelola
3. Pengaduan (Whistle Blowing) di Lingkungan
PD Calon WBK Kab. Semarang
4. Surat No. .............., tgl. ............... perihal Undangan
Rapat Pembentukan Tim WBS dan Penyusunan
Pedoman Penanganan Benturan Kepentingan di
Lingk. PD Calon WBK Kab. Semarang
Daftar Hadir Rapat Pembentukan Tim WBS
dan Penyusunan Pedoman Penanganan
Benturan Kepentingan di Lingk. PD Calon WBK
Kab. Semarang, tgl. ................... di Ruang Rapat
PD Calon WBK Kab. Semarang
Notulen Rapat Pembentukan Tim WBS dan
Penyusunan Pedoman Penanganan Benturan
Kepentingan di Lingk. PD Calon WBK Kab.
Semarang, tgl. ............... di Ruang Rapat PD Calon
WBK Kab. Semarang
tgl. .................... tentang Pembentukan Tim
Pengelola Pengaduan (Whistle Blowing) di
Lingkungan PD Calon WBK Kab.Semarang
Surat No. .............., tgl. ................. perihal Undangan
2. Rapat Pembentukan Tim WBS dan Penyusunan
Pedoman Penanganan Benturan Kepentingan di
Lingk.PD Calon WBK Kab. Semarang
Daftar Hadir Rapat Pembentukan Tim WBS
dan Penyusunan Pedoman Penanganan
Benturan Kepentingan di Lingk. PD Calon WBK
3. Kab. Semarang, tgl. ....................... di Ruang Rapat
PD Calon WBK Kab. Semarang
Notulen Rapat Pembentukan Tim WBS dan
Penyusunan Pedoman Penanganan Benturan
Kepentingan di Lingk. PD Calon WBK Kab.
Semarang, tgl. ....................... di Ruang Rapat PD
4. Calon WBK Kab. Semarang
1. Laporan hasil evaluasi atas penerapan WBS;
1. Laporan hasil tindak lanjut rekomendasi atas
evaluasi penerangan WBS
1. SK Ka. PD Calon WBK No. ..... Tahun .........,
tgl. .................. tentang Pedoman Penanganan
benturan Kepentingan di Lingk. PD Calon WBK
Kab. Semarang
 3 PENILAIAN KETERANGAN
5 b. Penanganan Benturan Kepentingan telah a. Jika penanganan Benturan Kepentingan disosialiasikan/diinternalisasikan ke 1. Surat No. .................., tgl. ................ perihal
disosialisasikan/internalisasi seluruh unit kerja
b. Jika penanganan Benturan Kepentingan disosialiasikan/diinternalisasikan
ke sebagian besar unit kerja;
c. Jika penanganan Benturan Kepentingan disosialiasikan/diinternalisasikan
ke sebagian kecil unit kerja
d. Jika penanganan Benturan Kepentingan belum
disosialiasikan/diinternalisasikan ke seluruh unit kerja
###
5 c. Penanganan Benturan Kepentingan telah a. Jika penanganan Benturan Kepentingan diimplementasikan ke seluruh unit
diimplementasikan kerja
b. Jika penanganan Benturan Kepentingan diimplementasikan ke sebagian
besar unit kerja;
c. Jika penanganan Benturan Kepentingan diimplementasikan ke sebagian
kecil unit kerja
d. Jika penanganan Benturan Kepentingan belum diimplementasikan ke
seluruh unit kerja
1
5 d. Telah dilakukan evaluasi atas Penanganan a. Jika penanganan Benturan Kepentingan dievaluasi secara berkala oleh unit
Benturan Kepentingan kerja;
b. Jika penanganan Benturan Kepentingan dievaluasi tidak secara berkala oleh
unit kerja;
c. Jika penanganan Benturan Kepentingan belum dievaluasi oleh unit kerja
###
5 e. Hasil evaluasi atas Penanganan Benturan a. Jika seluruh hasil evaluasi atas Penanganan Benturan Kepentingan telah
Kepentingan telah ditindaklanjuti ditindaklanjuti oleh unit kerja;
b. Jika sebagian besar hasil evaluasi atas Penanganan Benturan Kepentingan
telah ditindaklanjuti oleh unit kerja;
c. Jika sebagian kecil hasil evaluasi atas Penanganan Benturan Kepentingan
telah ditindaklanjuti oleh unit kerja;
d. Jika belum ada hasil evaluasi atas Penanganan Benturan Kepentingan yang
ditindaklanjuti unit kerja
###
### VI. PENINGKATAN KUALITAS PELAYANAN PUBLIK
### (10)
1 Standar Pelayanan (3)
1 a. Terdapat kebijakan standar pelayanan a. Jika unit kerja memiliki kebijakan standar pelayanan yang ditetapkan
organisasi dan juga membuat inovasi terkait standar pelayanan yang sesuai
dengan karakteristik unit kerja ;
b. Jika unit kerja memiliki kebijakan standar pelayanan yang ditetapkan
organisasi;
c. Jika unit kerja belum memiliki kebijakan standar pelayanan
###
1 b. Standar pelayanan telah dimaklumatkan a. Jika unit kerja memaklumatkan seluruh standar pelayanan sesuai dengan
yang ditetapkan organisasi dan juga membuat inovasi terkait maklumat
standar pelayanan yang sesuai dengan karakteristik unit kerja;
b. Jika unit kerja memaklumatkan seluruh standar pelayanan sesuai dengan
yang ditetapkan organisasi ;
c. Jika unit kerja memaklumatkan sebagian besar standar pelayanan sesuai
dengan yang ditetapkan organisasi ;
d. Jika unit kerja telah memaklumatkan sebagian kecil standar pelayanan
sesuai dengan yang ditetapkan organisasi
###
1 c. Terdapat SOP bagi pelaksanaan standar a. Jika unit kerja menerapkan seluruh SOP sesuai dengan yang ditetapkan
pelayanan organisasi dan juga membuat inovasi terkait SOP yang sesuai dengan
karakteristik unit kerja;
b. Jika unit kerja menerapkan seluruh SOP sesuai dengan yang ditetapkan
organisasi;
c. Jika unit kerja menerapkan sebagian besar SOP sesuai dengan yang
ditetapkan organisasi ;
d. Jika unit kerja menerapkan sebagian kecil SOP sesuai dengan yang
ditetapkan organisasi
###
1 d. Dilakukan reviu dan perbaikan atas a. Jika unit kerja melakukan reviu dan perbaikan atas standar pelayanan dan
standar pelayanan dan SOP SOP sesuai dengan yang ditetapkan organisasi dan juga unit kerja berinisiatif
melakukan reviu dan perbaikan atas standar pelayanan dan SOP ;
b. Jika unit kerja melakukan reviu dan perbaikan atas standar pelayanan dan
SOP sesuai dengan yang ditetapkan organisasi ;
c. Jika unit kerja belum melakukan reviu dan perbaikan atas standar pelayanan
dan SOP
###
### 2 Budaya Pelayanan Prima (3)
BUKTI PENDUKUNG KETRANGAN
Undangan Rapat Pembentukan Tim WBS dan
Penyusunan Pedoman Penanganan Benturan
Kepentingan di Lingk. PD Calon WBK Kab.
Semarang
Daftar Hadir Rapat Pembentukan Tim WBS
2. dan Penyusunan Pedoman Penanganan
Benturan Kepentingan di Lingk. PD Calon WBK
Kab. Semarang, tgl. ............... di Ruang Rapat PD
Calon WBK Kab. Semarang
Notulen Rapat Pembentukan Tim WBS dan
Penyusunan Pedoman Penanganan Benturan
3. Kepentingan di Lingk. PD Calon WBK Kab.
Semarang, tgl. ................. di Ruang Rapat PD
Calon WBK Kab. Semarang
1. SK Ka. PD Calon WBK No. ............ Tahun ...........,
tgl. .................. tentang Pedoman Penanganan
benturan Kepentingan di Lingk. PD Calon WBK
Kab. Semarang
1. Laporan hasil evaluasi atas penanganan
benturan kepentingan;
1. Laporan hasil tindak lanjut atas rekomendasi
evaluasi penanganan benturan kepentingan.
1. SK Kepala PD Calon WBK Kab. Semarang
Nomor .......... Tahun ............, tanggal ...............
tentang Standar Pelayanan ............ Pada PD
Calon WBK Kab. Semarang, memuat inovasi
pelayanan .......................
SK Kepala PD Calon WBK Kab. Semarang
2. Nomor ....... Tahun ........, tanggal ..................
tentang Standar Pelayanan .................. Pada PD
Calon WBK Kab. Semarang
1. Dokumen Foto Maklumat SP di Ruang
Tunggu/pelayanan;
2. Foto Maklumat & Motto Pelayanan
dipampangkan di Ruang Tunggu/Pelayanan
Maklumat pelayanan dipampangkan di website
3. resmi www........................go.id
Keputusan Kepala PD Calon WBK Kab.
Semarang No. ........... Tahun .............,
4. tanggal ................... tentang Maklumat Pelayanan
pada PD Calon WBK Kab. Semarang
Keputusan Kepala PD Calon WBK Kab.
Semarang No. ......... Tahun .........., tanggal ...............
5. tentang Visi, Misi dan Motto PD Calon WBK
Kab. Semarang
1. SOP Pengaduan masyarakat;
2. SOP Jenis Pelayanan
1. SK Kepala PD Calon WBK Kab. Semarang
Nomor ......... Tahun ............ tentang Standar
Pelayanan .......... Pada PD Calon WBK Kab.
Semarang
2. SK Kepala PD Calon WBK Kab. Semarang
Nomor ...... Tahun ............ tentang Standar
Pelayanan .................. Pada PD Calon WBK Kab.
Semarang (perbaikan 1, 2, 3 dst)
 3 PENILAIAN
2 a. Telah dilakukan sosialisasi/pelatihan
dalam upaya penerapan Budaya Pelayanan
Prima
KETERANGAN BUKTI PENDUKUNG KETRANGAN
a. Seluruh sosilisasi/pelatihan telah dilakukan dalam upaya penerapan budaya 1. Undangan kepada pegawai untuk mengikuti
pelayanan prima kegiatan peningkatan kapasitas SDM dengan
b. Sebagian besar sosialisasi/pelatihan telah dilakukan dalam upaya penerapan materi pelayanan prima, Nomor ...................
budaya pelayanan prima tanggal ................, jumlah undangan ....... orang di
c. Sebagian kecil sosialisasi/pelatihan telah dilakukan dalam upaya penerapan Ruang Pertemuan PD Calon WBK Kab.
budaya pelayanan prima Semarang
d. Seluruh sosilisasi/pelatihan belum dilakukan dalam upaya penerapan Daftar hadir kegiatan peningkatan kapasitas
budaya pelayanan prima 2. SDM dengan materi pelayanan prima
tanggal .................., jumlah undangan ....... orang di
Ruang Pertemuan PD Calon WBK Kab.
Semarang
Dokumentasi kegiatan peningkatan kapasitas
3. SDM dengan materi pelayanan prima,
tanggal ................ di Ruang Pertemuan PD Calon
WBK Kab. Semarang
Materi kegiatan peningkatan kapasitas SDM
4. dengan materi pelayanan prima
tanggal ....................... di Ruang Pertemuan PD
Calon WBK Kab. Semarang
Laporan pelaksanaan kegiatan peningkatan
5. kapasitas SDM dengan materi pelayanan prima,
tanggal ................... di Ruang Pertemuan PD Calon
WBK Kab. Semarang yang diikuti oleh seluruh
pegawai PD Calon WBK Kab. Semarang yang
berarti 100 % pegawai PD Calon WBK Kab.
Semarang telah mengikuti pelatihan budaya
pelayanan prima

###
2 b. Informasi tentang pelayanan mudah
diakses melalui berbagai media
a. Informasi pelayanan dapat diakses melalui berbagai media (misal: papan 1. Ragam media meliputi: radio, website, leaflet,
pengumuman, website, media sosial, media cetak, media televisi, radio dsb) banner, brosur, alur pelayanan, Papan Informasi
b. Informasi pelayanan dapat diakses melalui beberapa media (misal: papan
pengumuman, selebaran, dsb)
c. Informasi pelayanan sulit diakses melalui berbagai media

###
2 c. Telah terdapat sistem
punishment(sanksi)/reward bagi
pelaksana layanan serta pemberian
kompensasi kepada penerima layanan
bila layanan tidak sesuai standar
a. Telah terdapat sistem sanksi/reward bagi pelaksana layanan serta 1. Penjelasan terlampir
pemberian kompensasi kepada penerima layanan bila layanan tidak sesuai 2, SK Promosi Jabatan an ...............
standar dan sudah diimplementasikan 3. Rekap Pemberian Insentif ...........
b. Telah terdapat sistem sanksi/reward bagi pelaksana layanan serta
pemberian kompensasi kepada penerima layanan bila layanan tidak sesuai
standar ada namun belum diimplementasikan
c. Belum terdapat sistem sanksi/reward bagi pelaksana layanan serta
pemberian kompensasi kepada penerima layanan bila layanan tidak sesuai
standar

###
2 d. Telah terdapat sarana layanan a. Apabila seluruh pelayanan sudah dilakukan secara terpadu 1. Laporan/Dokumentasi pemanfaatan sistem
terpadu/terintegrasi b. Apabila sebagian besar pelayanan sudah dilakukan secara terpadu pelayanan ............. terpadu menggunakan
c. Apabila sebagian kecil pelayanan sudah dilakukan secara terpadu aplikasi .................
d. Apabila tidak ada pelayanan yang dilakukan secara terpadu 2. Laporan/Dokumentasi pemanfaatan sistem
pelayanan ........ secara elektronik menggunakan
aplikasi ..............
3. Contoh dokumen ................ hasil dari
pemanfaatan aplikasi ................
4. Laporan / Dokumentasi Pelayanan ..................
Online

###
2 e. Terdapat inovasi pelayanan a. Jika unit kerja telah memiliki inovasi pelayanan yang seluruhnya berbeda 1. Penggunaan Aplikasi ................., ................., SMS
dengan unit kerja lain; Gateway sebagai bentuk
b. Jika unit kerja telah memiliki inovasi pelayanan yang sebagian besar sama deregulasi/penyederhanaan proses
dengan unit kerja lain; pelayanan ................
c. Jika unit kerja telah memiliki inovasi pelayanan sama dengan unit kerja lain ; 2. Pembayaran retribusi pelayanan langsung
d. Jika unit kerja belum memiliki inovasi pelayanan dilakukan oleh pemohon kepada bank yang
ditunjuk (Bank Jateng)
3. Pelayanan Perizinan 10 menit sampai dengan 3
jam (SOP & SP)
4. SK Kepala ............. Kab. Semarang No. .....
Tahun ..........., tanggal ................... tentang
Penggunaan Barcode dalam Pencetakan
Dokumen ......................... di PD Calon WBK Kab.
Semarang (Inovasi pelayanan)

###
### 3 Penilaian kepuasan terhadap pelayanan (4)
3 a. Dilakukan survey kepuasan masyarakat a. Survey kepuasan masyarakat terhadap pelayanan dilakukan secara berkala 1. Dokumen Laporan Hasil survey Kepuasan
terhadap pelayanan b. Survey kepuasan masyarakat terhadap pelayanan tidak berkala Masyarakat secara periodik
c. Belum ada survey kepuasan masyarakat terhadap pelayanan 2. Penjelasan singkat

###
3 b. Hasil survey kepuasan masyarakat dapat a. Hasil survei kepuasan masyarakat dapat diakses melalui berbagai media 1. Website resmi .....................go.id dan .................go.id
diakses secara terbuka (misal: papan pengumuman, website, media sosial, media cetak, media televisi, Papan Informasi
radio dsb) 2.
b. Hasil survei kepuasan masyarakat dapat diakses melalui beberapa media
(misal: papan pengumuman, selebaran, dsb)
c. Hasil survei kepuasan masyarakat sulit diakses melalui berbagai media

###
3 c. Dilakukan tindak lanjut atas hasil survey a. Dilakukan tindak lanjut atas seluruh hasil survey kepuasan masyarakat 1. Tindak lanjut dari hasil survei
kepuasan masyarakat b. Dilakukan tindak lanjut atas sebagian besar hasil survey kepuasan Kecenderungan nilai yang terendah meski
masyarakat masih dalam kategori baik yaitu pada
c. Dilakukan tindak lanjut atas sebagian kecil hasil survey kepuasan kompetensi pelaksana.
masyarakat Hal ini kemudian ditindaklanjuti dengan
d. Belum dilakukan tindak lanjut atas hasil survey kepuasan masyarakat pengiriman Diklat pegawai PD Calon WBK Kab.
Semarang.
Hal ini dibuktikan dengan adanya usulan
peserta diklat PD Calon WBK dan adanya
sertifikat hasil diklat.

###
### TOTAL PENGUNGKIT
###
### B. HASIL (40)
### I. PEMERINTAH YANG BERSIH DAN BEBAS KKN (20)
### I. 1. Nilai Survey Persepsi Korupsi (Survei Diisi dengan nilai hasil Survei Eksternal atas Persepsi Korupsi 0 0
### I. 2. Eksternal)
Persentase(15)
temuan hasil pemeriksaan 1. Rekapitulasi tindak lanjut temuan
### (Internal dan eksternal) yang
### II. KUALITAS PELAYANAN PUBLIK (20)
### II. 1. Nilai Persepsi Kualitas Pelayanan (Survei Diisi dengan Nilai Hasil Survei Eksternal Kualitas Pelayanan 1. Laporan Hasil SKM
### Eksternal) (20)
### TOTAL HASIL
###
 3 PENILAIAN KETERANGAN BUKTI PENDUKUNG KETRANGAN
### NILAI EVALUASI REFORMASI BIROKRASI
Keterangan Warna Tulisan dan Background pada kolom Bukti Pendukung :
= Data sudah tersedia tinggal menggandakan saja
= Data belum tersedia dan masih ragu terhadap data dukung yang akan digunakan
= Data belum tersedia dan masih dalam proses penyusunan dan penyediaan data dukung

Catatan: WBK WBBM Capaian

Memiliki =>75 =>85 0.00
nilai total
Memiliki =>18 =>18 0.00
kompone
Memiliki =>13,5 =>13,5 0.00
Nilai sub
Memiliki =>3,5 =>3,5 0.00
sub Tidak Lulus