LAPORAN KASUS 2

ASUSHAN KEPERAWATAN KEPRAWATAN TN.H DENGAN GANGGUAN SISTEM

KARDIOVASKULER CONGESTIVE HEART FAILURE
MENGGUNAKAN PENDEKATAN TEORI SELFCARE DORETHA OREM
DI RUANG AN-NAS 2 RSIJ PONDOK KOPI

OLEH

FEBRIANA
20197230013

PROGRAM NERS SPESIALIS KEPERAWATAN

PEMINATAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
JAKARTA 2019
ASUSHAN KEPERAWATAN KEPRAWATAN TN.H DENGAN GANGGUAN SISTEM
KARDIOVASKULER CONGESTIVE HEART FAILURE
MENGGUNAKAN PENDEKATAN TEORI SELFCARE DORETHA OREM
DI RUANG AN-NAS 2 RSIJ PONDOK KOPI

Faktor-faktor yang mempengaruhi (Basic conditioning factors)

Nama Tn.H
Tanggal Lahir 02-09-1970
Usia 49 Tahun
Jenis kelamin Laki-laki
Status Marital Menikah
Alamat Jl. Bintara XII no.51
No Rekam Medis 005645
Diagnosa Medis DM + CHF
Tanggal Masuk 26 September 2019
RS
Tanggal 27 September 2019
Pengkajian
Status kesehatan Keluhan utama :Perut terasa sakit dan kencang juga sesak nafas
Resume : Pasien datang ke RS dan masuk di UGD pada tanggal 27
September 2019 Pukul 13.00 WIB dengan keluhan perut terasa sakit
dan kencang, sesak nafas,kaki bengkak. Di UGD pasien mendapatkan
terapi oksigen 3 l/Menit, Furosemid 3X 1 Ampul , Ranitidine 2x 1
Ampul, Spironolacton 1x 25 mg , ISDN 3 X 5 mg, CPG 1x75 mg,
Aspilet 1x80 mg.

Riwayat penyakit sekarang:

Pada tanggal 27 September 2019 pukul 05.00 pasien dipindahkan ke
ruang perawatan An-nas 2 dan kembali dilakukan pengkajiaan, klien
mengatakan masih merasa sakit perut dan sesak nafas .hasil TTV
menunjukan TD : 128/85 mmHg, N : 96x/menit, RR : 26 x/menit,
BB 84 Kg, Suhu 36,7 0C. Hasil rontgen Cardiomegali, edema dikedua
tungkai bawah

Analisis :

Pasien mengalami sesak nafas di karenakan kegagalan pompa ventrikel kanan

yang kemudian munculnya bendungan di atrium kanan yang berakibat
membuat bendungan sistemik.

CHF

Gagal pompa ventrikel kanan

Bendungan atrium kanan

Bendungan sistemik
Lien Hepar

Splenomegali Hepatomegali

Mendesak diagfragma

Sesak nafas

Riwayat penyakit dahulu :

Pasien menderita DM sejak 5 tahun yang lalu, dalam keluarga ibu Tn.
H juga menderita DM. Klien menyatakan
 1. Pengkajian Sistem Pernapasan dengan Pendekatan Model Teori Orem

Self Care Agency Desain nursing

Nursing Diagnosis Prescriptive
system use to The
N Self Care (actual 0r Operation Methods
Abilities Limitation Bartel Index
o Demand potencial) of Helping
(Kemampuan) (Keterbatasan)

1 Pernafasan Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Fisik Penurunan kardiak out Wholly Desain nursing
(oksigenasi put reletad to Compensan tory system :
) Inspeksi : Inspeksi : penurunan daya pompa System
Kesadaran Kesadaran jantung (Providing physical
dan physological,
- composmen Hasil : Composmentis Partially support, guiding,
tis Compensato ry directig dan
Hasil : System teaching (sesuai
Composmentis nursing care plan)
GCS : 15
GCS : 15 E:4M:6V:5
E: 4 M: 6
V:5 Hasil :
Hasil : 15
Pola nafas
Pola nafas Dispnea
Eupnea
(Normal) Irama tidak
Irama teratur terartur
Penggunaan otot
Penggunaan bantú nafas
otot bantú
nafas RR 26x/Menit
RR : 12-22
x/mnt
Hasil : 22 x/m Batuk :
Batuk :
Berdahak/tida
k berdahak
 Pernafasan :Perut
Pernapasan :
(dada / perut)
Pernapasan Pernapasan cuping
cuping hidung hidung :
: Tidak ada
Kemampuan
mengeluarkan
sputum
Mampu
 Bentuk dada (ratio Bentuk dada (ratio AP /
AP / PA 1 : 2) PA 1 : 2)
Hasil : ratio AP / Hasil : ratio AP / PA 1 :
PA 1 : 2 2

Gangguan tulang
belakang :(-) Gangguan tulang belakang
:(-)
Clubbing
finger : ( - ) Clubbing finger : (
)
Perubahan warna Perubahan warna jari dan
jari dan kuku kuku
:Tidak ada :Tidak ada
Alergi ;
tidakobat,mak anan, Alergi
asap, debu,
uap,bulu hewan : tidak
tidak ada
Retaksi Dada
Reaksi
aktifitas
Pernafasan Retaksi Dada
melalui Hidung Gelisah

Tanda Vital: Pernafasan terkadang

Tekanan Darah melalui mulut
- sistole : 90 – 120
mmhg Tanda Vital:
- diastole : 60 – 80 Tekanan Darah
mmhg Hasil : Hasil : 128/85 mmhg

Nadi Nadi
60 – 100
x/menit Hasil : 96x/menit
Hasil :

Suhu Suhu
36 – 37 0C Hasil : 36,7 0C
Hasil : 36,7 0C
Palpasi Palpasi
Ekspansi dada Ekspansi dada (Tidak
(simetris) Simetris)
Tidak ada Nyeri tekan pada
 nyeri dada
CRT < 2 detik CRT < 2 detik
distensi vena distensi vena
jugularis (-) jugularis (-)
Deviasi trakea Deviasi trakea ( - )
(-)

massa, lesi, massa, lesi, dan

dan bengkak: bengkak: ( - )
(-)
Taktil Taktil Fremitus :
Fremitus :

Perkusi
Perkusi Hasil perkusi
Hasil perkusi (Redup pada bagian
(resonans, paru kanan)
Dullness,
tympany) Batas Paru
Batas Paru - Batas paru ke
- Batas paru hepar : ICS 4
ke hepar : sampai 6
ICS 4 - Batas atas kiri
sampai jantung : ICS
ICS 6 2 dan 3
- Batas atas - Batas atas
kiri kanan jantung
jantung : : ICS 2 linea
ICS 2 dan sternalis kanan
3 - Batas kiri
- Batas atas bawa jantung
kanan line media
jantung : clavicuralis
ICS 2 ICS ke 5 kiri
linea
sternalis
kanan
- Batas kiri
bawa
jantung
line media
clavicurali
s ICS ke 5
 bronchial,
bronkovesikul
er)

Pemeriksaan Pemeriksaan
penunjang penunjang
Tes Kulit : Tes Kulit :
Uji Mantoux Uji Mantoux : ( -
:(-) )
Uji Skin Prick Uji Skin Prick (uji
(uji tusuk) tusuk)
(-) (-)
EKG EKG
Kesan : irama Kesan :
sinus /
normal
Rongten Rongten Thoraks
Thoraks Cardiomegali
Kesan : Terapi oksigenasi
• Nasal Kanul : 3
l/menit
A. Diagnosa, Intervensi, Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan

Implementasi Evaluasi
NO Data Kreteria evaluasi Nursing intervensi
28-09 -2019 29-09 -2019 28-09 -2019 29-09 -2019
1 Penurunan - Tanda vital - kaji & catat BP, sianosis, Mengukur Mengukur S: S:
kardiak out put dalam batas Status pernafasan, status TTV : T : TTV : T : - Sesak nafas, Sesak nafas,
reletad to normal : HR mental. 120/90, HR : 130/90, HR : jantung berdetak jantung berdetak
penurunan daya 60-100/mnt - Monitor tanda kelebihan 116/mnt 110/mnt tidak teratur. tidak teratur.
pompa jantung. regular, Resp cairan (ex : edema) reguler, RR reguler, RR
S: Sesak nafas, , 12-20/mnt, BP - Kaji toleransi aktivitas : 22/mnt. 20/mnt. O: O : Suara gallop
klien 100-120/80-90m nafas pendek, palpitasi, Memeriksa Memeriksa - tekanan pada ICS 5 anterior
mengatakan mHg, nyeri dada atau pusing. Edema . Edema . darah 120/90 axial kanan (-),
jika berjalan - Tidak ada - Evaluasi respon pasien
Memonitor Memonitor mmHg, tekanan darah
sedikit saja hipotensi terhadap terapi O2.
capillary refill capillary pernapasan 22 130/90 mmHg,
sudah sesak orthostatic - Monitor pulsasi perifer, X/menit, nadi suhu tubuh
capillary refill, 3 detik. refill 3 detik.
- Edema 100 X/menit, HR 365◦C,
O: , temperature, dan warna Auskultasi Auskultasi
ekstrimitas  , 104 x/mnt pernapasan 20
tekanan asites . ekstrimitas. suara paru : suara paru :
X/menit, nadi
darah - Suara nafas - Monitor intake dan out tidak ada tidak
A: 110 X/menit, HR
tambahan put, berat badan pasien. suara adasuara
128/85 Masalah belum 110 x/mnt
tidak ada. - Auskultasi suara paru : tambahan tambahan
mmHg, suhu rhonchi teratasi
tubuh - Distensi vena - Monitor HR, irama dan A:
jugularis . Menganjurkan Menganjurk
36,7◦C, denyut jantung. P: Masalah belum
klien an klien
pernapasan - Intruksikan untuk Lanjutkan teratasi
26 X/menit, menjaga keseimbangan intervensi
nadi intake dan out put. P:
96X/menit - Jelaskan : penggunaan, Lanjutkan
dosis, frekwensi, efek
samping obat.
- Jelaskan tentang cara
pemeriksaan palpitasi

6
- Kolaboratif ; diuretic, membatasi membatasi intervensi.
antibiotic. intake. intake.
Menjelaskan
cara kerja &
efek samping
obat.

7
 DAFTAR PUSTAKA

Smeltzer & Bare, 2010. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah edisi 8 volume 2. Jakarta : EGC.

Carpenito Moyet, Lynda Juall. 2006. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Jakarta: EGC

Johnson, M.,et all, 2002, Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition, IOWA
Intervention Project, Mosby.

J.Charles Reeves dkk. 2001. Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : Salemba Merdeka.

Mc Closkey, C.J., Iet all, 2002, Nursing Interventions Classification (NIC) second Edition,
IOWA Intervention Project, Mosby.

Gray et al, 2005. Kardiologi. Jakarta: Penerbit Erlangga

NANDA, 2012, Diagnosis Keperawatan NANDA : Definisi dan Klasifikasi

Price, Sylvia. 2003. Patofisiologi Volume 2. Jakarta: EGC.

Muttaqin Arif, 2009. Asuhan keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Kardiovaskuler.
Jakarta; Salemba Medika