REFLEKSI KASUS

OTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIK

Disusun untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti
Ujian Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Kesehatan Telinga, Hidung dan Tenggorok
RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta

Diajukan kepada Yth:

dr. Asti Widuri, Sp. THT-KL, M. Kes

Diajukan oleh:
Nurul Arafah
20174011095

BAGIAN ILMU KESEHATAN TELINGA, HIDUNG, DAN TENGGOROK

RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2018
1. Pengalaman
Serorang wanita berusia 42 tahun datang ke poli dengan keluhan keluar cairan
dari telinga kiri. Pasien mengeluh awalnya telinga sering gatal sejak lebih dari 1
bulan. Beberapa hari kemudian keluar cairan kental berwarna kuning kehijauan dari
telinga. Selain itu pasien juga mengeluh batuk, pilek, dan terkadang badan meriang.
Keluhan nyeri pada telinga dan tenggorokan disangkal. Pasien mengaku sering
mengorek teinga dengan jari atau cuttonbud ketika telinga terasa gatal. Pasien
sebelumnya sudah berobat dan mendapatkan obat tetes telinga yaitu Otilon dan
tremenza. Pasien mengaku merasakan obat tetes telinga tersebut mengalir ke hidung
ketika digunakan.
Pada pemeriksaan hidung dan tenggorokan dalam batas normal. Pemeriksaan
telinga kanan dalam batas normal. Pada telinga kiri didapatkan perforasi membrane
telinga (+), seruman (+). Pasien didiagnosis AS Otitis Media Supuratif Kronik,
kemudian diberikan terapi berupa ciprofloxacin tablet 500 mg, tremenza, dan
ambroxol 30 mg.

2. Masalah yang Dikaji

Apakah antibiotic oral lebih efektif dibandingkan antibiotic topical pada terapi
OMSK?

3. Analisis Masalah
Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK) merupakan infeksi kronik di telinga
tengah yang berlangsung lebih dari 2 bulan, yang ditandai dengan adanya perforasi
membrane timpani dan keluarnya secret dari telinga yang terus-menerus atau hilang
timbul. Sekret dapat berbentuk encer atau kental, bening atau bernanah.
Pada pasien diberikan obat Otolin yang mengandung Chlorampenikol 5%,
polymixin 10.000 IU, Benzocaine 1%, Nipagin 1%.
Chlorampenicol merupakan antibiotika jenis bakteriostatik dengan
menghambat sistesis protein dengan cara menghambat aktivitas peptidil transferase
dari ribosom bakteri, secara spesifik mengikat residu A2451 dan A2452 dari 23s
rRNA subunit ribosom 50s untuk mencegah terjadinya ikatan peptida.
Chloramphenicol tidak bersifat ototoxic jika diberikan untuk efek sistemik, tetapi
aplikasi topikal ke telinga tengah menghasilkan efek toksik koklea yang parah.
 Kombinasi pemberian kloramfenikol dan asam ethacrynic untuk efek sistemik dalam
dosis yang umum digunakan secara klinis tidak boleh menghasilkan ototoxicity yang
lebih besar daripada agen yang diberikan sendiri. (Arch Otolaryngol 107:104-109,
1981)
Polymixin adalah antibiotik bakteriosidal untuk melawan infeksi bakteri gram
negatif, dengan memecah membran selnya. Ada perubahan degeneratif yang ditandai
pada membran basilar dan vaskularis stria pada hewan yang terpapar polimiksin B,
tetapi sangat sedikit pada hewan yang terpajan neomisin. Ketika ototoxicity yang
disebabkan oleh neomisin ditemui, itu hanya terbatas pada perubahan basilar. (Arch
Otolaryngol Head Neck Surg. 1987;113(4):355.)

Obat – obat ototoksik

Antibiotic jenis - Streptomisin: Streptomisin adalah aminoglikosida yang pertama

Aminoglycoside kali diaplikasikan secara klinis dan berhasil digunakan untuk
melawan bakteri gram negatif di masa lalu. Streptomisin lebih
mempengaruhi sistem vestibular daripada sistem pendengaran.
Kerusakan vestibular karena streptomisin sering terjadi pada
penggunaan jangka panjang dan pada pasien dengan gangguan
fungsi ginjal. Karena toksisitasnya, dan karena resistansi yang
meluas, agen ini jarang digunakan hari ini. Namun, penggunaan
streptomisin telah meningkat untuk pengobatan tuberkulosis.
- Gentamisin: Seperti halnya streptomisin, gentamisin memiliki
predileksi untuk sistem vestibular. Terapeutik kadar serum puncak
10-12 mcg / mL umumnya dianggap aman tetapi mungkin masih
beracun pada beberapa pasien. Hati-hati sesuaikan dosis pada
pasien dengan penyakit ginjal.
- Neomisin: Agen ini adalah salah satu aminoglikosida yang paling
cochleotoxic bila diberikan secara oral dan dalam dosis tinggi;
oleh karena itu, penggunaan sistemik umumnya tidak dianjurkan.
Neomycin adalah salah satu aminoglikosida paling lambat untuk
membersihkan dari perilymph; akibatnya, toksisitas yang tertunda
(1-2 minggu) dapat terjadi setelah penghentian terapi. Neomisin
terutama digunakan sebagai agen otik dan ototopikal yang efektif.
 Meskipun neomisin umumnya dianggap aman bila digunakan
secara topikal di liang telinga atau pada lesi kulit kecil, alternatif
yang sama efektifnya tersedia.
- Kanamycin: Meskipun kurang beracun daripada neomisin,
kanamisin cukup ototoxic. Kanamycin memiliki kecenderungan
untuk menyebabkan kerusakan sel rambut koklea yang parah,
gangguan pendengaran frekuensi tinggi, dan ketulian total. Efek
merusak terutama pada koklea, sementara sistem vestibular
biasanya terhindar dari cedera. Kanamycin telah membatasi
penggunaan klinis saat ini. Seperti halnya neomisin, pemberian
parenteral umumnya tidak dianjurkan.
- Amikacin: Amikacin adalah turunan dari kanamisin dan memiliki
toksisitas vestibular sangat sedikit. Efek sampingnya terutama
melibatkan sistem pendengaran; Namun, itu dianggap kurang
ototoxic daripada gentamicin. Dalam pengobatan infeksi berat,
amikacin terutama diindikasikan berdasarkan hasil tes kerentanan
dan respon pasien.
- Tobramycin: Ototoxicity dari tobramycin mirip dengan amikacin;
hasil gangguan pendengaran frekuensi tinggi. Seperti kanamisin,
toksisitas vestibular kurang umum. Tobramycin sering digunakan
dalam persiapan otik dan topikal. Penggunaan topikal, meskipun
tidak tanpa kontroversi, umumnya dianggap aman.

Antibiotic jenis lain - Makrolida. Gangguan pendengaran yang signifikan secara klinis
juga telah dilaporkan pada penerima allograft ginjal yang diobati
dengan eritromisin intravena. Onset umumnya dalam 3 hari sejak
memulai perawatan. Frekuensi ucapan mungkin terpengaruh
daripada frekuensi yang lebih tinggi. Efek biasanya reversibel.
Azitromisin dan klaritromisin adalah antibiotik makrolida yang
lebih baru. Antibiotik ini telah melihat penggunaan klinis yang
luas karena mereka memiliki lebih sedikit efek samping GI dan
spektrum antimikroba yang lebih luas daripada eritromisin.
Namun, baru-baru ini, beberapa laporan telah muncul mengenai
kemungkinan efek ototoxic. Laporan saat ini bersifat sporadis dan
 penyelidikan lebih lanjut diperlukan.
- Vankomisin adalah antibiotik glikopeptida yang diperkenalkan
pada 1950-an. Ini adalah obat yang umum digunakan mengingat
kemanjurannya dalam infeksi staphylococcal resisten-methicillin.
Beberapa laporan ototoxicity, biasanya bermanifestasi sebagai
tinnitus, telah dipresentasikan pada pasien dengan konsentrasi
serum yang tinggi yang dikaitkan dengan gagal ginjal atau pada
pasien yang menerima terapi aminoglikosida bersamaan. Data
tidak jelas tetapi menunjukkan bahwa ototoxicity dapat dibalikkan
pada setidaknya beberapa individu. Tidak ada penelitian yang
membuktikan bukti ototoxicity dengan pemberian vankomisin saja
dan dalam dosis terapeutik. Tidak ada rekomendasi yang dibuat
tentang penggunaannya; namun, penulis menyarankan untuk
berhati-hati dengan pemberian bersama vankomisin dan agen
ototoksik lain, dan dokumentasi kadar serum vankomisin.

Loop Diuretik Diuretik loop memberikan efek terapeutik pada lengkung Henle.
Kelas obat ini termasuk beberapa kelompok kimia yang berbeda,
termasuk sulfonamid, turunan asam phenoxyacetic, dan senyawa
heterosiklik. Obat-obat ini digunakan untuk mengobati gagal jantung
kongestif, gagal ginjal, sirosis, dan hipertensi. Diuretik yang paling
efektif dan sering digunakan (misalnya, asam ethacrynic, furosemide,
bumetanide) dapat menyebabkan ototoksisitas. Beberapa diuretik loop
yang jarang digunakan juga telah secara eksperimental terbukti
menyebabkan ototoxicity; kelompok ini termasuk torsemide,
azosemide, ozolinone, indacrinone, dan piretanide.

Agen Antineoplastik Agen antineoplastik yang paling sering dikaitkan dengan ototoxicity
adalah senyawa cisplatin berbasis platinum dan, pada tingkat yang
lebih rendah, carboplatin. Agen-agen ini secara luas digunakan dalam
ginekologi, paru-paru, sistem saraf pusat, kepala dan leher, dan kanker
testis. Antineoplastik adalah agen alkilating nonspesifik sel-siklus
yang dimasukkan ke dalam DNA helix, mengganggu replikasi. Yang
paling menonjol, agen-agen ini menghasilkan nefrotoksisitas dan
 ototoxicity dengan peningkatan dosis.

Obat dengan Asam asetilsalisilat, aspirin, digunakan secara luas untuk sifat anti-
kandungan asam inflamasi, antipiretik, dan analgesiknya. Tingkat terapeutik berkisar
Salisilat antara 25-50 mcg / mL untuk efek analgesik dan antipiretik hingga
150-300 mcg / mL untuk pengobatan demam rematik akut. Namun,
tinnitus dapat terjadi pada tingkat serum serendah 200 mcg / mL.

Asam salisilat cepat memasuki koklea, dan tingkat perilymph level

serum sejajar. Peningkatan tingkat menghasilkan tinnitus dan,
umumnya, gangguan pendengaran sensorineural datar reversibel.
Mekanisme ini multifaktorial tetapi tampaknya menyebabkan
perubahan metabolik daripada morphologic dalam koklea.

Kuinin Toksisitas kinin dapat menghasilkan tinnitus, gangguan pendengaran,

vertigo, sakit kepala, mual, dan kehilangan penglihatan. Kehilangan
pendengaran biasanya sensorineural dan reversibel. Suatu
karakteristik sensorineural notch sering hadir pada 4000 Hz.
Gangguan pendengaran yang irreversibel jarang dilaporkan dengan
penggunaan kina.

(Mudd. Medscape. 2016)

Modalitas pengobatan primer saat ini untuk OMSK adalah kombinasi dari
toilet aural dan tetes antimikroba topikal. Antibiotik oral atau parenteral sistemik,
meskipun pilihan, kurang umum digunakan karena fakta bahwa antibiotik topikal
dalam kombinasi dengan toilet aural dapat mencapai konsentrasi jaringan yang secara
signifikan lebih tinggi daripada antibiotik sistemik (dalam urutan 100-1000 kali lebih
besar). (Mitta, Rahul dkk, 2015)
Penatalaksanaan untuk OMSK terdiri dari :
a. Aural toilet yaitu membersihkan sekret telinga dengan tujuan membuat
lingkungan yang tidak sesuai unttuk perkembangan mikroorganisme, karena
sekret telinga merupakan media yang baik bagi pertumbuhan mikroorganisme.
 b. Pemberian antibiotic
 Antibiotik topikal : Tetes antibiotik kombinasi dengan toilet telinga adalah
terapi utama untuk OMSK. Kuinolon adalah golongan obat yang paling
umum digunakan karena efek sampingnya yang rendah dan tidak toksisitas.
 Antibiotik sistemik : Antibiotik oral merupakan terapi lini kedua untuk
OMSK. Terapi ini belum seefektif terapi topical karena ketidakmampuan
untuk mencapai konsentrasi efektif dalam jaringan yang terinfeksi dari
telinga telinga tengah..

Guideline penggunaan antibiotik pada otitis media supuratif kronis (OMSK)

dari Akademi Otolaryngologi-Kepala dan Bedah Leher Amerika menyimpulkan
bahwa antibiotik topikal sendiri merupakan pengobatan lini pertama untuk sebagian
besar pasien, pembatasan infeksi sistemik. Jika terdapat infeksi sistemik, oral atau,
jika perlu, antibiotik parenteral diperlukan.

Meskipun penelitian menunjukkan hanya sedikit risiko gangguan pendengaran

sensorineural pada manusia dari penggunaan singkat aminoglikosida topikal, risiko
toksisitas vestibular tampaknya jauh lebih tinggi.

Pengenalan fluoroquinolones, yang tidak memiliki potensi ototoxicity,

menjadikan aminoglikosida ke alternatif pengobatan sekunder karena dapat
menyebabkan sensorineural hearing loss.

Antibiotik / Kortikosteroid, Otic

Antibiotik topikal dan sistemik digunakan dalam pengobatan OMSK. Pemberian

floroquinolon, dengan atau tanpa kortikosteroid, adalah pilihan yang sangat baik
untuk pengobatan topikal. Tetes telinga aminoglikosida juga dapat digunakan, tetapi
diperlukan pemantauan toksisitas vestibular atau koklea.

 Ciprofloxacin (Cetraxal) adalah fluoroquinolone ototopical yang mengandung

hidrokortison. Kelas antimikroba ini memiliki spektrum aktivitas yang luas.
Selain itu, fluoroquinolones tidak menyebabkan toksisitas vestibular atau koklea
yang dikenal dengan aminoglikosida.
 Ciprofloxacin / dexamethasone kombinasi (Ciprodex)
Kombinasi obat ini mengobati infeksi bakteri dan mengurangi peradangan yang
terkait dengan infeksi bakteri.
  Tobramycin (Tobrex)
Tobramycin adalah aminoglikosida ototopikal yang dapat dikombinasikan
dengan kortikosteroid. Ini memiliki sejarah panjang yang sukses dalam
pengobatan OMSK dan banyak digunakan saat ini. Risiko toksisitas vestibular
atau koklea dengan penggunaan jangka panjang atau penggunaan pada telinga
tengah yang tidak mengalami inflamasi; pertimbangkan ini ketika memilih
untuk mengobati OMSK dengan kelas pengobatan ini.
 Tobramycin dan deksametason (TobraDex)
Kombinasi obat ini mengobati infeksi bakteri dan mengurangi peradangan yang
terkait dengan infeksi bakteri.
 Piperacillin
Piperacillin menghambat biosintesis mopopeptida dinding sel dan tahap
perkalian aktif; Selain itu, piperacillin menunjukkan aktivitas antipseudomonal.
 Ceftazidime (Fortaz, Tazicef)
Studi menunjukkan ceftazidime menjadi antibiotik IV yang efektif untuk
pengobatan sistemik OMSK. Menembus mukosa telinga bagian tengah secara
efektif dan tidak menyebabkan toksisitas vestibular atau koklea.

4. Kesimpulan
Jadi, dari penggunaan Otolin kurang tepat, karena Otolin termasuk obat yang
ototoksik untuk telinga tengah dan untuk mengobati OMSK. Sehingga harus diganti
dengan tetes telinga yang aman untuk telinga tengah. Dan kombinasi antara toilet
telinga dan antibiotik sangat menjadi pilihan. Tetapi antara kedua antibiotik tersebut
lebih efektif pada pemberian topical, dan pemilihan golongan antibiotik yang lebih
baik adalah topikal quinolone. Pada topical didapatkan pengiriman langsung untuk
mencapai konsentrasi efektif dalam jaringan yang terinfeksi.
Terapi yang dapat diberikan adalah :
Ofloxacin 5ml
Tab Asam Mefenamat 500 mg
Tab Pseudoefedrin 30 mg
 DAFTAR PUSTAKA

1. Roland, Peter, dkk. 2017. Chronic Suppurative Otitis Media Medication.

(https://emedicine.medscape.com/article/859501-medication#showall) diakses 15
mei 2018
2. Mitta, Rahul, dkk. 2015. Current Concepts In The Pathogenesis And Treatment
Of Chronic Suppurative Otitis Media.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4835974/ diakses 15 mei 2018
3. Mudd, Pamela, dkk. 2016. Ototoxicity.
(https://emedicine.medscape.com/article/857679-overview)
4. WHO, 2004. Chronic Suppurative Otitis Media. Burden Of Illness And
Management Option. Geneva, Switzerland.
5. DailyMed LABEL: BACITRACIN ZINC AND POLYMYXIN B SULFATE
bacitracin zinc and polymyxin b sulfate ointment
(https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/dr... )
6. Beaugard ME, Asakuma S, Snow JB. Comparative Ototoxicity of
Chloramphenicol and Kanamycin With Ethacrynic Acid. Arch
Otolaryngol. 1981;107(2):104–109. doi:10.1001/archotol.1981.00790380034008
7. PILLSBURY HC. Cochlear Ototoxicity of Neomycin and Polymyxin B
Following Middle Ear Application in the Chinchilla and Baboon. Arch
Otolaryngol Head Neck Surg. 1987;113(4):355.
doi:10.1001/archotol.1987.01860040015002