Anda di halaman 1dari 23

11

KONSEP DASAR ASURANSI KESEHATAN & KEBIJAKAN IUR BIAYA *)

A. Asuransi Kesehatan
1. Dasar Asuransi Kesehatan
a. Pengertian Asuransi
Asuransi adalah suatu perjanjian dimana sipenanggung
dengan menerima suatu premi meningkatkan dirinya untuk
memberikan ganti rugi kepada tertanggung yang mungkin diderita
karena terjadinya suatu peristiwa yang mengandung ketidakpastian
dan yang akan mengakibatkan kehilangan, kerugian atau kehilangan
suatu keuntungan.1)
Asuransi pada dasarnya juga adalah suatu mekanisme untuk
mengalihkan resiko (ekonomi) perorangan menjadi kelompok.
Datangnya suatu resiko termasuk resiko sakit sering tidak dapat
diperhitungkan, sehingga apabila resiko itu ditanggung masing-
masing orang yang terkena resiko, beban resiko (ekonomi) akan
terasa berat. Tetapi bila resiko itu perorangan itu dialihkan menjadi
resiko kelompok (risk sharing) maka resiko itu dapat diperhitungkan.2)
Asuransi kesehatan adalah suatu program jaminan
pemeliharaan kesehatan kepada masyarakat yang biayanya dipikul
bersama oleh masyarakat melalui sistem kontribusi yang
2)
dilaksanakan secara pra upaya.
b. Tujuan Asuransi
1)Mewujudkan ketentraman jasmani dan rohani.
2)Mendapatkan jaminan dalam mengurangi ketidakpastian dimasa
yang akan datang.
3)Memperoleh jaminan sosial dan ekonomi dalam rangka
mewujudkan kesejahteraan.3)
c. Bentuk Pokok Asuransi Kesehatan
Bentuk pokok asuransi kesehatan terdiri dari tiga pihak (third
party) hubungan dan mempengaruhi, ketiga yang dimaksud adalah :4)
1) Tertanggung / Peserta

*)
Sutopo Patria Jati, 19 Januari 2009
12

Yang dimaksud dengan tertanggung atau peserta yang terdaftar


sebagai anggota , membayar iuran (premi) sejumlah dengan
mekanisme tertentu dan karena biaya kesehatannya.
2) Penanggung / Badan Asuransi
Yang dimaksud dengan penanggung atau badan asuransi (health
insurance institutional) adalah yang bertanggung jawab
mengumpulkan dan mengelola iuran serta membayar biaya
kesehatan yang dibutuhkan peserta.
3) Penyedia Pelayanan Kesehatan (PPK)
Yang dimaksud dengan penyedia pelayanan kesehatan (health
provider) adalah yang bertanggung jawab menyediakan
pelayanan kesehatan bagi peserta dan untuk itu mendapatkan
imbalan jasa dari badan asuransi5).
Hubungan ketiga pihak tersebut diatas secara disederhanakan
dapat digambarkan sebagai berikut :4)

Peserta
Premi
Pelayanan
Badan Asuransi Penyedia Pelayanan
Gambar 2.1. Hubungan Pihak-Pihak
Imbal JasaDalam Asuransi Kesehatan
Sumber : Azwar, Azrul

d. Macam Asuransi Kesehatan


Tergantung dari ciri-ciri yang dimiliki, maka asuransi
kesehatan dapat dibedakan atas beberapa macam antara lain :4)
1) Ditinjau Dari Pengelola Dana
Jika ditinjau dari badan pengelola dana, asuransi kesehatan dapat
dibedakan atas dua macam yaitu :
a) Asuransi Kesehatan Pemerintah
Disebut asuransi kesehatan pemerintah (government health
insurance), jika pengelola dana dilakukan oleh pemerintah.
Dengan ikut sertanya pemerintah dalam pembiayaan
kesehatan akan diperoleh beberapa keuntungan misalnya
dapat distandarisasikan.
13

b) Asuransi Kesehatan Sukarela


Disebut asuransi kesehatan swasta (private health insurance),
jika pengelola dana suatu badan swasta. Keuntungan mutu
pelayanan relatif lebih baik, sedangkan kerugiannya adalah
sulit untuk mengawasi biaya kesehatan yang akhirnya akan
memperberatkan pemakai pelayanan kesehatan.
2) Ditinjau Dari Keikutsertaan Anggota
Dapat dibedakan dua macam yakni :
a) Asuransi Kesehatan Wajib
Pada asuransi kesehatan wajib (compulsary health insurance)
keikutsertaan wajib. Biasa untuk setiap penduduk atau
kelompok tertentu misal suatu perusahaan.
b) Asuransi Kesehatan Sukarela
Pada asuransi kesehatan sukarela (non compulsary health
insurance), keikutsertaan peserta tidak wajib, melainkan
kemauan dari masing-masing dan bentuk seperti ini biasanya
dikelola oleh swasta.
3) Ditinjau Dari Jenis Pelayanan Yang Ditanggung
Jika ditinjau dari jenis pelayanan kesehatan yang ditanggung,
asuransi kesehatan dapat dibedakan atas dua macam yaitu :
a) Menanggung seluruh jenis pelayanan kesehatan
Asuransi kesehatan jenis ini pengelola dana juga bertindak
sebagai penyedia pelayanan, jenis pelayanan kesehatan yang
ditanggung biasanya mencakup seluruh jenis pelayanan
kesehatan (comprenhensive plans).
b) Menanggung sebagian pelayanan kesehatan saja
Disini yang ditanggung hanya sebagian dari pelayanan
kesehatan (partial plans) saja. Misalnya untuk macam
pelayanan tertentu yang membutuhkan biaya besar.
4) Ditinjau Dari Jumlah Dana Yang Ditanggung
Pada jenis asuransi ini dibedakan menjadi dua yaitu :
a) Menanggung seluruh biaya kesehatan yang diperlukan
Pada sistem ini seluruh biaya kesehatan yang ditanggung
(first dollar principle) oleh asuransi kesehatan.
14

b) Hanya menangung pelayanan kesehatan dengan biaya tinggi


saja.
Pada sistem ini disini hanya menangung pelayanan kesehatan
yang membutuhkan biaya besar saja (large loss principle)
apabila biaya tersebut dibawah standar yang telah ditetapkan
peserta harus membayar sendiri.
5) Ditinjau Dari Jumlah Peserta yang Ditanggung
Jika ditinjau dari jumlah peserta yang ditanggung, asuransi
kesehatan dapat dibedakan atas tiga macam yaitu :
a) Peserta adalah perseorangan (individual health insurance)
b) Peserta satu keluarga (family health insurance)
c) Peserta adalah satu kelompok (group health insurance)
6) Ditinjau Dari Peranan Badan Asuransi
Jika ditinjau dari peranan badan asuransi, maka dapat dibedakan
atas dua macam yakni :
a) Hanya bertindak sebagai pengelola dana
Bentuk ini adalah bentuk klasik dari asuransi kesehatan yang
apabila dikombinasi dengan sistem pembayaran ke sarana
kesehatan secara reimbursement, dapat mendorong tingginya
biaya kesehatan. Tetapi apabila dikombinasi dengan sistem
prepayment, biaya kesehatan akan dapat dikendalikan.
b) Bertindak sebagai penyelenggara kesehatan.
Bentuk HMO adalah salah satu contoh dimana badan asuransi
sekaligus juga berperanan menyelenggarakan pelayanan
kesehatan. Pada bentuk ini akan diperoleh beberapa
keuntungan yakni dapat diawasinya biaya kesehatan, tetapi
juga dapat mendatangkan kerugian yakni kurang sesuainya
pelayanan kesehatan dengan kebutuhan masyarakat.
7) Ditinjau Dari Cara Pembayaran Kepada Penyelenggara
Pelayanan Kesehatan.
Pada jenis ini dibedakan menjadi dua macam yaitu :
a) Pembayaran berdasarkan pada jumlah kunjungan peserta
(reinbusment) yang memanfaatkan pelayanan kesehatan.
15

Makin banyak jumlah kunjungan, maka makin besar uang


yang diterima oleh penyedia pelayanan kesehatan.
b) Pembayaran dilakukan dimuka
c) Pada system pembayaran ini dilakukan dimuka (pre-payment)
dalam arti setelah pelayanan kesehatan selesai
diselenggarakan.4)
8) Manfaat Asuransi Kesehatan
Apabila asuransi kesehatan dapat dilakasnakan, akan diperoleh
beberapa manfaat yang secara sederhana dapat disimpulkan
sebagai berikut :4)
a) Membebaskan peserta dari kesulitan menyediakan dan tunai
b) Biaya kesehatan dapat diawasi
c) Mutu pelayanan dapat diawasi
d) Tersedianya data kesehatan.
e. Kepesertaan Asuransi Kesehatan
Peserta adalah Pegawai Negeri Sipil, Pejabat Negara,
Penerima Pensiunan, TNI/Polri, Penerima Pensiunan Pejabat Negara,
Veteran dan Perintis Kemerdekaan yang membayar iuran untuk
jaminan pemeliharaan kesehatan (PP No. 69 tahun 1991) dan
Pegawai Tidak Tetap (dokter/dokter gigi, bidan). Anggota keluarga
adalah isteri dan anak yang sah dan atau anak angkat dari peserta
yang mencdapat tunjangan keluarga, sebagaiman diatur dalam
peraturan perundangan yang berlaku dengan ketentuan belum
mencapai usia 21 tahun, belum menikah, belum berpenghasilan
masih menjadi tanggungan peserta atau sampai usia 21 tahun bagi
yang masih mengikuti pendidikan.
1) Hak dan Kewajiban Peserta Asuransi Kesehatan sosial3)
Hak peserta asuransi kesehatan sosial adalah :
a) Memiliki kartu askes
b) Dilayani pada fasilitas kesehatan yang ditunjuk sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
c) Memperoleh penjelasan/informasi tentang hak, kewajiban
serta tata cara pelayanan kesehatan.
16

d) Menyampaikan keluhan baik secara lisan (telepon/datang


langsung) atau tertulis/surat, ke kantor PT. Askes (persero
setempat.
Kewajiban Peserta asuransi kesehatan sosial adalah :
a) Membayar iuran.
b) Memberikan identitas diri untuk penerbitan kartu Askes.
c) Mentaati semua ketentuan dan prosedur pelayanaan
kesehatan yang berlaku.
d) Menjaga kartu Askes agar tidak rusak, hilang atau
dimanfaatkan oleh yang tidak berhak.
2) Fasilitas Apa Saja Yang Di Layani Peserta Askes
Pemberi pelayanan kesehatan yang ditunjuk oleh PT. Askes
(Persero) :
a) Puskesmas, Dokter keluarga, Klinik dan Balai Pengobatan
Umum.
b) Rumah Sakit Pemerintah.
c) Rumah Sakit TNI/Polri/Swasta.
d) Unit Pelayanan Transfusi Darah (UPTD/PMI.
e) Apotik.
f) Balai Pengobatan Khusus (BP Paru, BP Mata dll)
g) Laboratorium Kesehatan daerah diseluruh Indonesia.
3) Pelayanan Kesehatan Apa Saja Yang Di Jamin PT. Askes
a) Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama Meliputi :
 Rawat Jalan Tingkat Pertama
 Rawat Inap Tingkat Pertama.
b) Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjututan meliputi :
Rawat Jalan Tingkat Lanjutan.
Rawat Inap Tingkat Lanjut.
 Rawat Inap Ruang Khusus (ICU,ICCU).
c) Pelayanan Gawat Darurat (emergency).
d) Persalinan.
e) Pelayanan Transfusi Darah.
f) Pelayanan Obat sesuai Daftar dan Plafon harga Obat (DPHO)
PT. Askes (Persero).
17

g) Tindakan Medis Operatif dan tindakan medis non operatif.


h) Pelayanan Cuci Darah.
i) Cangkok (transplantasi) Ginjal dan ESWL (tembak batu ginjal).
j) Penunjang Diagnostik : Laboratorium, Radiodiagnostik,
Elektromedik, termasuk USG, CT Scan, dan MRI.
k) Alat Kesehatan Meliputi :
 Kacamata.
 Alat bantu dengar.
 kaki/tangan tiruan.
 IOL, Pen & screw dan implant lainnya.
4) Hak perawatan peserta (beserta anggota keluarganya) yakni :
a) Di Rumah Sakit Pemerintah/TNI/Polri
 PNS Golongan I, II dan III berhak di rawat di ruang kelas II.
 PNS Golongan IV, berhak di rawat di ruang kelas I.
 Pensiunan TNI, di ruang kelas sesuai dengan
golongan/kepangkatan pegawai terakhir pada saat pensiun.
 Pensiunan TNI, di ruang kelas sesuai dengan kepangkatan
terakhir yaitu :
 Prajurit sampai dengan kapten kelas II.
 Mayor sampai dengan Jenderal di ruang kelas I.
 Pensiunan POLRI :
 Barada sampai dengan Kompol, di ruang kelas II.
 Kompol sampai dengan Jenderal Polisi, di ruang kelas I.
 Veteran di ruang kelas I.
 Pejabat Negara, Perintis Kemerdekaan di ruang kelas I.
2. Pelaksanaan Asuransi Kesehatan di Indonesia
Pada tahun 1968, Indonesia melancarkan program asuransi
kesehatan bagi pegawai negeri dan penerima pensiun yang dalam
penyelenggaraannya diserahkan kepada PT. Askes (Persero).
Peserta Askes adalah Pegawai Negeri Sipil, penerima Pensiun,
Veteran dan Perintis Kemerdekaan yang membayar iuran untuk jaminan
pemeliharaan kesehatan yang disebut sebagai peserta Askes Wajib.
18

Dengan memperhatikan upaya efisiensi dan dana yang tersedia,


didalam upaya untuk memenuhi kebutuhan medik bagi peserta, PT.
Askes menempuh pokok-pokok kebijakan sebagai berikut : 6)
a. Pemanfaatan sarana kesehatan pemerintah
Hal ini dengan mempertimbangkan aspek penyebaran sarana
kesehatan pemerintah, kualitas pelayanan serta tarif di sarana
kesehatan pemerintah. Dengan pendekatan ini, PT. Askes dapat
memberikan pelayanan kesehatan dengan mutu yang terjamin serta
harga yang relative terjangkau. Sarana kesehatan swasta dalam
jumlah yang terbatas dimungkinkan pada daerah dimana sarana
kesehatan pemerintah terbatas, baik dari aspek jumlah maupun
kemampuan pelayanannya.
b. Pengembangan sistem pelayanan kesehatan
Pelayanan kesehatan diberikan dengan tujuan untuk dapat
menjamin pelayanan sesuai dengan kebutuhan medik. Untuk itu
dikembangkan konsep rujukan, dimaksudkan agar setiap peserta
Askes dapat memperoleh pelayanan kesehatan sesuai dengan tingkat
keahlian dan sarana kesehatan yang diperlukan. Selain itu
dikembangkan konsep wilayah, sehingga pelayanan diupayakan
terselenggara didalam daerah domisili peserta askes.
c. Pemantapan Standard dan Harga Obat
Baik karena jumlah/jenis obat yang beredar maupun harga yang
sangat bervariasi untuk setiap nama generik, maka adanya suatu
standard obat atau patokan harga adalah sangat penting. Untuk itu,
didalam kebijaksanaan pengadaan obat-obatan, PT. Askes
merumuskan formularium yang berlaku bagi peserta Askes serta
patokan harga tertinggi obat-obatan. Kebijaksanaan obat ini tertuang
didalam penyusunan DPHO (Daftar dan Plafon harga Obat)
d. Pengembangan Sistem Pembiayaan Kesehatan
Pembiayaan kesehatan diarahkan untuk dapat mencapai
tingkat efisiensi yang setinggi-tingginya, tanpa mengabaikan
terselenggaranya kualitas pelayanan kesehatan yang sebaik-baiknya.
Saat ini sistem pembiayaan yang diterapkan antara lain : sistem
kapitasi dan tarif paket pelayanan.
19

Sistem kapitasi adalah system pembayaran yang memberi


imbalan jasa kepada Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK)
berdasarkan jumlah orang yang menjadi tugas/kewajiban PPK yang
bersangkutan untuk melayaninya yang pembayarannya diterima oleh
PPK dimuka dalam jumlah yang tetap tanpa memperhatikan jumlah
kunjungan, pemeriksaan, tindakan, obat dan pelayanan medik lainnya
yang diberikan oleh PPK tersebut. Pembayaran kapitasi diberikan
kepada PPK tingkat pertama yang melayani peserta Askes yaitu
Puskesmas dan Dokter Keluarga. Tarif paket adalah suatu kelompok
imbalan jasa kepada PPK yang diberikan berdasarkan suatu
kelompok tindakan/pelayanan kedokteran. Tarif paket ini diberlakukan
untuk PPK tingkat lanjutan yaitu Rumah Sakit berupa tarif Rawat jalan
Tingkat Lanjutan (RJTL) dan Rawat Inap (Rinap)

B. Tarif Pelayanan Kesehatan


1. Tarif Rumah Sakit
Rumah sakit dihadapkan pada pembiayaan yang terus meningkat.
Biaya pelayanan kesehatan meningkat dengan kecepatan melampaui
indeks biaya barang konsumsi yang lain dan bahkan melampaui angka-
angka inflasi. Rumah sakit juga dihadapkan pada kepentingan
pemerintah dan masyarakat yang menghendaki biaya rumah sakit yang
wajar dan syukur dapat murah.Sumber biaya rumah sakit berasal dari
pemerintah semakin berkurang, sebagian besar pendapatan rumah sakit
bukan berasal dari pemerintah tetapi dari pasien yang dilayani. Biaya
kesehatan di Indonesia 30 % berasal dari pemerintah melalui APBN, dan
APBD, 70 % berasal dari swasta dan biaya yang berasal dari swasta ini
dapat berasal dari pengeluaran langsung dari saku masyarakat (direct
payment out of pocket) pada waktu mereka jatuh sakit ataupun dari
pembiayaan asuransi. 7)
Tarif yang dibebankan kepada pengguna jasa pelayanan rumah
sakit pada jangka panjang harus mengandung komponen yang dapat
dipergunakan untuk berkembang atau menguntungkan rumah sakit.8)
Menurut Departemen Kesehatan RI (1992), tarif adalah nilai suatu
jasa pelayanan rumah sakit dengan sejumlah uang dimana berdasarkan
20

nilai tersebut rumah sakit bersedia memberikan jasa kepada pasien. Tarif
rumah sakit pada dasarnya sama dengan tarif perusahaan pada
umumnya. Dalam menetapkan tarif rumah sakit harus
mempertimbangkan struktur pasar, ekonomi masyarakat, keadilan dan
tujuan rumah sakit. Tujuan penetapan tarif antara lain untuk pemulihan
biaya, subsidi silang, mengurangi pesaing, memaksimalkan pendapatan,
memaksimalkan penggunaan pelayanan, minimalisasi penggunaan
pelayanan dan menciptakan citra rumah sakit. Dasar untuk menentukan
tarif rumah sakit adalah biaya satuan normative, kebutuhan anggaran
(financial requirement) sesuai dengan perencanaan kebutuhan anggaran
dalam global budget termasuk didalamnya rencana anggaran untuk
insentif staf, kemampuan untuk membayar dari masyarakat (ability to
pay) dan rencana untuk subsidi silang. 9)
Tarif rumah sakit umum pemerintah daerah (RSUD) mendapat
pengaruh langsung dari peraturan-peraturan atau norma-norma
pemerintah. Pemerintah merasa mempunyai kewajiban untuk mengatur
tarif untuk menjamin terjadinya pemerataan pelayanan rumah sakit.
Pemerintah membiayai berbagai komponen seperti biaya gaji, investasi,
penelitian dan pengembangan. Departemen Kesehatan RI mengatur
tentang tarif rumah sakit pemerintah termasuk RSUD dengan Keputusan
Menteri Kesehatan No. 582 Tahun 1997. RSUD disamping berpedoman
pada SK Menkes tersebut juga diatur dengan Undang-Undang No. 18
Tahun 1997 tentang Pajak daerah dan Retribusi Daerah. Tarif RSUD
ditetapkan dalam Peraturan Daerah. 10)
Menurut Keputusan Menkes No. 582 tahun 1997, kebijakan tarif
rumah sakit merupakan tanggung jawab pemerintah dan masyarakat,
tidak mencari laba, azas gotong royong, berdasarkan unit cost,
disesuaikan dengan sosial ekonomi masyarakat dan tarif rumah sakit
lain. Dalam Keputusan Menteri ini juga diisyarakatkan bahwa tarif
ditetapkan berdasaran unit cost operasional setiap jenis pelayanan. Tarif
pelayanan rawat inap berdasarkan unit cost rata-rata rawat inap, dengan
unit cost kelas II sebagai dasar penetapan dengan perhitungan sebagai
berikut : Kelas III adalah 1/3 – ½ kali unit cost kelas II. Kelas II sama
dengan unit cost kelas II. Kelas I besarnya 2 – 4 kali unit cost kelas dan
21

kelas utama 5 – 10 kali unit cost kelas II. Tarif rawat inap tidak termasuk
pemeriksaan penunjang atau tindakan yang diberikan selama dirawat.
Besarnya jasa pelayanan pada setiap jenis pelayanan ditetapkan secara
proporsional. Dalam SK ini juga diatur besaran tarif untuk rumah sakit
swadana yang ditetapkan dalam Peraturan Daerah hanya untuk tarif
kelas III.
2. Tarif Asuransi Kesehatan
Perubahan-perubahan pembiayaan pelayanan kesehatan yang
terjadi mempengaruhi setiap hubungan seluruh pihak yang terkait yaitu
pelaku, pembeli dan konsumen pelayanan kesehatan. Setiap badan
penyelenggaraan (JPK) / Asuransi Kesehatan selaku pembayar/pembeli
pelayanan kesehatan dituntut selalu mengembangkan berbagai sistem
pelayanan kesehatan, dengan tujuan untuk memperoleh efisiensi dan
mutu pelayanan kesehatan yang baik. PT. Askes (Persero) sebagai
badan penyelenggaran program pemeliharaan kesehatan/asuransi
kesehatan pegawai negeri merupakan asuransi sosial yang diikuti oleh
seluruh pegawai negeri dan pensiunan pegawai negeri sipil dan anggota
8)
veteran. Hubungan pembeli , pelaku dan konsumen pelayanan diatur
oleh pemerintah. Besarnya premi yang harus dibayar oleh peserta
kepada PT. Askes adalah sebesar 2 % gaji pokok.
Sistem Pembayaran PT. Askes kepada Rumah Sakit bagi peserta
wajib diatur oleh pemerintah dengan system tarif paket. Tarif paket terdiri
dari paket rawat jalan tingkat lanjutan, tarif paket rawat inap dan tarif
pelayanan luar paket yang tertuang dalam SKB Menkes dan Mendagri
Nomor 616.A/MENKES/SKB/VI/2004 dan Nomor 155 A Tahun 2004
dimana besaran tarif yang ditetapkan merupakan besaran maksimum dan
tarif yang diberlakukan untuk tiap rumah sakit ditetapkan atas dasar
kesepakatan bersama antara pihak rumah sakit dengan PT. Askes
(Persero) setempat dan dituangkan dalam Perjanian Kerja Sama.
Tarif paket merupakan salah satu bentuk dari tarif kontrak (cost
type contract). Secara teroritis tarif kontrak adalah harga yang disetujui
atas suatu produk atau jasa dimana unsurnya meliputi biaya penuh (full
cost) dan laba yang ditetapkan oleh produsen. Dengan kata lain, dengan
tarif paket antara produsen dengan konsumen atau pihak-pihak yang
22

mewakili keduanya. 11) Menurut SKB tersebut tarif paket rawat inap adalah
biaya perhari rawat inap yang dihitung berdasarkan rata-rata komponen
jasa sarana dan jasa pelayanan. Jasa sarana merupakan biaya
penggunaan sarana fasilitas rumah sakit, obat standar, akomodasi, bahan
dan alat kesehatan habis pakai yang digunakan dalam rangka observasi,
diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medis dan atau pelayanan medis
lainnya. Sedangkan jasa pelayanan meliputi biaya untuk pelaksanaan
dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medis dan
atau pelayanan medis lainnya, serta untuk pelaksana administrasi
pelayanan.

C. Pengendalian Biaya Pelayanan Kesehatan


Adanya jaminan biaya kesehatan tanpa disertai dengan manajemen
utilisasi pelayanan kesehatan yang baik akan mengakibatkan terjadinya
peningkatan biaya yang disebabkan oleh karena adanya moral hazard. Moral
hazard adalah kerugian yang timbul akibat kelalaian yang disengaja peserta
asuransi untuk mendapatkan keuntungan berdasarkan polis asuransinya,
dengan kata lain niat yang tidak baik peserta asuransi dengan sengaja tidak
menjaga kesehatannya. 10)
Moral hazard dari sisi peserta dengan menggunakan atau
memanfaatkan pelayanan kesehatan yang berlebihan dan moral hazard dari
sisi provider dengan memberikan pelayanan yang berlebihan yang tidak
seuai dengan demand dan need dari peserta sehingga menyebabkan
terjadinya over utilization. Pengendalian utilisasi dan biaya kesehatan secara
teori dapat dilakukan dengan mengadakan intervensi pada sisi supply dan
pada sisi demand. Intervesi pada sisi supply (pemberi pelayanan kesehatan)
dapat dilakukan dengan menerapkan sistem pembayaran secara prospective
12)
payment system.
Maksud dari sistem pembayaran prospektif adalah suatu sistem
pembayaran yang ditetapkan dimuka (sebelum pelayanan medik diberikan)
tanpa memperhatikan jenis tindakan apa dan lamanya perawatan di rumah
sakit. Kelebihan dari sistem prospektif ini dibanding dengan system
pembayaran lainnya adalah memberikan kepastian pada para peserta
asuransi dan pemberi pelayanan akan biaya pelayanan, mudah
23

penyelenggaraan administrasinya, mendorong pemberi pelayanan kesehatan


untuk efisiensi tanpa mengurangi mutu pelayanan, serta pemberi pelayanan
dapat merencanakan pelayanan kesehatan dengan baik karena tersedia
dana yang pasti.
Penerapan prospective payment system dapat dilihat dari
pengalaman di Amerika Serikat. Dimana mendapat perhatian yang besar
ketika biaya pelayanan kesehatan mereka meningkat dengan tajam, Dengan
pendekatan seperti ini akan mendorong pemberi pelayanan kesehatan
kearah hal-hal atau tindakan yang sesuai dengan indikasi medis dan
menurunkan hari rawat. Dengan demikian adanya kemungkinan penggunaan
pelayanan yang berlebihan dapat dicegah. Beberapa prospective payment
system yang dapat diterapkan pada pemberi pelayanan kesehatan (PPK)
antara lain 13) :
1. Kapitasi (Capitation)
Kapitasi adalah suatu cara pembayaran kepada pemberi
pelayanan kesehatan berdasarkan jumlah orang (kepala) yang menjadi
tanggung jawab PPK untuk melayani peserta asuransi yang akan
membutuhkan pelayanan kesehatan dimana biaya pelayanannya telah
diterima dimuka sebelum peserta mendapatkan pelayanan tanpa
memperhatikan frekwensi atau jumlah pelayanan yang diberikan pada
suatu waktu tertentu.
Konsep kapitasi yang dibayarkan didepan sebelum pelayanan
diberikan (perpaid/prospective payment) pada suatu kelompok/group
dokter, baik dokter umum maupun spesialis, ternyata banyak memberikan
dampak yang positif. Pertama, karena dibayarkan di depan, PPK dapat
memperoleh kesempatan untuk merencanakan program pelayanan
kesehatan yang lebih baik dengan dukungan dana yang telah tersedia
didepan. Kedua, mendorong berkembangnya standar-standar
prosedur/profesi, tidak saja untuk efesiensi dana yang tersedia tetapi juga
meningkatkan mutu pelayanan kesehatan yang dalam hal ini terkait
dengan kepentingan untuk mempertahankan citra sebagai
kelompok/group dokter yang juga harus bersaing dengan kelompok/group
lain. Ketiga, berkembangnya orientasi pelayanan kearah upaya-uoaya
pencegahan (preventive) atau promotif (promotive) karena upaya itu akan
24

memberikan peluang kearah efisiensi. Keempat, kesempatan untuk cuti


serta mengembangkan ilmu pengetahuan menghadiri seminar-seminar
ilmiah tidak terhambat oleh karena sebagai anggota kelompok/group
dokter perannya didalam pelayanan kesehatan dapat digantikan oleh
anggota kelompok lain tanpa kehilangan insentif yang bermakna.
2. Tarif Paket (Package Tarif)
Tarif paket adalah suatu cara pembayaran kepada PPK
berdasarkan suatu tindakan/pelayanan kedokteran dalam bentuk
kelompok pelayanan atau kelompok tindakan medis. Tarif paket
merupakan salah satu upaya yang dilakukan oleh PT. Askes dalam
efisiensi dengan pertimbangan biaya-biaya administrasi. Tarif paket yang
diberlakukan oleh PT. Askes (Persero) adalah berdasarkan SKB Menkes
dan Mendagri No. 616.A/MENKES/SKB/VI/2004 dan No. 155 A Tahun
2004 dimana besaran tarif yang ditetapkan merupakan besaran
maksimum. Tarif paket meliputi rawat jalan tingkat lanjutan (RJTL), rawat
inap tingkat lanjutan (RITL), tindakan medis operatif. Sedangkan yang
termasuk luar paket meliputi pemeriksaan laboratorium, tindakan operatif
lainnya.
3. Sistem Budget (Budget System)
Merupakan suatu cara pembayaran kepada PPK berdasarkan
anggaran atau jumlah biaya yang tetap yang telah disepakati bersama
antara PPK dengan badan pengelola asuransi. Dasar perhitungan biaya
dapat melalui mekanisme penyusunan anggaran biaya yang secara riil
diperlukan atau berdasarkan jumlah peserta (kapitasi).
Askes telah menetapkan sistem ini di Medan pada dua buah
rumah sakit swasta. Ternyata dorongan kearah efisiensi juga cukup besar
disamping penyederhanaan penyelenggaraan administrasi
4. Perdiem/Budget Tarif
Di dalam paket harian RS, RS dibayar sesuai dengan jumlah yang
telah ditetapkan yang meliputi biaya mondok serta sejumlah kelompok
tindakan medik. Semakin besar pengelompokan tindakan medik suatu
tentu akan semakin tumbuh dorongan efisiensi dan keuntungan dari
aspek penyederhanaan administrasi bagi RS. Meskipun demikian,
didalam pelaksanaan tarif paket sesungguhnya masih ada elemen
25

reimbursment/fee for service system sehingga dorongan ke arah efisiensi


masih terbatas.
Di lingkungan PT. Askes Indonesia, baik tarif paket harian RS
maupun tarif budget RS, ternyata memang menunjukkan tanda-tanda
efisiensi apabila dilihat dari jumlah pasien/hari rawat serta biaya yang
dikeluarkan.
5. Diagnosis Related Group’s (DRG’s)
Diagnosis Related Group’s adalah suatu cara pembayaran kepada
PPK yang ditetapkan berdasarkan pengelompokan diagnosis tanpa
memperhatikan jumlah tindakan atau pelayanan yang diberikan.
Penetapan system DRG’s ini penting karena diharapkan bahwa bahwa
rumah sakit dituntut lebih efisien dalam pelayanan medis kepada pasien,
standar mutu pelayanan lebih mudah diimplementasikan karena dikaitkan
dengan system pembayaran dan administrasi lebih mudah. Selain itu
sistem ini sudah distandarisasi sehingga dokter tidak bisa lagi seenaknya
menambah obat dan tindakan medis, artinya sesuai dengan standard
operasional. Di lingkungan PT. Askes, semacam DRG’s telah
diberlakukan bagi tindakan-tindakan khusus misalnya cuci darah,
transplantasi ginjal dan tindakan operatif jantung terbuka. Keuntungan
yang diperoleh adalah penyederhanaan administrasi serta efisiensi dana
pelayanan kesehatan.

D. Konsep Dasar Premi


1. Pengertian
Setiap janji/manfaat (benefit) dari suatu program jaminan tertentu
pada dasarnya memiliki suatu nilai atau harga, yang biasa disebut premi
(premium). Nilai ini, jika dikalikan dengan jumlah orang yang dijamin oleh
program tersebut, akan menghasilkan premi kelompok untuk manfaat
yang dijanjikan tersebut. Total premi yang harus dibayar oleh kelompok
tersebut adalah jumlah premi kelompok dari semua cakupan manfaat
yang dijanjikan.14)
2. Tujuan Penghitungan Premi
Tujuan utama perhitungan premi adalah untuk menentukan biaya
yang akan dibebankan kepada masyarakat untuk melaksanakan program
26

jaminan pemeliharaan kesehatan bagi masyarakat yang bersangkutan.


Untuk mencapai tujuan ini, semua pihak yang terlibat dalam pelaksana
jaminan pemeliharaan kesehatan masyarakat, terutama
Departemen/Dinas kesehatan, Bapel, dan PKK, harus mencari
keseimbangan yang sesuai dalam menentukan tingkat premi yang akan
dibebankan kepada masyarakat.
Optimisme yang berlebihan dengan menetapkan premi yang
terlalu rendah akan membawa kerugian Keuangan, sementara
konservatisme yang berlebihan juga akan mendorong masyarakat untuk
menolak atau menghindari untuk berpartisipasi dalam program jaminan
pemeliharaan kesehatan masyarakat. Dengan demikian, pengetahuan
yang sesuai, pengalaman, dan keputusan yang arif merupakan hal
mendasar yang diperlukan dalam mengelola tingkat premi secara efektif.
a. Azas Kecukupan
Untuk menjaga posisi keuangan yang aman, badan
penyelenggara harus menetapkan premi yang cukup untuk menutupi
semua biaya penyelenggaraan program, termasuk biaya jaminan
pemeliharaan kesehatan dan biaya penyelenggaraan. Disamping itu
premi pun harus dapat menutupi perkiraan biaya jaminan yang tidak
terantisipasi ( margin ) dan memenuhi tujuan badan penyelenggara
( surplus profit ).
b. Azas Kewajaran
Keberhasilan program jaminan pemeliharaan kesehatan
masyarakat sangat ditentukan oleh tingkat partisipasi masyarakat
dalam program. Premi yang terlalu tinggi, akan mendorong penolakan
masyarakat dan meningkatkan resistensi masyarakat atas program
jaminan pemeliharaan kesehatan masyarakat. Keseimbangan antara
kualitas tingkat pelayanan dan kewajaran tingkat premi merupakan
hal yang harus senantiasa dijaga. Tingkat pelayanan dapat dilakukan
dengan berbagai cara, antara lain : fleksibilitas pelayanan kesehatan
dan administrasi, efektifitas dan efisiensi penanganan pelayanan
kesehatan, pengelolaan dan kontrol biaya, dan komunikasi dengan
peserta, yang dilakukan dalam rangka penerapan prinsip-prinsip atau
jurus-jurus jaminan pemeliharaan kesehatan masyarakat.
27

c. Azas Keadilan
Badan Penyelenggaraan program jaminan pemeliharaan
kesehatan masyarakat harus membebankan premi kepada peserta
sesuai dengan perkiraan biaya yang diperlukan untuk
menyelenggarakan program bagi peserta yang bersangkutan. Karena
peserta pada dasarnya memiliki karakteristik risiko yang berbeda-
beda, maka premi dapat berbeda sesuai risiko yang dihadapinya.
karena preminya murah bagi mereka, sementara kelompok
masyarakat yang memiliki resiko yang rendah akan cenderung untuk
tidak menjadi peserta karena preminya terlalu mahal buat mereka.
Dengan demikian azas keadilan sesungguhnya tidak dilanggar karena
kelompok tersebut pada dasarnya sudah memiliki kesepakatan dalam
kelompok, sehingga tidak “mempengaruhi“ risiko peserta diluar
kelompok tersebut. Untuk program yang bersifat wajib, yang
umumnya berupa program sosial, asas keadilan mungkin dapat
diperlonggar dengan memperkenankan adanya subsidi silang antar
kelompok peserta yang memiliki karakteristik risiko yang berbeda.
Namun demikian, perlu disadari bahwa : Jika hal tersebut dilakukan,
program seperti ini akan menuntut : (i) sistem administrasi yang andal
dan terpadu; (ii) koordinasi berbagai pihak dan lembaga yang baik
dan kompak: (iii) pemahaman masyarakat yang baik atas tujuan
program; dan (iv) penegak aturan ( law enforcement ) yang ketat.
Tanpa dukungan faktor-faktor tersebut, keberhasilan program tersebut
akan sangat sulit, bahkan mustahil , untuk dapat diwujudkan.
Disamping ketiga asas yang sifatnya filosofis di atas masih terdapat
beberapa asas yang sifatnya teknis operasional, antara lain: asas
kesederhanaan ( simplicity ) asas flesibilitas ( flexibility/adaptability )
dan konsistensi ( consistency ).
Dengan demikian premi atau iuran, disamping harus memenuhi
asas kecukupan, kewajaran dan keadilan, juga harus diformulasikan
secara sederhana, fleksibel dan konsisten. Formulasi yang sederhana
akan memudahkan pemehaman pihak-pihak yang berkaitan, terutama
peserta. Fleksibilitas formulasi premi atau iuran diperlukan agar peserta
dapat mengikuti program jaminan pemeliharaan keseehatan masyarakat
28

sesuai dengan kemampuan dan kebutuhannya, Sementara konsistensi


perlu dipertahankan agar peserta memiliki kepastian kejelasan dan tidak
dirugikan dalam membayar premi/iuran program jaminan pemeliharaan
kesehatan masyarakat.

E. Iur Biaya (Cost Sharing)


Efisiensi biaya dari sisi demand adalah memberlakukan iur bayar
(cost sharing). Motivasi dibalik penerapan iur bayar adalah asumsi bahwa
demand yang tinggi atas layanan kesehatan merupakan penyebab utama
tingginya biaya kesehatan. Tingkat pendidikan dan pengetahuan yang
meningkat dan akses informasi yang meluas menyebabkan masyarakat
sadar akan pentingnya kesehatan. Dengan tersedianya perlindungan jaminan
kesehatan dan tanpa/sedikit risiko keuangan, besar kemungkinan terjadinya
moral hazard, penggunaan jasa yang tidak dibutuhkan dan tidak tepat
(unnecessarry and inappropriate services).15)
Tujuan iur bayar adalah agar masyarakat bertindak rasional dan
terhindar dari moral hazard. Namun, iur bayar yang melampaui batas
kemampuan peserta dapat menjadi paradok dari prinsip asuransi kesehatan
yang memproteksi penduduk dari kerugian keuangan dan sekaligus
menurunkan akses peserta. Thabrany.H et al15) menyebutkan bahwa peserta
wajib skema PT. Askes mengeluarkan cost sharing lebih dari 100%
penghasilan keluarga. Manning et al15) melaporkan hasil studi Rand
menunjukkan cost sharing terjadinya penurunan utilisasi terutama bagi
masyarakat kelompok menengah ke bawah. Beberapa negara maju di Eropa
telah menerapkan besaran iur biaya yang berbeda untuk segmen sosio
ekonomi tertentu, tetapi biaya administrasi nya menjadi mahal sekali.
1. Pengertian
Konsep iur biaya adalah suatu konsep pemberian imbalan jasa
pada PPK, dimana sebagian biaya pelayanan kesehatan dibayar oleh
pengguna jasa pelayaan kesehatan (user’s fee). 6)
Iur biaya adalah pembebanan sebagian biaya pelayanan kesehatan
kepada peserta dan atau anggota keluarganya. 14)
Iur biaya (Cost Sharing) adalah pada paket-paket benefit pihak
tertanggung harus membayar sejumlah porsi biaya kesehatan tertentu.
29

Iur biaya yang lazim digunakan ada 3 model, yaitu deductible, co-
payment dan co-insurance. 10)
a. Deductible
Peserta asuransi membayar biaya pelayanan sampai jumlah
tertentu, kemudian selebihnya akan dibayar oleh perusahaan
asuransi. Cara ini menggeser biaya dari pihak penjamin ke pihak
tertanggung. Cara ini juga akan merangsang pihak tertanggung untuk
mendapatkan fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih rendah.
Tujuan penetapan deductible ini untuk menghindari klaim yang kecil-
kecil sehingga biaya administrasi premi bisa lebih rendah dan
mencegah penggunaan pelayanan kesehatan yang tidak diperlukan
(over utilization).
b. Model co-payment.
Peserta diwajibkan ikut membayar dalam jumlah tertentu
berdasarkan presentase dari total biaya pada setiap kejadian
sakit/resiko dan perusahaan akan membayar sisanya. Cara ini dapat
mendorong peserta untuk meminimalkan biaya karena peserta akan
berbagi biaya atas kerugian yang dialami.
c. Model co-insurance
Merupakan pengembangan dari model co-payment, dimana
resiko tambahan yang ditanggung individu pada co-payment menjadi
resiko pada co-insurance. Artinya resiko biaya tambahan yang timbul
akibat penggunaan pelayanan tidak lagi dibayar masing-masing
individu, tetapi resiko tambahan ikut diasuransikan agar menjadi
resiko kelompok. Model yang terakhir inilah yang menjamin prinsip-
prinsip keadilan.
2. Kebijakan Iur Biaya
Dengan adanya peningkatan harga obat, bahan dan alat habis
pakai serta pelayanan kesehatan lainnya yang sangat drastis sebagai
akibat depresiasi nilai rupiah, iur biaya merupakan suatu hal yang tidak
dapat dihindarkan. Iur biaya mempunyai keuntungan atau segi positif
dapat meningkatkan efisiensi, meningkatkan mutu pelayanan, membantu
pembiayaan rumah sakit dan memberi kepastian biaya kepada peserta
Askes. Namun sistem ini juga mempunyai kerugian atau segi negatif
30

dapat memberatkan pasien peserta Askes dan dapat menimbulkan


ketidakpuasan peserta atas pelayanan yang diberikan di sarana
16)
pelayanan kesehatan. Pada dasarnya penerapan kebijakan iur biaya
tidak boleh keluar atau menyimpang dari kaidah-kaidah sebagai berikut :
28)

a. Iur biaya yang ditetapkan harus menimbulkan rasa keadilan bagi


peserta asuransi. Seseungguhnya dengan iur biaya bagi peserta
asuransi dapat menumbuhkan rasa ketidakadilan antar peserta
asuransi, oleh karena peserta yang jarang memanfaatkan haknya
sering merasa dirugikan oleh peserta yang sering menggunakan
haknya. Oleh sebab itu, dari aspek iur biaya merupakan alat yang
digunakan untuk menumbuhkan sadar biaya, sehingga menjadi
penyaring penggunaan pelayanan kesehatan yang berlebihan.
b. Iur biaya tidak boleh berakibat menjadi penghalang seorang peserta
untuk memperoleh pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan yang
telah ditentukan oleh pihak penjamin, oleh karena peserta tidak
mampu membayar iur biaya. Besarnya iur biaya harus masih dalam
batas-batas kemampuan dan kemauan peserta asuransi untuk ikut
membayar.
c. Iur biaya dalam jumlah tertentu dapat mengurangi sedikit prinsip
ketidakpastian (uncertainly) menjadi suatu kepastian (certainly).
d. Iur biaya merupakan dana tambahan bagi penyelenggara pelayanan
kesehatan, meskipun tidak boleh menjadi penghalang bagi peserta
untuk mendapatkan pelayanan kesehatan. Iur biaya yang terlalu kecil
justru tidak akan mencapai tujuan efisiensi. Sementara iur biaya yang
tinggi akan menjadi beban bagi peserta asuransi sekaligus akan
menjadi penghalang untuk mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai
dengan hal kepesertaannya dalam asuransi.
3. Pelaksanaan Iur Biaya Di PT. Askes Indonesia
Dilingkungan PT. Askes Indonesia, masalah cost sharing sudah
diantisipasi sejak lama. Bahkan PP 69 tahun 1991, yang melandasi
bekerjanya PT. Askes Indonesia didalam memberikan pelayanan pada
peserta wajib, yaitu Pegawai Negeri Sipil dan Penerima Pensiunan
31

beserta keluarganya, masalah iur biaya telah memperoleh landasan


hukum yang jelas.13)
Apakah cost sharing, dikenakan pada sebagian pengguna
pelayanan kesehatan, misalnya yang menelan biaya. Pendekatan ini
terkesan logis namun, bagi peserta yang secara medik memang
memerlukan pelayanan, tidak mustahil akan merupakan beban yang
berat. Sebaliknya didalam kerangka konsep mencegah terjadinya
penggunaan pelayanan kesehatan yang tidak perlu (unnecessary
utilization), pendekatan seperti itu tdak sesuai dengan pemikiran dasar
implementasi cost sharing dalam program asuransi kesehatan sosial.
Cost sharing akan lebih tepat pada pemanfaatan pelayanan kesehatan
tidak bersifat “life saving”, namun terbuka luas pemanfaatan pelayanan
yang berlebihan, yaitu jenis pelayanan kesehatan yang insidensinya
tinggi, harganya relatif tidak terlalu tinggi, namun secara kumulatif
menelan biaya yang tinggi, misalnya obat-obatan, pemeriksaan
diagnostik yang membuka peluang pemanfaatan yang berlebih dan lain
sebagainya. Sebaliknya penggunaan pelayanan kesehatan yang mahal,
bersifat “live saving”, misalnya ICU, ICCU, tindakan operasi, cuci darah.
hendaknya diuapyakan untuk sekecil-kecilnya menerapkan iur biaya.13)
Khusus pada peserta Askes, penetapan besaran cost sharing
lebih komplek, oleh karena beberapa hal :13)
a. System pentarifan dilingkungan PT. Askes telah memperkenalkan
“prospektive payment system”, dalam bentuk paket harian rawat inap,
paket diagnostik dan tindakan medik serta kapitasi, sementara tarif
sebagian besar sarana kesehatan, baik rumah sakit Pemerintah (dan
swasta) masih “fee for service”, perlu perhitungan cermat, agar
penentuan besaran cost sharing adil.
b. Peserta PT. Askes, sebagai warga negara Indonesia, memiliki hak
yang sama untuk menikmati berbagai subsidi yang diberikan oleh
Pemerintah, baik Inpres, APBD maupun dana-dana lainnya. Perlu
pertimbangan, sejauh apa subsidi-subsidi tersebut dapat mengurangi
beban peserta PT. Askes didalam memikul beban cost sharing.
c. Perlu pertimbangan secara proporsional, besar-kecilnya cost sharing
sesuai dengan tingkat kepangkatan peserta Askes, agar beban dan
32

rasa keadilan dapat dipikul secara proporsional oleh peserta Askes.


Penetapan cost sharing bagi golongan I selayaknya berbeda dengan
golongan III/IV.
d. Perlu pertimbangan jenis-jenis pelayanan yang dikenakan cost
sharing, dengan mempertimbangkan aspek sosial dan politis, agar
tujuan cost sharing dapat tercapai, tanpa menimbulkan permasalahan
politis yang tidak perlu.

DAFTAR PUSTAKA

1. Hasymi. A. Dasar-dasar Asuransi, balai Pustaka, Jakarta, 1981.

2. Sulastomo. Manajemen Kesehatan. Gramedia Pustaka Utama, Jakarta,


2000.

3. Azwar, Azrul. Beberapa Catatan Tentang Askes, 1992.

4. Azwar, Azrul. Pengantar Administrasi Kesehatan. Bina Rupa Aksara, Edisi


ketiga, Jakarta, 1996.

5. Aninomous, Prinsip-Prinsip Asuransi Kesehatan Untuk Mahasiswa


Kedokteran dan Residen

6. Sulastomo. Asuransi Kesehatan dan Managed Care. PT (Persero) Asuransi


Kesehatan Indonesia. Jakarta. 1997.

7. Mukti, A. G. Mencari Alternatif Pembiayaan Kesehatan. Pidato Pengukuhan


Guru Besar FK UGM. 2004 Berbasis Asuransi Kesehatan di Era Otonomi.
Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan Vol.06/Nomor 02/2003. Yogyakarta.
2003.

8. Setiadi, Nugroho J. Perilaku Konsumen : Konsep dan Implikasi Untuk


Strategi dan Penelitian Pemasaran. Prenada Media. Jakarta. 2003 .

9. Mowen, John C, Minor, Michael. Perilaku Konsumen. PT. Penerbit Erlangga.


Jakarta. 2002 .

10. HIAA. Managed Care : Mengintegrasikan Penyelenggaran dan Pembiayaan


Pelayanan Kesehatan. Pusat Kajian Ekonomi Kesehatan FKM UI dan PT.
Asuransi Kesehatan Indonesia. Jakarta. 2000.

11. Suhartini. Manajemen Rumah Sakit. Modul Program Pendidikan Pasca


Sarjana, Manajemen Rumah Sakit Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah
Mada, Yogyakarta,1997.
33

12. Thabrany, H. Asuransi Kesehatan Indonesia. Pusat Kajian Ekonomi


Kesehatan UI. Jakarta. 2001.

13. Sulastomo. Cost Sharing. PT. (Persero) Asuransi Kesehatan Indonesia.


Jakarta. 1998.

14. PAMJAKI, Dasar-Dasar Asuransi Kesehatan, Agustus 2005

15. Chusnun, Soewondo, P. Efesiensi Layanan Kesehatan,


http://www.pamjaki.org/konf/h18.pdf 3, Tanggal 25-2-2007.

16. Jones, Charles O. Kebijakan Publik, PT. raja Grafindo, Jakarta, 1996