A. Asuransi Kesehatan
1. Dasar Asuransi Kesehatan
a. Pengertian Asuransi
Asuransi adalah suatu perjanjian dimana sipenanggung
dengan menerima suatu premi meningkatkan dirinya untuk
memberikan ganti rugi kepada tertanggung yang mungkin diderita
karena terjadinya suatu peristiwa yang mengandung ketidakpastian
dan yang akan mengakibatkan kehilangan, kerugian atau kehilangan
suatu keuntungan.1)
Asuransi pada dasarnya juga adalah suatu mekanisme untuk
mengalihkan resiko (ekonomi) perorangan menjadi kelompok.
Datangnya suatu resiko termasuk resiko sakit sering tidak dapat
diperhitungkan, sehingga apabila resiko itu ditanggung masing-
masing orang yang terkena resiko, beban resiko (ekonomi) akan
terasa berat. Tetapi bila resiko itu perorangan itu dialihkan menjadi
resiko kelompok (risk sharing) maka resiko itu dapat diperhitungkan.2)
Asuransi kesehatan adalah suatu program jaminan
pemeliharaan kesehatan kepada masyarakat yang biayanya dipikul
bersama oleh masyarakat melalui sistem kontribusi yang
2)
dilaksanakan secara pra upaya.
b. Tujuan Asuransi
1)Mewujudkan ketentraman jasmani dan rohani.
2)Mendapatkan jaminan dalam mengurangi ketidakpastian dimasa
yang akan datang.
3)Memperoleh jaminan sosial dan ekonomi dalam rangka
mewujudkan kesejahteraan.3)
c. Bentuk Pokok Asuransi Kesehatan
Bentuk pokok asuransi kesehatan terdiri dari tiga pihak (third
party) hubungan dan mempengaruhi, ketiga yang dimaksud adalah :4)
1) Tertanggung / Peserta
*)
Sutopo Patria Jati, 19 Januari 2009
12
Peserta
Premi
Pelayanan
Badan Asuransi Penyedia Pelayanan
Gambar 2.1. Hubungan Pihak-Pihak
Imbal JasaDalam Asuransi Kesehatan
Sumber : Azwar, Azrul
nilai tersebut rumah sakit bersedia memberikan jasa kepada pasien. Tarif
rumah sakit pada dasarnya sama dengan tarif perusahaan pada
umumnya. Dalam menetapkan tarif rumah sakit harus
mempertimbangkan struktur pasar, ekonomi masyarakat, keadilan dan
tujuan rumah sakit. Tujuan penetapan tarif antara lain untuk pemulihan
biaya, subsidi silang, mengurangi pesaing, memaksimalkan pendapatan,
memaksimalkan penggunaan pelayanan, minimalisasi penggunaan
pelayanan dan menciptakan citra rumah sakit. Dasar untuk menentukan
tarif rumah sakit adalah biaya satuan normative, kebutuhan anggaran
(financial requirement) sesuai dengan perencanaan kebutuhan anggaran
dalam global budget termasuk didalamnya rencana anggaran untuk
insentif staf, kemampuan untuk membayar dari masyarakat (ability to
pay) dan rencana untuk subsidi silang. 9)
Tarif rumah sakit umum pemerintah daerah (RSUD) mendapat
pengaruh langsung dari peraturan-peraturan atau norma-norma
pemerintah. Pemerintah merasa mempunyai kewajiban untuk mengatur
tarif untuk menjamin terjadinya pemerataan pelayanan rumah sakit.
Pemerintah membiayai berbagai komponen seperti biaya gaji, investasi,
penelitian dan pengembangan. Departemen Kesehatan RI mengatur
tentang tarif rumah sakit pemerintah termasuk RSUD dengan Keputusan
Menteri Kesehatan No. 582 Tahun 1997. RSUD disamping berpedoman
pada SK Menkes tersebut juga diatur dengan Undang-Undang No. 18
Tahun 1997 tentang Pajak daerah dan Retribusi Daerah. Tarif RSUD
ditetapkan dalam Peraturan Daerah. 10)
Menurut Keputusan Menkes No. 582 tahun 1997, kebijakan tarif
rumah sakit merupakan tanggung jawab pemerintah dan masyarakat,
tidak mencari laba, azas gotong royong, berdasarkan unit cost,
disesuaikan dengan sosial ekonomi masyarakat dan tarif rumah sakit
lain. Dalam Keputusan Menteri ini juga diisyarakatkan bahwa tarif
ditetapkan berdasaran unit cost operasional setiap jenis pelayanan. Tarif
pelayanan rawat inap berdasarkan unit cost rata-rata rawat inap, dengan
unit cost kelas II sebagai dasar penetapan dengan perhitungan sebagai
berikut : Kelas III adalah 1/3 – ½ kali unit cost kelas II. Kelas II sama
dengan unit cost kelas II. Kelas I besarnya 2 – 4 kali unit cost kelas dan
21
kelas utama 5 – 10 kali unit cost kelas II. Tarif rawat inap tidak termasuk
pemeriksaan penunjang atau tindakan yang diberikan selama dirawat.
Besarnya jasa pelayanan pada setiap jenis pelayanan ditetapkan secara
proporsional. Dalam SK ini juga diatur besaran tarif untuk rumah sakit
swadana yang ditetapkan dalam Peraturan Daerah hanya untuk tarif
kelas III.
2. Tarif Asuransi Kesehatan
Perubahan-perubahan pembiayaan pelayanan kesehatan yang
terjadi mempengaruhi setiap hubungan seluruh pihak yang terkait yaitu
pelaku, pembeli dan konsumen pelayanan kesehatan. Setiap badan
penyelenggaraan (JPK) / Asuransi Kesehatan selaku pembayar/pembeli
pelayanan kesehatan dituntut selalu mengembangkan berbagai sistem
pelayanan kesehatan, dengan tujuan untuk memperoleh efisiensi dan
mutu pelayanan kesehatan yang baik. PT. Askes (Persero) sebagai
badan penyelenggaran program pemeliharaan kesehatan/asuransi
kesehatan pegawai negeri merupakan asuransi sosial yang diikuti oleh
seluruh pegawai negeri dan pensiunan pegawai negeri sipil dan anggota
8)
veteran. Hubungan pembeli , pelaku dan konsumen pelayanan diatur
oleh pemerintah. Besarnya premi yang harus dibayar oleh peserta
kepada PT. Askes adalah sebesar 2 % gaji pokok.
Sistem Pembayaran PT. Askes kepada Rumah Sakit bagi peserta
wajib diatur oleh pemerintah dengan system tarif paket. Tarif paket terdiri
dari paket rawat jalan tingkat lanjutan, tarif paket rawat inap dan tarif
pelayanan luar paket yang tertuang dalam SKB Menkes dan Mendagri
Nomor 616.A/MENKES/SKB/VI/2004 dan Nomor 155 A Tahun 2004
dimana besaran tarif yang ditetapkan merupakan besaran maksimum dan
tarif yang diberlakukan untuk tiap rumah sakit ditetapkan atas dasar
kesepakatan bersama antara pihak rumah sakit dengan PT. Askes
(Persero) setempat dan dituangkan dalam Perjanian Kerja Sama.
Tarif paket merupakan salah satu bentuk dari tarif kontrak (cost
type contract). Secara teroritis tarif kontrak adalah harga yang disetujui
atas suatu produk atau jasa dimana unsurnya meliputi biaya penuh (full
cost) dan laba yang ditetapkan oleh produsen. Dengan kata lain, dengan
tarif paket antara produsen dengan konsumen atau pihak-pihak yang
22
mewakili keduanya. 11) Menurut SKB tersebut tarif paket rawat inap adalah
biaya perhari rawat inap yang dihitung berdasarkan rata-rata komponen
jasa sarana dan jasa pelayanan. Jasa sarana merupakan biaya
penggunaan sarana fasilitas rumah sakit, obat standar, akomodasi, bahan
dan alat kesehatan habis pakai yang digunakan dalam rangka observasi,
diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medis dan atau pelayanan medis
lainnya. Sedangkan jasa pelayanan meliputi biaya untuk pelaksanaan
dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medis dan
atau pelayanan medis lainnya, serta untuk pelaksana administrasi
pelayanan.
c. Azas Keadilan
Badan Penyelenggaraan program jaminan pemeliharaan
kesehatan masyarakat harus membebankan premi kepada peserta
sesuai dengan perkiraan biaya yang diperlukan untuk
menyelenggarakan program bagi peserta yang bersangkutan. Karena
peserta pada dasarnya memiliki karakteristik risiko yang berbeda-
beda, maka premi dapat berbeda sesuai risiko yang dihadapinya.
karena preminya murah bagi mereka, sementara kelompok
masyarakat yang memiliki resiko yang rendah akan cenderung untuk
tidak menjadi peserta karena preminya terlalu mahal buat mereka.
Dengan demikian azas keadilan sesungguhnya tidak dilanggar karena
kelompok tersebut pada dasarnya sudah memiliki kesepakatan dalam
kelompok, sehingga tidak “mempengaruhi“ risiko peserta diluar
kelompok tersebut. Untuk program yang bersifat wajib, yang
umumnya berupa program sosial, asas keadilan mungkin dapat
diperlonggar dengan memperkenankan adanya subsidi silang antar
kelompok peserta yang memiliki karakteristik risiko yang berbeda.
Namun demikian, perlu disadari bahwa : Jika hal tersebut dilakukan,
program seperti ini akan menuntut : (i) sistem administrasi yang andal
dan terpadu; (ii) koordinasi berbagai pihak dan lembaga yang baik
dan kompak: (iii) pemahaman masyarakat yang baik atas tujuan
program; dan (iv) penegak aturan ( law enforcement ) yang ketat.
Tanpa dukungan faktor-faktor tersebut, keberhasilan program tersebut
akan sangat sulit, bahkan mustahil , untuk dapat diwujudkan.
Disamping ketiga asas yang sifatnya filosofis di atas masih terdapat
beberapa asas yang sifatnya teknis operasional, antara lain: asas
kesederhanaan ( simplicity ) asas flesibilitas ( flexibility/adaptability )
dan konsistensi ( consistency ).
Dengan demikian premi atau iuran, disamping harus memenuhi
asas kecukupan, kewajaran dan keadilan, juga harus diformulasikan
secara sederhana, fleksibel dan konsisten. Formulasi yang sederhana
akan memudahkan pemehaman pihak-pihak yang berkaitan, terutama
peserta. Fleksibilitas formulasi premi atau iuran diperlukan agar peserta
dapat mengikuti program jaminan pemeliharaan keseehatan masyarakat
28
Iur biaya yang lazim digunakan ada 3 model, yaitu deductible, co-
payment dan co-insurance. 10)
a. Deductible
Peserta asuransi membayar biaya pelayanan sampai jumlah
tertentu, kemudian selebihnya akan dibayar oleh perusahaan
asuransi. Cara ini menggeser biaya dari pihak penjamin ke pihak
tertanggung. Cara ini juga akan merangsang pihak tertanggung untuk
mendapatkan fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih rendah.
Tujuan penetapan deductible ini untuk menghindari klaim yang kecil-
kecil sehingga biaya administrasi premi bisa lebih rendah dan
mencegah penggunaan pelayanan kesehatan yang tidak diperlukan
(over utilization).
b. Model co-payment.
Peserta diwajibkan ikut membayar dalam jumlah tertentu
berdasarkan presentase dari total biaya pada setiap kejadian
sakit/resiko dan perusahaan akan membayar sisanya. Cara ini dapat
mendorong peserta untuk meminimalkan biaya karena peserta akan
berbagi biaya atas kerugian yang dialami.
c. Model co-insurance
Merupakan pengembangan dari model co-payment, dimana
resiko tambahan yang ditanggung individu pada co-payment menjadi
resiko pada co-insurance. Artinya resiko biaya tambahan yang timbul
akibat penggunaan pelayanan tidak lagi dibayar masing-masing
individu, tetapi resiko tambahan ikut diasuransikan agar menjadi
resiko kelompok. Model yang terakhir inilah yang menjamin prinsip-
prinsip keadilan.
2. Kebijakan Iur Biaya
Dengan adanya peningkatan harga obat, bahan dan alat habis
pakai serta pelayanan kesehatan lainnya yang sangat drastis sebagai
akibat depresiasi nilai rupiah, iur biaya merupakan suatu hal yang tidak
dapat dihindarkan. Iur biaya mempunyai keuntungan atau segi positif
dapat meningkatkan efisiensi, meningkatkan mutu pelayanan, membantu
pembiayaan rumah sakit dan memberi kepastian biaya kepada peserta
Askes. Namun sistem ini juga mempunyai kerugian atau segi negatif
30
DAFTAR PUSTAKA
16. Jones, Charles O. Kebijakan Publik, PT. raja Grafindo, Jakarta, 1996