CLINICAL PATHWAY

RSU – UMM
RS–UMM 2017
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang SEPSIS
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Kelas: Tarif/hr Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. Rwt …….. (Rp): ……………
……... ………….
hari
Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat
1 2 3 4 5 6
Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit:
… … … … … …
Diagnosis:
 Penyakit Utama SEPSIS
 Penyakit Penyerta
 Pn + / - + / - + / - + / - + / - + / -
eumonia + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 UT
I
 Komplikasi
 Se + / - + / - + / - + / - + / - + / -
ptic shock + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 Ga
gal Nafas
 M
ODS
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter + / - + / - + / - + / - + / - + / - …………..
 Konsultasi
 PA + / - + / - + / - + / - + / - + / - …………..
RU + / - + / - + / - + / - + / - + / - …………..
 An
astesiologi
 …
…………………
Pemeriksaan Penunjang:
 Ku + / - + / - + / - + / - + / - + / - …………..
ltur Sputum, + / - + / - + / - + / - …………………
gram, antibiotik + / - + / - + / - + / - …………………
sensitivitas tes + / - + / - + / - + / - + / - + / - …………………
 Ku
+ / - + / - + / - + / - …………
ltur urine dan tes
sensitivitas + / - + / - + / - + / -
antibiotik + / - + / -
 Ku
ltur darah dan tes + / - + / -
sensitivitas
antibiotic
 Ku + / - + / -
ltur luka dan tes + / - + / -
sensitivitas
antibiotik
 Fo
to torak
 Us
g abdominal
Tindakan::
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - …………..
 Int + / - + / - + / - + / - + / - + / - …………………
ubasi ETT + / - + / - + / - + / - + / - + / - …………………
 Pe + / - + / - + / - + / - + / - + / - …………………
masangan CVC
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - …………
 He
+ / - + / - + / - + / - + / - + / -
modialisa
Obat Obatan::
 O + / - + / - + / - + / - + / - + / - …………..
meprazole + / - + / - + / - + / - + / - + / - …………………
 ko + / - + / - + / - + / - + / - + / - …………………
rtikosteroid + / - + / - + / - + / - + / - + / - …
 N
orepineprin
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - …………………
 Do
butamin + / - + / - + / - + / - + / - + / - …………………
 Ce + / - + / - + / - + / - + / - + / - …
ftriaxone
 Q + / - + / - + / - + / - + / - + / - …………………
uinolone + / - + / - + / - + / - + / - + / - …………………
 A + / - + / - + / - + / - + / - + / - …
mikasin
 … + / - + / - + / - + / - + / - + / - …………………
…………… + / - + / - + / - + / - + / - + / - ………
Pembiusan Umum Gas:
 …
…………………
 …
…………………
 …
………………….
Pembuisan Umum Injeksi:

 …
…………………
 …
………………….
Pembiusan
Regional/Lokal:
 lid
okain
 …
…………………
Nutrisi:
1500-1700 kkal/hari + / - + / - + / - + / - + / - + / - …………..
Protein: 50-60.gram/hari
Mobilisasi::
 bertahap + / - + / - + / - + / - + / - + / - …………..

Hasil (Outcome):
 ………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 ………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 ………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / -
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
 … + / - + / - + / - + / - + / - + / -
………………… + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 … + / - + / - + / - + / - + / - + / -
…………………
 …
………………….
Varians: ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ………………
……. ……. ……. ……. ……. …….
……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ………………
…… …… …… …… …… ……
Jumlah Biaya …………..
Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode ICD Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
…………………… 10
DPJP:  Utama ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
……………
DPJP Operasi:  Penyerta ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
……………
DPJP ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
Anestesi ............ ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
...........
Verifikator  Komplikasi ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
………………….. ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
………………………. ………..  ……………………………………… ……………….