Anda di halaman 1dari 4

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.Jajang Junaidi

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Sukorejo

Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Pacitan

Dengan ini menyatakan tidak ada klaim non kapitasi susulan untuk bulan Juni 2018 dan tidak
akan mengajukan klaim tersebut.

Pacitan,06 Juli 2018

dr.Jajang Junaidi

NIP.19771122 201001 1 010


SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.Jajang Junaidi

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Sukorejo

Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Pacitan

Dengan ini menyatakan tidak ada klaim non kapitasi susulan untuk bulan Juli 2018 dan tidak
akan mengajukan klaim tersebut.

Pacitan,09 Agustus 2018

dr.Jajang Junaidi

NIP.19771122 201001 1 010


SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.Jajang Junaidi

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Sukorejo

Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Pacitan

Dengan ini menyatakan tidak ada klaim non kapitasi susulan untuk bulan Agustus 2018 dan
tidak akan mengajukan klaim tersebut.

Pacitan,08 September 2018

dr.Jajang Junaidi

NIP.19771122 201001 1 010


SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.Jajang Junaidi

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Sukorejo

Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Pacitan

Dengan ini menyatakan tidak ada klaim non kapitasi susulan untuk bulan November 2018 dan
tidak akan mengajukan klaim tersebut.

Pacitan,06 Desember 2018

dr.Jajang Junaidi

NIP.19771122 201001 1 010

Anda mungkin juga menyukai