FORMULIR PENGAJUAN BEASISWA PTAMNT ( D.

III dan S1) TA 2019/2020 (Mahasiswa KSB dan KS)

DATA SISWA/ MAHASISWA :

Nama Lengkap : Tanggal Lahir : / /

NIS/ No, Mahasiswa : Tempat Lahir : Jenis : Laki-Laki
Wanita
Tahun Masuk : Kelamin
Kelas/ Semester : Agama : Islam

Kristen
Daerah Asal : Jenjang Pendidikan :
Budha
Alamat Lengkap : D3
Hindu
(Telp/HP/Email) S1

Universitas :
No. Rek & Bank Cab. :
Fakultas :
Nama Ortu/ Wali :
Pekerjaan : Prog. Studi :
Alamat Lengkap :
Nilai Akreditasi
(Telp. Rumah)

PENGALAMAN ORGANISASI/ PENELITIAN/PRAKTEK :

No Nama organisasi/penelitian/praktek Lokasi Tgl Mulai Tgl Selesai Posisi/ keanggotaan

1 / / / /
2 / / / /
3 / / / /
4 / / /

KURSUS-KURSUS DAN PELATIHAN :

No Nama Institusi Jenis Kursus/ Pelatihan Tgl Mulai Tgl Selesai

1 / / / /
2 / / / /
3 / / / /
4 / / / /

PRESTASI/ KETRAMPILAN

Dengan ini saya mengajukan permohonan sebagai penerima beasiswa PTAMNT Tahun Ajaran 2019/2010 dan menyatakan bahwa keterangan
yang saya berikan di atas adalah benar.
Demikian dan terima kasih.

Hormat saya, Mengetahui, Menyetujui,

Pemohon Rektor/Dekan/Kajur Orang Tua Murid / Wali

(stempel)
Terlampir :
1. Copy Ijasah, nilai SKHU dan Raport 2 semester (Kelas XII) terlegalisir, memiliki nilai rata-rata min. 8.5 (Khusus siswa yang lanjut ke Perguruan Tinggi)
2. Copy KHS legalisir 2 semester terbaru, IPK min. 3.5 (Mahasiswa D3 & S1)
2. Copy KTP atau kartu siswa/ mahasiswa
3. Copy kartu keluarga
4. Copy nomor rekening tabungan (rekening atas nama sendiri)
5. Lamaran dijilid rapi
6. Lamaran dikembalikan paling lambat 30 Agustus 2019 ke kantor perwakilan PTAMNT terdekat atau melalui kiriman paket kilat maupun PT.POS & GIRO
Catatan : 1. Pelamar bukan merupakan anak tanggungan karyawan PT Amman Mineral Nusa Tenggara beserta Aliansinya
2. Program Studi terakreditasi minimal B
3. Bagi pelamar yang tidak melengkapi persyaratan administrasi, tidak akan diikutsertakan proses seleksi

PT. Amman Mineral Nusa Tenggara, Social Responsibility (SR) Departement d/a. Jln. Sriwijaya No. 258 Mataram - Lombok, NTB.
P.O BOX 1022 Mataram Indonesia