Definisi penstabil suasana hati: label labil

“Tidak ada yang namanya penstabil suasana hati” -FDA

“Hidupkan penstabil suasana hati” –para pelanggan
Apa itu penstabil suasana hati?
Awalnya, penstabil suasana hati adalah obat yang mengobati mania dan
mencegahnya
kekambuhan mania, sehingga "menstabilkan" kutub manik gangguan bipolar. Baru-baru ini,
konsep mood stabilizer telah didefinisikan secara luas, dari "sesuatu yang bertindak seperti
lithium," menjadi "antikonvulsan yang digunakan untuk mengobati gangguan bipolar,"
menjadi "antipsikotik atipikal yang digunakan untuk mengobati gangguan bipolar," dengan
antidepresan dianggap sebagai "penstabil suasana hati."
Dengan semua terminologi yang bersaing ini, dan dengan jumlah obat untuk
pengobatan meledaknya gangguan bipolar, istilah penstabil suasana hati telah menjadi begitu
membingungkan sehingga pihak berwenang dan beberapa ahli sekarang menyarankan bahwa
yang terbaik adalah menggunakan istilah lain untuk agen yang mengobati gangguan bipolar.
Daripada istilah stabilisator suasana hati, beberapa akan berpendapat bahwa ada obat yang
dapat mengobati salah satu atau semua dari empat fase penyakit yang berbeda (Gambar 8-1
dan 8-2). Dengan demikian, obat dapat “berpikiran mania” dan “mengobati dari atas” untuk
mengurangi gejala mania, dan / atau “menstabilkan dari atas” untuk mencegah kekambuhan
dan kekambuhan mania (Gambar 8-1). Selain itu, obat-obatan dapat “dipikirkan oleh depresi”
dan “diobati dari di bawah "untuk mengurangi gejala depresi bipolar, dan / atau"
menstabilkan dari bawah "untuk mencegah kekambuhan dan kambuhnya depresi (Gambar 8-
2). Tidak semua obat yang terbukti bekerja pada gangguan bipolar memiliki keempat tindakan
terapeutik. Dalam bab ini, kita akan membahas agen yang memiliki satu atau lebih dari
tindakan ini dalam gangguan bipolar, dan untuk tujuan historis dan penyederhanaan, merujuk
pada salah satu agen ini sebagai "penstabil suasana hati."
Lithium, penstabil suasana hati klasik Gangguan bipolar secara klasik telah diobati
dengan lithium selama lebih dari 50 tahun. Lithium adalah ion yang mekanismenya tidak pasti.
Calon mekanisme kerjanya adalah berbagai situs transduksi sinyal di luar reseptor
neurotransmitter (Gambar 8-3). Ini termasuk utusan kedua, seperti sistem inositol fosfatidil,
di mana lithium menghambat enzim inositol monophosphatase; modulasi protein G; dan yang
terbaru, regulasi ekspresi gen untuk faktor pertumbuhan dan plastisitas neuron melalui
interaksi dengan kaskade transduksi sinyal hilir, termasuk penghambatan GSK-3 (glikogen
sintase kinase 3) dan protein kinase C (Gambar 8-3). Namun lithium berfungsi, terbukti efektif
dalam episode manik dan dalam pemeliharaan kekambuhan, terutama untuk episode manik
dan mungkin pada tingkat yang lebih rendah untuk episode depresi. Lithium sudah mapan
untuk membantu mencegah bunuh diri pada pasien dengan gangguan mood. Hal ini juga
dimaksudkan untuk mengobati depresif episodin dalam gangguan bipolar sebagai agen
penambah bagi antidepresan untuk depresi unipolar, sebagaimana disebutkan dalam Bab 7,
tetapi tidak secara resmi disetujui untuk penggunaan ini. Sejumlah faktor telah menyebabkan
penurunan yang tidak menguntungkan dalam penggunaan lithium dalam beberapa tahun
terakhir, termasuk masuknya beberapa pilihan pengobatan baru ke dalam armamentarium
terapeutik untuk gangguan bipolar, efek samping lithium, dan beban pemantauan yang
merupakan bagian dari peresepan lithium.
Penggunaan modern lithium oleh para ahli menyimpang dari penggunaan klasiknya
sebagai monoterapi dosis tinggi untuk mania euforia, dengan lithium digunakan sekarang
sebagai salah satu anggota dari portofolio perawatan, seringkali memungkinkan pemberian
sehari sekali dan dosis yang lebih rendah bila dikombinasikan dengan yang lain penstabil
suasana hati. Lithium memiliki khasiat yang sama atau lebih baik pada gangguan bipolar
dibandingkan dengan valproate untuk episode manik, depresi, atau campuran, meskipun
valproate sering lebih sering diresepkan.
Antikonvulsan termasuk valproat telah secara kontroversial dan tidak sepenuhnya
terkait dengan penyebab bunuh diri, sedangkan lithium sebenarnya mengurangi bunuh diri
pada pasien dengan gangguan bipolar. Bahkan, beberapa penelitian provokatif dari Austria
ke Texas ke Jepang menunjukkan bahwa semakin banyak lithium dimobilisasi oleh hujan dari
batu dan tanah dan kemudian larut dalam air minum, semakin rendah tingkat bunuh diri pada
populasi umum juga! Potensi lain penggunaan lithium muncul dari gagasan bahwa
penghambatan GSK-3 oleh lithium secara teoritis dapat menghambat fosforilasi protein tau
(τ) dan dengan demikian memperlambat pembentukan plak dan kusut pada penyakit
Alzheimer. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa litium dapat mencegah perkembangan
dari kerusakan kognitif ringan menjadi penyakit Alzheimer dan mengurangi tingkat τ
terfosforilasi, terutama jika diberikan untuk jangka waktu yang lama (> 1 tahun), dan bahkan
pada dosis rendah. Ini masih kontroversial dan perlu replikasi dalam studi yang lebih besar,
tetapi tentu saja merupakan perkembangan yang menarik untuk dipantau. Efek samping
lithium yang terkenal termasuk gejala gastrointestinal seperti dispepsia, mual, muntah, dan
diare, serta penambahan berat badan, rambut rontok, jerawat, tremor, sedasi, penurunan
kognisi, dan ketiadaan koordinasi. Ada juga efek buruk jangka panjang pada tiroid dan ginjal.
Lithium memiliki jendela terapi yang sempit, membutuhkan pemantauan kadar obat plasma.
Penggunaan litium modern sering kali mencakup pemberian dosis di ujung bawah jendela
terapeutik dan menggabungkan litium dengan penstabil suasana hati lainnya.
Anticonvulsantsasmoodstabilizers Berdasarkan teori bahwa mania dapat
"menyalakan" episode mania lebih lanjut, paralel logis dengan gangguan kejang telah diambil,
karena kejang dapat "menyalakan" lebih banyak kejang. Dengan demikian, beberapa
antikonvulsan digunakan untuk mengobati gangguan bipolar, beberapa dengan bukti
kemanjuran yang lebih baik daripada yang lain (Tabel 8-1). Sejak antikonvulsan pertama yang
diuji, yaitu carbamazepine dan valproate, terbukti efektif dalam mengobati fase manik
gangguan bipolar, ini telah mengarah pada gagasan daripada antikonvulsan mana pun akan
menjadi penstabil suasana hati, terutama untuk mania. Namun, ini belum terbukti menjadi
kasusnya, karena antikonvulsan tidak semuanya bekerja dengan mekanisme farmakologis
yang sama. Sejumlah antikonvulsan dibahas di bawah ini, termasuk tidak hanya yang memiliki
khasiat terbukti dalam fase gangguan bipolar yang berbeda, tetapi juga yang dengan khasiat
meragukan dalam gangguan bipolar (Tabel 8-1).
Antikonvulsan dengan khasiat yang terbukti pada bipolardisorder Valproikasid
Seperti untuk semua antikonvulsan, mekanisme kerja asam valproat yang tepat (juga,
valproat natrium, atau valproat) tidak pasti; namun, bahkan lebih sedikit lagi yang diketahui
tentang mekanismenya pada provisetetelah antikonvulsan lainnya. Berbagai jenis bahan
didiskusikan di sini, dan dirangkum dalam Gambar 8-4 meskipun 8-7. Setidaknya ada tiga
kemungkinan untuk bagaimana asam valproik bekerja: menghambat saluran sodium yang
peka terhadap tegangan (Gambar 8-5), meningkatkan aksi neurotransmitter GABA (γ-
aminobutyricacid) (Gambar 8-6), dan mengatur kaskade transduksi sinyal hilir (Gambar 8). -
7). Tidak diketahui apakah tindakan ini menjelaskan tindakan penstabil suasana hati, tindakan
antikonvulsan, tindakan anti migrain, atau efek samping asam valproat. Jelas, molekul
sederhana ini memiliki efek klinis yang banyak dan kompleks, dan penelitian sedang mencoba
untuk menentukan mana dari berbagai kemungkinan yang menjelaskan efek penstabil
suasana hati dari asam valproat sehingga agen baru dengan lebih banyak kemanjuran dan
efek samping yang lebih sedikit dapat dikembangkan dengan menargetkan yang relevan
mekanisme farmakologis untuk gangguan bipolar. Satu hipotesis untuk menjelaskan tindakan
antimanik penstabil suasana hati adalah kemungkinan bahwa valproate bertindak
mengurangi transmisi saraf berlebihan dengan mengurangi aliran melalui saluran tegangan-
sensitifitas (VSSCs) (Gambar 8-5). VSSC dibahas dalam Bab 3 dan diilustrasikan dalam Gambar
3-19 hingga 3-21.
Tidak ada situs molekuler spesifik untuk valproate yang telah diklarifikasi, tetapi ada
kemungkinan valproate dapat mengubah sensitivitas saluran natrium dengan mengubah
fosforilasi mereka, baik dengan mengikat langsung ke
VSSCoritsregulatoryunitsorbyinhibitingphosphorylating enzyme (Gambar 8-5). Jika natrium
yang lebih sedikit mampu melewati asam urat, ini mungkin dapat mengurangi glutamat dan
karena itu kurang mentransmisi neurotransmisi, tetapi ini hanya sebuah teori. Mungkin ada
efek tambahan dari membuktikan pada saluran ion tegangan-sensitif lainnya, tetapi ini
ditandai dengan buruk dan mungkin berhubungan dengan efek samping serta efek
terapeutik. Gagasan lain adalah bahwa valproate meningkatkan aksi GABA, dengan
meningkatkan pelepasannya, mengurangi reuptake-nya, atau memperlambat inaktivasi
metaboliknya (Gambar 8-6).
Situs langsung aksi valproate yang menyebabkan peningkatan GABA tetap tidak
diketahui, tetapi ada bukti yang baik bahwa efek hilir valproate pada akhirnya menghasilkan
lebih banyak aktivitas GABA, dan dengan demikian lebih menghambat neurotransmisi,
mungkin menjelaskan tindakan antimanik. Akhirnya, sejumlah tindakan hilir pada kaskade
transduksi sinyal kompleks telah dijelaskan dalam beberapa tahun terakhir (Gambar 8-7).
Seperti lithium, valproate dapat menghambat GSK-3, tetapi ia juga dapat menargetkan
banyak situs hilir lainnya, mulai dari blokade fosfokinase C (PKC) dan MARCK (substrat C
kinase kaya alanin kaya-myristolated), hingga mengaktifkan berbagai sinyal yang
mempromosikan perlindungan saraf dan lama -termplasticityseperti ERK kinase (sinyal-diatur
kinase ekstraseluler), BCL2 (protein sitoprotektif sel B limfoma / leukemia-2), GAP43, dan lain-
lain (Gambar 8-7).
Efek dari kaskade transduksi sinyal ini baru sekarang diklarifikasi, dan mana dari efek
valproate yang mungkin relevan untuk tindakan penstabil suasana hati yang belum dipahami.
Valproate terbukti efektif untuk fase mania akut gangguan bipolar dan umumnya digunakan
dalam jangka panjang untuk mencegah terulangnya mania, meskipun efek profilaksisnya
belum mapan seperti efek akutnya pada mania. Tindakan antidepresan valproate juga belum
mapan, juga tidak terbukti stabil terhadap episode depresi berulang, tetapi mungkin ada
beberapa kemanjuran untuk fase depresi gangguan bipolar pada beberapa pasien. Beberapa
ahli percaya asam valproik lebih efektif daripada lithium untuk siklus cepat dan episode
campuran mania. Pada kenyataannya, episode-episode seperti itu sangat sulit untuk diobati,
dan kombinasi dari dua atau lebih penstabil mood, termasuk lithium plus valproate, biasanya
teratur. Seperti yang disebutkan untuk lithium, valproate juga dapat digunaka kisaran dalam
kombinasi dengan penstabil suasana hati lainnya seperti lithium untuk meningkatkan
tolerabilitas dan kepatuhan.
Untuk kemanjuran yang optimal, mungkin ideal untuk mendorong dosis valproate,
tetapi tidak ada obat yang berfungsi jika pasien Anda menolak untuk meminumnya, dan asam
valproat sering memiliki sisi yang tidak dapat diterima efek seperti rambut rontok,
penambahan berat badan, dan sedasi. Masalah-masalah tertentu dapat dihindari dengan
menurunkan dosis, tetapi ini umumnya akan menurunkan kemanjuran, dan dengan demikian
mungkin ada persyaratan untuk menggabungkannya dengan penstabil mood lainnya ketika
valproate diberikan dalam dosis yang lebih rendah. Beberapa efek samping mungkin lebih
terkait dengan kronisitas pajanan daripada dosis dan karenanya tidak dapat dihindari dengan
mengurangi dosis. Ini termasuk peringatan untuk efek hati dan pankreas, toksisitas janin
sepertin sekali sehari dalam dosis yang mengarah ke bagian bawah terapeutik cacat tabung
saraf, kekhawatiran tentang pertambahan berat badan dan komplikasi metabolik, dan
kemungkinan risiko amenore dan ovarium polikistik pada wanita yang berpotensi melahirkan
anak. Sebuah sindrom gangguan menstruasi, ovarium polikistik, hiperandrogenisme,
obesitas, dan resistensi insulin dapat dikaitkan dengan terapi asam valproik pada wanita
tersebut.

Carbamazepine
Carbamazepine (Gambar 8-8) sebenarnya merupakan antikonvulsan pertama yang
terbukti efektif dalam fase manik gangguan bipolar, tetapi ia tidak menerima persetujuan
resmi FDA sampai baru-baru ini sebagai sekali sehari
formulasi pelepasan terkontrol. Meskipun carbamazepine dan valproate keduanya bekerja
secara efektif pada fase manik gangguan bipolar (Tabel 8-1), mereka tampaknya memiliki
mekanisme aksi farmakologis yang berbeda, termasuk profil efek samping yang berbeda.
Karenanya, karbamazepin dihipotesiskan untuk bertindak dengan memblokir saluran natrium
yang peka terhadap tegangan (VSSC) (Gambar 8-8), mungkin di suatu lokasi di dalam saluran
itu sendiri, juga dikenal sebagai subunit α dari VSSC (Gambar 8-9). Seperti disebutkan
sebelumnya, VSSC dibahas dalam Bab 3 dan diilustrasikan dalam Gambar 3-19 hingga 3-21.
Tindakan hipotesis carbamazepine pada subunit α VSSCs (Gambar 8-9) berbeda dari tindakan
hipotesis dari valproate pada saluran natrium ini (Gambar 8-5), tetapi mungkin mirip dengan
bagaimana antikonvulsan, karbazepin, dan metabolit metabolit eslicarbazepinealsoact.
Meskipun baik carbamazepine dan valproate adalah antikonvulsan dan mengobati
mania dari atas, ada banyak perbedaan antara kedua antikonvulsan ini. Sebagai contoh,
valproate terbukti efektif dalam migrain, tetapi carbamazepine terbukti efektif dalam nyeri
neuropatik. Selain itu, carbamazepine memiliki profil efek samping yang berbeda dari
valproate, termasuk efek penekan pada sumsum tulang, yang membutuhkan pemantauan
awal jumlah darah, dan induksi enzim cA3C (P450 (CYP) 3A4). Karbamazepin bersifat
menenangkan dan dapat menyebabkan toksisitas janin seperti cacat tabung saraf.

Lamotrigin
Lamotrigin (Gambar 8-10) disetujui sebagai penstabil suasana hati untuk mencegah
terulangnya mania dan depresi. Ada banyak hal yang aneh tentangnya
lamotrigin sebagai penstabil suasana hati. Pertama, FDA belum menyetujui penggunaannya
untuk depresi bipolar, namun kebanyakan ahli percaya bahwa lamotrigin efektif untuk
depresi bipolar. Faktanya, dengan meningkatnya kekhawatiran tentang antidepresan yang
menginduksi mania, menyebabkan ketidakstabilan suasana hati, dan meningkatnya rasa
bunuh diri pada gangguan bipolar, lamotrigin telah banyak menggantikan antidepresan
sebagai rekomendasi lini pertama dalam sebagian besar pedoman pengobatan untuk depresi
bipolar.
Dalam hal itu, lamotrigin telah mengubah pengobatan fase sulit gangguan bipolar
ini sebagai salah satu dari sedikit agen yang tampaknya efektif untuk depresi bipolar
berdasarkan hasil yang terlihat dalam praktik klinis dan bukan dari bukti yang diperoleh dari
uji klinis.
 Hal menarik kedua tentang lamotrigin adalah bahwa meskipun memiliki beberapa
tindakan mekanistik yang tumpang tindih dengan carbamazepine, yaitu mengikat konformasi
saluran terbuka VSSC (Gambar 8-9 dan 8-11), lamotrigin tidak disetujui untuk mania bipolar.
Mungkin tindakannya tidak cukup manjur pada saluran natrium, atau mungkin periode titrasi
panjang yang diperlukan ketika memulai obat ini membuat sulit untuk menunjukkan
efektivitas yang berguna untuk mania, yang umumnya memerlukan perawatan dengan obat
yang dapat bekerja dengan cepat.
Aspek ketiga lamotrigin yang tidak biasa untuk penstabil mood antidepresan adalah
profil tolerabilitasnya. Lamotrigin umumnya ditoleransi dengan baik untuk antikonvulsan,
kecuali kecenderungannya untuk menyebabkan ruam, termasuk (jarang) sindrom Stevens-
Johnson yang mengancam jiwa (nekrolisis epidermal toksik). Ruam yang disebabkan oleh
lamotrigin dapat diminimalisir dengan titrasi obat yang sangat lambat selama memulai terapi,
menghindari atau mengelola interaksi obat seperti valproate yang meningkatkan kadar
lamotrigin, dan dengan memahami bagaimana mengidentifikasi dan mengelola ruam yang
serius, termasuk kemampuan untuk membedakan mereka dari ruam jinak (lihat diskusi
lamotrigin dalam Essential Psychopharmacology Stahl: the Prescriber's Guide).
Pada akhirnya, lamotrigin tampaknya memiliki beberapa aspek unik pada
mekanisme kerjanya (Gambar 8-11), yaitu untuk mengurangi pelepasan neurotransmitter
glutamat yang bersifat rangsang. Tidak jelas apakah tindakan ini sekunder untuk memblokir
aktivasi VSSCs (Gambar 8-11) atau beberapa tindakan sinaptik tambahan. Mengurangi
neurotransmisi glutamatergik eksitasi, terutama jika berlebihan selama depresi bipolar,
mungkin merupakan tindakan unik dari lamotrigine dan jelaskan mengapa ia memiliki profil
klinis yang berbeda seperti perawatan dari bawah dan penstabil dari bawah untuk depresi
bipolar.
Antikonvulsan dengan kemanjuran tertentu yang pasti terjadi pada bipolardisorder
Oxcarbazepine / eslicarbazepine Oxcarbazepine secara struktural terkait dengan
carbamazepine, tetapi bukan metabolit dari carbamazepine. Oxcarbazepine sebenarnya
bukan bentuk aktif dari obat, tetapi prodrug yang segera diubah menjadi turunan 10-hidroksi,
juga disebut turunan monohydroxy, yang baru-baru ini dinamai licarbazepine. Bentuk aktif
dari licarbazepine adalah S enantiomer, yang dikenal sebagai eslicarbazepine. Dengan
demikian, oxcarbazepine benar-benar berfungsi melalui konversi menjadi eslicarbazepine.
Oxcarbazepine dikenal sebagai antikonvulsan dengan mekanisme aksi antikonvulsan yang
sama dengan karbamazepin, yaitu, mengikat konformasi saluran terbuka VSSC pada suatu
situs dalam saluran itu sendiri pada subunit α (seperti pada Gambar 8-9). Namun,
oxcarbazepine tampaknya memiliki beberapa perbedaan penting dari carbamazepine,
termasuk menjadi kurang penenang, memiliki toksisitas bonemarrow lebih sedikit, dan
memiliki lebih sedikit interaksi CYP 3A4, menjadikannya agen yang lebih dapat ditoleransi
yang lebih mudah untuk dosis.
Di sisi lain, oxcarbazepine tidak pernah terbukti berfungsi sebagai penstabil suasana
hati. Namun demikian, karena mekanisme aksi serupa yang dipostulasikan tetapi profil
tolerabilitas yang lebih baik, oxcarbazepine telah digunakan "off-label" oleh banyak dokter,
terutama untuk fase manik gangguan bipolar. Sekarang ada investigasi aktif dari bagian aktif
eslicarbazepine sebagai penstabil suasana hati yang potensial

Topiramate
 Topiramate adalah senyawa lain yang disetujui sebagai antikonvulsan dan untuk
migrain, dan baru-baru ini dikombinasikan dengan bupropion untuk menurunkan berat badan
pada obesitas.
Topiramate telah diuji pada gangguan bipolar, tetapi dengan hasil yang ambigu
(Tabel 8-1). Ini tampaknya terkait dengan penurunan berat badan dan kadang-kadang
diberikan sebagai tambahan untuk penstabil suasana hati yang menyebabkan kenaikan berat
badan, tetapi dapat menyebabkan sedasi yang tidak dapat diterima pada beberapa pasien.
Topiramate juga sedang diuji dalam berbagai gangguan penyalahgunaan zat, termasuk
penyalahgunaan stimulan dan alkoholisme. Namun, topiramate tidak jelas efektif sebagai
penstabil suasana hati, baik dari uji coba terkontrol acak berbasis bukti (yang tidak konsisten
positif) maupun dari praktik klinis. Oleh karena itu, mungkin tidak ada khasiat yang baik dari
valproate atau karbamazepin dalam fase mania, juga tidak dipicu oleh radang hati yang
tertekan dan dirawat beberapa kali gangguan kelainan bipolar, apakah itu memiliki
mekanisme aksi yang berbeda dari agen-agen ini. Situs pengikatan yang tepat untuk
topiramate tidak diketahui (lihat Gambar 10-19), tetapi tampaknya meningkatkan fungsi
GABA dan mengurangi fungsi glutamat dengan mengganggu saluran natrium dan kalsium,
tetapi dengan cara yang berbeda dan pada situs yang berbeda dari antikonvulsan yang telah
dibahas sebelumnya. Selain itu, topiramate adalah penghambat lemah karbonat anhidrase.

Topiramate sekarang dianggap sebagai perawatan tambahan untuk perintah

bipolar, perawatan untuk berat badan yang baik, kegelisahan yang tidak nyaman, atau
mungkin karena penyalahgunaan zat penyerta, tetapi tidak harus dilakukan penstabil zat yang
baik. Hal ini juga dilakukan dalam penyelidikan, dalam kombinasi dengan phentermine,
sebagai pengobatan untuk penurunan berat badan pada obesitas, yang akan dibahas dalam
Bab 14.

Gabapentin dan pregabalin.

Obat-obatan ini berfungsi untuk menstabilkan suasana hati, tetapi merupakan
pengobatan yang kuat untuk berbagai kondisi nyeri, dari nyeri neuropatik hingga
fibromyalgia, dan untuk berbagai gangguan kecemasan; mereka dibahas secara lebih rinci
dalam Bab 9 dan 10, berurusan dengan kecemasan dan rasa sakit. Kabapentin dan pregabalin
sekarang diklasifikasikan sebagai ligan α2δ, karena mereka diketahui mengikat secara selektif
dan dengan afinitas tinggi ke situs saluran kalsium sensitif tegangan α2 ( VSCC) (lihat diskusi
di Bab 10, dan Gambar 10-14 hingga 10-18). Tampaknya memblokir VSCC ini ketika mereka
terbuka dan digunakan menyebabkan peningkatan kejang, rasa sakit, dan kecemasan tetapi
tidak menstabilkan suasana hati. Yaitu, blokade “tergantung penggunaan” dari VSCC
mencegah pelepasan neurotransmiter seperti jalur inpain jalur glutamat dan kecemasan dan
juga mencegah kejang, tetapi tampaknya tidak mempengaruhi mekanisme yang terlibat
dalam gangguan bipolar, karena uji klinis dari agen-agen ini dalam gangguan bipolar
menunjukkan tidak meyakinkan. stabilisasi suasana hati. Namun, banyak pasien bipolar
mengalami sakit kronis, kecemasan, dan insomnia, dan gabapentin dan pregabalin mungkin
merupakan pengobatan tambahan yang berguna untuk penstabil suasana hati yang efektif,
meskipun mereka tampaknya tidak efektif sebagai penstabil suasana hati itu sendiri.
Ini tidak mengherankan mengingat mekanisme aksi yang sangat berbeda dari
senyawa-senyawa ini sebagai ligan α2δ selektif pada saluran kalsium (Gambar 10-14 hingga
10-18), dibandingkan dengan mekanisme penstabil mood yang terbukti seperti valproate,
carbamazepine, dan lamotrigine pada natrium saluran (dibahas di atas).
alciumchannelblockers (L-type) Di bawah ini terdapat beberapa tipe kanal kalsium, bukan
hanya NorP / Qchannels yang terkait dengan kebijakan transduser, yang ditargetkan oleh α 2
and ligan, dan didiskusikan secara acak pada Bab 3 (lihat Gambar 3-23 dan 3-24) tetapi terlalu
banyak obat yang dapat digunakan dengan lebih baik dengan saluran kalsium yang lebih tinggi
dengan saluran kalsium yang lebih tinggi. neuron di mana fungsinya masih diperdebatkan,
dan beberapa bukti anekdotal menunjukkan bahwa penghambat saluran kalsium, terutama
penghambat saluran kalsium dihydropyridinetype, mungkin berguna untuk beberapa pasien
dengan gangguan bipolar.
Riluzole Agen ini memiliki tindakan antikonvulsan dalam model praklinis, tetapi
dikembangkan untuk memperlambat perkembangan sklerosis lateral amyotrophic (ALS, atau
Lou Gehrig's
penyakit).
Secara teoritis, riluzole berikatan dengan VSSC dan mencegah pelepasan glutamat
dalam aksi yang mirip dengan yang dipostulasikan untuk lamotrigin (Gambar 8-11). Idenya
adalah bahwa pelepasan glutamat yang berkurang pada ALS akan mencegah eksitotoksisitas
yang dipostulasikan yang dapat menyebabkan kematian neuron motorik pada ALS. Aktivitas
glutamat yang berlebihan mungkin terjadi tidak hanya pada ALS, tetapi juga dapat terjadi
pada depresi bipolar, meskipun tidak terlalu parah sehingga menyebabkan kehilangan neuron
yang meluas. Karena tindakan diduga riluzole dalam mencegah pelepasan glutamat, telah
diuji dalam serangkaian kasus dalam sejumlah kondisi yang resisten terhadap pengobatan
yang secara hipotetis dikaitkan dengan aktivitas glutamat yang berlebihan, termasuk tidak
hanya depresi bipolar tetapi juga depresi unipolar dan gangguan kecemasan yang resisten
terhadap pengobatan, dengan beberapa awal yang menjanjikan. hasil. Ada kebutuhan besar
untuk agen lain yang memiliki efek klinis yang sama dengan lamotrigin. Masalah dengan
riluzole adalah harganya cukup mahal dan memiliki kelainan fungsi hati yang sering dikaitkan
dengan penggunaannya.
Stabilisator atipikalantipsikotik: tidak hanya untuk mania psikotik Ketika antipsikotik
atipikal disetujui untuk skizofrenia, tidak mengherankan bahwa agen ini akan bekerja untuk
gejala psikotik yang terkait dengan mania, karena tindakan antagonis D2 memprediksi
kemanjuran untuk psikosis secara umum (dibahas pada Bab 5). Namun, agak mengejutkan
ketika agen ini terbukti efektif untuk gejala inti nonpsikotik mania dan untuk perawatan
pemeliharaan untuk mencegah terulangnya mania. Tindakan terakhir ini mirip dengan lithium
dan berbagai antikonvulsan yang bekerja dengan mekanisme yang sangat berbeda. Lebih
mengejutkan lagi adalah beberapa antipsikotik atipikal efektif untuk depresi bipolar.
Pertanyaan yang muncul adalah, bagaimana antipsikotik atipikal bekerja sebagai penstabil
suasana hati? Juga, apakah mereka bertindak sebagai penstabil suasana hati oleh mekanisme
farmakologis yang sama seperti yang mereka lakukan sebagai antipsikotik? Akhirnya, apakah
mereka bekerja untuk gejala mania dengan mekanisme farmakologis yang sama seperti yang
mereka lakukan untuk depresi bipolar?
Mekanisme farmakologis dari antipsikotik atipikal pada mania dan depresi bipolar.
Jawaban atas pertanyaan tentang bagaimana antipsikotik atipikal bekerja dalam mania
adalah bahwa kita tidak benar-benar tahu (Gambar 5-36). Bahkan, teori tentang atipikal
tindakan farmakologis antipsikotik pada gangguan bipolar kurang berkembang dengan baik
dibandingkan dengan skizofrenia, seperti yang dibahas secara luas pada Bab 5. Memang,
masih dipertanyakan bagaimana gangguan bipolar itu sendiri dapat menciptakan gejala yang
tampaknya berlawanan selama berbagai fase penyakit, juga sebagai kombinasi dari gejala
manik dan depresi secara bersamaan. Gagasan tentang sirkuit disfungsional pada fase depresi
dari gangguan bipolar (dibahas pada Bab 6 dan diilustrasikan pada Gambar 6-45) dikontraskan
dengan disfungsi berbeda di kedua sirkuit yang tumpang tindih dan berbeda selama fase
manik penyakit (dibahas dalam Bab 6 dan diilustrasikan dalam Gambar 6-48). Daripada
dikonseptualisasikan sebagai memiliki aktivitas yang "terlalu rendah" dalam depresi dan
"terlalu tinggi" dalam mania, idenya adalah bahwa sirkuit disfungsional pada gangguan
bipolar "tidak selaras" dan kacau.
Menurut gagasan ini, penstabil suasana hati memiliki kemampuan untuk
"menyesuaikan" sirkuit disfungsional, meningkatkan efisiensi pemrosesan informasi di sirkuit
simtomatik, sehingga mengurangi gejala apakah manik atau depresi.
Jika demikian, sifat antagonis D2 atau agonis parsial dari antipsikotik atipikal serta antipsikotik
konvensional dapat menyebabkan pengurangan gejala psikotik pada mania, tetapi sifat
antagonis 5HT2A dan 5HT1A agonis parsial dari antipsikotik atipikal dapat menyebabkan
pengurangan gejala nonpsikotik dan gejala depresi oleh beberapa ( tetapi tidak semua)
antipsikotik atipikal. Ini dapat terjadi melalui pengurangan hiperaktif glutamat dari neuron
piramidal yang terlalu aktif oleh aksi antagonis 5HT2A (dibahas pada Bab 5 dan diilustrasikan
pada Gambar 5-15). Ini dapat mengurangi gejala yang terkait dengan hiperaktif glutamat,
yang dapat mencakup gejala manik dan depresi, tergantung pada rangkaian yang terlibat.
Tindakan anti-glutamat dari antipsikotik atipikal konsisten dengan mekanisme farmakologis
yang diketahui dari beberapa antikonvulsan yang dikenal yang juga merupakan penstabil
suasana hati.
Menambahkan bersama berbagai mekanisme yang mengurangi aktivitas glutamat
yang berlebihan dapat menjelaskan manfaat terapi yang diamati dari menggabungkan
antipsikotik atipikal dengan penstabil suasana hati antikonvulsan terbukti. Beberapa
mekanisme lain adalah penjelasan yang layak untuk bagaimana antipsikotik atipikal tertentu
bekerja untuk memperbaiki gejala pada fase depresi gangguan bipolar (dibahas pada Bab 5
dan diilustrasikan dalam Gambar 5-36, 5-37, 5-52, 5-60, 5-60, 5-61 ). Dengan demikian,
banyak mekanisme antipsikotik atipikal yang berbeda dapat meningkatkan ketersediaan
neurotransmiter monoamine serotonin, dopamin, dan norepinefrin, yang diketahui sangat
penting dalam aksi antidepresan pada depresi unipolar. Ada sifat farmakologis yang sangat
berbeda dari satu antipsikotik atipikal dibandingkan dengan yang lain, dan ini berpotensi
dapat menjelaskan tidak hanya mengapa beberapa antipsikotik atipikal memiliki tindakan
yang berbeda dari yang lain dalam gangguan bipolar, tetapi juga mengapa beberapa pasien
bipolar menanggapi satu antipsikotik atipikal dan bukan yang lain. Dengan demikian, semua
antipsikotik atipikal disetujui untuk skizofrenia, dan sebagian besar disetujui untuk mania,
tetapi hanya satu untuk depresi bipolar (quetiapine), dengan yang lain memiliki beberapa uji
klinis positif dalam depresi bipolar (lurasidone).
Meskipun perbedaan dalam persetujuan penstabil suasana hati untuk antipsikotik
atipikal individual mungkin agak artefak pertimbangan komersial dan kurangnya penyelesaian
uji klinis untuk beberapa agen yang lebih baru, itu mungkin juga mencerminkan portofolio
yang berbeda dari tindakan farmakologis di antara sifat-sifat yang mungkin memiliki tindakan
antidepresan (Gambar 5-36). Banyak penelitian lebih lanjut harus diselesaikan sebelum kita
akan tahu alasan mengapa antipsikotik atipikal dapat bekerja di mania atau depresi bipolar.
Sementara itu, agen-agen ini sebagai kelas memberikan beberapa khasiat terluas dalam
gangguan bipolar yang tersedia, memang lebih luas daripada kebanyakan antikonvulsan dan
sebanding atau lebih baik dari pada untuk lithium. Karena itu, semakin banyak pengobatan
gangguan bipolar tidak hanya dengan dua atau lebih agen, tetapi dengan salah satu agen
tersebut menjadi antipsikotik atipikal.
Agen lain yang digunakan dalam bipolardisorder Benzodiazepin Meskipun
benzodiazepin tidak secara resmi disetujui sebagai penstabil suasana hati, mereka tetap
memberikan pengobatan tambahan yang bermanfaat bagi penstabil suasana hati yang telah
terbukti, terutama dalam situasi yang muncul. Pemberian benzodiazepin secara
intramuskular atau oral dapat memiliki aksi penenangan segera, dan memberikan waktu yang
berharga bagi penstabil suasana hati dengan onset aksi yang lebih lama untuk mulai bekerja.
Juga, benzodiazepin cukup berharga bagi pasien berdasarkan kebutuhan untuk agitasi
intermiten, insomnia dan gejala manik yang baru mulai. Penggunaan terputus-putus yang
terampil dapat meningkatkan aksi penstabil suasana hati dari penstabil suasana hati yang
bersamaan dan mencegah erupsi gejala yang lebih parah dan mungkin menghindari rawat
inap.
Tentu saja,benzodiazepin harus diberikan dengan hati-hati, terutama akut untuk pasien
dengan penyalahgunaan zat penyerta, atau secara kronis untuk setiap pasien. Mekanisme
kerja benzodiazepin pada reseptor GABAA dibahas lebih lanjut dalam Bab 9

Modafinil dan armodafinil Agen yang membangunkan modafinil dan armenafinil

activeenantiomer keduanya telah diuji dalam depresi bipolar dengan hasil positif. Uji coba
multisenter besar dari farmodafinilasadapat dilakukan untuk meningkatkan antipsikotik
tipikal pada depresi bipolar yang menjanjikan. Agen-agen ini, kadang-kadang diklasifikasikan
sebagai stimulan tetapi dikenal sebagai penghambat transporter dopamin (DAT), dibahas
secara lebih rinci dalam Bab 11.
Hormon dan produk alami Asam lemak omega-3 EPA (asam eikosapentanoat) dan DHA (asam
dokosoheksanoat) telah diusulkan sebagai penstabil suasana hati, atau sebagai produk alami
yang dapat meningkatkan reaksi dari penstabil makanan yang telah terbukti dengan sedikit
efek samping. EPA adalah asam lemak esensial dan dapat dimetabolisme menjadi DHA, dan
komponen normal dari adonan yang mengandung ikan. Keduanya EPA dan DHA ditemukan
dalam jumlah besar di otak, terutama dalam membran sel. Investigasi terbaru menunjukkan
bahwa asam lemak omega-3 dapat menghambat PKC (protein kinase C), tidak berbeda
dengan tindakan yang dijelaskan sebelumnya untuk valproate dan diilustrasikan dalam
Gambar 8-7. Asam lemak asamomega-3 mengandung zat yang disarankan, tetapi mereka
belum terbukti efektif dalam gangguan bipolar. Inositol adalah produk alami yang dikaitkan
dengan sistem penumpang kedua dan kaskade transduksi sinyal, terutama untuk sinyal
inositol fosfatidil yang terkait dengan berbagai reseptor neurotransmitter seperti reseptor
5HT2A. Inositol telah dipelajari pada gangguan bipolar dan depresi bipolar yang resisten
terhadap pengobatan, di mana ia mungkin seefektif agen penambah antidepresan sebagai
penstabil mood yang disetujui seperti lamotrigin dan risperidon. Diperlukan studi lebih lanjut
tentang inositol. Bentuk vitamin folat yang aktif terpusat, l-metilfolat, dibahas secara luas
pada Bab 7 dan diilustrasikan dalam Gambar 7-71 hingga 7-74. l-Metilfolat dapat secara
teoritis meningkatkan fungsi monoamineneurotransmitter dalam depresi bipolar, tetapi
belumdipelajari secara luasdikontrol yang terkontrol.Penelitian tambahan untuk
memanfaatkan l-metilfolat dalam gangguan bipolar adalah karena beberapa antikonvulsan
mengganggu folat
Bab 8: Penstabil mood penyerapan metabolisme orfolat.Jadi, pasien bipolar yang merupakan
responden parsial terhadap antikonvulsan penstabil suasana hati (terutama lamotrigin,
valproat, dan karbamazepin, tetapi mungkin antikonvulsan lain), atau yang kehilangan
respons mereka, dapat dianggap sebagai kandidat untuk mengambil l-methylfolate. Beberapa
peneliti mencatat bahwa hormon tiroid, terutama T3, mungkin stabil pada pasien yang puas
dengan gangguan bipolar. Ini tidak diteliti dengan baik dan agak kontroversial, terutama
untuk penggunaan jangka panjang
anti depresan: apakah mereka membuat Anda bipolar? Semakin lama, tampaknya anti
depresan tidak berfungsi, atau dapat memperburuk situasi bagi beberapa pasien yang
memiliki gangguan bipolar, menyebabkan destabilisasi suasana hati dengan induksi mania
atau hipomania, bersepeda cepat atau keadaan campuran atau bahkan bunuh diri. Bahkan
ada perdebatan yang sedang berlangsung tentang apakah antidepresan dapat menyebabkan
seseorang mengembangkan gangguan bipolar yang tidak memiliki kondisi ini sebelum
mengambil antidepresan, mengusulkan bahwa gangguan bipolar bahkan bisa menjadi
komplikasi dari pengobatan antidepresan. Meskipun kemungkinan ini masih dalam
penyelidikan, sekarang ada sedikit perdebatan tentang kemungkinan bahwa antidepresan,
mungkin terutama antidepresan trisiklik, dapat mengaktifkan gangguan bipolar pada pasien
yang diketahui memiliki gangguan spektrum bipolar.
Berdasarkan bukti saat ini, nampaknya seseorang yang mengembangkan gangguan bipolar
setelah mengambil antidepresan adalah individu yang sudah memiliki gangguan bipolar,
tetapi kondisinya mungkin sebelumnya tidak terdiagnosis, didiagnosis salah, atau "dibiarkan
terbuka," tetapi tidak disebabkan oleh pengobatan antidepresan. . Ini adalah masalah yang
sangat bermasalah bagi pasien muda, yang mungkin datang dengan gejala depresi unipolar
sebelum mereka mengungkapkan gejala manik atau hipomanik, dan yang mungkin sangat
rentan karena kesalahan diagnosis dan aktivasi dan bunuh diri yang diinduksi antidepresan.
Jadi, bagaimana Anda tahu kepada siapa Anda dapat memberikan antidepresan?
Rekomendasi untuk penggunaan antidepresan pada pasien dengan gangguan bipolar
diketahui, yang berisiko untuk gangguan bipolar, atau yang telah memiliki aktivasi mania pada
antidepresan masih berkembang. Saat ini, penggunaan antidepresan untuk individu dalam
situasi ini harus dipertimbangkan berdasarkan kasus per kasus. Kebanyakan ahli setuju bahwa
antidepresan monoterapi umumnya harus dihindari pada orang-orang seperti itu, dan bahwa
pengobatan depresi pada gangguan bipolar harus dimulai dengan pilihan lain seperti
lamotrigin, litium, dan / atau antipsikotik atipikal sebagai monoterapi atau dalam kombinasi
(Gambar 8-12). Apakah seseorang dapat menambahkan antidepresan pada agen-agen ini
pada pasien-pasien dengan depresi bipolar yang tidak memiliki tanggapan pengobatan yang
kuat terhadap agen-agen lini pertama ini adalah subjek dari perdebatan saat ini. Banyak
pedoman pengobatan memang menyediakan untuk penggunaan antidepresan dalam
kombinasi dengan penstabil suasana hati, mungkin lebih memilih bupropion yang paling dan
antidepresan trisiklik yang paling sedikit, tetapi ketika melakukan ini tetap kontroversial, agak
tergantung pada hasil penelitian yang sedang berlangsung, dan di mana di dunia Anda berlatih
dan dilatih. Dengan demikian, akal sehat, integrasi pengalaman klinis seseorang, dan
mengikuti perkembangan bidang psikofarmakologi ini sekarang dianggap sebagai praktik
terbaik. Stabilisator suasana hati dalam praktek klinis Bagaimana Anda memilih penstabil
mood? Meskipun banyak monoterapi terbukti efektif untuk satu fase atau lebih gangguan
bipolar, beberapa pasien dengan gangguan spektrum bipolar dapat dipertahankan dengan
monoterapi. Sayangnya untuk praktek psikofarmakologis, hampir semua bukti kemanjuran
penstabil suasana hati didasarkan pada studi monoterapi, sedangkan hampir semua pasien
dengan gangguan bipolar menggunakan kombinasi agen terapeutik. Meskipun memiliki
banyak monoterapi berbasis bukti, dan mempelajari semua pelajaran dari kombinasi berbasis
praktik empiris dari perawatan ini, gangguan bipolar tetap sangat berulang, penyakit depresi
terutama dengan komorbiditas yang sering dan gejala residu. Jadi, bagaimana cara
mendapatkan hasil terbaik untuk pasien bipolar? Jawaban yang diajukan di sini adalah untuk
mempelajari mekanisme aksi dari penstabil mood yang diketahui dan diduga dan perawatan
tambahan dan tambahannya, membiasakan diri dengan bukti untuk kemanjuran dan
keamanan mereka dalam uji monoterapi, dan kemudian membangun folio port unik dari
perawatan satu. pasien pada suatu waktu. Perawatan berbasis bukti untuk manajemen
gangguan bipolar dunia nyata dengan kombinasi penstabil suasana hati relatif kurang diteliti.
Banyak penelitian menunjukkan bahwa berbagai antipsikotik atipikal yang ditambahkan ke
litium atau valproat meningkatkan kemanjuran antimanik. Namun, ada beberapa studi
tentang kombinasi lainnya

Perawatan lini pertama pada bipolardisorder Tidak semua pasien bipolar rumit, terutama
pada permulaan penyakit, dan ketika datang dalam perawatan primer pada fase depresi. Jadi,
sebelum mencari solusi yang rumit, pilihan perawatan terbaik untuk pasien bipolar tanpa
komplikasi pertama-tama adalah tidak membahayakan dan dengan demikian meresepkan
apa pun yang menghindari monoterapi antidepresan, apa pun gejalanya saat ini. Ini dimulai
dengan penentuan yang hati-hati ketika gejala depresi disebabkan oleh depresi bipolar versus
unipolar, dan jika bipolar, dapat mengakibatkan penggunaan lamotrigin atau antipsikotik
atipikal atau kombinasi mereka sambil menghindari antidepresan. Juga, harus dipahami
bahwa "mania ringan" bukan oxymoron, dan beberapa pasien bipolar hadir dalam keadaan
ini, yang menunjukkan bahwa pengobatan dengan baik valproate, lithium, atau monoterapi
antipsikotik atipikal atau kombinasi mereka dapat mengurangi gejala manik secara
substansial. Dalam perawatan primer, mungkin ada keinginan untuk menghindari valproat
dan litium dan bahkan lamotrigin karena kurangnya keakraban dengan agen-agen ini, dan
untuk memulai dengan antipsikotik atipikal (sambil menghindari antidepresan), dengan
rujukan ke spesialis jika hasil pengobatan tidak memuaskan. Itu bagian yang mudah.
Bagaimana dengan mayoritas pasien yang datang ke psikofarmakologis dengan mania berat,
berulang, atau campuran, gejala siklus cepat, komorbiditas yang melimpah, dan respons
pengobatan yang tidak memadai dengan beberapa gejala residu setelah menerima semua
perawatan yang dijelaskan di atas?
Kombinasi penstabil suasana hati adalah standar untuk mengobati gangguan bipolar
Mengingat jumlah pasien yang mengecewakan yang mencapai remisi dari fase gangguan
bipolar apa pun setelah monoterapi atau urutan monoterapi tertentu, yang dapat
mempertahankan remisi itu dalam jangka panjang, dan siapa yang dapat mentolerir
pengobatan, tidak mengherankan bahwa mayoritas pasien bipolar memerlukan perawatan
dengan beberapa obat. Daripada memiliki rejimen sederhana dari satu penstabil suasana hati
pada dosis tinggi dan pasien dengan efek samping tetapi yang tidak dalam remisi, sekarang
tampaknya lebih disukai untuk memiliki pasien dalam remisi tanpa gejala, tidak peduli berapa
banyak agen yang dibutuhkan. Selain itu, terkadang dosis masing-masing agen dapat
diturunkan
tingkat yang dapat ditoleransi sementara sinergi di antara mekanisme terapeutik mereka
memberikan kemanjuran yang lebih kuat daripada agen tunggal bahkan dalam dosis tinggi.
Beberapa saran spesifik kombinasi, atau "kombo," telah menikmati penggunaan luas,
meskipun bagi banyak dari mereka ada sedikit data berbasis bukti aktual dari uji klinis bahwa
kombinasi mereka menghasilkan kemanjuran yang unggul (Gambar 8-12). Karena peran kuat
dari "obat berbasis eminensia" (dengan rekomendasi yang terkadang bertentangan oleh para
ahli yang berbeda), daripada obat berbasis bukti, untuk perawatan kombinasi, beberapa opsi
dibahas di sini dengan sedikit imajinasi. Namun demikian, pengobatan gangguan bipolar
dengan kombinasi yang rasional dan bermanfaat secara empiris adalah bisnis yang serius, dan
pembaca mungkin menemukan bahwa beberapa saran ini berguna untuk berlatih dokter
untuk digunakan dalam pengobatan beberapa pasien.
Kombinasi berbasis bukti terdiri dari penambahan litium atau valproate menjadi antipsikotik
atipikal (Gambar 8-12). Meskipun litium, lamotrigin, dan valproat semuanya telah tersedia
untuk waktu yang lama, ada beberapa studi yang sangat terkontrol tentang penggunaannya
bersama-sama. Namun demikian, mereka semua memiliki mekanisme aksi yang berbeda dan
profil klinis yang berbeda dalam berbagai fase penyakit bipolar; Oleh karena itu mereka dapat
dikombinasikan dalam praktik klinis karena bukti berbasis praktik sebagai li-vo (lithium-
valproate), la-vo (lamotrigine-valproate), la-li (lamotrigine-lithium), atau bahkan kombinasi
tiga kombinasi vo (lamotrigine– lithium-valproate) (Gambar 8-12). Kombinasi lamotrigin dan
valproat perlu dipantau secara hati-hati untuk konsekuensi interaksi obat antara dua,
terutama untuk peningkatan kadar klorotrigin dan kemungkinan peningkatan risiko ruam,
termasuk ruam yang serius, kecuali ruam yang terkombinasi, jika tidak dikurangi hingga
setengah. Carbamazepine, meskipun sedasi, memiliki kenaikan berat badan yang lebih sedikit
daripada banyak agen lain, dan dapat dikombinasikan dengan lamotrigin meskipun studi
relatif tidak terkontrol dari kombinasi carbamazepine dengan agen-agen lain. 3A4, seperti
antipsikotik atipikal tertentu termasuk lurasidone, clozapine, quetiapine, aripiprazole,
andiloperidone (lihat Gambar 2-20 dan 2-21). Lami-quel menggabungkan kedua agen dengan
bukti terbaik sebagai monoterapi. Lamotrigin dengan sendirinya adalah pendekatan
"sembunyi-sembunyi" untuk mengobati depresi bipolar, mengingat waktu titrasi yang lama
(2 bulan atau lebih). lebih lama) dan latensi timbulnya aksi setelah dosis yang memadai
tercapai (hingga 3 bulan ke depan). Dengan demikian, khasiat dapat tampak sebagai
klandestin dan menyelinap pada pasien lebih dari 3 atau 4 bulan daripada
secara dramatis meningkatkan suasana hati segera setelah memulai pengobatan. Kumpulkan
obat tambahan sebagai antidepresan ketika ada respons yang tidak memadai, atau tunggu
berbulan-bulan agar lamotrigin bekerja sendiri, suatu alternatif. ombinasi yang disebut "lami-
quel" pada Gambar 8-12) atau dengan antipsikotik atipikal lainnya (misalnya, lurasidon untuk
depresi bipolar atau depot risperidon kerja jangka panjang yang dapat diinjeksi untuk
gangguan bipolar bersepeda cepat). Obat lain mungkin berguna sebagai tambahan untuk
membantu gejala yang terkait, tetapi tidak untuk menstabilkan suasana hati, termasuk agen
untuk penyalahgunaan zat (naltrexone, acamprosate, varenicline), penurunan berat badan
(zonisamide, topiramate), nyeri, kecemasan, dan tidur (gabapentin, pregabalin) , agitasi
(benzodiazepin), dan banyak lainnya. Armodafinil muncul sebagai alternatif potensial lain
untuk digabungkan dengan antipsikotik atipikal dan / atau lamotrigin pada pasien dengan
depresi bipolar yang tidak cukup responsif terhadap agen-agen lain ini saja. Beberapa
kombinasi yang lebih inovatif jika "berbasis eminensia" dari para pakar di berbagai wilayah
geografis juga sering digunakan (Gambar 8-12). Mereka termasuk brew bipolar Boston
(Gambar 8-12), dinamakan demikian karena beberapa ahli, termasuk banyak yang terlatih
atau bekerja di Boston, adalah pendukung yang pada dasarnya tidak pernah menggunakan
antidepresan untuk pasien bipolar. Jadi, "Boston bipolar brew" adalah kombinasi penstabil
suasana hati yang tidak termasuk antidepresan. Sebaliknya, koktail hati-hati California
(Gambar 8-12), yang muncul dari para ahli yang lebih santai di California, mengusulkan
kemungkinan pasien “mendapatkan” hak untuk menambahkan antidepresan, tetapi dengan
hati-hati, sekali melelahkan pilihan lain untuk depresi bipolar pasien yang depresinya tidak
dalam remisi. “Koktail hati-hati California” adalah penambahan antidepresan pada satu atau
lebih penstabil suasana hati, khususnya termasuk satu atau lebih yang memiliki khasiat kuat
terhadap mania dan kekambuhan mania. Akhirnya, suasana hati Tennessee bersinar (Gambar
8-12) dari para ahli di sana memberikan pilihan untuk mengobati depresi bipolar yang timbul
ketika memberikan antidepresan dan menemukan bahwa pasien memiliki efek samping aktif
atau resistensi pengobatan, atau bahwa diagnosis berubah dari unipolar ke depresi bipolar
karena kondisinya sedang membaik. Dalam hal ini, daripada menghentikan antidepresan,
antipsikotik atipikal ditambahkan.
Kombinasi eksperimental dan "tidak berlabel" untuk depresi bipol dengan beberapa
persetujuan jelas tidak diatur termasuk menggabungkan lamotrigin dengan agonis dopamin
seperti pramipexole atau ropinirole. Akhirnya, setelah mencoba semua opsi ini, melanjutkan
respon yang buruk pada depresi bipolar mungkin dengan enggan membutuhkan augmentasi
lamotrigin atau kombinasi lamotrigin dengan antidepresan. Diberikan data yang menjanjikan
dengan lurasidone dan armodafinil, agen ini bersama dengan lamotrigin mungkin harus
dicoba sebelum menggunakan antidepresan Gangguan bipolar dan wanita Meskipun masalah
gender pada gangguan bipolar kurang diselidiki dengan baik dibandingkan dengan gangguan
unipolar, diskusi singkat dilakukan agar pertimbangan khusus yang diketahui relevan bagi
wanita dengan gangguan bipolar. Sebagai contoh, pada wanita, gangguan bipolar bahkan
lebih bersifat depresi daripada pada pria, dengan upaya bunuh diri, mixedmania, dan daur
ulang. Wanita memiliki lebih banyak disfungsi tiroid daripada pria, dan beberapa ahli percaya
bahwa penambahan pasien bipolar dengan hormon tiroid (T3), baik pada pria tetapi
khususnya pada wanita, dapat meningkatkan stabilitas bahkan tanpa adanya disfungsi tiroid
yang jelas. Wanita lebih mungkin melaporkan pria dibandingkan gejala vegetatif atipikal atau
membalikkan selama fase depresi dibandingkan pria, terutama peningkatan nafsu makan dan
penambahan berat badan. Kecemasan komorbiditas dan gangguan makan lebih sering terjadi
pada wanita bipolar; gangguan penggunaan zat komorbiditas lebih sering terjadi pada pria.
Oleh karena itu, keteraturan yang jelas bahwa bipolardis mungkin memburuk selama fase
pramenstruasi pada beberapa wanita, seperti halnya depresi mayor unipolar yang dapat
memburuk sebelum pramenstruasi. Kehamilan tidak protektif terhadap episode mood
bipolar, dan periode postpartum adalah waktu yang sangat berisiko untuk mengalami onset
pertama dan kambuhnya episode depresi, manik, campuran, dan psikotik. Ada sedikit studi
empiris gangguan bipolar pada wanita perimenopause atau postmenopause, tetapi ada saran
bahwa bipolar recurrenceismore yang mendukung perimenopause dan bahwa estrogen
dapat menstabilkan suasana hati pada wanita perimenopause dengan gangguan bipolar.
Tidak ada perbedaan gender besar yang secara konsisten dilaporkan untuk penstabil suasana
hati dalam hal kemanjuran, tetapi ada perbedaan dalam efek samping, termasuk di antara
pasien dengan sindrom ovarium polikistik ovarium dengan amenore, hiperandrogenisme,
kenaikan berat badan, dan resistensi insulin. Selama kehamilan, sebagian besar penstabil
mood antikonvulsan dan lithium dikaitkan dengan risiko berbagai toksisitas janin. Beberapa
mungkin diredakan dengan pemberian folat secara bersamaan. Namun, di antara berbagai
pilihan, itu mungkin dapat dipertimbangkan untuk menstabilkan wanita bipolar dengan
antipsikotik atipikal selama kehamilan. Jika penstabil suasana hati dihentikan untuk
kehamilan, ini seharusnya tidak dilakukan secara tiba-tiba karena mungkin juga bukan
peluang terulangnya. Tentu saja, nontreatment dari penyakit bipolar memiliki
konsekuensinya juga, seperti yang dibahas untuk nontreatment dari depresi unipolar selama
kehamilan pada Bab 7, dengan masalah yang diuraikan pada Tabel 7-13. Banyak
pertimbangan yang sama berlaku juga untuk pengobatan wanita dengan gangguan bipolar
selama kehamilan, termasuk keputusan apakah akan melanjutkan atau menghentikan
penstabil mood selama kehamilan, selama periode postpartum, dan selama menyusui.
Keputusan semacam itu harus dibuat atas dasar individu setelah mempertimbangkan risiko
dan manfaat untuk pasien tertentu. Umumnya berbicara, menyusui sementaralithium tidak
dianjurkan, sedangkan menyusui saat mengambil valproate, lamotrigine, carbamazepine,
atau antipsikotik atipikal dapat dipertimbangkan dengan hati-hati sambil memantau bayi
secara hati-hati dan, jika perlu, mendapatkan kadar obat dalam darah bayi.
Anak-anak, gangguan bipolar, dan penstabil suasana hati Ini adalah salah satu bidang
kontroversial psikofarmakologi saat ini. Karena buku teks ini bukan buku teks
psikofarmakologi anak, hanya beberapa masalah utama yang akan disebutkan di sini.
Kontroversi dalam pengobatan depresi unipolar pada anak-anak dan remaja, seperti
meningkatnya bunuh diri dengan antidepresan, disebutkan dalam Bab 6 dan 7. Untuk
gangguan bipolar, ada perdebatan tentang apakah anak-anak mencari penyakit ini, dan
apakah gejala yang berkaitan dengan gangguan bipolar harus diobati sama sekali dengan obat
psikotropika yang kuat. Pada kenyataannya, semakin jelas bahwa mania prapubertas dan
remaja memang ada dan lebih umum daripada dihargai di masa lalu, tetapi gejalanya berbeda
dari mania dewasa "klasik". Artinya, manu prapubertas ditandai oleh lekas marah yang parah,
tidak adanya diskrit yang berlainan, “badai afektif” berkala dengan ledakan yang parah,
persisten, dan sering keras, menyerang perilaku, dan bahaya. Gejala cenderung kronis dan
terus-menerus daripada episodik dan lakunya dengan baik. semakin jelas bahwa mania
pediatrik mungkin tidak jarang sebanyak sulit untuk mendiagnosis dan untuk membedakan
dari attention deficit hyperactivity disorder (ADHD), melakukan gangguan, dan disregulasi
temper, kondisi yang baru direncanakan. Dengan demikian, gambaran anatomi mania muncul
dari anak-anak dan remaja dengan gangguan bipolar, ditandai oleh suasana hatinya terutama
mudah tersinggung, mania bercampur depresi, dan kronis
Tentu saja, yang terlihat jauh berbeda dari presentasi dewasa dari euforia mania dengan
perjalanan bifasik dan episodik.
Mania onset remaja mungkin lebih sering termasuk neuphoria, tetapi sebaliknya memiliki
karakteristik bakteria onset masa kanak-kanak daripada mania onset dewasa. Faktanya,
“campuran mania,” yang mempengaruhi 20-30% orang dewasa dengan bipolar mania,
mungkin sering timbul pada masa kanak-kanak atau remaja yang ditandai dengan
karakteristik klinis kronis, tingkat bunuh diri yang tinggi, respons yang buruk terhadap
pengobatan, dan riwayat awal gejala kognitif yang sangat mengarah pada ADHD . Dengan
demikian, maniamay anak berkembang menjadi manset campuran. Anak-anak, mania
memiliki tumpang tindih gejala yang cukup dengan ADHD, dan telah diperkirakan bahwa lebih
dari setengah (dan mungkin hingga 90%) pasien rawat inap dengan dokter anak juga memiliki
ADHD. Hal ini bukan hanya disebabkan oleh “gangguan perhatian, hiperaktif motorik, dan
banyak bicara,” gejala-gejala diagnostik yang tumpang tindih dengan mania dan ADHD, tetapi
juga karena ketidakstabilan. Pada pasien rawat inap, pasien perlu menstabilkan mania
sebelum merawat ADHD untuk mendapatkan hasil terbaik, dan juga untuk menggabungkan
suasana hati. stabilisator dengan perawatan ADHD.
Pada anak-anak, perilaku gangguan juga sangat terkait dengan mania. Sebagian besar pasien
dengan mania memenuhi syarat untuk diagnosis gangguan perilaku, membuat hubungan ini
cukup kontroversial jika mengarah ke pengobatan antipsikotik pada dasarnya semua anak
dengan gangguan perilaku. Namun, ada perbedaan gejala antara kedua kelompok, dengan
kegelisahan fisik dan penilaian yang buruk lebih umum pada kasus komorbiditas gangguan
perilaku dan mania daripada dalam kasus dengan mania saja. Akhirnya, gangguan kecemasan,
terutama gangguan panik dan agorafobia, sering komorbid dengan mania pada anak-anak.
Untuk pengobatan gangguan bipolar pada anak-anak dan remaja, pilihan terbaik adalah
dengan menggunakan apa yang telah terbukti pada orang dewasa, tetapi ada kekurangan
bukti yang mencolok untuk bagaimana mengobati gangguan bipolar pada anak-anak dan
remaja. Banyak studi lebih lanjut tentang penstabil mood diperlukan pada anak-anak dan
remaja.
Penstabil suasana hati di masa depan Karena target farmakologis untuk penstabil suasana hati
tidak berkembang dengan baik, penstabil suasana hati baru cenderung berasal dari area yang
sama dengan obat saat ini: yaitu, antipsikotik baru dan antikonvulsan baru. Penelitian baru
juga menargetkan cara-cara baru untuk memblokir aksi glutamat atau untuk mengikat situs
sigma-1 (σ1). Ketamin dan keduanya dekstrometorfan bertindak di situs-situs ini dan dibahas
dalam Bab 7 (lihat juga Gambar 7-90 hingga 7-94).

Ringkasan
Stabilisator suasana hati telah berkembang secara signifikan dalam beberapa tahun terakhir.
Mereka termasuk agen yang berpikiran mania dan mengobati mania sambil mencegah manik
kambuh, serta agen yang berpikiran depresi dan mengobati depresi bipolar sambil mencegah
kambuh depresi. Sejumlah agen beragam mekanisme
aksi adalah penstabil suasana hati, terutama lithium, berbagai antikonvulsan, dan antipsikotik
atipikal. Karena batas efikasi dan tolerabilitas penstabil suasana hati saat ini, terapi kombinasi
adalah aturan dan monoterapi penstabil suasana hati pengecualian. Bukti berevolusi untuk
bagaimana menggabungkan agen untuk meringankan semua gejala gangguan bipolar dan
mencegah kekambuhan, tetapi pengobatan gangguan bipolar saat ini tetap menjadi seni
psikofarmakologis sebagai ilmu.