PENGHARGAAN HSE
PT. Waskita Karya (Persero), Tbk
PROYEK ………………………………..
3. TINGKAT PENILAIAN PENERAPAN SMK3L
BOBOT
NO. URAIAN
I. KEBIJAKAN K3L (HSE POLICY)
1 Kebijakan K3L
(HSE Policy)
II. PERENCANAAN K3L (HSE PLAN)
1 Identifikasi bahaya, penilaian dan
pengendalian resiko / Hazard
Identification, Risk Assesment and
Determining Control (HIRADC)
2 Peraturan perundang-undangan
dan persyaratan lain di bidang K3L
KRITERIA PENILAIAN
BURUK KURANG
(b)
0 1
2 a. Kebijakan K3L (HSE Policy) tidak a. Kebijakan K3L (HSE Policy)terpasang di
ditemukan di Proyek. Proyek, di tempat-tempat yang mudah
dibaca pegawai dan pekerja.
2 a. Tim proyek belum/tidak membuat HIRADC a. HIRADC tertuang dalam RK3L u, dibuat
sesuai dengan tahap/jenis pekerjaan,
kondisi darurat dan hal-hal rutin (kantor,
gudang, jalan kerja dll) yang beresiko
terhadap K3L.
1 a. Belum tersedia peraturan perundang- a. Peraturan perundang-undangan yang
undangan yang terkait dengan K3L terkait dengan K3L sesuai lingkup proyek
sesuai lingkup proyek. sebagian besar sudah tersedia.
b. Penanggung jawab kegiatan memahami
peraturan/persyaratan K3L terkait
dengan kegiatan yang ada di bawah
tanggung jawabnya.
BAIK BAIK SEKALI NILAI SCORE
KETERANGAN
(n) s = (b x n)
2 3
a. Kebijakan K3L (HSE Policy) terpasang di a. Semua kriteria "baik" terpenuhi. 0
tempat-tempat yang mudah dibaca dan
sudah tersosialisasi dengan baik kepada b.
Dilakukan penyegaran sosialisasi
seluruh pegawai dan pekerja.
Kebijakan K3L (HSE Policy) secara
berulang/rutin kepada semua pegawai
dan pekerja.
b. Pegawai dan pekerja memahami garis
besar isi Kebijakan K3L.
a. HIRADC tertuang dalam RK3L , dibuat a. Semua butir pada "kriteria baik" 0
sesuai dengan tahap/jenis pekerjaan, terpenuhi.
kondisi darurat dan hal-hal rutin (kantor, b. Direview setiap bulan dan/atau jika ada
gudang, jalan kerja dll) yang beresiko
perubahan pekerjaan, atau perubahan
terhadap K3L.
metode kerja, atau setelah terjadi
kecelakaan, insiden atau nearmiss.
b. HIRADC dibuat oleh tim yang
berkompeten.
c. HIRADC telah disosialisasi dan dipahami
oleh seluruh karyawan dan pekerja
terkait.
d. Pengendalian bahaya sesuai dengan
HIRADC diimplementasikan dengan baik.
a. Semua butir pada "kriteria cukup" a. Semua butir pada "kriteria baik" 0
terpenuhi. terpenuhi.
b. b. Sudah tersosialisasi pada seluruh
Metode kerja, prosedur dan petunjuk
kerja sudah mengakomodir persyaratan karyawan dan pekerja.
yang ada pada peraturan perundang- c. Seluruh karyawan dan pekerja sudah
undangan, pedoman teknis dan standar- memahami peraturan yang terkait
standar yang relevan dengan K3L. pekerjaannya.
c. Tersedia monitoring pemenuhan
peraturan perundang-undangan K3L
yang terkait dengan pekerjaan.
 KRITERIA PENILAIAN
BOBOT BURUK KURANG BAIK BAIK SEKALI NILAI SCORE
NO. URAIAN KETERANGAN
(b) (n) s = (b x n)
0 1 2 3

3 Sasaran K3L 1 a. Sasaran K3L belum/tidak dibuat. a. Sasaran K3L sudah dibuat dan tertuang a. Sasaran K3L sudah dibuat dan tertuang a. Semua butir pada "kriteria baik" 0
(HSE Objective) dalam RK3L. dalam RK3L. terpenuhi.
b. Dilakukan monitoring dan evaluasi b. Dilakukan monitoring dan evaluasi b. Pencapaian kinerja lebih baik dari
pencapaian, tetapi belum rutin. pencapaian secara rutin tiap bulan. Sasaran yang dibuat

4 Program K3L 2 a. Rencana strategi dan program kerja K3L a. Rencana strategi dan program kerja K3L a. Semua butir pada "kriteria cukup" a. Semua butir pada "kriteria baik" 0
(HSE Program) belum dibuat. sudah dibuat mengacu pada HIRADC terpenuhi. terpenuhi.
dan tertuang dalam RK3L. b. Penanggung jawab jelas dan tepat. b. Ada program kesehatan kerja, misal
c. Target waktu rasional. hygiene makanan dll.
b. Mencakup tetapi tidak terbatas pada d. Dilakukan monitoring dan evaluasi c. Ada program Safety Award bagi pekerja.
kegiatan rutin seperti Toolbox Meeting, secara rutin.
Safety Talk, Inspeksi, HSE Patrol, Rapat e. Biaya pelaksanaan program K3L tersedia d. Ada program CSR.
Koordinasi dll. di dalam RAP. e. Ada improvement atas evaluasi
program K3L.

III. PENERAPAN DAN OPERASI K3L (HSE IMPLEMENTATION AND OPERATION)

1 Struktur Organisasi K3L dan
Tanggung Jawab
(HSE Organization and
Responsibilities)
1 a. Struktur organisasi proyek telah
mencantumkan fungsi K3L.
b. Tugas dan tanggung jawab personil K3L
belum ditetapkan.
a. Dalam struktur organisasi proyek telah a. Semua butir pada "kriteria cukup" a. Semua butir pada "kriteria baik" 0
mencantumkan fungsi K3L beserta terpenuhi. terpenuhi.
petugas / penanggung jawabnya.
b. Tugas dan tanggung jawab personil K3L b. Organisasi Tanggap Darurat & P3K terlah b. Petugas fungsi / penanggung jawab
telah ditetapkan dan disampaikan dibentuk dan diisi personil yang paham fungsi K3 tidak merangkap jabatan.
kepada yang bersangkutan. dan telah mengikuti pelatihan yang
relevan.
c. Struktur organisasi P2K3 telah dilaporkan
kepada Dinas Tenaga Kerja setempat c. Semua penanggung jawab K3L
dan mendapatkan pengesahan. memahami tugas dan tanggung
jawabnya.

2 Pelatihan K3L 2 a. Rencana Kebutuhan Pelatihan K3L
(HSE Training) tidak/belum dibuat, atau
b.
Rencana Kebutuhan Pelatihan K3L
sudah dibuat tetapi belum ada
persetujuan dari Project Manager.
a. Rencana Kebutuhan Pelatihan K3L
sudah dibuat dan dengan persetujuan
dari Project Manager.
b. Skedul pelatihan sudah ditetapkan dan
disetujui PM.
c. Telah dilaksanakan pelatihan K3L ke
pegawai dan pekerja, minimal :
a. First Aid/P3K (1x /tahun)
b. Pemadaman Kebakaran
(1x /tahun)
a. Dilaksanakan pelatihan K3L ke pegawai a. Semua butir pada "kriteria baik" 0
dan pekerja, minimal : terpenuhi.
b. Dilakukan pelatihan khusus misal:
a. First Aid/P3K (1x /6 bulan)
b. Pemadaman Kebakaran scafolding, rigging, sea survival dll.
(1x /bulan) c. Diberikan pelatihan penyegaran kepada
c. Simulasi Keadaan Darurat > 80 % pegawai proyek yang ada.
(1x /bulan)
d. SMK3 / OHSAS & ISO 14001 (Tim d. Proyek mempunyai materi pelatihan.
Manajemen Proyek)
Catatan :
Pelatihan a, b, c di atas boleh tidak
direalisasikan jika telah ada pegawai dan
pekerja dalam jumlah cukup (diatas 50%)
yang telah mendapatkan pelatihan
sebelumnya (sertifikat masih valid).

b. Dilakukan monitoring dan evaluasi

terhadap hasil pelatihan
 KRITERIA PENILAIAN
BOBOT BURUK KURANG BAIK BAIK SEKALI NILAI SCORE
NO. URAIAN KETERANGAN
(b) (n) s = (b x n)
0 1 2 3

3 Kompetensi Personil
2 a. Penanggung jawab K3L belum memiliki
sertifikat SMK3/ OHSAS atau sudah
memiliki tetapi masa berlakunya sudah
habis.
a. Penanggung jawab K3L telah
bersertifikat SMK3/ OHSAS dan masih
berlaku.
b. Petugas/Inspektor K3L telah bersertifikat
Basic Safety, First Aider dan/atau Safety
Man.
a. Penanggung jawab K3L telah a. Penanggung jawab K3L : 0
bersertifikat SMK3/ OHSAS dan masih - Memenuhi semua "kriteria baik"
berlaku.
- Latar belakang pendidikan atau
b. Penanggung jawab K3L memahami: pengalaman atau pelatihan sesuai
- Safety Plan / HIRADC, atau sangat menunjang dalam
- Penanganan, investigasi dan analisa kegiatan K3
kecelakaan kerja,
- Penanganan tanggap darurat, b. Petugas / inspektor K3 :
- Peraturan perundang-undangan ter- - Memenuhi semua "kriteria baik"
kait dengan K3L, - Latar belakang pendidikan atau
- Sasaran K3L dan mampu memimpin pengalaman atau pelatihan sesuai
pelaksanaan program kegiatan K3L, atau sangat menunjang dalam
- Penyajian data statistik pengukuran kegiatan K3
kinerja K3L beserta evaluasinya.
c. Petugas/Inspektor K3L :
- Memahami potensi bahaya pekerjaan,
- Memahami "tindakan tidak aman"
dan "kondisi tidak aman" beserta
pengendaliannya,
- Mampu membuat Laporan K3L,
hasil inspeksi (inspeksi harian, alat,
inspeksi pekerjaan) sesuai HIRADC.

4 Komunikasi

4.1 Papan Informasi K3L
1 a. Papan Informasi K3L yang ada dalam a. Papan Informasi K3L yang ada dalam
kondisi tidak terawat dan tidak terupdate. kondisi terawat dan berisi laporan
statistik K3 terbaru (update).
b. Papan Informasi K3L juga berisi :
- nomer telepon penting
- penjelasan mengenai tanggap darurat
- prosedur evakuasi dan alur
penanganan kecelakaan
- peta / lay-out evakuasi
a. Papan Informasi K3L yang ada dalam
kondisi sangat terawat, laporan statistik
K3 diupdate tiap minggu.
b. Papan Informasi K3L juga berisi :
- nomer telepon penting
- penjelasan mengenai tanggap darurat
- prosedur evakuasi dan alur
penanganan kecelakaan
- peta / lay-out evakuasi
- pengumuman/dokumentasi kegiatan-
kegiatan K3L.
- organisasi K3L
c. Data statistik yang disajikan tertelusur.
a. Semua butir pada "kriteria baik" 0
terpenuhi.
b. Penampilan Papan Informasi menarik dan
mudah terbaca oleh semua pegawai dan
pekerja.
c.
Menampilkan foto dokumentasi mengenai
"kondisi/tindakan yang sesuai" maupun
"kondisi/tindakan yang tidak sesuai"
persyaratan K3L beserta tindakan
perbaikannya.
d. Menampilkan peta penempatan APAR
dan tempat sampah atau fasilitas
pengolahan sampah/limbah.

4.2 Induksi K3L (HSE Induction)
1 a. Tidak pernah / jarang sekali dilakukan
induksi K3L.
a. Jumlah pegawai dan pekerja yang diberi
induksi K3L kurang dari 70%.
a. Induksi K3L diberikan kepada seluruh
pegawai dan pekerja baru, rekanan dan
tamu.
b. Bukti pelaksanaan induksi K3L ada dan
terdokumentasi dengan baik.
a. Semua butir pada "kriteria baik" 0
terpenuhi.
b. Memiliki ceklist materi induksi K3L.
c. Pegawai / pekerja yang sudah diinduksi
diberi identitas.

4.3 Safety Talk 1 a. Tak ada / jarang dilakukan kegiatan a. Ada jadwal safety talk lengkap dg a. Ada jadwal safety talk lengkap dg a. Safety talk dilakukan setiap hari. 0
safety talk materi dan pembicaranya. materi dan pembicaranya. b. Safety talk diberikan oleh PM.
b. Tak ada jadwal safety talk. b. Dilakukan minimal seminggu sekali. b. Dalam seminggu dilakukan lebih dari 1 c. Kehadiran PM dalam safety talk minimal
kali. 75%.
c. Safety talk diikuti oleh seluruh pekerja d. Ada sanksi untuk pegawai dan pekerja
dan pegawai. yang tidak mengikuti safety talk.

BOBOT
NO. URAIAN
4.4 Tool Box Meeting
4.5 Rapat K3L (HSE Meeting)
5 Data dan Laporan K3L
5.1 Dokumentasi laporan K3L
5.2 Statistik
BURUK
(b)
0 1
1 a. Tak ada / jarang dilakukan kegiatan
toolbox meeting.
1 a. Tak ada / jarang dilakukan kegiatan
Rapat K3L
2 a. Laporan kinerja K3L tidak atau jarang
dibuat.
b. Tak ada pengendalian dokumentasi atau
pengendalian dokumen buruk.
1 a.
Tidak ada data statistik atas pelaksanaan
dan pengukuran kinerja K3L.
KRITERIA PENILAIAN
KURANG
a. Pelaksanaan toolbox meeting sudah
lebih dari 50% tetapi masih di bawah
100%.
a. Pelaksanaan Rapat K3L sudah lebih dari a. Rapat K3L dilakukan mingguan oleh tim
50% tetapi masih di bawah 100%.
a. Laporan kinerja K3L sudah dibuat dan
dilaporkan secara rutin tiap bulan.
b. Pengendalian dokumen sudah
dilaksanakan meskipun belum maksimal.
a.
Data statistik atas pelaksanaan dan
pengukuran kinerja K3L ada tetapi
terbatas dan/atau tidak secara rutin
dibuat.
BAIK BAIK SEKALI NILAI SCORE
KETERANGAN
(n) s = (b x n)
2 3
a. Toolbox meeting dilakukan sebelum a. Semua butir pada "kriteria baik" 0
tahap pekerjaan baru dilaksanakan. terpenuhi.
b. Toolbox meeting dipimpin oleh b. Jadwal toolbox meeting sudah
Supervisor / SOM. disesuaikan dengan jadwal pelaksanaan
c. Toolbox meeting mengacu kepada pekerjaan.
HIRADC yang telah dibuat.
d. Toolbox meeting menggunakan standar
papan toolbox meeting.
a. Semua butir pada "kriteria baik" 0
K3L. terpenuhi.
b. Rapat K3L yg diikuti oleh mandor, subkon b. Tindak lanjut hasil safety meeting tidak
dan supplier serta fungsi lain ada yang berstatus "OPEN".
dilaksanakan 2 mingguan atau
diagendakan pada setiap rapat tinjauan
manajemen proyek. c. Ada surat teguran kepada mandor,
subkon dan suplier yang tidak mengikuti
c. Notulen Rapat K3L terdokumentasi safety meeting.
dengan baik.
d. Ada tindak lanjut atas hasil rapat.
e. Agenda yang dibahas dalam rapat :
- Review pencapaian sasaran dan
program kerja K3L
- Evaluasi hasil inspeksi & safety patrol
- Evaluasi hasil audit dan tindak lanjut
- Evaluasi kesiapan tanggap darurat
- Investigasi & analisa kecelakaan
- HSE improvement
- Review safety plan / HIRADC
a. Laporan rutin kinerja K3L dibuat dan a. Semua butir pada "kriteria baik" 0
diinformasikan di lingkungan proyek. terpenuhi.
b. Dokumentasi pelaksanaan kegiatan K3L b. Dokumen yang disimpan mudah diakses
disimpan dengan baik. oleh petugas yang berotoritas dan
memenuhi kriteria 5R.
c. Data penting yang harus disimpan dalam
waktu lama disimpan dalam bentuk
softcopy (CD / eksternal disk).
a. a. Semua butir pada "kriteria baik" 0
Pelaksanaan dan pengukuran kinerja
K3L dibuat statistik, analisa dan tindak terpenuhi.
lanjut perbaikannya : b. Analisa statistik dievaluasi pada rapat
a. Hasil inspeksi koordinasi proyek dan dirumuskan
langkah-langkah perbaikannya.
b. Jumlah dan jenis kecelakaan/penyakit
c. Jumlah dan jenis insiden/nearmiss
d. Pelanggaran/deviasi/anomali
b. Statistik dibuat rutin bulanan.

BOBOT
NO. URAIAN
6 Penilaian dan Pengendalian
(Pengadaan Barang dan Jasa)
Produk
7 Pengendalian Pekerjaan
7.1 Rambu-rambu K3L
7.2 Spanduk
7.3 Alat Pelindung Diri (APD)
BURUK
(b)
0 1
2 a. Tidak ada klausul mengenai penerapan a. Klausul mengenai penerapan K3L
K3L yang dimasukkan di dalam Dokumen
Klarifikasi dan Negosiasi dan Dokumen
Kontrak Pengadaan (vendor dan
subkon).
2 a. Tidak ada rambu-rambu K3L
1 a. Tidak ada spanduk atau spanduk sudah
dipasang tetapi jumlah dan ukuran tak
sesuai dengan kebutuhan (kurang).
3 a. Sebagian pegawai dan pekerja tidak
memakai APD. (pemakaian APD kurang
dari 70%).
KRITERIA PENILAIAN
KURANG
dicantumkan di dalam Dokumen
Klarifikasi dan Negosiasi dan Dokumen
Kontrak Pengadaan (vendor dan
subkon), tetapi tidak mencantumkan
sanksi atas pelanggarannya.
b. Jumlah dan jenis rambu-rambu K3L tdk
sesuai dengan kebutuhan lapangan.
a. Spanduk dalam jumlah cukup, hanya
saja ukuran sangat kecil, tak proporsional
dan kurang terbaca.
a. Masih ada pegawai dan pekerja yang
tidak menggunakan APD sebagaimana
mestinya.
BAIK BAIK SEKALI NILAI SCORE
KETERANGAN
(n) s = (b x n)
2 3
a. Klausul mengenai penerapan K3L a. Semua butir pada "kriteria baik" 0
beserta sanksinya dicantumkan di dalam terpenuhi.
Dokumen Klarifikasi dan Negosiasi dan b. Rekomendasi Keputusan Pemenang
Dokumen Kontrak Pengadaan (vendor
memasukkan Penilaian Aspek K3L
dan subkon).
subkon / supplier sebagai aspek yang
menentukan.
b. Ada bukti pemeriksaan kesesuaian
barang dan jasa yang dibeli terhadap
spesifikasi (hasil inspeksi dan/atau berita
acara pemeriksaaan).
c. Ada bukti pemeriksaan dan evaluasi
vendor dan subkon atas pelaksanaan
K3L.
d. Terdapat langkah pemastian keamanan
dan keselamatan pengiriman /
pendatangan barang (dilampirkan dalam
Kontrak atau Bon Pesanan/Pembelian).
a. Tersedia rambu wajib : a. Semua butir pada "kriteria baik" 0
- Rambu wajib pakai APD terpenuhi.
- Rambu Muster Point b. Semua rambu dalam keadaan terawat.
- Rambu arah evakuasi
b. Tersedia rambu peringatan sesuai
jenis pekerjaan dan mengacu pada
HIRADC, semisal :
- Rambu "Awas Galian"
- Rambu "Awas Jatuh/Terpeleset"
- dan lain-lain
a. Ada spanduk : "Utamakan Keselamatan a. Semua butir pada "kriteria baik" 0
dan Kesehatan Kerja (K3)" dengan terpenuhi.
jumlah yang cukup sesuai kebutuhan b. Spanduk bersih dan terawat baik
lapangan.
b. Terdapat spanduk-spanduk promosi K3
lainnya.
a. Semua pegawai dan pekerja a. Semua butir pada "kriteria baik" 0
menggunakan APD sesuai pekerjaannya. terpenuhi.
b. Ada sanksi untuk pegawai dan pekerja
b. APD digunakan dengan baik dan benar. yang tidak memakai APD sesuai
c. APD dirawat dan dalam kondisi baik. ketentuan.
c. Selalu tersedia APD untuk stok dan ada
monitoringnya.

BOBOT BURUK
NO. URAIAN
(b)
0 1
7.4 Akses ke Lokasi Pekerjaan 2 a. Akses ke lokasi kerja sangat buruk.
b. Kondisi jalan akses sering tergenang air
hujan, rusak/amblas dan tidak terawat.
c. Akses susah dilewati, banyak
hambatan/terhalang tumpukan material
atau peralatan.
7.5 Keamanan / Security 2 a. Hanya ada pos keamanan tetapi tanpa
penjagaan yang semestinya.
7.6 Gudang 2 a. Kondisi fisik gudang tidak bagus, tidak
teratur dan tidak memenuhi kriteria 5R.
b. Tidak tersedia MSDS untuk bahan kimia
berbahaya.
KRITERIA PENILAIAN
KURANG
a.
Akses ke lokasi kerja berupa jalan,
platform atau tangga dalam kondisi
cukup baik.
b. Akses berupa platform dan tangga belum b. Tidak ada genangan air di jalan akses,
dilengkapi dengan railing pengaman atau
sudah ada railing tetapi kondisinya belum
mantap.
c. Rambu-rambu dan penerangan masih
belum mencukupi.
a. Pos keamanan tersedia dengan petugas a. Pos keamanan tersedia dengan petugas
jaga/security yang terjadual dengan baik.
b. Jumlah pos keamanan masih belum
mengcover kebutuhan pengamanan
seluruh area proyek.
a.
Kondisi fisik gudang kurang bagus,
kurang teratur dan kurang memenuhi
kriteria 5R.
b. Ada MSDS untuk bahan kimia
berbahaya, tetapi tidak semua.
c. Sirkulasi udara & pencahayaan cukup.
d. Pemisahan terhadap bahan kimia/bahan
berbahaya tidak dilakukan.
BAIK
2 3
a. Akses ke lokasi kerja berupa jalan,
platform atau tangga dalam kondisi baik
dan mantap.
tidak rusak/amblas dan aman dilewati
kendaraan proyek.
c. Akses berupa platform dan tangga
dilengkapi dengan railing pengaman
yang kokoh.
d. Dilengkapi dengan rambu-rambu dan
penerangan yang cukup.
e. Ada pembatasan akses yang jelas (non
public/restricted area).
jaga/security yang cukup (dapat
mengcover kebutuhan seluruh area
proyek) dan terjadual dengan baik.
b. Tersedia prosedur pengamanan standar.
c. Koordinasi dengan pihak keamanan yang
berwenang sudah terjalin dg baik.
d. Catatan/laporan harian di Buku Security
lengkap dan terdokumentasi.
e.
Selalu dilakukan pemeriksaan pegawai,
pekerja, tamu dan kendaraan yang
masuk dan keluar lokasi proyek.
a. Kondisi fisik gudang baik, teratur dan
memenuhi kriteria 5R.
b. Pengaturan stok material mengikuti
kaidah FIFO (first in first out).
c. Ada pemisahan yang jelas terhadap
bahan kimia/bahan berbahaya.
d. Selalu ada MSDS untuk bahan kimia
berbahaya.
e. Sirkulasi udara & pencahayaan cukup.
f. Jumlah dan jenis material berbahaya B3
termonitor.
g. Penyimpanan solar & oli tidak boleh
kontak langsung dengan tanah.
h. Tersedia APAR dalam kondisi baik dan
sertifikat APAR masih berlaku.
i. Petugas gudang kompeten.
BAIK SEKALI NILAI SCORE
KETERANGAN
(n) s = (b x n)
a. Semua butir pada "kriteria baik" 0
terpenuhi.
b. Jalan akses dicor beton dan terawat.
c.
Ada saluran drainase dalam kondisi baik.
d. Pemberian "tagging" pada
platform/tangga yang menunjukkan status
platform/tangga : dalam proses
pemasangan, boleh dipakai dan tidak
boleh dipakai.
e. Dilengkapi dengan rambu-rambu jalur
evakuasi.
a. Semua butir pada "kriteria baik" 0
terpenuhi.
b. Petugas security telah mendapat
pelatihan dari instansi terkait atau
memiliki sertifikat.
c.
Pemeriksaan orang/kendaraan keluar
masuk proyek menggunakan alat bantu
pemeriksaan yang memadahi.
d.
Tidak ada kejadian terkait keamanan
(pencurian/kehilangan, perkelahian antar
pekerja, pemakaian narkoba dll) selama
periode pelaksanaan proyek.
a. Semua butir pada "kriteria baik" 0
terpenuhi.
b. Tersedia absorber untuk cairan yang
berbahaya
c.
Ada prosedur pengelolaan limbah solar
dan oli ATAU kerja sama dg pihak ketiga.

BOBOT BURUK
NO. URAIAN
(b)
0 1
7.8 Sistem Ijin Kerja 1 a. Tidak ada prosedur yang mengatur ijin
kerja khusus untuk pekerjaan khusus.
7.9 Pengawasan Pekerjaan 2 a. Terdapat supervisor / pengawas yang
kompeten untuk pekerjaan tertentu (a.l.
rigger, flag man, train watcher, dll) tetapi
masih merangkap sebagai supervisor
pekerjaan lain.
7.10 Scaffolding 2 a.
Material Scaffolding dalam kondisi buruk
dan pemasangannya tidak sebagaimana
mestinya.
b. Tidak ada backup perhitungan kekuatan
Scaffolding/perancah.
c. Saat pemasangan Scaffolding pekerja
tidak mengenakan APD yang sesuai
(safety harness, helm, sepatu).
d. Scaffolding yang terpasang secara visual c. Pemasangan Scaffolding ditangani oleh
kelihatan tidak rapi, tidak tegak/lurus,
miring, condong/doyong dan goyang.
7.11 House Keeping 3 a.
Secara visual, area lapangan proyek dan
kantor proyek kelihatan kacau dan tidak
tertata dengan baik.
b. Prinsip 5R tidak diterapkan dengan baik. b.
c.
Kegiatan house keeping tidak ditangani
dengan baik. Tidak ada petugas yang
menangani.
d. Sampah, sisa material, material dan
peralatan yang akan dipakai tergeletak di
sembarang tempat tanpa ada pengaturan
penempatannya.
KRITERIA PENILAIAN
KURANG
a. Ijin kerja khusus untuk pekerjaan khusus a. Ada ijin kerja khusus yang harus disetujui a. Semua butir pada "kriteria baik"
sudah dilakukan tetapi penerapannya
belum 100%.
Terdapat supervisor / pengawas yang
kompeten untuk pekerjaan tertentu (a.l.
Rigger, flag man, train watcher, dll)
dilengkapi dengan tanda khusus.
a. Tidak semua material Scaffolding dalam
kondisi baik.
b. Ada back up perhitungan sederhana
mengenai desain Scaffolding/perancah
agar kuat menahan beban yang bekerja.
pekerja biasa (un-skill labor).
d. Saat pemasangan Scaffolding pekerja
memakai APD, tetapi belum lengkap.
(misal tidak memakai body harness).
e. Scaffolding yang terpasang secara visual e. Scaffolding yang terpasang secara visual
kelihatan kurang rapi, kurang tegak/lurus, kelihatan rapi, tegak, lurus, tidak miring,
tetapi sudah cukup kaku/rigid.
a. Secara visual, area lapangan proyek dan a. Secara visual, area lapangan proyek dan a. Semua butir pada "kriteria baik"
kantor proyek kelihatan agak teratur dan
tertata.
Prinsip 5R sudah mulai diterapkan.
c.
Ada petugas yang menangani house
keeping dengan pengaturan yang
sederhana.
d. Belum ada ceklist kebersihan oleh
petugas house keeping :
BAIK
2 3
oleh HSE untuk pekerjaan khusus
(dengan persyaratan khusus):
- Pekerjaan peledakan
- Pemasangan tower crane
- Pekerjaan terkait penggunaan
radioaktif
- Hot Works (terkait MIGAS/resiko
kebakaran tinggi)
- Pekerjaan di lokasi khusus/berbaha-
ya (sand blasting, boiler, dll)
- Kerja ruang tertutup (convience
space)
b. Ijin kerja didokumentasi dengan baik
Terdapat supervisor / pengawas yang a. Semua butir pada "kriteria baik"
kompeten dan dedicated untuk pekerjaan
tertentu (a.l. Rigger, flag man, train b. Supervisor/pengawas memiliki sertifikat
watcher, dll) dilengkapi dengan tanda
khusus
a. Material Scaffolding dalam kondisi baik,
tidak bengkok, tidak berkarat dan
dipasang sebagaimana mestinya (misal
tidak diikat kawat dll).
b. Ada back up perhitungan desain
Scaffolding/perancah untuk memastikan
bahwa Scaffolding kuat menahan beban
selama waktu ditentukan.
c. Pemasangan Scaffolding ditangani oleh
personil yang berkompeten.
d. Saat pemasangan Scaffolding pekerja
mengenakan APD yang sesuai (safety
harness, helm, sepatu).
tidak condong/doyong dan kaku/rigid.
kantor proyek kelihatan teratur dan
tertata dengan baik. b. Selain ditangani oleh petugas,
b. Penerapan 5R baik dan konsisten.
c. Pengelolaan house keeping diatur
dengan baik :
- ada petugas house keeping c. Materi house keeping selalu disampaikan
- jadual kegiatan house keeping
d. Ada ceklist kebersihan oleh petugas
house keeping : d.
- toilet
- dapur/pantry/kantin
- musholla
- dll
BAIK SEKALI NILAI SCORE
KETERANGAN
(n) s = (b x n)
0
terpenuhi.
b. Terdapat sistem peninjauan terhadap K3L
sebelum pekerjaan dimulai, berlaku untuk
semua pekerjaan. Ijin kerja dilampiri
dengan Job Risk Analysis.
0
terpenuhi.
keterampilan terkait.
a. Semua butir pada "kriteria baik" 0
terpenuhi.
b. Pin scafolding yang membahayakan
diberi tanda khusus untuk menghindari
resiko tertusuk / tergores
c. Pemasangan Scaffolding oleh scaffolder
bersertifikat dan diinspeksi oleh inspektor
Scaffolding yang bersertifikat pula.
d. Pemberian "tagging" pada Scaffolding
yang menunjukkan status Scaffolding :
dalam proses pemasangan, boleh dipakai
dan tidak boleh dipakai.
e. Ada rambu yang menunjukkan batasan
beban yang diijinkan.
0
terpenuhi.
pengelolaan house keeping melibatkan
pegawai dan pekerja dan sudah menjadi
budaya kerja di proyek.
pada saat kegiatan sosialisasi K3L (safety
talk dll).
Tanggung jawab house keeping melekat
pada pekerja/mandor/subkon dan
tercantum di dalam klausul SPK/ Kontrak.

BOBOT
NO. URAIAN
8 Pengendalian Bahan Kimia
Berbahaya (BKB) / Bahan
Berbahaya dan Beracun (B3)
9 Pengelolaan Sampah dan Limbah
10 Perbaikan, Pemeliharaan dan
Perubahan Sarana Produksi
BURUK
(b)
0 1
2 a. Tidak ada atau minim penanganan
administrasi terkait B3.
b. Tidak ada MSDS untuk BKB dan B3.
2 a. Tidak ada atau minim penanganan
administrasi terkait sampah dan limbah.
3 a.
Alat berat yang digunakan tidak
dilengkapi dengan SIA dan SIO operator.
b.
Tidak ada dokumentasi program
pemeriksaan alat, baik pada saat datang
maupun rutin selama operasi.
KRITERIA PENILAIAN
KURANG
a. Penanganan administrasi terkait B3
sudah dilakukan tetapi belum sempurna
b. Sudah ada MSDS untuk beberapa
BKB/B3.
c. Penyimpanan BKB/B3 menggunakan
sarana tempat khusus tetapi belum
tertutup/terpisah dengan material lain.
a. Prosedur penanganan sampah dan a. Sampah dan limbah dibuang sesuai
limbah sudah ditetapkan tetapi belum
pernah disosialisasikan kepada pegawai
dan pekerja.
b. Tersedia tempat sampah sesuai
b. Tersedia tempat sampah sesuai
klasifikasi (dg warna sesuai standar)
tetapi penggunaannya belum optimal. c. Penempatan limbah B3 dipisahkan dari
c. Belum ada pencatatan atas penggunaan
B3 dan limbah B3 yang dihasilkan.
a. Alat berat yang digunakan :
- dilengkapi SIA yang sah & valid
- operator ber SIO yang masih valid
b.
Kelayakan operasi diperiksa oleh QHSE
sebelum operasional alat yang pertama
kali di site (ada ceklist kelayakan alat).
c. Item-item lainnya di kolom "kriteria baik"
belum terpenuhi.
BAIK BAIK SEKALI NILAI SCORE
KETERANGAN
(n) s = (b x n)
2 3
a. Penyimpanan material menggunakan a. Semua butir pada "kriteria baik" 0
sarana tempat khusus yang terpenuhi.
tertutup/terpisah dari material lainnya. b. Limbah hasil proses yang tersisa dibuang
b. Penggunaan/pemindahan bahan kimia dengan manajemen yang baik dan
oleh orang yang paham MSDS bahan. dibuang sesuai peraturan yang berlaku
atau melalui perusahaan resmi (terdaftar
c. APD yang sesuai (masker, kaca mata, di KLH/BLH) yang diberi kewenangan
sarung tangan, baju lengan panjang, mengolah llimbah B3.
sepatu, helm)
d. Ada label yang menandakan bahan kimia
berbahaya (BKB) atau bahan berbahaya
dan beracun (B3).
e. Tempat penyimpanan dilengkapi dengan
APAR yang sesuai.
f. Penggunaan sarana pencegahan
tumpahan cairan ke lingkungan
g. Pencantuman instruksi kerja penggunaan
dan pemindahan material berbahaya
h. Pengangkutan/pemindahan bahan
dilakukan dengan sarana khusus,
misalnya troley.
i. Pada peledakan, dilaksanakan oleh yang
kompeten dengan sertifikat sah.
a. Semua butir pada "kriteria baik" 0
klasifikasinya: Organik, Non-Organik, B3, terpenuhi.
dll. b. Limbah hasil proses yang tersisa dibuang
dengan manajemen yang baik dan
klasifikasi (dg warna sesuai standar) dibuang sesuai peraturan yang berlaku
dalam jumlah cukup. atau melalui perusahaan resmi (terdaftar
di KLH/BLH) yang diberi kewenangan
mengolah llimbah B3.
sampah/limbah lainnya dan dikelola
sesuai peraturan yang berlaku.
c. Pelaksanaan 3R : reduce, re-use, recycle.
d. Penggunaan B3 dan limbah B3 yang
dihasilkan dicatat dan dimonitor.
a. Daftar peralatan proyek dan daftar nama a. Semua butir pada "kriteria baik" 0
operator tercatat dan terdokumentasi. terpenuhi.
b. Alat berat dilengkapi dengan :
b. Alat berat yang digunakan : - Spion
- Dilengkapi SIA yang sah & valid - Sirene
- Operator ber SIO yang masih valid. - APAR
- Logo dan bendera alat.
c. QHSE memastikan kelayakan operasi c. Dilengkapi dengan tombol Emergency
alat sebelum operasional pertama kali Shut Down (ESD)
masuk site (ada cek list kelayakan alat).
d. Tersedia buku manual operasi dan
pemeliharaan alat.
d. Petugas safety memastikan pemeriksaan e. Umur alat tidak lebih dari 10 tahun
alat telah dilakukan oleh operator f. Perubahan metode kerja dan/atau
sebelum bekerja. perubahan sarana produksi dilengkapi
e. APD operator / rigger yang sesuai dengan analisa teknis, tinjauan terhadap
resiko K3L dan mendapat persetujuan
f. Operator alat telah mendapat HSE dari konsultan/owner.
induction.
 KRITERIA PENILAIAN
BOBOT BURUK KURANG BAIK BAIK SEKALI NILAI SCORE
NO. URAIAN KETERANGAN
(b) (n) s = (b x n)
0 1 2 3

11 Kesiapan Tanggap Darurat 3 a.
Tidak ada Prosedur Penanganan
Keadaan Darurat dan/atau organisasi
tanggap darurat.
b. Belum pernah dilakukan simulasi
pengangan keadaan darurat.
c. Tidak ada tempat evakuasi (muster point)
dan/atau petunjuk arah evakuasi.
a. Ada Prosedur Penanganan Keadaan a. Ada Prosedur Penanganan Keadaan a. Semua butir pada "kriteria baik" 0
Darurat dan organisasi tanggap darurat. Darurat dan organisasi tanggap darurat. terpenuhi.
b. Dilakukan simulasi penanganan keadaan b. Dilakukan simulasi penanganan keadaan b. Ada identitas khusus petugas tanggap
darurat di kantor proyek dan lapangan, darurat di kantor proyek dan lapangan, darurat.
kurang dari sekali dalam setahun. minimal sekali dalam setahun atau sekali c. Simulasi lebih dari sekali dalam setahun.
untuk proyek kurang dari setahun.
d. Dokumentasi dalam format video yang
menarik
c. Ada tempat evakuasi (muster point) dan c. Ada tempat evakuasi (muster point) dan e.
Ada prosedur penyimpanan/
petunjuk arah evakuasi sesuai lay out. petunjuk arah evakuasi sesuai lay out. penyelamatan dokumen untuk
d. Belum ada evaluasi atas hasil simulasi d. Ada evaluasi atas hasil simulasi keadaan mengantisipasi kehilangan dokumen atau
keadaan darurat darurat kebakaran.
e. Hasil simulasi didokumentasikan dan
rekaman disimpan
f. Ada penangungjawab evakuasi
property/dokumen.

IV. PEMERIKSAAN DAN TINDAKAN PERBAIKAN (HSE MONITORING AND CORRECTIVE ACTION)

1 Patroli K3L (HSE Patrol)
3 a. Tidak pernah atau jarang dilakukan
patroli K3L.
a. Dilakukan seminggu sekali.
b. Kegiatan dilakukan tanpa keikutsertaan
tim Manajemen Proyek.
c. Ada rekaman hasil patroli K3L
a. Dilakukan minimal seminggu sekali
b. Dilakukan oleh tim Manajemen Proyek,
Owner dan Konsultan
c. Ada rekaman hasil patroli K3L
d. Ada tindak lanjut perbaikan atas temuan
patroli K3L.
a. Semua butir pada "kriteria baik" 0
terpenuhi.
b. Tindak lajut atas temuan patroli K3L dapat
di CLOSE kurang dari tiga hari.

2 Inspeksi K3L (HSE Inspection)

2.1 Inspeksi Alat Bantu/Alat
Pendukung Kerja :
- Bar bender / bar cutter
- Cutting torch
- Gerinda
- Mesin las
2 a. Tidak ada record kegiatan inspeksi alat
bantu/alat pendukung kerja
a. Ada record kegiatan inspeksi alat
bantu/alat pendukung kerja
a. Inspeksi dilakukan :
- Kelengkapan pengaman alat
- Instalasi listrik terlindung, aman &
rapi (tidak menimbulkan bahaya
tersandung di jalur kerja)
- Tabung gas dalam keadaan berdiri,
a. Semua butir pada "kriteria baik" 0
terpenuhi.
b. Tidak terjadi kecelakaan berat dan
kecelakaan ringan akibat alat bantu

- Ramset diikat dengan kuat

- Mesin bor - Selang dan regulator tidak bocor
- Gergaji mesin - Pelindung untuk bagian yang
- Tabung gas berputar
- Vibrator b. Record kegiatan inspeksi ada dan
- Genset kontinyu.
- Kompressor c. Memiliki daftar alat bantu/pendukung.
- Panel listrik d. Tidak terjadi kecelakaan berat akibat alat
- Komputer bantu/alat pendukung kerja.
- Dll e. Inspeksi dilakukan oleh petugas yang
kompeten.
 KRITERIA PENILAIAN
BOBOT BURUK KURANG BAIK BAIK SEKALI NILAI SCORE
NO. URAIAN KETERANGAN
(b) (n) s = (b x n)
0 1 2 3

2.2 Inspeksi Peralatan/ 2 a. Tidak ada record kegiatan inspeksi a. Ada record kegiatan inspeksi peralatan a. Isi kotak P3K sesuai peraturan yang a. Semua butir pada "kriteria baik" 0
perlengkapan K3 peralatan kerja. K3. tertera pada buku Kotak II dan dicek terpenuhi.
jumlah pemakaiannya secara berkala. b. Alat P3K yang tersedia sesuai standar
- Kotak P3K
- APAR b. Inspeksi dan pemeliharaan APAR secara yang berlaku
- Tandu berkala sesuai dengan ketentuan c.
PERMENAKER. Ada pencatatan terhadap obat-obatan
- Bidai yang sudah kadaluwarsa dan laporan
- Alat P3K c. Bidai serta alat pendukungnya tersedia pemusnahannya.
- Dll dan siap pakai
d. Tersedia tandu beserta alat
pendukungnya dalam kondisi baik.
e. Sudah ada pelaksanaan kalibrasi alat
ukur K3
f. Record kegiatan inspeksi ada dan
kontinyu.

2.3 Inspeksi Pekerjaan 2 a. Tidak ada record kegiatan inspeksi a. a. Ada jadwal inspeksi pekerjaan secara a. Semua butir pada "kriteria baik" 0
Kegiatan inspeksi pekerjaan yang terkait
pekerjaan yang terkait dengan K3L. dengan K3L dilakukan dan tercord, tetapi periodik (seminggu sekali) dengan terpenuhi.
tidak terjadual. checklist minimal sesuai dgn b. Inspeksi pekerjaan terkait K3L min.
pengendalian risiko pd HIRARC
seminggu 2 kali.
b. Bila terjadi penyimpangan / ketidak-
sesuaian dimonitor, dianalisa &
ditindaklanjuti
c. Record kegiatan inspeksi ada dan
kontinyu.

2.4 Inspeksi Lingkungan 2 a. Tidak ada record kegiatan inspeksi a. a. Dilakukan pemeriksaan kondisi a. Ada tindak lanjut atas hasil inspeksi 0
lingkungan. Kegiatan inspeksi lingkungan dilakukan lingkungan kerja :
dan tercord, tetapi tidak terjadual. a. cahaya penerangan
b. debu
c. kebisingan
b. Ada jadual kegiatan inspeksi lingkungan.

c. Record kegiatan inspeksi ada.

3 Penanganan Kecelakaan
3 a. Kecelakaan yang terjadi tidak dilaporkan
sesuai prosedur yang benar.
a. Adanya bukti pelaporan kecelakaan,
investigasi dan analisa penyebabnya.
a. Adanya bukti pelaporan kecelakaan,
investigasi dan analisa penyebabnya.
b. Ada pengendalian near miss/ kondisi
tidak aman/ tindakan tidak aman
c. Ada tindak lanjut atas hasil analisa dan
investigasi dari kecelakaan yang terjadi.
a. Semua butir pada "kriteria baik" 0
terpenuhi.
a. Ada proses pembelajaran/lesson learn
atas kejadian kecelakaan dan
disosialisasikan agar tidak terjadi
kecelakaan berulang.
 KRITERIA PENILAIAN
BOBOT BURUK KURANG BAIK BAIK SEKALI NILAI SCORE
NO. URAIAN KETERANGAN
(b) (n) s = (b x n)
0 1 2 3

4 Penyakit Akibat Kerja
3 a. Penyakit akibat kerja tidak dilaporkan
sesuai prosedur yang benar.
a. Adanya bukti pelaporan penyakit akibat
kerja, investigasi dan analisa
penyebabnya.
a. Adanya bukti pelaporan penyakit akibat
kerja, investigasi dan analisa
penyebabnya.
b. Ada tindak lanjut atas hasil analisa dan
investigasi dari penyakit akibat kerja
yang terjadi.
a. Semua butir pada "kriteria baik" 0
terpenuhi.
b. Ada proses pembelajaran/lesson learn
atas terjadinya penyakit akibat kerja dan
disosialisasikan agar tidak terjadi
kecelakaan berulang.

5 Klinik Kesehatan 2 Hanya ada kotak obat dengan kondisi a. Ada
kurang terawat tetapi obat-obatan
terbatas.
Tidak ada rujukan/kerja sama dengan
Puskesmas/RS.
rujukan/kerja sama dengan a. Ada rujukan/kerja sama dengan a. Semua butir pada "kriteria baik" 0
Puskesmas/RS terdekat dengan dokter Puskesmas/RS terdekat dengan dokter terpenuhi.
yang belum bersertifikat Hiperkes. bersertifikat Hiperkes. b. Kondisi klinik yang baik, ruang bersih,
Ada kotak obat dengan kondisi cukup b. Seluruh pekerja sudah diasuransikan ke obat-obatan lengkap, ada perawat
terawat tetapi obat-obatan terbatas. BPJS Tenaga kerja
c. Tersedia ambulance
c. Tersedia ruang klinik di lokasi proyek d. Terselenggara pemeriksaan kesehatan
dari BPJS.
d. Ada kotak obat dengan kondisi dan
jumlah obat-obatan cukup, ada alat P3K
dan ada petugas P3K.

6 Katering / Kantin / Warung Pekerja
2 a. Tidak ada pengendalian atas kegiatan
kantin / warung pekerja / katering
a. Pemenuhan terhadap "kriteria baik"
kurang dari 75%
a. Pengelola kantin / warung telah diberikan a. Semua butir pada "kriteria baik" 0
health induction terpenuhi.
b. Kantin dalam kondisi bersih dan terawat b. Petugas kantin / catering bersertifikat
c. Dilakukan inspeksi ke ruang makan dan dan/atau memiliki catatan medis yang
dapur, ada record hasil inspeksi. bagus.
d. Air untuk mencuci harus bersih dan
tersedia saluran drainase
e. Tersedia tempat sampah

7 Penanganan Pencemaran 3 a. Pencemaran lingkungan yg terjadi tidak a. Adanya bukti pelaporan pencemaran, a. Adanya bukti pelaporan pencemaran, a. Semua butir pada "kriteria baik" 0
Lingkungan dilaporkan sesuai prosedur yang benar. investigasi dan analisa penyebabnya. investigasi dan analisa penyebabnya. terpenuhi.
c. Ada tindak lanjut atas hasil analisa dan a. Ada proses pembelajaran/lesson learn
investigasi dari pencearan lingkungan atas kejadian pencemaran lingkungan
yang terjadi. dan disosialisasikan agar tidak terjadi lagi.

8 Audit 2 a. - a. Laporan hasil audit tidak segera a. Laporan audit telah tersedia a. Semua butir pada "kriteria baik" 0
ditindaklanjuti. b. Ada tindak lanjut atas temuan audit. terpenuhi.
b. Corrective action diselesaikan lebih dari c. Ada verifikasi temuan audit b. Hasil audit, dan tindak lanjutnya
2 bulan setelah audit. d. Corrective action diselesaikan maksimal disosialisasikan semua unit terkait, dan
2 bulan setelah audit. menjadi perhatian dalam aktivitas sebagai
bentuk pencegahan terulangnya temuan
atau peningkatan kinerja

c. Hasil temuan diselesaikan sesuai batas

waktu dalam corrective action plan.
 KRITERIA PENILAIAN
BOBOT BURUK KURANG BAIK BAIK SEKALI NILAI SCORE
NO. URAIAN KETERANGAN
(b) (n) s = (b x n)
0 1 2 3

V. TINJAUAN MANAJEMEN DAN EVALUASI (MANAGEMENT REVIEW AND EVALUATION)

1 Tinjauan Manajemen 3 a. Rapat Tinjauan Manajemen dilakukan a. Rapat Tinjauan Manajemen dilakukan a. Rapat Tinjauan Manajemen dilakukan a. Semua butir pada "kriteria baik" 0
tetapi jarang dan tidak rutin. dua mingguan. mingguan. terpenuhi.
b. Pembahasan tidak lengkap dari b. Kehadiran tim manajemen proyek dan b. Dihadiri tim Manajemen Proyek dan b. Berjalan rutin dan konsisten
kebutuhan materi yang perlu dibahas. anggota P2K3 tidak lengkap. anggota P2K3.

c. Salah satu agenda membahas K3 c. Ada evaluasi atas pelaksanaan K3L.

Notulen rapat terdistribusi dan tertelusur
d.

a. Realisasi SR dan FR lebih dari 10% di a. Realisasi SR dan FR 10% di atas a. Realisasi SR dan FR sesuai rencana a. SR dan FR di bawah rencana
3 Statistik Kecelakaan Kerja 18 atas rencana rencana 0
b. Tidak ada fatality (korban meninggal atau b. Tidak ada fatality (korban meninggal atau b. Tidak ada fatality (korban meninggal atau
lumpuh tetap) lumpuh tetap) lumpuh tetap)
c. Tidak ada korban luka berat c. Tidak ada korban luka berat

Bobot 100 Total Nilai 0 280

Konversi Skala 100 0.9333333333
93.3333333333
 PENGHARGAAN HSE
PT. Waskita Karya (Persero), Tbk
PROYEK ………………………………..

TINGKAT PENILAIAN PENERAPAN SMK3L

BOBOT NILAI SCORE

NO. URAIAN
(b) (n) s = (b x n)

I. KEBIJAKAN K3L (HSE POLICY)

1 Kebijakan K3L (HSE Policy) 2 0 0

Sub Total 2 0

II. PERENCANAAN K3L (HSE PLAN)

1 Identifikasi bahaya, penilaian dan pengendalian resiko / Hazard 2 0 0

Identification, Risk Assesment and Control (HIRAC)

2 Peraturan perundang-undangan dan persyaratan lain di bidang K3L 1 0 0

3 Sasaran K3L (HSE Objective) 1 0 0

4 Rencana Strategis K3L (HSE Program) 2 0 0

Sub Total 6 0

III. PENERAPAN DAN OPERASI K3L

(HSE IMPLEMENTATION AND OPERATION)

1 Struktur Organisasi K3L dan Tanggung Jawab 1 0 0

(HSE Organization and Responsibilities)

2 Pelatihan K3L (HSE Training) 2 0 0

3 Kompetensi Personil 2 0 0

4 Komunikasi
4.1 Papan Informasi K3L 1 0 0
4.2 Induksi K3L (HSE Induction) 1 0 0
4.3 Safety Talk 1 0 0
4.4 Tool Box Meeting 1 0 0
4.5 Rapat K3L (HSE Meeting) 1 0 0

5 Data dan Laporan K3L

5.1 Dokumentasi laporan K3L 2 0 0
5.2 Statistik 1 0 0
 BOBOT NILAI SCORE
NO. URAIAN
(b) (n) s = (b x n)
6 Penilaian dan Pengendalian Produk 2 0 0
(Pengadaan Barang dan Jasa)

7 Pengendalian Pekerjaan
7.1 Rambu-rambu K3L 2 0 0
7.2 Spanduk 1 0 0
7.3 Alat Pelindung Diri (APD) 3 0 0
7.4 Akses ke Lokasi Pekerjaan 2 0 0
7.5 Keamanan / Security 2 0 0
7.6 Gudang 2 0 0
7.8 Ijin Pelaksanaan Pekerjaan 1 0 0
7.9 Pengawasan Pekerjaan 2 0 0
7.10 Skafolding 2 0 0
7.11 House Keeping 3 0 0

8 Pengendalian Bahan Kimia Berbahaya (BKB) / Bahan Berbahaya dan 2 0 0

Beracun (B3)

9 Pengelolaan Limbah 2 0 0

10 Perawatan, Pemeliharaan dan Perbaikan Sarana Produksi 3 0 0

11 Kesiapan Untuk Menangani Keadaan Darurat 3 0 0

Sub Total 45 0

IV. PEMERIKSAAN DAN TINDAKAN PERBAIKAN

(HSE MONITORING AND CORRECTIVE ACTION)

1 Patroli K3L (HSE Patrol) 3 0 0

2 Inspeksi Inspeksi
K3L (HSE Inspection)
Alat Bantu (hand
2.1 tools) 2 0 0
Inspeksi Peralatan/
2.2 perlengkapan K3 2 0 0
2.3 Inspeksi Pekerjaan 2 0 0
2.4 Inspeksi Lingkungan 2 0 0

3 Penanganan Kecelakaan 3 0 0

4 Penyakit Akibat Kerja 3 0 0

5 Klinik Kesehatan 2 0 0

6 Katering / Kantin / Warung Pekerja 2 0 0

7 Lingkungan 3 0 0

8 Audit 2 0 0

Sub Total 26 0
 BOBOT NILAI SCORE
NO. URAIAN
(b) (n) s = (b x n)

V. TINJAUAN MANAJEMEN DAN EVALUASI

(MANAGEMENT REVIEW AND EVALUATION)

1 Tinjauan Manajemen 3 0 0

2 Statistik Kecelakaan Kerja 18 0 0

Sub Total 21 0

TOTAL SCORE (Dalam Angka) 100 0

TINGKAT IMPLEMENTASI (Dalam Huruf) D

………………….., …………………

Mengetahui, Penilai,

………………………. ……………………….
Project Manager Tim Penilai

Tingkat Penerapan K3L :

A (memuaskan) 340 < s ≤ 400
B (baik) 240 < s ≤ 340
C (cukup) 150 < s ≤ 240
D (kurang) s ≤ 150