1

BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Pendahuluan
Nekrosis Avaskular (AVN), yang juga dikenal sebagai osteonekrosis,
aseptik nekrosis atau nekrosis tulang iskemik adalah penyakit yang dapat
mempengaruhi beberapa tulang sebagai akibat dari terputusnya/hilangnya suplai
darah ke suatu bagian tulang, sehingga menyebabkan kematian pada tulang
tersebut. Iskemia menyebabkan kematian dan kolaps pada jaringan tulang. 1
Koenig adalah orang pertama yang menjelaskan kondisi ini, yang disebutnya
dissecans osteochondritis, pada tahun 1888. Pada tahun 1925, Haenish
menjelaskan kasus pertama yang melibatkan kaput femur. Pada tahun 1940,
penyebab nekrosis dianggap karena terdapat penyumbatan pada arteri.
Pietrograndi menjelaskan kasus pertama AVN kaput femur setelah penggunaan
steroid pada tahun 1957.2
Kaput femur adalah tempat yang paling sering mengalami AVN. Biasanya,
pasien pada dekade ketiga, keempat atau kelima rentan terkena AVN. Laki-laki
lebih rentan terhadap penyakit ini daripada wanita.
Pada stadium awal pasien tidak menunjukkan gejala, tetapi dengan
berjalannya waktu, AVN menyebabkan kerusakan pada sendi, sehingga
memerlukan pembedahan, dan pada tahap akhir penyakit ini memerlukan
penggantian panggul total (THR).2 Pada penyakit ini, diagnosis awal yang paling
efektif adalah menggunakan MRI.2

1.2 Identifikasi Masalah

1. Apa penyebab/etiologi dari Nekrosis Avaskular Kaput Femur?
2. Bagaimana patogenesis dari Nekrosis Avaskular Kaput Femur?
3. Bagaimana gambaran klinis dari Nekrosis Avaskular Kaput Femur?
4. Apa diagnosis banding Nekrosis Avaskular Kaput Femur?
5. Klasifikasi dari Nekrosis Avaskular Kaput Femur?
6. Pengobatan dari Nekrosis Avaskular Kaput Femur?
7. Bagaimana hasil dari penelitian jurnal ini?
 2

1.3 Tujuan dan Manfaat

1. Untuk membuat uraian mengenai Nekrosis Avaskular Kaput Femur
secara menyeluruh dan lengkap serta lebih memfokuskan pada
penatalaksanaan di bidang rehabilitasi medik serta menambah khazanah
ilmu pengetahuan tentang penatalaksanaan Nekrosis Avaskular Kaput
Femur.
 3

BAB II
TINJAUAN PUSTKA

2.1 Anatomi Tulang Femur

Gambar 2.1 Anatomi Tulang Femur

 4

Gambar 2.2 Arteri Kaput dan Leher Femur

 5

2.2 Definisi
Nekrosis Avaskular adalah penyakit yang dapat mempengaruhi beberapa
tulang sebagai akibat dari terputusnya/hilangnya suplai darah ke suatu bagian
tulang, sehingga menyebabkan kematian pada tulang tersebut.1

2.3 Etiologi
Terdapat berbagai kondisi yang dicurigai sebagai pemicu penyakit ini.
Tipe nekrosis avaskular biasanya primer, atau tidak diketahui
penyebabnya/idiopatik. Bentuk-bentuk lain dari penyakit ini penyebabnya adalah
sekunder.2-8 Salah satu alasan paling umum penyebab nekrosis avaskular sekunder
adalah penggunaan steroid sistemik dosis tinggi (4000 mg Prednisone) untuk
periode jangka panjang hingga 3 bulan atau lebih. Mekanisme kerja masih belum
dipahami sepenuhnya, tetapi diduga terkait dengan kondisi hiperkoagulasi, dengan
gangguan fibrinolisis dan trombosis pada kaput femur. Penyebab umum lainnya
termasuk trauma, kelainan pada darah atau penyakit dekompresi.
Penyebab AVN dapat diklasifikasikan sebagai berikut:
 Primer (idiopatik)
 Sekunder:
- Trauma:
 Fraktur kaput femur
 Dislokasi kaput femur
 Kompresi epifisial
 Trauma vaskuler
- Hemoglobinopati:
 Sickle cell disease
 Polycythemia
- Local infiltrative disease:
 Gaucher disease
 Infection
 Neoplasms
- Hypercortisolism
 Corticosteroid medications
 Cushing disease
- Alcohol consumption
- Pancreatitis
- Chronic renal failure
- Cigarette smoking
- Collagen vascular diseases
- Congenital and developmental
 Congenital dislocation of the hip
 6

 Ehlers-Danlos syndrome
 Heredity dysostosis
- Giant cell arteritis
- Gout and hyperuricemia
- Hypercholesterolemia
- Hypercoagulable
- Hyperlipidemia
- Hyperparathyroidism
- Intravascular coagulation
- Organ transplantation
- Pregnancy
- Systemic lupus erythematosus
- Thrombophlebitis
- Hemophilia

2.4 Patofisiologi
Faktor Arteri Extraosseous. Kaput femur ini mengalami peningkatan
risiko karena suplai darah adalah sistem organ akhir dengan sedikit perkembangan
kolateral. Suplai darah dapat terganggu oleh trauma, vaskulitis (penyakit
Raynaud), atau vasospasme (penyakit dekompresi).2,3
Faktor Arteri Intraosseous dapat menghalangi mikrosirkulasi kaput
femur melalui mikroemboli yang beredar. Ini dapat terjadi pada penyakit sickle
cell diseaase (SCD), dan embolisasi lemak.2,9
Faktor Vena Intraosseous mempengaruhi kaput femur dengan
mengurangi aliran darah vena dan menyebabkan stasis. Misalnya pada penyakit
Caisson, SCD atau pembesaran sel-sel lemak intramedulla.2,8
Faktor Ekstravaskuler Intraosseous mempengaruhi panggul dengan
meningkatnya tekanan, sehingga muncul sindrom kompartemen pada kaput
femur.2 Misalnya:
- Sel-sel lemak mengalami hipertrofi setelah pemberian steroid atau
sel-sel yang abnormal, seperti Gaucher dan sel-sel yang mengalami
inflamasi, dapat mengganggu kapiler intraosseous, mengurangi
sirkulasi intramedulla dan berkontribusi terhadap sindrom
kompartemen.
- Mikrofraktur yang berulang pada segmen femur dapat
menyebabkan beberapa lesi vaskular yang mengakibatkan
iskemia.
 7

- Faktor sitotoksik, seperti alkoholisme dan penggunaan steroid,

memiliki efek metabolik toksik langsung pada sel-sel osteogenik.
- Penurunan konsentrasi 1,25 dihydroxyvitamin D3 dapat
menyebabkan berkurangnya arsitektur tulang.
Faktor Extraosseus Ekstravaskuler melibatkan pembuluh darah epifisis
lateral yang terletak di dalam membran sinovial, melalui peningkatan tekanan
intrakapsular. Hal ini terjadi setelah trauma, infeksi, dan peradangan sendi,
sehingga dapat menyebabkan efusi yang dapat mempengaruhi suplai darah ke
epifisis.2,3

2.5 Gambaran Klinis

Riwayat Klinis
Nekrosis Avaskular pada tahap awal mungkin asimtomatik. Nyeri pada
sendi yang terkena, digambarkan sebagai nyeri yang berdenyut, dalam dan,
intermiten.2 Pasien dengan AVN kaput femur sering mengeluh paha atau pinggul
terasa nyeri yang menjalar ke bagian bokong, paha anteromedial, atau lutut. Rasa
nyeri pada awalnya mungkin ringan tetapi semakin lama semakin memburuk dari
waktu ke waktu. Pada akhirnya, rasa sakit muncul pada saat istirahat, bahkan
memburuk pada malam hari, dan juga bisa terjadi kekakuan pada pagi hari.7

Pemeriksaan Fisik 2,7

- Dalam tahap akhir penyakit ini, fungsi sendi memburuk dan diikiuti
tanda-tanda sebagai berikut:
 Cara berjalan pasien yang pincang, dan mungkin kehilangan
berbagai gerakan, baik aktif maupun pasif (seperti gerakan fleksi,
abduksi, dan rotasi internal) terutama setelah terjadi kolaps pada
kaput femur.
 Nyeri tekan pada daerah yang terkena.
 Defisit neurolgi biasanya ditemukan.
 Trendelenburg sign biasanya positif.
 Sebuah bunyi “klik” dapat terdengar ketika pasien naik kursi atau
setelah melakukan gerkan rotasi eksternal pada pinggul.
 8

- Pada penyakit lanjutan bisa menyebabkan deformitas sendi dan atrofi otot.

Pencitraan
- Pada stage 0 dan 1 biasanya tidak ditemukan kelainan pada foto radiografi.
Pada penyakit yang lebih lanjut, foto radiografi menunjukkan gambaran
sklerosis dan perubahan kepadatan tulang. Seiring dengan berkembangnya
penyakit, terlihat garis subchondral tampak radiolusen, atau kolaps pada
kaput femur.7
- CT scan digunakan untuk menentukan tingkat kerusakan dari tulang, tetapi
tidak sesensitif seperti MRI dalam stage 0 dan 1. CT sangat baik
digunakan untuk mendeteksi runtuhnya kaput femur, dan penyakit
degeneratif pada sendi.2
- MRI adalah alat yang sangat sensitif untuk mendiagnosis AVN, dan
merupakan standar emas untuk evaluasi diagnosis noninvasif (Gambar
2.3). MRI memiliki beberapa keunggulan, seperti:
 MRI akurat untuk menentukan ukuran lesi.
 Mendeteksi lesi yang asimptomatik, yang tidak terdeteksi pada foto
polos.7
 Percitraan multiplanar dan jaringan lunak.11,12
 Hal ini dapat menunjukkan respon dari kepala femoral terhadap
pengobatan.2
- Single-photon emission computed tomography (SPECT) digunakan
sebagai alternatif , ketika MRI tidak dapat dilakukan atau bila hasil MRI
tak tentu. SPECT sulit digunakan karena memerlukan jangka waktu yang
lama.2,10
 9

Gambar 2.3 MRI scan lesi tipe II bilateral

2.6 Diagnosis Banding 2,7

- Trauma
- Degenerative disease
- Osteoporosis
- Arthritis
- Inflammatory synovitis
- Epiphyseal dysplasia
- Epiphyseal stress fracture
- Transient osteoporosis of the hip
- Osteomyelitis
- Malignancy
- Hemangioma
- Radiation therapy
- Sympathetic dystrophy
- Bone marrow edema syndrome

2.7 Klasifikasi
Ficat dan Arlet telah mengembangkan sistem staging menggunakan
temuan radiografi, yang terdiri dari empat tahap. Hungerford dan Lennox
memodifikasi sistem staging tersebut, dan menambahkan stadium 0.2,3
- Stadium 0 (preklinis dan preradiologi) - temuan negatif pada radiografi,
tidak ada gejala pada pasien. MRI menunjukkan tanda double-line.
- Stadium I (tahap preradiologi) - temuan normal pada radiografi dan
temuan positif pada MRI atau skintigrafi. Tahap 1 merupakan tahap awal
resorptif. Temuan radiografi (osteoporosis minimal dan/atau terlihat kabur
pada trabekula tulang).
- Stadium II (tahap reparatif) terjadi sebelum perataan dari kaput femur. Hal
ini dapat berlangsung selama beberapa bulan atau tahun. Perubahan
radiografi dan demineralisasi tulang (manifestasi awal dari tahap reparatif,
mempresentasikan resorpsi tulang mati) dan sclerosis (muncul setelah
demineralisasi, mempresentasikan aposisi tulang baru pada trabekula yang
mati). Demineralisasi muncul dalam bentuk kista kecil dalam kaput femur.
Sclerosis muncul sebagai peningkatan kepadatan, biasanya pada
superolateral kaput femur dan bisa difus, atau linier. Perubahan ini sesuai
 10

dengan stadium IIA (Gambar 2.4). Stadium IIB (Gambar 2.5) adalah tahap
transisi yang ditandai dengan adanya crescent sign, terlihat lucent pada
garis linear subkortikal.
- Stadium III (kolaps dini kaput femur) adanya sekuestrasi dan depresi,
tanpa keterlibatan acetabular. Kaput femur tidak lagi berbentuk bulat dan
berkontur lembut. Kaput femur tampak rata dan kolaps. (Gambar 2.5)
- Stadium IV (penyakit degeneratif progresif) kolaps dan hancurnya kaput
femur diikuti dengan penyempitan ruang sendi, pembentukan kista
subchondral dan osteofit, sebagai tanda-tanda pasti dari penyakit sendi
degeneratif.
Steinberg et al. memperluas sistem staging, dengan membagi lesi menjadi
III stadium, kaput femur dengan atau tanpa kolaps atau dengan panggul atau tanpa
keterlibatan acetabular. Selain itu, mereka juga mengukur jumlah keterlibatan
kaput femur menjadi ringan (<15%), sedang (15-30%) and berat (>30%),
berdasarkan radiografi (Tabel 1).
 11

Tabel 1. Klasifikasi Steinberg

Gambar 2.4 Crescent Sign

 12

Gambar 2.5 Ficat Arlet stadium IV dari nekrosis avaskular kaput femur

Ohzono et al. memasukkan konsep lokasi lesi, dengan nilai prognostik.

Pada lesi tipe 1, terdapat garis yang memisahkan kaput femur normal dengan
bagian yang sklerosis. Tipe 2 adalah kaput kolaps tanpa garis pemisah dan tipe 3
menunjukan adanya kista (Gambar 2.6). Tipe 3 Sebuah lesi sentral, 3 B lesi
terdapat pada sisi supero-lateral kaput femur. Tipe 1 A, 1 B, 2 dan 3 A memiliki
prognosis yang lebih baik daripada tipe 1 C dan 3 B. Baru-baru ini, sebuah
klasifikasi baru yang diselesaikan oleh ARCO, yang menggabungkan dengan
sistem staging Arlet Ficat, modifikasi sistem staging dari Hungerford-Lennox,
klasifikasi (Steinberg) dan konsep prognosis berdasarkan lokasi (Ohzono)
(Gambar 2.7).
- Stadium 0 - Hasil biopsi tulang yaitu dengan osteonekrosis, hasil tes
lainnya normal
- Stadium I - Temuan positif pada scan tulang, MRI, atau keduanya
 A - Keterlibatan <15% dari kaput femur (MRI)
 B - Keterlibatan 15-30%
 C - Keterlibatan > 30%
- Stadium II – Muncul bercak pada kaput femur, osteosclerosis,
pembentukan kista, dan osteopenia pada radiografi, tidak terdapat tanda-
tanda kolaps kaput femur pada radiografi atau CT, temuan positif pada
scan tulang dan MRI, tidak ada perubahan pada acetabulum
 A - Keterlibatan <15% kaput femur (MRI)
 B - Keterlibatan 15-30%
 C - Keterlibatan > 30%
 13

- Stadium III - Adanya lesi bentuk crescent sign diklasifikasikan

berdasarkan penampilan pada radiografi AP dan lateral
 A - <15% crescent sign atau < 2 mm depresi kaput femur
 B - 15-30% crescent sign atau 2-4 mm depresi kaput femur
 C - >30% crescent sign atau > 4-mm depresi kaput femur
- Stadium IV - permukaan artikular rata, penyempitan ruang sendi,
perubahan acetabulum dengan bukti adanya osteosclerosis, pembentukan
kista, dan osteofit marginal.

Gambar 2.6 Klasifikasi prognostik Ohzono

Gambar 2.7 ARCO Klasifikasi Internasional Osteonekrosis

2.8 Pengobatan
Tujuan dari pengobatan adalah untuk menjaga sendi dari kerusakan. Ada
beberapa pilihan yang dapat dipilih untuk menentukan pengobatan yang paling
 14

tepat, kita harus mempertimbangkan usia pasien, stadium penyakit, lokasi dan
banyaknya tulang yang terkena dampak dan penyebab avaskular nekrosis (kecuali
penggunaan kortikosteroid atau alkohol dihentikan).1
Ada metode konservatif dan bedah untuk mengobati penyakit ini.
Pengobatan konservatif telah digunakan secara tunggal atau kombinasi, tetapi
jarang memberikan perbaikan. Kebanyakan pasien akhirnya akan memerlukan
pembedahan baik untuk menunda, atau untuk memperbaiki sendi permanen.1

Pengobatan konservatif
- Terapi statin, bifosfonat atau obat anti-inflamasi mungkin dapat
membantu.6,12,13
- Dalam beberapa kasus awal, mengurangi membawa beban berat,
membatasi kegiatan atau menggunakan crutches dapat memperlambat
kerusakan yang disebabkan oleh nekrosis avascular. Namun, pasien ini
memiliki resiko 85% terjadi kolaps dari kaput femur.1,2,5
- Latihan berbagai gerakan sangat membantu untuk menjaga fungsi dari
sendi.1
- Stimulasi listrik dianggap dapat menginduksi pertumbuhan dari tulang.1

Pengobatan bedah
- Dekompresi inti (core decompression) dapat dicapai dengan
menghilangkan lapisan dalam tulang. Hal ini dapat meningkatkan proses
pembentukan pembuluh darah baru, sehingga dapat meningkatkan aliran
darah ke tulang. Dekompresi inti ini diindikasikan pada orang dengan
nekrosis avascular stadium awal, sebelum terjadi kolaps kaput femur dan
ketika < 30% keterlibatan kaput femur. Dekompresi inti juga efektif untuk
menghilangkan rasa nyeri dan membantu menunda kebutuhan untuk
artroplasti.1,2
- Bone grafting menggunakan tulang yang sehat dari salah satu bagian
tulang dari pasien dan mentransplantasikan ke daerah yang sakit. Bone
grafting dapat dikombinasikan dengan core decompression, bekerja
bersama untuk menghentikan siklus iskemia. Hal ini diindikasikan pada
nekrosis avaskuler stadium awal, apabila proses ini berhasil, hal itu dapat
menjamin kelangsungan hidup dari kaput femur.1,3
 15

- Osteotomi adalah prosedur dimana tulang dibentuk kembali untuk

mengurangi stres pada daerah yang terkena. Hal ini membutuhkan waktu
pemulihan yang lebih lama dan membatasi kegiatan selama 3 sampai 12
bulan setelah operasi. Prosedur ini efektif untuk pasien dengan nekrosis
avascular lanjutan.1,5,14
- Artroplasti. Penggantian sendi total adalah pilihan pengobatan untuk
avascular nekrosis stadium akhir atau bila sendi hancur. Artroplasti
panggul total, memberikan hasil yang sangat baik, dengan mengurangi
nyeri dalam jangka panjang dan memungkinkan mobilisasi dini. Namun
beberapa penulis telah mengamati bahwa terdapat kegagalan dari
penggantian pinggul total, hal ini dimungkinkan karena terdapat
remodeling tulang yang abnormal, dan penurunan prostesis karena kualitas
tulang femur proksimal yang buruk.1,14,15
 16

BAB III
PEMBAHASAN JURNAL

3.1 Pendahuluan Jurnal

Sendi panggul normal mengalami banyak tekanan selama kegiatan sehari-
hari pada individu. Nekrosis avascular dari kaput femur merupakan salah satu
penyebab paling umum dari nyeri panggul pada orang dewasa muda. Rangkaian
penyakit alamiah ini merupakan salah satu perkembangan tanpa henti dari
kolapsnya kaput femur, diikuti oleh osteoartritis sekunder yang dapat
menyebabkan perubahan dari sendi panggul.16
Setelah diagnosis AVN ditegakkan, variasi pengobatan tergantung pada
usia, stadium dari AVN, pekerjaan, dan pengobatan yang diterima sebelumnya,
dll. Dekompresi inti (core decompression), bone grafting, valgus osteotomy dapat
dipertimbangkan sebagai pengobatan pada tahap awal penyakit dan totap hip
arthroplasty dapat dipertimbangakan sebagai pengobatan pada tahap akhir AVN
kaput femur. Arthrodesis dapat dipertimbangakan pada pasien muda dengan
penyakit panggul terutama pada laki-laki. Eksisi arthropalsty merupakan alternatif
yang tersedia. Pada tahap lanjut dari penyakit ini, mungkin dapat menyebabkan
kelumpuhan dan kesengsaraan dari pasien. Penggantian panggul total telah
terbukti memberikan keuntungan bagi pasien tersebut.16,17
Penelitian ini merupakan penelitian prospektif untuk mengevaluasi peran
penggantian panggul total pada kasus AVN kaput femur lanjutan.

3.2 Material dan Metode

 17

Dua puluh kasus dengan AVN kaput femur lanjutan (Ficat dan Arlet
stadium III dan IV) dirawat pada layanan tersier rumah sakit militer dan dilakukan
pembedahan dengan arthoplasty panggul total antara bulan Maret tahun 2000 dan
Februari tahun 2002 yang merupakan subjek dari penelitian ini. Arthoplasty
panggul total dipertimbangakan ketika pasien tidak dapat melaksanakan aktivitas
sehari-hari karena rasa nyeri dan pengobatan konservatif telah gagal untuk
mengurangi rasa nyeri. Sebelum dianjurkan untuk dilakukan arthroplasti panggul
total, pengobatan konservatif seperti pengurangan berat badan, obat-obatan
antiinflamasi, pembatasan aktifitas dan penggunaan tongkat saat berjalan
dianjurkan. Kriteria inklusi untuk penelitian ini adalah stadium III dan IV (Ficat
dan Arlet) AVN kaput femur dengan arthritis degeneratif akibat berbagai etiologi
yang berhubungan dengan tipe idiopatik. Penilaian pra-operasi telah dilakukan.
Dalam semua kasus, pendekatan secara posterolateral diambil. Pasca operasi
ekstremitas dijaga dalam posisi abduksi dengan sudut 30˚ dan drain dilepas
setelah 48 jam. Pasien dimonitor secara klinis untuk setiap komplikasi yang
terjadi. Pasien diperbolehkan berjalan pasca operasi hari ke-6 dengan
menggunakan alat bantu jalan dan natinya menggunakan dua atau satu cructh
aksila. Jahitan dilepas pada hari ke-14 dan latihan berbagai gerakan dimulai.
Pasien dipulangkan setelah rehabilitasi penuh selama 6 minggu dan saat ini
mereka mampu berjalan dengan satu tongkat. Harris hip scoring system
digunakan untuk mengevaluasi panggul pra-operasi dan pasca operasi. Nyeri dan
kemampuan fungsi, merupakan dua variabel utama yang dipertimbangkan untuk
membuat keputusan tentang operasi. Penilaian dengan nilai 90-100 dianggap
sangat baik; 80-89 baik, 70-79 cukup, dan kurang dari 70 buruk.

3.3 Hasil
Dalam penelitian ini, usia minimal adalah 26 tahun dan maksimal 68 tahun
dan sebagian besar pasien berusia antara 31-40 tahun (45%) dan 41-50 tahun
(25%). Kelompok usia ini biasanya memiliki penyebab idiopatik atau terkait
dengan konsumsi alkohol atau steroid. AVN kaput femur umumnya pada orang
muda. Dari 20 pasien, 16 adalah laki-laki dan 4 perempuan. Secara keseluruhan
laki-laki dan perempuan memiliki rasio 4 : 1. Dari empat kasus pada perempuan,
dua pasien menderita nekrosis avaskuler kaput femur setelah kehamilan dan
 18

keduanya melibatkan panggul bilateral. Dari 20 pasien dalam seri ini, 7 (35%)
melibatkan sendi panggul bilateral. Dari 7 pasien, 5 telah dilakukan penggantian
panggul total bilateral. Tersisa 13 pasien (65%) melibatkan pinggul unilateral.
Dari 20 kasus AVN kaput femur, ada 7 kasus dimana terdapat riwayat konsumsi
alkohol kronis dan diantara mereka ada satu pasien yang mengkonsumsi steroid
untuk waktu jangka lama untuk pengobatan asma bronkial. Pada dua kasus, pasca
trauma, yang mana salah satu dari mereka telah dilakukan fiksasi internal pada
intra kapsular fraktur leher femur. Dua pasien menderita AVN kaput femur setalah
kehamilan. Sembilan kasus tersisa, tidak ada ada penyebab yang ditemukan
(idiopatik). Dari jumlah tersebut, lima kasus melibatkan panggul bilateral. Secara
keseluruhan nilai pra-operasi berdasarkan Harris hip score adalah 43, dimana
meningkat menjadi 89 pasca operasi. Hasil pengamatan menunjukan bahwa
semua pasien memiliki hasil yang baik, (Harris hip score >80%) sehingga
menunjukkan tingkat yang baik dari pengurangan nyeri, perbaikan fungsi dan
jangkauan gerak. Yang paling penting terlihat perbaikan yang berkaitan dengan
nyeri.
Dari dua puluh pasien dalam seri ini, satu pasien memiliki ketidakcocokan
panjang tungkai yaitu terjadi pemendekan 1,5cm, dimana sebuah kompesasi
diberikan dengan memberikan sepatu tinggi. Satu pasien terjadi dislokasi posterior
pada hari ke-15 pasca operasi karena fisioterapi yang tidak dijaga. Pada pasien
lainnya mengalami keterlambatan dalam penyembuhan luka. Dimana terdapat
riwayat alkoholisme dan asupan steroid untuk asma bronkial pada pasien ini.
 19

Gambar 3.1 Bilateral AVN femoral head-pre-operative

Gambar 3.2 Bilateral AVN femoral head - post-operative cemented THR

 20

Gambar 3.3 AVN femoral head in young - pre-operative

Gambar 3.4 AVN femoral head in young - pre-operative hybrid total hip replacement

3.4 Diskusi
Dalam studi ini, 20 kasus AVN dari kaput femur (Ficat dan Arlet stadium
III dan IV) diobati dengan arthroplasti panngul total. Studi ini dilakukan untuk
mengetahui peran penting dari penggantian panggul total pada AVN kaput femur.
AVN kaput femur merupakan salah satu indikasi utama untuk penggantian
panggul total. Antara 5-12% penggantian panggul total dilakukan pada pasien
yang memiliki AVN kaput femur. Osteotomi, yang mentransfer daerah permukaan
 21

sehat kepala femoral untuk bantalan berat badan, adalah pilihan pengobatan yang
layak, tapi hasilnya bisa tidak konsisten. Osteotomi, pemindahan daerah
permukaan yang sehat dari kaput femur sebagai bantalan berat badan, ini
merupakan pilihan pengobatan yang layak, tapi hasilnya tidak konsisten.
Arthrodesis dapat dipertimbangkan untuk penyakit unilateral. Hasil arthroplasti
bipolar pada AVN kaput femur kalah dengan hasil arthroplasti panggul total.
Artroplasti panggul total merupakan satu-satunya pengobatan yang efektif pada
AVN dari kaput femur ketika proses penyakit telah mencapai (stadium III dan IV
Ficat and Arlet).20,21,22,23

Menurut J. P. Garino, menggunakan semen pada penggantian panggul total

dapat memberikan hasil yang sangat baik pada pasien muda dengan AVN dan
mungkin merupakan pilihan pengobatan ketika bedah rekonstruksi dibutuhkan.21

3.5 Kesimpulan
Penggantian panggul total sejak awal telah menurunkan penderitaan umat
manusia, dimana berbagai penyakit panggul memberikan ketidakbahagiaan dan
kecacatan bagi mereka. Hal ini telah membawa kembali kegembiraan bagi
kehidupan manusia, pada pasien yang lebih muda atau yang lebih tua.
Sebelumnya ada anggapan bahwa orang yang lebih tua harus dipertimbangkan
untuk penggantian panggul total, namun tren dan penelitian saat ini menunjukkan
bahwa kelompok usia yang lebih muda sama-sama diuntungkan meskipun
terdapat beberapa masalah. Meskipun penggunaan artroplasti panggul total pada
pasien muda akan cenderung memerlukan rekonstruksi pada masa yang akan
datang, menghilangkan rasa sakit dan perbaikan fungsi yang baik telah membuat
prosedur ini sebagai pilihan pengobatan yang baik untuk arthritis akibat
osteonekrosis kepala femoralis. Hasil pengurangan nyeri dan perbaikan fungsi
telah membuat prosedur ini sebagai pilihan pengobatan yang baik untuk arthritis
akibat osteonekrosis kaput femur. Penelitian ini meliputi dua puluh kasus AVN
kaput femur. Pasien pincang karena nyeri, ketidakmampuan untuk melakukan
kegiatan sehari-hari, hilangnya gerakan dan deformitas sendi pinggul. Setelah
penggantian panggul total, pasien telah menunjukkan peningkatan yang signifikan
dalam rentang gerak sendi dan pengurangan rasa nyeri dan deformitas sendi.
 22

Sebagian besar pasien telah kembali dalam pekerjaan mereka dan merasa puas.
Penelitian kami menekankan fakta bahwa artroplasti panggul total adalah
keuntungan bagi pasien dengan AVN kaput femur lanjutan.24,25

BAB IV
PENUTUP

4.1 Kesimpulan
Nekrosis Avaskular (AVN) merupakan penyakit yang dapat mempengaruhi
beberapa tulang sebagai akibat dari terputusnya/hilangnya suplai darah ke suatu
bagian tulang, sehingga menyebabkan kematian pada tulang tersebut. Terdapat
berbagai kondisi yang dicurigai sebagai pemicu penyakit ini. Tipe nekrosis
avaskular biasanya primer, atau tidak diketahui penyebabnya/idiopatik. Bentuk-
bentuk lain dari penyakit ini penyebabnya adalah sekunder. Nekrosis Avaskular
pada tahap awal mungkin asimtomatik. Nyeri pada sendi yang terkena,
digambarkan sebagai nyeri yang berdenyut, dalam dan, intermiten. Pasien dengan
AVN kaput femur sering mengeluh paha atau pinggul terasa nyeri yang menjalar
ke bagian bokong, paha anteromedial, atau lutut. Rasa nyeri pada awalnya
mungkin ringan tetapi semakin lama semakin memburuk dari waktu ke waktu.
Pada akhirnya, rasa sakit muncul pada saat istirahat, bahkan memburuk pada
malam hari, dan juga bisa terjadi kekakuan pada pagi hari. Untuk mendiagnosa
nekrosis avaskular kaput femur perlu dilihat dari riwayat klinis, pemeriksaan fisik,
dan pemeriksaan radiologi seperti CT-Sacan, MRI, Single-photon emission
computed tomography (SPECT). Pengobatan untuk nekrosis avaskular kaput
femur bisa berupa pengobatan konservatif dan pembedahan, pembedahan
dilakukan apabila terjadi kegagalan pada pengobatan konservatif. Pengobatan
pada stadium awal nekrosis avaskular kaput femur ini bisa menggunakan
 23

dekompresi inti (core decompression), bone grafting, Osteotomi. Namun pada

stadium akhir pengobatan yang paling baik yaitu dengan penggantian panggul
total (THR).

DAFTAR PUSTAKA

1. Schoenstadt A – Avascular Necrosis, available at http://

bones.emedtv.com/avascularnecrosis/ avascular-necrosis.html, last
updated/reviewed: November 05, 2008.

2. Aiello MR – Avascular Necrosis of the Femoral Head, available at

http://emedicine.medscape.com/article/386808, updated: Aug 1, 2008.

3. Aldridge JM 3rd, Urbaniak JR – Avascular necrosis of the femoral head:

etiology, pathophysiology, classification, and current treatment guidelines.
Am J Orthop Jul 2004; 33(7):327-332.

4. Assouline-Dayan Y, Chang C, Greenspan A, et al – Pathogenesis and

natural history of osteonecrosis. Semin Arthritis Rheum Oct 2002;
32(2):94-124.

5. Dudkiewicz I, Covo A, Salai M, et.al –Total hip arthroplasty after

avascular necrosis of the femoral head: does etiology affect the results?.
Arch Orthop Trauma Surg Mar 2004; 124(2):82-85.

6. Lai KA, Shen WJ, Yang CY, et al – The use of alendronate to prevent early
collapse of the femoral head in patients with nontraumatic osteonecrosis. A
randomized clinical study. J Bone Joint Surg Am Oct 2005; 87(10):2155-
2159.

7. Jeanne K, Tofferi JK, Gilliland W – Avascular Necrosis, available at

http://emedicine.medscape.com/article/333364, updated: Oct 24, 2008.

8. Marti-Carvajal A, Dunlop R, Agreda-Perez L – Treatment for avascular

necrosis of bone in people with sickle cell disease. Cochrane Database
Syst Rev Oct 18 2004.
 24

9. Kerachian MA, Harvey EJ, Cournoyer D, et al – Avascular necrosis of the

femoral head: vascular hypotheses. Endothelium Jul-Aug 2006; 13(4):237-
244.

10. Sarikaya I, Sarikaya A, Holder LE – The role of single photon emission

computed tomography in bone imaging. Semin Nucl Med Jan 2001;
31(1):3-16.

11. Petsatodis GE, Antonarakos PD, Christodoulou AG, et al – Total Hip

Arthroplasty for Osteonecrosis of the Femoral Head After Allogenic Bone
Marrow Transplantation. J Arthroplasty Jun 12 2008.

12. Woo SB, Hellstein JW, Kalmar JR – Narrative (corrected) review:

bisphosphonates and osteonecrosis of the jaws. Ann Intern Med May 16
2006; 144(10):753-761.

13. Agarwala S, Jain D, Joshi VR, et al – Efficacy of alendronate, a

bisphosphonate, in the treatment of AVN of the hip. A prospective
openlabel study. Rheumatology (Oxford). Mar 2005; 44(3):352-359.

14. Steffen RT, Foguet PR, Krickler SJ, et al – Femoral Neck Fractures After
Hip Resurfacing. J Arthroplasty Jun 12 2008.

15. Kelly JD IV, Wald D – Femoral Head Avascular Necrosis, available at

http://emedicine.medscape.com/article/86568, updated: Nov 6, 2007.

16. Avascular necrosis of the femoral head. In: Recent advances in

Orthopaedics. Babhulkar S, Kulkarni SS, editorial 1985;359-81.

17. Fairbank C, Bhatia D, Jinnah RH and Hungerford DS. Long term results
of core decompression of ischaemic necrosis of the femoral head. J Bone
Joint Surg 1995;77:42-9.

18. Kenzora JE. Treatment of idiopathic osteonecrosis. The current philosophy

and rationale. Ortho Clin North Am 1985;16:717-25.

19. Harris WH. Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular
fractures. Treatment by mold arthroplasty. An endresult study using a new
method of result evaluation. J Bone Joint Surg 1969;51-A:737-55.

20. Mont MA and Hungerford DS. Current concept review, Nontraumatic

avascular necrosis of the femoral head. J Bone Joint Surg 1995;77-A:459-
69.

21. Garino JP and Steinberg ME. Total hip arthroplasty in-patients with
avascular necrosis of the femoral head. 2 to 10 years follow-up. Clin Ortho
1997;334:108-15.
 25

22. Cabanela ME. Bipolar versus total hip arthroplasty for avascular necrosis
of the femoral head. A comparison. Clin Ortho 1990;261:59-62.

23. Chan YS, Shih CH. Bipolar versus total hip arthroplasty for hip
osteonecrosis in the same patient. Clin Orho 2000;379:169-77.

24. Kim YH, Oh SH, Kim JS, Koo KH. Contemporary total hip arthroplasty
with and without cement in-patients with osteonecrosis of the femoral
head. J Bone Joint Surg Am 2003 Apr;85-A(4):675-81.

25. Nagi ON, Dhillon MS and Sharma S. Total hip arthroplasty for avascular
necrosis of the femoral head. Indian Journal of Orthopaedics 1992;26:174-
7.