FORMULIR EVALUASI AHLI GIZI

INSTALASI GIZI RSUD KOTA MALANG

TAHUN 2017

Kategori Penilaian
Kurang Baik
No. Elemen Penilaian Kurang Cukup Baik Skor
Sekali Sekali
(2) (3) (4)
(1) (5)
1. Berpenampilan ( unjuk kerja sesuai dengan kode etik profesi gizi.
Merujuk pasien kepada ahli gi zi lain pada saat situasinya di luar
2.
kompetensinya.
3. Ikut aktif dalam kegiatan profesi gizi.
Melakukan pengkajian diri menyiapkan portofolia untuk pengembangan profesi
4.
dan ikut berpartisipasi dalam kegiatan pendidikan berkelanjutan.
5. Menggunakan teknologi terbaru dalam kegiatan komunikasi dan informasi.
6. Mendokumentasikan pengkajian dan intervensi gizi.
7. Melakukan pendidikan gizi dalam praktek tersupervisi.
Mendidik pasien/ klien dalam rangka promosi kesehatan, pencegahan penyakit
8.
dan terapi gizi untuk kondisi tanpa komplikasi.
Ikut serta dalam pengkajian dan pengembangan bahan pendidikan untuk
9.
kelompok sasaran.
Ikut serta dalam pengkajian dan pengembangan bahan pendidikan untuk
10.
kelompok sasaran.
11. Menerapkan pengetahuan dan keterampilan baru dalam kegiatan pelayanan gizi.
Ikut serta dalam peningkatan kualitas pelayanan atau praktek dietetic untuk
12.
kepuasan konsumen.
Berpartisipasi dalam pengembangan dan pengukuran kinerja dalam pelayanan
13.
gizi.
14. Berpartisipasi dalam proses penataan dan pengembangan organisasi.
15. Ikut serta dalam penyusunan rencana operasional dan anggaran institusi.
16. Berpartisipasi dalam penetapan biaya pelayanan gizi.
17. Ikut serta dalam pendayagunaan dan pembinaan SDM dalam pelayanan gizi.
18. Ikut serta dalam manajemen sarana dan prasarana pelayanan gizi.
19. Menyelia sumber daya dalam unit pelayanan gizi meliputi keuangan, sumber
 daya manusia, sarana prasarana dan pelayanan gizi.
Menyelia produksi makanan yang memenuhi kecukupan gizi, biaya dan daya
20.
terima.
Mengembangkan dan atau memodifikasi resep/ formula (mengembangkan dan
21.
meningkatkan mutu resep dan makanan formula.
Menyusun standar makanan (menerjemahkan kebutuhan gizi ke bahan
22.
makananan/ menu) untuk kelompok sasaran.
23. Menyusun menu untuk kelompok sasaran
24. Melakukan uji cita rasa/ uji organoleptik makanan.
25. Menyelia pengadaan dan distribusi bahan makanan serta transportasi makanan.
Mengawasi/ menyelia masalah keamanan dan sanitasi dalam penyelenggaraan
26.
makanan (industri pangan)
Melakukan penapisan gizi (nutrition screening) pada klien/ pasien secara
27.
individu.
Melakukan pengkajian gizi (nutritional assestment) pasien tanpa komplikasi
28.
(dengan kondisi kesehatan umum, misalnya hipertensi, jantung, obesitas)
Membantu dalam pengkajian gizi (nutritional assessment) pada pasien dengan
29. komplikasi (kondisi kesehatan yang kompleks, misalnya penyakit ginjal, multi-
sistem organ failure, trauma).
Membantu merencanakan dan mengimplementasikan rencana asuhan gizi
30.
pasien.
31. Melakukan monitoring dan evaluasi asupan gizi, makan pasien.
Berpartisipasi dalam pemilihan formula enteral serta monitoring dan evaluasi
32.
penyediaannya.
33. Melakukan rencana perubahan diit.
Berpartisipasi dalam konferensi tim kesehatan untuk mendiskusikan terapi dan
34.
rencana pemulangan klien/ pasien.
35. Merujuk pasien/ klien ke pusat pelayanan kesehatan lain.
TOTAL SKOR

Pencapaian Penilaian :
Kesimpulan :
Rekomendasi / Saran :
 Mengetahui Malang,…………………………….
Kepala Seksi Pelayanan Penunjang Kepala Instalasi Gizi
dan Sarana Pelayanan Kesehatan

dr. Aldriana Yusran Asep Fery Deni Septian, A.Md.Gz

NIP : 19721227 200501 2 013 NIP : 19910107 201503 1 002

Keterangan
𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑆𝑘𝑜𝑟
Pencapaian Penilaian = × 100%
120
Kriteria Kesimpulan
80 % – 100 % : Baik Sekali
60% – 80% : Baik
40 % - 60 % : Cukup
20 % - 40 % : Kurang
0 % - 20 % : Sangat Kurang