Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Ajung 2016
Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Ajung 2016
REKAM MEDIS
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa,atas segala rahmat dan
hidayahNya,maka penyusunan buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis dapat
diselesaikan dengan baik.
Diharapkan agar Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis ini dapat menjadi acuan
ataupun arahan tidak hanya bagi petugas pendaftaran tetapi juga tenaga lain yang terkait di
UPT Puskesmas Sukorambi sebagai unit penyelenggara pelayanan publik . Selain itu ,
penyusunan pedoman ini bertujuan untuk memberikan petunjuk cara penyelenggaraan Rekam
Medis di UPT Puskesmas Sukorambi .
Semoga pedoman ini dapat bermanfaat bagi pengguna layanan UPT. Puskesmas
Sukorambi dan pihak – pihak lain yang berkepentingan . Saran dan kritikan tetap kami
harapkan guna penyempurnaan pedoman ini.
2
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR 2
DAFTAR ISI 3
BAB I PENDAHULUAN........................................................................... 4
A Latar Belakang.......................................................................... 4
B Tujuan Pedoman....................................................................... 4
C Sasaran Pedoman.................................................................... 4
D Ruang Lingkup Pedoman............................................................. 4
E Batasan Operasional................................................................. 5
BAB II STANDAR KETENAGAAN........................................................... 4
A Kualifikasi Sumber Daya Manusia.............................................. 4
B Jadwal Kegiatan........................................................................ 4
BAB III STANDAR FASILITAS................................................................ 4
A Denah Ruang............................................................................. 4
B Standar Fasilitas....................................................................... 4
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN.................................................... 6
A Lingkup Kegiatan...................................................................... 6
B Metode.................................................................................... 6
C Langkah Kegiatan...................................................................... 7
BAB V LOGISTISK................................................................................. 11
BAB VI KESELAMATAN PASIEN............................................................ 11
BAB VII KESELAMATAN KERJA........................................................... 12
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU.............................................................. 12
BAB IX PENUTUP................................................................................. 12
REFERENSI.............................................................................................. 13
LAMPIRAN.............................................................................................. 14
3
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) di UPT Puskesmas Sukorambi meliputi
pelayanan kesehatan rawat jalan dan gawat darurat. Pelaksanaan Upaya
Kesehatan Perorangan (UKP) yang berkualitas membutuhkan sistem pengelolaan
rekam medis yang baik berupa pemenuhan kebutuhan, kelengkapan dan
penyimpanan. Rekam medis merupakan dokumen yang sangat penting bagi
Puskesmas maupun bagi pasien sehingga diperlukan sistem pengelolaan yang baik
dan aman.
B. TUJUAN
Tujuan pengelolaan rekam medis adalah untuk kelengkapan, keamanan
dokumen dan keselamatan pasien.
Pedoman ini digunakan untuk memberikan panduan kepada petugas
tentang cara memenuhi kelengkapan rekam medis, penyimpanan dan akses
terhadap rekam medis.
C. SASARAN
Sasaran panduan ini adalah petugas Puskesmas yang mengisi dan
melengkapi rekam medis, petugas penyimpanan rekam medis dan pihak internal
maupun eksternal yang akan menggunakan data pada rekam medis.
D. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup pedoman pengelolaan rekam medis di UPT Puskesmas
Sukorambi ini adalah:
1. Distribusi rekam medis
2. Pengisian Rekam Medis
3. Penyimpanan rekam medis
4. Akses terhadap rekam medis
Lingkup berlakunya pedoman pengelolaan rekam medis ini adalah
pelayanan di dalam gedung Puskesmas Sukorambi dan jaringan Puskesmas
Sukorambi yang meliputi Pustu, Ponkesdes dan Polindes. Pelaksanaan
pengelolaan Rekam Medis di jaringan Puskesmas disesuaikan dengan sarana
prasarana dan tenaga yang tersedia.
4
E. BATASAN OPERASIONAL
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 269
Tahun 2008 , Rekam Medis adalah .Berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
yang telah diberikan kepada pasien. Adapun jenis rekam medis yang digunakan di
Puskesmas Sukorambi adalah rekam medis tertulis `
5
BAB II
STANDAR KETENAGAAN
B. JADWAL KEGIATAN
Penyelenggaraan pengelolaan Rekam Medis dilakukan setiap hari sebelum
jam pelayanan untuk mempersiapkan sarana dan prasarana, saat jam pelayanan
hingga setelah pelayanan untuk penataan dan penyimpanan Rekam Medis.
6
BAB III
STANDAR FASILITAS
A. DENAH RUANG
4m
2,5 m
Rak RM Rak RM
B. STANDAR FASILITAS
Fasilitas dan kelengkapan
Dalam pengelolaan Rekam Medis, kelengkapan fasilitas di UPT Puskesmas
Sukorambi sebagai berikut:
- Ruangan penyimpanan Rekam Medis:
Luas minimal 9 m2, sedangkan di UPT Puskesmas Sukorambi 4 x 2,5 m,
dan masih terbuka bergabung dengan loket/unit pendafaran dan apotik
Kelengkapan sarana rak penyimpanan yang diatur rapi untuk
memudahkan akses dan pencarian dokumen Rekam Medis
- Rekam Medis UPT Puskesmas Sukorambi adalah berkas yang telah terisi
data pasien meliputi:
Status pasien (status poli umum, poli gigi, status KIA, dll)
Lembar Informed Consent (persetujuan/penolakan tindakan medis)
Hasil pemeriksaan penunjang (laboratorium, foto, dll)
Lembar rujukan atau rujukan balik dari Rumah Sakit yang berisi diagnosis
dan pengobatan pasien
7
C. PENYELENGGARAAN
Penyelenggaraan pengelolaan Rekam Medis dilakukan setiap hari sebelum jam
pelayanan untuk mempersiapkan sarana dan prasarana, saat jam pelayanan
hingga setelah pelayanan untuk penataan dan penyimpanan Rekam Medis.
8
BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
A. LINGKUP KEGIATAN
Ketentuan umum :
1. Setiap pasien yang terdaftar berhak memiliki satu berkas Rekam Medis
yang disimpan dalam satu map
2. Rekam Medis tersedia setiap kali kunjungan pasien
3. Rekam Medis dibuat secara tertulis
4. Berkas Rekam Medis menjadi milik Puskesmas sedangkan isi Rekam
Medis dan lampiran dokumen menjadi milik pasien
5. Berkas Rekam Medis dan lampiran dokumen di dalamnya disatukan
sedemikian rupa sehingga tidak mudah hilang dan tercecer.
B. METODE
1. Identifikasi pasien di UPT Puskesmas Sukorambi menggunakan
identitas/tanda pengenal diri berupa KTP/SIM/KK atau identitas lain serta
kartu Jaminan Kesehatan (BPJS) apabila memiliki.
2. Setiap pasien yang telah mendaftar, mendapatkan nomor Rekam Medis
sesuai dengan urutan atau sesuai dengan penomoran yang dicatat dalam
Kartu Kunjungan Berobat yang diberikan kepada pasien
3. Satu pasien mempunyai satu nomor Rekam Medis
4. Nomor Rekam Medis digunakan untuk pencarian dokumen, pencatatan dan
identitas pasien Puskesmas.
C. LANGKAH KEGIATAN
Adapun langkah langkah kegiatan yang dilakukan adalah dimulai dari :
Pengkodeaan Penomoran Rekam Medis
Cara pengkodean selama ini menggunakan kode puskesmas dan nomor urut
pada saat pasien berkunjung.
Contoh : pasien datang ke UPT Puskesmas Sukorambi sebaagai pasien baru,
maka penomorannya adalah 020.0000001 dan seterusnya
9
Pengisian Rekam Medis
Rekam Medis di UPT Puskesmas Sukorambi berisi data-data sebagai berikut:
1. Identitas pasien (nama, tanggal lahir/umur, jenis kelamin, alamat dan
pekerjaan). Ditulis dengan menggunakan huruf besar sehingga mudah
terbaca
2. Apabila pasien tidak mampu dan tidak mengingat tanggal lahir, maka
ditanyakan umur pasien. Kesepakatan bahwa tahun kedatangan pasien
berobat di puskesmas Sukorambi dikurangi dengan perkiraan umur pasien.
Sehingga dicantumkan tahun lahir saja
3. Tanggal pemeriksaan
4. Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan utama dan riwayat
penyakit sekarang (RPS).
5. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik apabila dilakukan.
6. Dokumentasi hasil pemeriksaan penunjang apabila dilakukan.
7. Diagnosis penyakit.
8. Rencana penatalaksanaan.
9. Pengobatan dan/atau tindakan medik.
10. Identitas dan tanda tangan/paraf dari dokter yang menangani.
11. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
12. Persetujuan/penolakan tindakan medik bila diperlukan.
10
Penulisan Rekam Medis
Penulisan Rekam Medis memperhatikan aspek legal dengan ketentuan sebagai
berikut:
1. Rekam Medis ditulis dengan jelas
2. Jika terjadi kesalahan penulisan, tidak diperkenankan melakukan koreksi
dengan cat penghapus tetapi dilakukan dengan cara mencoret tulisan
yang salah kemudian diparaf
Penulisan singkatan menggunakan singkatan yang lazim digunakan seperti; yg
(yang), tdk (tidak), dsb (dan sebagainya), dst (dan seterusnya), dll (dan lain-lain),
dan seterusnya.
Penulisan singkatan istilah medis dan singkatan keluhan pasien disepakati
sesuai dengan lampiran pada pedoman ini.
11
Kelengkapan Rekam medis
- Kelengkapan pengisian Rekam Medis menjadi tanggung jawab pemberi
pelayanan
- Rekam Medis harus diisi lengkap sebelum dikembalikan kepada petugas
penyimpanan Rekam Medis. Khusus untuk pelayanan pasien observasi UGD
harus dilengkapi dalam waktu 1x24 jam setelah pemberian pelayanan.
12
Kerahasiaan Rekam Medis
- Dokter, dokter gigi, perawat, bidan dan seluruh petugas Puskesmas
Sukorambi harus melaksanakan ketentuan kerahasiaan Rekam Medis
sesuai dengan peraturan-perundangan yang berlaku.
- Permintaan, pemanfaatan, informasi dan penjelasan Rekam Medis hanya
dapat dilakukan atas persetujuan Kepala Puskesmas atas indikasi dan
keperluan sesuai dengan peraturan-perundangan yang berlaku.
13
BAB V
LOGISTIK
14
BAB VI
KESELAMATAN PASIEN
15
BAB VII
KESELAMATAN KERJA
16
BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU
17
BAB VIII
PENUTUP
Pengelolaan Rekam Medis yang baik merupakan salah satu tolok ukur kinerja
Puskesmas dan diperlukan untuk peningkatan mutu pelayanan Puskesmas Sukorambi.
18
REFERENSI
19
LAMPIRAN
20
DKP : Disproporsi Kepala Panggul
DM : Diabetes Militus
DTD : Dalam tiap dosis
DX : Diagnosa
DZ : Diazepam
E : Evaluasi
EXO : Exodonta
FE : Tablet tambah darah
FL : Flash ( botol)
FR : Fracture
GDS : Gula Darah Sewaktu
GEA : Gastroentritis Akut
GG : Gliseril guaecolat
GGA : Gagal Ginjal Akut
GGK : Gagal Ginjal Kronik
GMK : Gingivitis Marsinalis Kronis
GO : Gonorrhoe
GOLDA : Golongan Darah
GP : Gangren pulpa
GR : Gangren radix
HB : Haemoglobin
HCG TEST : Human Chorionionic Gonadotropin/tes kehamilan
HPP : Haemorogic Post Partum
HT : Hypertensi
I : Intervensi
IMA : infark myocard Akut
IMT : Indeks Masa Tubuh
INPARTU : Intra Partum
ISDN : Isosorbid Dinitrat
ISK : Infeksi saluran kemih
ISPA : Infeksi saluran pernafasan atas
KA/KI : Kanan kiri
KET : Kehamilan Ektopik Terganggu
21
KPD : Ketuban Pecah Dini
KU : Keadaan Umum
LETKEP : Letak kepala
LETSU : Letak sungsang
LILA : Lingkar lengan atas
MA/MI : Makan Minum
MF : Misca fac ( campur, buatlah)
N : Nadi
NIDDM : Non insulin dependen diabetes mellitus
NO : Nomero ( Jumlah)
O : Obyek
OD : Occuli Dextra
ODS : Okuli Dextra Sinistra
OMP : Otitis media purulenta
OS : Occuli Sinistra
P : Planning
P/O : Per oral
PAMOL : Paracetamol
PC : Post coenum (sesudah makan)
PEB : Pre Eklampsia Berat
PER : Pre Eklampsia Ringan
PERIOD : Periodontitis
PPOK : Penyakit paru obstruksi kronik
PPOM : Penyakit Paru Obstruksi Menahun
PRESBO : Presentasi bokong
PRESKEP : Presentasi kepala
PRESMUK : Presentasi muka
PRN : Pro renata (jika perlu)
PST : Persistensi
PULV : Pulvis (serbuk)
PX : Pasien
R : Re assessment
R : Racipe ( ambilah)
RR : Respiratory Rate
22
S : Suhu
S : Subyek
S : Signa (tandai)
SK : Salep Kulit
SM : Salep Mata
SUPP : Supositoria
SYR : Syrup
TB : Tinggi Badan
TB : Tuberculosis
TD : Tekanan Darah
THP : Trihexilpenidil
TKF : Trikesol Formaldehit
TM : Tetes Mata
TS : Tumpatan Sementara
TT : Tetes Telinga
TTV : Tanda Tanda Vital
TUMP ART : Tumpatan ART
TX : Terapi
VAG TAB : Vaginal Tablet
VIT. BC : Vitamin B Complex
VIT. C : Asam Askorbat
23