DAFTAR PERTANYAAN&TEMUAN AUDIT MUTU INTERNAL

Periode Audit:………………………

Seksi/Fungsi TATA USAHA Lingkup Audit :

No. Urut Audit : Kode Dokumen :

Pada kolom 3 isikan salah satu dari

SS = Sesuai; TS =Tidak Sesuai;

Pada kolom 4 diisikan penjelasan aktual’

No. Rincian pertanyaan Hasil Keterangan

1 2 3 4

1 Apakah masing-masing pegawai telah memiliki

dokumen berkas kepegawaian secara lengkap
termasuk sertifikat pelatihan yang telah diikuti ?

2 Apakah ada buku pemantauan pengembangan

kompetensi yang berisi jenis pelatihan yang telah diikuti
oleh pegawai ?

3 Apakah telah ditetapkan standar kompetensi,

pegawai, wakil manajemen mutu, lead auditor dan
auditor ?

4 Sudahkan dilakukan analisa kesenjangan kompetensi ?

5 Adakah rekap usulan program pengembangan

kompetensi ?

6 Adakah evaluasi peningkatan kompetensi bagi pegawai

yang telah mengikuti pelatihan/pengembangan ?

7 Adakah daftar induk dokumen eksternal ?

8 Apakah telah dilakukan identifikasi dokumen eksternal

dengan pemberian identitas yang jelas dan dicap sebagai
dokumen terkendali?

9 Adakah jadwal up date dokumen eksternal ?

10 Adakah Daftar Induk Dokumen Internal ?

11 Adakah bukti fisik dokumen internal dan diberikan cap

dokumen terkendali ?

12 Adakah buku bantu pencatatan surat keluar atau masuk ?

13 Apakah daftar induk pegawai selalu di up date ?

14 Adakah buku pencatatan mutasi, pensiun, meninggal

pegawai dan lainnya ?

15 Adakah Struktur organisasi Puskesmas dan apakah

terpampang beserta foto pegawai ?
 16 Apakah telah ditetapkan sasaran mutu di bagian TU?

17 Apakah dilakukan pemantauan dan pengukuran sasaran

mutu ? bagaimana hasil analisanya ?

18 Apakah dilakukan tindakan perbaikan & pencegahan

apabila sasaran mutu tidak tercapai?

19 Adakah jenis-jenis pelayanan yang dapat memenuhi

kebutuhan pelanggan?

20 Adakah jenis-jenis pelayanan dapat diakses dengan

mudah dan cepat oleh pelanggan ?

21 Adakah koordinasi dan intregrasi dalam

penyelenggaaraan pelayanan?

22 Adakah dokumentasi penyelenggaraan pelayanan?

23 Apakah ada standar kompetensi untuk petugas verifikasi

alat?

24 Apakah ada analisa dan tindak lanjutnya?

Mengesahkan Auditor mutu internal Auditee

Wakil Manajemen Mutu/Ketua Akreditasi

_______________________ ------------------------------------------ -----------------------------------------------

 DAFTAR PERTANYAAN&TEMUAN AUDIT MUTU INTERNAL

Periode Audit:……………………

Seksi/Fungsi SARPRAS – Lingkup Audit :

PPBJ,ATK,INVENTARIS

No. Urut Audit : Kode Dokumen :

Pada kolom 3 isikan salah satu dari

SS = Sesuai; TS =Tidak Sesuai;

Pada kolom 4 diisikan penjelasan aktual’

No. Rincian pertanyaan Hasil Keterangan

1 2 3 4

1 Adakah dokumen pengadaan barang dan jasa ?

2 Adakah daftar suplier terpilih ?

3 Apakah telah dilakukan seleksi dan evaluasi suplier

terpilih untuk pengadaan barang dan jasa ?

4 Adakah bukti pemeriksaan barang ?adakah bukti

ketidaksesuaian dan dilakukan komplain untuk perbaikan dari
suplier ?

5 Adakah pencatatan inventarisasi barang selalu up date

6 Bagaimana pencatatan barang inventaris yang akan dihapus

?

7 Apakah dilakukan cek ketersediaan barang inventaris di

masing-masing ruang ?

8 Apakah dilakukan pencatatan pemasukan dan pengeluaran

bhp/atk ?

9 Adakah bukti permintaan bhp/atk ?

10 Adakah Kartu barang ?

11 Adakah rekap stok bhp/atk ?

12 Apakah telah ditetapkan jadwal pemeliharaan berkala

untuk ruang/alat/lingkungan ?

13 Adakah Kartu Pemeliharaannya ?

14 Adakah laporan kerusakan alat ?

15 Adakah bukti tindak lanjut perbaikan ats kerusakan alat

16 Adakah rekap usulan kebutuhan/pengadaan barang ?

17 Apakah ada evaluasi supplier dan evaluasi disampaikan

kepada supplier?
 18 Apakah sudah dicek kondisi bangunan puskesmas dan
rencana tindak lanjutnya?

Mengesahkan Auditor mutu internal Auditee

Wakil Manajemen Mutu

_______________________ ------------------------------------------ -----------------------------------------------

 DAFTAR PERTANYAAN&TEMUAN AUDIT MUTU INTERNAL

Periode Audit:…………………………….

Seksi/Fungsi TOP MANAJEMEN/KAPUS Lingkup Audit :

No. Urut Audit : Kode Dokumen :

Pada kolom 3 isikan salah satu dari

SS = Sesuai; TS= Tidak Sesuai

Pada kolom 4 diisikan penjelasan aktual’

No. Rincian pertanyaan Hasil Keterangan

1 2 3 4

1 Apakah telah ditetapkan Kebijakan Mutu ?Visi Misi

Tujuan Puskesmas ?Apakah sudah dievaluasi dan
dilakukan perubahan?

2 Apakah telah disosialisasikan kepada seluruh staff terkait

perubahan tersebut?

3 Apakah telah ditetapkan penunjukkan Tim Akreditasi (

Lead Auditor, Sekretraiat,Auditor?apakah sudah
dilakukan evaluasi terhadap Tim Akreditasi ?apakah
sudah dilakukan reorganisasi?

4 Apakah telah ditetapkan Indikator kinerja ? apakah sudah

dievaluasi penerapannya?

5 Apakah telah ditetapkan Indikator Mutu ?apakah sudah

dianalisa dan dilakukan perubahan?

6 Apakah telah dilakukan pengukuran sasaran mutu

?dan evaluasi terhadap perubahan?

7 Bagaimana hasil pengukuran dan kecenderungan

hasilnya ?

8 Bagaimna tindak lanjut perbaikan dan pencegahannya ?

9 Apakah sudah dilakukan survey pelanggan dan adakah

analisa dan tindak lanjutnya?

10 Apakah telah dilakukan tinjauan manajemen ?

11 Adakah notulensi rapat tinjauan manajemen ?

12 Apakah permintaan tindakan perbaikan dan

pencegahan ?

Mengesahkan Auditor mutu internal Auditee

Wakil Manajemen Mutu

_______________________ ------------------------------------------ -----------------------------------------------

 DAFTAR PERTANYAAN&TEMUAN AUDIT MUTU INTERNAL

Periode Audit……………………….

Seksi/Fungsi WAKIL Lingkup Audit :

MANAJEMEN/KETUA
AKREDITASI

No. Urut Audit : Kode Dokumen :

Pada kolom 3 isikan salah satu dari

SS = Sesuai; TS=Tidak Sesuai

Pada kolom 4 diisikan penjelasan aktual’

No. Rincian pertanyaan Hasil Keterangan

1 2 3 4

1 Apakah semua dokumen Akreditasi telah disahkan oleh

Kapuskes?

2 Apakah dokumen Akreditasi telah didistribusikan kepada

pihak terkait ?

3 Adakah bukti distribusi dan terima dokumen Akreditasi?

4 Apakah telah ditetapkan Daftar Induk Dokumen

Internal

5 Apakah telah dietapkan Daftar Induk Pedoman ?

6 Apakah telah ditetapkan Daftar Induk Dokumen

Eksternal ?

7 Apakah tekah dibuatkan program audit mutu internal

?

8 Adakah jadwal pelaksanaan audit mutu internal ?

9 Adakah cek lis audit mutu internal ?

10 Adakah laporan hasil audit mutu internal ?

11 Adakah permintaan tindakan perbaikan dan pencegahan

?

12 Apakah dilakukan monitoring dan evaluasi/verifikasi

tindakan perbaikannya ?

13 Apakah MR sudah memiliki SK?

14 Apakah MR sudah mengikuti pelatihan Akreditasi?

Mengesahkan Auditor mutu internal Auditee

Wakil Manajemen Mutu

------------------------------------------ -----------------------------------------------
 DAFTAR PERTANYAAN&TEMUAN AUDIT MUTU INTERNAL

Periode Audit:………………….

Seksi/Fungsi Laboratoium Lingkup Audit :

No. Urut Audit : Kode Dokumen :

Pada kolom 3 isikan salah satu dari

SS = Sesuai; TS=Tidak Sesuai

Pada kolom 4 diisikan penjelasan aktual’

No. Rincian pertanyaan Hasil Keterangan

1 2 3 4

1 Apakah telah ditetapkan indikator mutu di laboratorium?

2 Apakah dilakukan pemantauan dan pengukuran indikator

mutu ? bagaimana hasil analisanya ?

3 Apakah dilakukan tindakan perbaikan & pencegahan

apabila indikator mutu tidak tercapai?

4 Apakah ada pengendalian terhadap petugas pelayanan

laboratorium?

5 Apakah telah ditetapkan daftar alat kesehatan yang

berfungsi uji/ukur dan periksa ?

6 Apakah protap pemakaian alat dan instruksi kerja telah

ditetapkan ?

7 Apakah masing-masing alat kesehatan dijadwalkan

kalibrasi/verifikasinya ?

8 Apakah ada jadwal pemeliharaan alat kesehatan?

9 Bagaimana mengidentifikasi alat kesehatan yang sudah

terkalibrasi atau diverifikasi ?

10 Adakah ketentuan sterilisasi alat ?

11 Apakah ada pencatatan proses sterilisasi alat?

12 Apakah setiap pegawai telah terampil mengoperasikan

dan memelihara alat kesehatan ?

13 Apakah telah ditetapkan cara pencucian alat kesehatan ?

14 Apakah terdapat identifikai inform concent?

15 Apakah terdapat register harian dan pencatatan hasil

pemeriksaan?

16 Apakah terdapat catatan ketidaksesuaian pelayanan dan

bagaimana tindak lanjutnya?
 17 Apakah terdapat pelapooran secara terjadwal?

18 Adakah identifikasi pengujian di luar lab puskesmas

,adakah catatn prosesnya?

19 Adakah terdapat evaluasi supplier dan MOU nya?

20 Menastikan adanya inventaris alat lab serta

perawatannya untuk memastikan kesiapan alat ketika
digunakan?Termasuk reagen masih valid(balangko uji
rekaman,form uji,register)

21 Biaya pengujian harus jelas dan tertera dalam bukti

pembayaran?

22 Pemastian terhadap reagen,adanya mekanisme

pemeriksaan baik spesifikasi atau saat menerima dari
gudang obat/supplier?(berita acara pemeriksaan )

23 Adakah metode preservasi terhadap reagen tersebut

termasuk penyimpanan pada suhu tertentu

24 Apakah pengujian TB sesuai protab (register

TB,Penomoran sampel,ketidaktelusuran,Uji silang ke RS
Paru/Proporsi suspectt apakah sesuai? Adakah link
dengan Bp umum untuk pengobatan?

25 Ketika hasil pengujian tidak diberikan pada pasien

,dipastikan hasil dilampirkan pada rekam medis?

26 Manifestasi limbah?Adakah prosedurnya?

27 Bagaimana mekanisme PMI dan PME nya?

Mengesahkan Auditor mutu internal Auditee

Wakil Manajemen Mutu

_______________________ ------------------------------------------ -----------------------------------------------

 DAFTAR PERTANYAAN&TEMUAN AUDIT MUTU INTERNAL

Periode Audit:……………………………

Seksi/Fungsi Sanitarian Lingkup Audit : LINGKUNGAN

No. Urut Audit : Kode Dokumen :

Pada kolom 3 isikan salah satu dari

SS = Sesuai; TS=Tidak Sesuai

Pada kolom 4 diisikan penjelasan aktual’

No. Rincian pertanyaan Hasil Keterangan

1 2 3 4

1 Apakah telah ditetapkan jadwal pemeliharaan

lingkungan/sanitasi /alat?

2 Apakah ada petugas pemeliharaan lingkungan/sanitasi

/alat?

3 Bagaimana identifikasi limbah infeksius dan non

infeksius?

4 Bagaimana pengelolaan limbah medis cair dan padat?

5 Apakah dilakukan kerjasama penanganan limbah ?

6 Adakah kontrak kerjasamanya ?

7 Apakah isi kesepakatan tersebut termasuk penjaminan

proses pengelolaan limbah yang baik dan benar ?

8 Adakah bukti pengolahan limbah ?

9 Adakah pencatatan serah terima limbah ?

10 Bagaimana penjadwalan pengelolaan limbah non medis

11 Apakah petugas/pegawai memahami jenis limbah

infeksius ?

12 Bagaimana pengendalian sisa vaksin ?

13 Apakah sisa vaksin juga diolah sebagaimana limbah

medis?

14 Adakah bukti pengelolaannya ?

15 Apakah telah ditetapkan jadwal pemeliharaan berkala

inventaris, infrastruktur atau gedung ?

16 Apakah telah ditetapkan parameter masing-masing alat

yang akan dicek/dipelihara ?

17 Adakah kartu pemeliharaan inventaris di masing-masing

ruangan?
 18 Apakah ditetapkan daftar inventaris dalam KIR (kartu
inventaris ruangan) ?

19 Apakah telah dilakukan cek ketersediaan inventaris di

ruangan sesuai KIR nya ?

20 Adakah stok barang tercukupi?

21 Apakah ada pengujian air untuk pemakaian di

puskesmas?

22 Apakah sudah dilakukan uji terhadap kelembaban udara

dan kebutuhan ventilasi?

23 Apakah sudah dilakukan pengukuran pencahayaan di tiap

ruangan? Adakah tindak lanjut ketidaksesuainya?

24

Mengesahkan Auditor mutu internal Auditee

Wakil Manajemen Mutu

_______________________ ------------------------------------------ -----------------------------------------------

 DAFTAR PERTANYAAN&TEMUAN AUDIT MUTU INTERNAL

Periode Audit:……………………….

Seksi/Fungsi FARMASI Lingkup Audit : BAHAN HABIS

PAKAI & OBAT

No. Urut Audit : Kode Dokumen :

Pada kolom 3 isikan salah satu dari

SS = Sesuai; TS=Tidak Sesuai

Pada kolom 4 diisikan penjelasan aktual’

No. Rincian pertanyaan Hasil Keterangan

1 2 3 4

1 Adakah pemetaan gudang ?

2 Adakah ketentuan identifikasi obat di gudang ?bagaimana

klasifikasi penataan obat dibuat ?

3 Bagaimana pengaturan pengeluaran obat ?

4 Apakah telah dibuat jadwal inspeksi keadaan obat dan

status ekspired date nya?

5 Bagaiman mekanisme permintaan obat dari resep atau

dari IGD/Unit pelayanan?

6 Adakah pencatatan harian pengeluaran obat ?

7 Adakah bukti penerimaan obat dan verifikasi kondisi

obatnya ?

8 Apakah pencatatan stok obat up date mengikuti mutasi

obat yang dikeluarkan dan masuk ?

9 Apakah dilakukan pengendalian obat di ruang IGD/unit

Pelayanan?

10 Bagaimana proses pemberian obat sesuai resep ?

11 Apakah dilakukan verifikasi sebelum obat diserahkan ?

12 Adakah pencatatan stok bhp?

13 Apakah pencatatan bhp up to date ?

14 Bagaimana tindakan apabila obat kedaluarsa ?

15 Adakah bukti penyerahan atau pemusnahan obat yang

sudah tidak layak saji?

16 Apakah dilakukan pengendalian penyimpanan obat/bhp?

17 Apakah yang dilakukan apabila obat diminta dalam resep

tidak tersedia ?
 18 Apakah pemberian obat sesuai dengan Protap/instruksi
kerja?

19 Apakah pengeluaran obat harian dan bulanan

teridentifikasi secara jelas?

20 Adakah Stok obat harian/bulanan akurat?

21 Adakah catatan obat psikotropika dan distribusinya?

22 Adakah pengendalian petugas terhadap pelayanan obat?

23 Adakah indikator mutu telah dibuat?

24 Apakah dilakukan pemantauan dan pengukuran indikator

mutu ? bagaimana hasil analisanya ?

25 Apakah dilakukan tindakan perbaikan & pencegahan

apabila indikator mutu tidak tercapai?

26 Bagaimana memastikan obat yang ada sesuai dengan

jenis obat yang seharusnya?

27 Bagaimana memastikan obat yang diterima pasien sesuai

dengan resep yang diberikan?

28 Bagaiman memastikan jumlah pada resep sesuai dengan

jumlah pada register obat?

29 Bagaimana mekanisme penanganan obat MESO dan

LASA?

30 Apakah sudah dilakukan pengukuran dan pengendalian

suhu ruang obat? Bagimana penangananya bila sushu
tidak sesuai

Mengesahkan Auditor mutu internal Auditee

Wakil Manajemen Mutu

_______________________ ------------------------------------------
 DAFTAR PERTANYAAN&TEMUAN AUDIT MUTU INTERNAL

Periode Audit:……………………..

Seksi/Fungsi TATA USAHA Lingkup Audit : INFRASTRUKTUR,

IVENTARIS

No. Urut Audit : Kode Dokumen :

Pada kolom 3 isikan salah satu dari

SS = Sesuai; TS=Tidak Sesuai

Pada kolom 4 diisikan penjelasan aktual’

No. Rincian pertanyaan Hasil Keterangan

1 2 3 4

1 Apakah telah ditetapkan jadwal pemeliharaan berkala

inventaris, infrastruktur atau gedung ?

2 Apakah telah ditetapkan parameter masing-masing alat

yang akan dicek/dipelihara ?

3 Adakah kartu pemeliharaan inventaris di masing-masing

ruangan?

4 Apakah ditetapkan daftar inventaris dalam KIR (kartu

inventaris ruangan) ?

5 Apakah telah dilakukan cek ketersediaan inventaris di

ruangan sesuai KIR nya ?

6 Apakah sudah ada ijin operasional puskesmas?

7 Apakah sudah ada ijin operasional peralatan?

Mengesahkan Auditor mutu internal Auditee

Wakil Manajemen Mutu

_______________________ ------------------------------------------ -----------------------------------------------

 DAFTAR PERTANYAAN&TEMUAN AUDIT MUTU INTERNAL

Periode Audit:……………………

Seksi/Fungsi KIA Lingkup Audit :

No. Urut Audit : Kode Dokumen :

Pada kolom 3 isikan salah satu dari

SS = Sesuai; TS=Tidak Sesuai

Pada kolom 4 diisikan penjelasan aktual’

No. Rincian pertanyaan Hasil Keterangan

1 2 3 4

1 Apakah telah ditetapkan indikator mutu di KIA?

2 Apakah dilakukan pemantauan dan pengukuran indikator

mutu ? bagaimana hasil analisanya ?apakah dilakukan
perubahan?

3 Apakah dilakukan tindakan perbaikan & pencegahan apabila

indikator mutu tidak tercapai?

4 Apakah ada pengendalian terhadap petugas pelayanan KIA?

5 Apakah semua bagian layanan telah memiliki system/protap

yang menjadi acuan dalam pelaksanaan kegiatan
pemeriksaan, tindakan maupun terapi ?

6 Apakah pegawai mematuhi protab yang ditetapkan ?

7 Apakah dilakukan observasi proses dengan protab yang

dilakukan ?

8 Apakah tindak lanjutnya bagi pegawai yang tidak

melaksanakan pekerjaan sesuai dengan protab ?

9 Apakah terdapat Surat pelimpahan tugas?

10 Apakah Petugas sudah mendapatkan kompetensi secara

tertulis (SIP,SIK,SIPP)?

11 Apakah semua buku sebagai bukti proses dimasukkan dalam

daftar induk rekaman mutu ?

12 Apa yg dilakukan apabila buku rekaman sudah habis ?

13 Adakah pencatatan pasien baru di luar wilayah dalam buku

terkendali ?

14 Adakah buku pencatatan rujukan internal/eksternal ?

15 Apakah dilakukan pencatatan surat keluar/masuk termasuk

surat keterangan sehat/ calon pengantin ?
 16 Apakah dilakukan pencatatan surat keluar/masuk termasuk
surat keterangan cuti hamil ?

17 Adakah pengendalian inform concent terhadap tindakan KIA?

18 Adakah Identifikasi Kohort IBU secara jelas?

19 Adakah buku KIA terisi secara jelas dan lengkap?

20 Adakh jadwal pelayanan dan ketersediaan petugas secara

kontinue?

21 Apakah alat ukur di KIA sudah terkalibrasi?

22 Apakah terdapat informasi yang memadai mengenai sterilisasi

alat ,pemantauan proses sterilisasi (seting waktu dan
temperatur)?

23 Adakah manifes limbah?Memastikan limbah tidak dibuang

sembarangan

24 Apakh terdapat pengendalian terhadap inform

concent?terdapatkah analisanya?

25 Adakah pencatatan terhadap semua kegiatan tindakan ?

23 Adakh jadwal pemeliharaan alat dan ruangan secara jelas ?

24 Bagaimana memastikan register ditulis lengkap dan benar?

25 Bagimana mekanisme keterkaitan KIA di UKM dengan KIA di

UKP

26 Apakah telah dilakukan perencanaan di KIA?Bagaimana

analisanya?

27 Apakah telah dilakukan SMD/MMD?Bagimana

mekanismenya? Bagaimana hubunganya dengan
perencanaan puskesmas?

28 Adakah keterkaitan linsek dalam penyusunan perencanaan

KIA? Bagiaman mekanismenya?

Mengesahkan Auditor mutu internal Auditee

Wakil Manajemen Mutu

_______________________ ------------------------------------------ -----------------------------------------------

 DAFTAR PERTANYAAN&TEMUAN AUDIT MUTU INTERNAL

Periode Audit:……………………

Seksi/Fungsi P2P Lingkup Audit :

No. Urut Audit : Kode Dokumen :

Pada kolom 3 isikan salah satu dari

SS = Sesuai; TS=Tidak Sesuai

Pada kolom 4 diisikan penjelasan aktual’

No. Rincian pertanyaan Hasil Keterangan

1 2 3 4

1 Apakah telah ditetapkan indikator mutu di P2P?

2 Apakah dilakukan pemantauan dan pengukuran indikator

mutu ? bagaimana hasil analisanya ?apakah dilakukan
perubahan?

3 Apakah dilakukan tindakan perbaikan & pencegahan apabila

indikator mutu tidak tercapai?

4 Apakah ada pengendalian terhadap petugas pelayanan P2P?

5 Apakah semua bagian layanan telah memiliki system/protap

yang menjadi acuan dalam pelaksanaan kegiatan
pemeriksaan, tindakan maupun terapi ?

6 Apakah pegawai mematuhi protab yang ditetapkan ?

7 Apakah dilakukan observasi proses dengan protab yang

dilakukan ?

8 Apakah tindak lanjutnya bagi pegawai yang tidak

melaksanakan pekerjaan sesuai dengan protab ?

9 Apakah terdapat Surat pelimpahan tugas?

10 Apakah Petugas sudah mendapatkan kompetensi secara

tertulis (SIP,SIK,SIPP)?

11 Apakah semua buku sebagai bukti proses dimasukkan dalam

daftar induk rekaman mutu ?

12 Apa yg dilakukan apabila buku rekaman sudah habis ?

13 Adakah pencatatan pasien baru di luar wilayah dalam buku

terkendali ?

14 Adakah buku pencatatan rujukan internal/eksternal ?

15 Apakah dilakukan pencatatan surat keluar/masuk?

 16 Apakah dilakukan pencatatan surat keluar/masuk

17 Adakah pengendalian inform concent terhadap tindakan P2?

18 AdakAh jadwal pelayanan dan ketersediaan petugas secara

kontinue?

19 Apakah alat ukur di P2P sudah terkalibrasi?

20 Apakah terdapat informasi yang memadai mengenai sterilisasi

alat ,pemantauan proses sterilisasi (seting waktu dan
temperatur)?

21 Adakah manifes limbah?Memastikan limbah tidak dibuang

sembarangan

22 Apakh terdapat pengendalian terhadap inform

concent?terdapatkah analisanya?

23 Adakah pencatatan terhadap semua kegiatan tindakan ?

24 Adakh jadwal pemeliharaan alat dan ruangan secara jelas ?

25 Bagaimana memastikan register ditulis lengkap dan benar?

26 Bagimana mekanisme keterkaitan P2 di UKM dengan P2 di

UKP

27 Apakah telah dilakukan perencanaan di P2?Bagaimana

analisanya?

28 Adakah keterkaitan linsek dalam penyusunan perencanaan

P2? Bagiaman mekanismenya?

Mengesahkan Auditor mutu internal Auditee

Wakil Manajemen Mutu

_______________________ ------------------------------------------ -----------------------------------------------

 DAFTAR PERTANYAAN&TEMUAN AUDIT MUTU INTERNAL

Periode Audit:……………………

Seksi/Fungsi PERKESMAS Lingkup Audit :

No. Urut Audit : Kode Dokumen :

Pada kolom 3 isikan salah satu dari

SS = Sesuai; TS=Tidak Sesuai

Pada kolom 4 diisikan penjelasan aktual’

No. Rincian pertanyaan Hasil Keterangan

1 2 3 4

1 Apakah telah ditetapkan indikator mutu di Perkesmas?

2 Apakah dilakukan pemantauan dan pengukuran indikator

mutu ? bagaimana hasil analisanya ?apakah dilakukan
perubahan?

3 Apakah dilakukan tindakan perbaikan & pencegahan apabila

indikator mutu tidak tercapai?

4 Apakah ada pengendalian terhadap petugas pelayanan

Perkesmas?

5 Apakah semua bagian layanan telah memiliki system/protap

yang menjadi acuan dalam pelaksanaan kegiatan
pemeriksaan, tindakan maupun terapi ?

6 Apakah pegawai mematuhi protab yang ditetapkan ?

7 Apakah dilakukan observasi proses dengan protab yang

dilakukan ?

8 Apakah tindak lanjutnya bagi pegawai yang tidak

melaksanakan pekerjaan sesuai dengan protab ?

9 Apakah terdapat Surat pelimpahan tugas?

10 Apakah Petugas sudah mendapatkan kompetensi secara

tertulis (SIP,SIK,SIPP)?

11 Apakah semua buku sebagai bukti proses dimasukkan dalam

daftar induk rekaman mutu ?

12 Apa yg dilakukan apabila buku rekaman sudah habis ?

13 Adakah pencatatan pasien baru di luar wilayah dalam buku

terkendali ?

14 Adakah buku pencatatan rujukan internal/eksternal ?

15 Apakah dilakukan pencatatan surat keluar/masuk?

 16 Apakah dilakukan pencatatan surat keluar/masuk

17 Adakah pengendalian inform concent terhadap tindakan

Perkesmas?

18

19

20 Adakah jadwal pelayanan dan ketersediaan petugas secara

kontinue?

21 Apakah alat ukur di Perkesmas sudah terkalibrasi?

22 Apakah terdapat informasi yang memadai mengenai sterilisasi

alat ,pemantauan proses sterilisasi (seting waktu dan
temperatur)?

23 Adakah manifes limbah?Memastikan limbah tidak dibuang

sembarangan

24 Apakh terdapat pengendalian terhadap inform

concent?terdapatkah analisanya?

25 Adakah pencatatan terhadap semua kegiatan tindakan ?

23 Adakh jadwal pemeliharaan alat dan ruangan secara jelas ?

24 Bagaimana memastikan register ditulis lengkap dan benar?

25 Bagimana mekanisme keterkaitan Perkesmas di UKM dengan

Perkesmas di UKP

26 Apakah telah dilakukan perencanaan di

Perkesmas?Bagaimana analisanya?

27

28 Adakah keterkaitan linsek dalam penyusunan perencanaan

Perkesmas? Bagiaman mekanismenya?

Mengesahkan Auditor mutu internal Auditee

Wakil Manajemen Mutu

_______________________ ------------------------------------------ -----------------------------------------------

 DAFTAR PERTANYAAN&TEMUAN AUDIT MUTU INTERNAL

Periode Audit :…………………….

Seksi/Fungsi BP GIGI Lingkup Audit :

No. Urut Audit : Kode Dokumen :

Pada kolom 3 isikan salah satu dari

SS = Sesuai; TS=Tidak Sesuai

Pada kolom 4 diisikan penjelasan aktual’

No. Rincian pertanyaan Hasil Keterangan

1 2 3 4

1 Apakah telah ditetapkan indikator mutu di klinik gigi?

2 Apakah dilakukan pemantauan dan pengukuran indikator

mutu ? bagaimana hasil analisanya ?

3 Apakah dilakukan tindakan perbaikan & pencegahan

apabila indicator mutu tidak tercapai?

4 Apakah ada pengendalian terhadap petugas pelayanan

klinik gigi?

5 Adakahh perawatan rutin terhadap peralatan klinik gigi,

antara lain: kursi,mesin bor dan kompresor?

6 Adakah tersedia mekanisme persetujuan pasien dalam

bentuk inform concent terhadap tindakan gigi?

7 Adakah register/jurnal pasien yang memungkinkan

klarifikasi data dengan rekam medis?

8 Adakah pengendalian bahan yang digunakan ,al:

Septodont/caustinerf rapide,ethyl chloride/(log book

bahan,lembar pemantauan )

9 Adakah pengendalian terhadap penyimpanan ethyl

chlorida (cold box,refrigerator)

10 Adakah informasi yang memadai mengenai sterilisasi alat

yang digunakan?Adakah pemantauan proses
sterilisasi(seting waktu dan temperature)

11 Memastikan data vital sign tercatat lengkap di kartu

rekam medis?

12 Memastikan adanya prosedur syok anafilaktik dan

petugas tanggap terhadap hal tersebut?

13
 14

15

Mengesahkan Auditor mutu internal Auditee

Wakil Manajemen Mutu

_______________________ ------------------------------------------ -----------------------------------------------

 DAFTAR PERTANYAAN&TEMUAN AUDIT MUTU INTERNAL

Periode Audit:…………………………

Seksi/Fungsi Loket/PRM Lingkup Audit : PROSES/SISTEM

No. Urut Audit : Kode Dokumen :

Pada kolom 3 isikan salah satu dari

SS = Sesuai; TS=Tidak Sesuai

Pada kolom 4 diisikan penjelasan aktual’

No. Rincian pertanyaan Hasil Keterangan

1 2 3 4

1 Apakah telah ditetapkan indikator mutu di loket

pendaftaran/rekam medis?

2 Apakah dilakukan pemantauan dan pengukuran indikator

mutu ? bagaimana hasil analisanya ?

3 Apakah dilakukan tindakan perbaikan & pencegahan

apabila indicator mutu tidak tercapai?

4 Apakah ada pengendalian terhadap petugas pelayanan

loket pendaftaran/rekam medis?

5 Apakah setiap Rekam Medik telah memiliki nomor sesuai

ketentuan ?

6 Bagaimanakah penataan/indexing dari rekam medik?

7 Apakah dilakukan opname kesesuaian register nomor

pendaftaran dengan dokumen rekam mediknya?

8 Apakah dilakukan pengendalian informed consent?

9 Apakah rekam medis dikelola mengikuti permenkes atau

protabnya ?

10 Adakah protab untuk rekam medis ?

11 Bagaimana mengidentifikasi rekam medis pasien yang in

active lebih dari 5 tahun ?

12 Apakah rekam medis yang telah melewati masa

simpannya dimusnahkan ?

13 Adakah bukti oemusnahannya ?

14 Apakah penulisan dalam rekam medik mengikuti prinsip

SOAP?

15 Apakah dipastikan mengenai prrnyimpanan rekam medik

pasien(FF,Wilayah<kapasitas Nomor)
 16 Menastikan penelusuran rekam medik dan pencatatan
yang efektif sehingga tidak ada rekam medis yang hilang
ataupun tidak tertelusur?

17 Adakah mekanisme antrian untuk ,meminimalisasikan

stack pada jam pelayanan sibuk dan tertib layanan ?

18 Kejelasan standar tarif yang ditetapkan sesuai perda

tertera di tiket dan didisplay untuk diketahui pelanggan
secara umum?

19 Laporan keuangan rutin oleh bendahara?

20 Adakah stok yang jelas mengenai catatan mutu ( kartu

pasien,Kartu rekam medis,bukti pembayaran,nomor
pelayanan,form pendaftaran )

21 Adakah teridentifikasi secara jelas buku indeks nomor

rekam medis,register kunjungan,inspeksi
ketidaksesuaian,buku kas /

23 Apakah telah dilakukan up date data pasien? Bagaimana

mekanismenya

24 Bagimana cara pengendalian data rekam medis?

Bagaimana mekanisme jika terjadi nomer ganda atau
nomor loncat?

25 Apakah terdapat pedoman di rekam medis?

Mengesahkan Auditor mutu internal Auditee

Wakil Manajemen Mutu

_______________________ ------------------------------------------ -----------------------------------------------

 DAFTAR PERTANYAAN&TEMUAN AUDIT MUTU INTERNAL

Periode Audit:..............................

Seksi/Fungsi BP UMUM Lingkup Audit :

No. Urut Audit : Kode Dokumen :

Pada kolom 3 isikan salah satu dari

SS = Sesuai; TS=Tidak Sesuai

Pada kolom 4 diisikan penjelasan aktual’

No. Rincian pertanyaan Hasil Keterangan

1 2 3 4

1 Apakah telah ditetapkan indikator mutu di klinik

/BPumum?

2 Apakah dilakukan pemantauan dan pengukuran indikator

mutu ? bagaimana hasil analisanya ?

3 Apakah dilakukan tindakan perbaikan & pencegahan

apabila indikator mutu tidak tercapai?

4 Apakah ada pengendalian terhadap petugas pelayanan

BP umum?

5 Apakah semua bagian layanan telah memiliki

system/protap yang menjadi acuan dalam pelaksanaan
kegiatan pemeriksaan, tindakan maupun terapi ?

6 Apakah pegawai mematuhi protab yang ditetapkan ?

7 Apakah dilakukan observasi proses dengan protab yang

dilakukan ?

8 Apakah tindak lanjutnya bagi pegawai yang tidak

melaksanakan pekerjaan sesuai dengan protab ?

9 Apakah terdapat Surat pelimpahan tugas?

10 Apakah Petugas sudah mendapatkan kompetensi secara

tertulis (SIP,SIK,SIPP)?

11 Apakah terdapat perawatan Alat Medis?Apakah terdapat

perawatan Tabung oksigen,kemampuan petugas untuk
menggunakan,IK tabung oksigen,Dipastikan juga siapa
yang menggunakan dan berapa sisanya?

12 Adakah konsistensi pelaporan 10 Besar penyakit?

13 Apakah terdapat pencatatan kode penyakit pada rekam

medis(hardcopy) ?Apakah rekam medis diisi lengkap
(nama petugas baik medis maupun paramedis berupa
nama ataupun paraf)?
 14 Adakah tersediaan buku register kunjungan yang
memungkinkan verifikasi ulang oleh medis?

15 Apakah alat ukur di BP umum sudah terkalibrasi?

16 Apakah terdapat informasi yang memadai mengenai

sterilisasi alat ,pemantauan proses sterilisasi (seting
waktu dan temperatur)?

17 Adakah data pendukung (form maupun register)

mengenai rujukan internal pasien dirujuk ke pelayanan
lain?dan terdapatkah register rujukan eksternal (BPJS
dan Umum)

18 Apakah terdapat register keterangan sakit/sehat? Apakah

metode dan jalur proses disusun dalam protap/SOP?

19 Apakah bisa dipastikan data vital sign saat dilakukan

pemeriksaan tercatat lengkap di rekam medis?

20 Adakah manifes limbah?Adakah SOP yang memastikan

limbah tidak dibuang sembarangan

21 Apakah terdapat pengendalian terhadap inform

concent?terdapatkah analisanya?

22 Adakah pencatatan terhadap semua kegiatan tindakan ?

23 Adakah ketersediaan petugas yang kompeten dan

selalau ready kapanpun diperlukan pada keadaan gawat
darurat?

24 Apkah yan gawat darurat sudah ditetapkan prosedur (tarif

,penggunaaan ambulan,rekam medis,mekanisme
pendaftran tersendiri)

25 Ketersediaan peralatan emergency?terdapatkah best

practise:stock level ditetapkan?

26 Adakah pengendalian terhadap proses pelayanan

emergency?

Mengesahkan Auditor mutu internal Auditee

Wakil Manajemen Mutu

_______________________ ------------------------------------------ -----------------------------------------------

 DAFTAR PERTANYAAN&TEMUAN AUDIT MUTU INTERNAL

Periode Audit:..............................

Seksi/Fungsi RAWAT INAP Lingkup Audit :

No. Urut Audit : Kode Dokumen :

Pada kolom 3 isikan salah satu dari

SS = Sesuai; TS=Tidak Sesuai

Pada kolom 4 diisikan penjelasan aktual’

No. Rincian pertanyaan Hasil Keterangan

1 2 3 4

1 Apakah telah ditetapkan indikator mutu di Rawat Inap?

2 Apakah dilakukan pemantauan dan pengukuran indikator

mutu ? bagaimana hasil analisanya ?

3 Apakah dilakukan tindakan perbaikan & pencegahan

apabila indikator mutu tidak tercapai?

4 Apakah ada pengendalian terhadap petugas pelayanan

Rawat Inap?

5 Apakah semua bagian layanan telah memiliki

system/protap yang menjadi acuan dalam pelaksanaan
kegiatan pemeriksaan, tindakan maupun terapi ?

6 Apakah pegawai mematuhi protab yang ditetapkan ?

7 Apakah dilakukan observasi proses dengan protab yang

dilakukan ?

8 Apakah tindak lanjutnya bagi pegawai yang tidak

melaksanakan pekerjaan sesuai dengan protab ?

9 Apakah terdapat Surat pelimpahan tugas?

10 Apakah Petugas sudah mendapatkan kompetensi secara

tertulis (SIP,SIK,SIPP)?

11 Apakah terdapat perawatan Alat Medis?Apakah terdapat

perawatan Tabung oksigen,kemampuan petugas untuk
menggunakan,IK tabung oksigen,Dipastikan juga siapa
yang menggunakan dan berapa sisanya?

12 Adakah konsistensi pelaporan 10 Besar penyakit?

13 Apakah terdapat pencatatan kode penyakit pada rekam

medis(hardcopy) ?Apakah rekam medis diisi lengkap
(nama petugas baik medis maupun paramedis berupa
nama ataupun paraf)?

14 Adakah tersediaan buku register kunjungan yang

 memungkinkan verifikasi ulang oleh medis?

15 Apakah alat ukur di Rawat Inap sudah terkalibrasi?

16 Apakah terdapat informasi yang memadai mengenai

sterilisasi alat ,pemantauan proses sterilisasi (seting
waktu dan temperatur)?

17 Adakah data pendukung (form maupun register)

mengenai rujukan internal pasien dirujuk ke pelayanan
lain?dan terdapatkah register rujukan eksternal (BPJS
dan Umum)

18 Apakah terdapat register keterangan sakit/sehat? Apakah

metode dan jalur proses disusun dalam protap/SOP?

19 Apakah bisa dipastikan data vital sign saat dilakukan

pemeriksaan tercatat lengkap di rekam medis?

20 Adakah manifes limbah?Adakah SOP yang memastikan

limbah tidak dibuang sembarangan

21 Apakah terdapat pengendalian terhadap inform

concent?terdapatkah analisanya?

22 Adakah pencatatan terhadap semua kegiatan tindakan ?

23 Adakah ketersediaan petugas yang kompeten dan

selalau ready kapanpun diperlukan pada keadaan gawat
darurat?

24 Apkah yan gawat darurat sudah ditetapkan prosedur (tarif

,penggunaaan ambulan,rekam medis,mekanisme
pendaftran tersendiri)

25 Ketersediaan peralatan emergency?terdapatkah best

practise:stock level ditetapkan?

26 Adakah pengendalian terhadap proses pelayanan

emergency?

Mengesahkan Auditor mutu internal Auditee

Wakil Manajemen Mutu

_______________________ ------------------------------------------ -----------------------------------------------

 DAFTAR PERTANYAAN&TEMUAN AUDIT MUTU INTERNAL

Periode Audit:..............................

Seksi/Fungsi IGD Lingkup Audit :

No. Urut Audit : Kode Dokumen :

Pada kolom 3 isikan salah satu dari

SS = Sesuai; TS=Tidak Sesuai

Pada kolom 4 diisikan penjelasan aktual’

No. Rincian pertanyaan Hasil Keterangan

1 2 3 4

1 Apakah telah ditetapkan indikator mutu di IGD?

2 Apakah dilakukan pemantauan dan pengukuran indikator

mutu ? bagaimana hasil analisanya ?

3 Apakah dilakukan tindakan perbaikan & pencegahan

apabila indikator mutu tidak tercapai?

4 Apakah ada pengendalian terhadap petugas pelayanan

IGD?

5 Apakah semua bagian layanan telah memiliki

system/protap yang menjadi acuan dalam pelaksanaan
kegiatan pemeriksaan, tindakan maupun terapi ?

6 Apakah pegawai mematuhi protab yang ditetapkan ?

7 Apakah dilakukan observasi proses dengan protab yang

dilakukan ?

8 Apakah tindak lanjutnya bagi pegawai yang tidak

melaksanakan pekerjaan sesuai dengan protab ?

9 Apakah terdapat Surat pelimpahan tugas?

10 Apakah Petugas sudah mendapatkan kompetensi secara

tertulis (SIP,SIK,SIPP)?

11 Apakah terdapat perawatan Alat Medis?Apakah terdapat

perawatan Tabung oksigen,kemampuan petugas untuk
menggunakan,IK tabung oksigen,Dipastikan juga siapa
yang menggunakan dan berapa sisanya?

12 Adakah konsistensi pelaporan 10 Besar penyakit?

13 Apakah terdapat pencatatan kode penyakit pada rekam

medis(hardcopy) ?Apakah rekam medis diisi lengkap
(nama petugas baik medis maupun paramedis berupa
nama ataupun paraf)?

14 Adakah tersediaan buku register kunjungan yang

 memungkinkan verifikasi ulang oleh medis?

15 Apakah alat ukur di Rawat Inap sudah terkalibrasi?

16 Apakah terdapat informasi yang memadai mengenai

sterilisasi alat ,pemantauan proses sterilisasi (seting
waktu dan temperatur)?

17 Adakah data pendukung (form maupun register)

mengenai rujukan internal pasien dirujuk ke pelayanan
lain?dan terdapatkah register rujukan eksternal (BPJS
dan Umum)

18 Apakah terdapat register permintaan visum? Apakah

metode dan jalur proses disusun dalam protap/SOP?

19 Apakah bisa dipastikan data vital sign saat dilakukan

pemeriksaan tercatat lengkap di rekam medis?

20 Adakah manifes limbah?Adakah SOP yang memastikan

limbah tidak dibuang sembarangan

21 Apakah terdapat pengendalian terhadap inform

concent?terdapatkah analisanya?

22 Adakah pencatatan terhadap semua kegiatan tindakan ?

23 Adakah ketersediaan petugas yang kompeten dan

selalau ready kapanpun diperlukan pada keadaan gawat
darurat?

24 Apkah yan gawat darurat sudah ditetapkan prosedur (tarif

,penggunaaan ambulan,rekam medis,mekanisme
pendaftran tersendiri)

25 Ketersediaan peralatan emergency?terdapatkah best

practise:stock level ditetapkan?

26 Adakah pengendalian terhadap proses pelayanan

emergency?

Mengesahkan Auditor mutu internal Auditee

Wakil Manajemen Mutu

_______________________ ------------------------------------------ -----------------------------------------------

 DAFTAR PERTANYAAN&TEMUAN AUDIT MUTU INTERNAL

Periode Audit:……………………….

Seksi/Fungsi Gizi Lingkup Audit :

No. Urut Audit : Kode Dokumen :

Pada kolom 3 isikan salah satu dari

SS = Sesuai; TS=Tidak Sesuai

Pada kolom 4 diisikan penjelasan aktual’

No. Rincian pertanyaan Hasil Keterangan

1 2 3 4

1 Apakah telah ditetapkan indikator mutu Gizi?

2 Apakah dilakukan pemantauan dan pengukuran indikator

mutu ? bagaimana hasil analisanya ?

3 Apakah dilakukan tindakan perbaikan & pencegahan

apabila indikator mutu tidak tercapai?

4 Apakah ada pengendalian terhadap petugas pelayanan

gizi?

5 Adakah perawatan rutin terhadap peralatan Gizi?

6 Adakah tersedia mekanisme pelayanan pasien ?

7 Adakah register pasien yang memungkinkan klarifikasi

data dengan rekam medis?

8 Adakah pengendalian barang (leaflet,brosur dsb)

9 Adakah pengendalian terhadap penyimpanan barang?

10 Adakah informasi yang memadai mengenai Pelayanan

Gizi

11 Memastikan pelayanan gizi tercatat lengkap di kartu

rekam medis?

12 Apakah terdapat stok barang(Leaflet,brosur dsb)?Jika

tidak ada intervensi yang dilakukan?

13 Identifikasi buku Register Gizi?

14 Identifikasi catatan pemberian Vitamin A

( Target,sasaran,hasil)
 15 Identifikasi Balita yang diberi Intervensi

16 Buku Panduan

17 Identifikasi Grafik IMT

18 Adakah pelaporan yang terjadwal beserta analisanya?

19 Bagaimana mekanisme keterkaitan pelayanan gizi di

puskesmas dengan di masyarakat?

20 Apakah ada pedoman pelayanan gizi?

Mengesahkan Auditor mutu internal Auditee

Wakil Manajemen Mutu

_______________________ ------------------------------------------ -----------------------------------------------

 PERMINTAAN TINDAKAN PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN(versi ISO 9001-2008)

Periode : ...........................................................................

No. Urut Penanggung jawab temuan

Tanggal Auditor/ygmeminta perbaikan

Lingkup ketidaksesuaian Verifikator

Input ketidaksesuaian 1. Audit Internal 2. Audit eksternal 3. Kebijakan 4. Pelanggan 5. Lain-lain

Kategori Ketidaksesuaian: Sesuai Tidak Sesuai

Uraian Ketidaksesuaian :

Uraian Akar permasalahan (metode, bahan habis pakai, alat, pegawai, laporan, lingkungan, dll)

Rencana langkah Segera Disampaikan kpd Dikoordinasikan dg Waktu penyelesaian :

penanganan ditindaklanjuti manajemen/pihak pihak eksternal
terkait

Uraian tindakan perbaikan

Uraian tindakan pencegahan

Laporan verifikasi perbaikan (status perbaikan) Ketidaksesuaian yang belum diselesaikan

Kesepakatan tindakan berikutnya : Penanggung Yg meminta Verifikator Tgl

jawab(auditee) perbaikan penyelesaian
(auditor)
 PERMINTAAN TINDAKAN PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN

Periode.........................................

Proses UNIT

Kriteria Audit

Bagian I : Detil Ketidaksesuaian

Uraian ketidaksesuaian Bukti-bukti objektif Metode Audit

Bagian II : Rencana Tindak lanjut dari analisa akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu
penyelesaian(Dapat menggunakan formulir tindakan perbaikan dan pencegahan)

Analisis akar permasalahan (Bagaimana/mengapa hal ini bisa terjadi)

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

Unit Kerja : Auditor Auditee

Tanggal :

Bagian III : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :

Panggung jawab Manajemen Mutu Kepala Puskesmas

 DAFTAR PERTANYAAN&TEMUAN AUDIT MUTU INTERNAL

Periode Audit:……………………….

Seksi/Fungsi Lingkup Audit :

No. Urut Audit : Kode Dokumen :

Pada kolom 3 isikan salah satu dari

SS = Sesuai; TS=Tidak Sesuai

Pada kolom 4 diisikan penjelasan aktual’

No. Rincian pertanyaan Hasil Keterangan

1 2 3 4
Mengesahkan Auditor mutu internal Auditee

Wakil Manajemen Mutu

_______________________ ------------------------------------------ -----------------------------------------------

 DAFTAR PERTANYAAN&TEMUAN AUDIT MUTU INTERNAL

Periode Audit:……………………

Seksi/Fungsi PROMKES Lingkup Audit :

No. Urut Audit : Kode Dokumen :

Pada kolom 3 isikan salah satu dari

SS = Sesuai; TS=Tidak Sesuai

Pada kolom 4 diisikan penjelasan aktual’

No. Rincian pertanyaan Hasil Keterangan

1 2 3 4

1 Apakah telah ditetapkan indikator mutu di Promkes?

2 Apakah dilakukan pemantauan dan pengukuran indikator

mutu ? bagaimana hasil analisanya ?apakah dilakukan
perubahan?

3 Apakah dilakukan tindakan perbaikan & pencegahan apabila

indikator mutu tidak tercapai?

4 Apakah ada pengendalian terhadap petugas pelayanan

Promkes?

5 Apakah semua bagian layanan telah memiliki system/protap

yang menjadi acuan dalam pelaksanaan kegiatan
pemeriksaan, tindakan maupun terapi ?

6 Apakah pegawai mematuhi protab yang ditetapkan ?

7 Apakah dilakukan observasi proses dengan protab yang

dilakukan ?

8 Apakah tindak lanjutnya bagi pegawai yang tidak

melaksanakan pekerjaan sesuai dengan protab ?

9 Apakah terdapat Surat pelimpahan tugas?

10 Apakah Petugas Promkes sudah mendapatkan kompetensi

secara tertulis (SIP,SIK,SIPP)?

11 Apakah semua buku sebagai bukti proses dimasukkan dalam

daftar induk rekaman mutu ?

12 Adakah buku pencatatan rujukan internal/eksternal ?

13 Apakah dilakukan pencatatan surat keluar/masuk termasuk

kegiatan promkes ?
 14 Adakah jadwal pelayanan dan ketersediaan petugas secara
kontinue?

15 Adakah jadwal pemeliharaan alat dan ruangan secara jelas ?

16 Bagimana mekanisme keterkaitan Promkes di UKM

17 Apakah telah dilakukan perencanaan di Promkes?Bagaimana

analisanya?

18 Apakah telah dilakukan SMD/MMD?Bagimana

mekanismenya? Bagaimana hubunganya dengan
perencanaan puskesmas?

19 Adakah keterkaitan linsek dalam penyusunan perencanaan

Promkes? Bagiaman mekanismenya?

Mengesahkan Auditor mutu internal Auditee

Wakil Manajemen Mutu

_______________________ ------------------------------------------ -----------------------------------------------