PEDOMAN DIAGNOSIS DAN TERAPI OBGYN-1.doc - QBK
PEDOMAN DIAGNOSIS DAN TERAPI OBGYN-1.doc - QBK
1 GRAVIDOGRAM
Batasan : Suatu rekam grafik / monogram untuk memantau pertumbuhan janin dan keadaan ibu
dalam kehamilan.
Catatan : Bila tinggi fundus uteri tidak sesuai dengan tuanya kehamilan baik > 2 SD (>90%til)
maupun < 2 SD (<10%til) harus dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, diantaranya :
1. Tanya ulang HPHT untuk penentuan ulang umur kehamilan
2. USG
Indikasi :
Letak lintang pada kehamilan > 34 minggu
Letak sungsang pada kehamilan > 36 minggu
Kontra indikasi :
Bekas seksio sesarea
Pasca miomektomi
Panggul sempit absolut
Hidramnion
Insersi plasenta pada dinding anterior
Perdarahan antepartum
Hipertensi
Kelainan bentuk uterus
Hidrosefalus dan anensefalus
Kehamilan kembar
Dugaan Disproporsi Kepala Panggul / DKP
Kepala janin defleksi pada letak sungsang
Syarat :
umur kehamilan : - letak lintang > 34 minggu
- letak sungsang > 36 minggu
pada letak sungsang, bagian terendah janin masih dapat dimobilisasi
bunyi jantung janin baik
ketuban belum pecah
pada persalinan pembukaan serviks < 3 cm
pemeriksaan USG
Teknik :
Kandung kemih dikosongkan
Periksa bunyi jantung janin
Posisi berbaring dengan kaki fleksi
Mobilisasi bagian terendah janin
Sentralisasi : kepala dan bokong didekatkan
Versi : pemutaran dilakukan ke arah yang paling rendah tahanannya (ke arah perut
janin) supaya tidak terjadi defleksi kepala atau tali pusat terkemuka
Pantau BJJ selama 5 – 10 menit pasca versi, bila terjadi gawat janin, diputar kembali
ke posisi semula
2
Fiksasi
Bila BJJ baik, ibu berbaring sekitar 15 menit untuk kenyamanan dan ketenangan;
kemudian fiksasi dinding perut dengan gurita atau stagen.
Komplikasi :
Solusio plasenta
Lilitan tali pusat
Ruptura Uteri
Gawat janin
Ketuban pecah
I.3 PARTOGRAF
Batasan :
3
Partograf adalah alat yang di pakai untuk memantau kemajuan persalinan, keadaan ibu dan
kesejahteraan janin.
Tujuan :
Membantu petugas kesehatan mengambil keputusan secara cepat dalam penatalaksanaan
persalinan.
Partograf di mulai pada pembukaan 4 cm (fase aktif). Partograf sebaiknya di buat untuk setiap
ibu yang bersalin, tanpa menghiraukan apakah persalinan tersebut normal atau dengan
komplikasi, kecuali pada ibu yang pada saat masuk rumah sakit harus di lakukan seksio sesarea
seperti pada perdarahan antepartum, gawat janin, ekslampsi atau malpresentasi.
Oksitosin : Jika memakai oksitosin, catatlah banyaknya oksitosin per volume cairan
infus dan tetesan per menit.
Obat yang diberikan : Catat semua obat lain yang diberikan
4
Nadi : Catatlah setiap 30-60 menit dan tandai dengan sebuah titik besar (.)
Tekanan darah : Catatlah setiap 4 jam dan tandai dengan anak panah
Suhu badan : Catatlah setiap 2 jam
Protein, aseton, dan volume urin : Catatlah setiap kali ibu berkemih
Tujuan : Pemeriksaan ini dilakukan dengan maksud menilai kesehatan janin melalui hubungan
perubahan denyut jantung janin dengan gerakan janin yang dirasakan oleh ibu.
Indikasi :
Semua kondisi yang dapat menyebabkan janin lahir dalam keadaan buruk, antara lain :
Kondisi Ibu :
Hipertensi kronis
Diabetes melitus
Anemia berat (Hb , 8 Gr% atau Hematokrit < 26%)
Penyakit vaskuler kolagen
Gangguan fungsi ginjal
Penyakit jantung
Pneumonia dan penyakit paru – paru berat
Penyakit dengan kejang
Kondisi Janin :
Pertumbuhan janin terhambat
Kelainan kongenital minor
Aritmia jantung
Isoimunisasi
Infeksi janin seperti toksoplasmosis, parvovirus, sifilis, dll
Pernah mengalami kematian janin dalam rahim yang tidak diketahui penyebabnya.
Prosedur pelaksanaan :
Pasien ditidurkan secara santai semi Fowler, 45 0 miring ke kiri
6
Tekanan darah diukur setiap 10 menit
Dipasang kardiotokografi
Pada ibu diberikan tombol penanda yang harus ditekan apabila ibu merasakan gerak janin
Pemantauan tidak boleh kurang dari 20 menit. Apabila pada 20 menit pertama didapatkan
hasil nonreaktif, lanjutkan pemantauan 20 menit lagi. Pastikan bahwa tidak ada hal – hal
yang mempengaruhi hasil pemantauan (misalnya pemakaian sedativa) apabila hasilnya tetap
nonreaktif.
Pemeriksaan NST ulangan dilakukan berdasarkan pertimbangan hasil NST secara individual.
Komplikasi :
Supine hypotension
Pembacaan hasil :
Reaktif, bila :
Denyut jantung janin basal antara 120 – 160 kali per menit
Variabilitas denyut jantung janin 6 – 25 per menit
Ada gerakan janin, terutama gerakan multipel dan berjumlah 5 gerakan atau lebih dalam
pemantauan 20 menit, dengan kenaikan minimal 15 dpm selama minimal 15 detik.
Selain hasil yang reaktif dan tidak reaktif ini, ada bentuk antara; yaitu hasil yang kurang baik
(non reassuring). Keadaan ini interpretasinya sukar; dapat disebabkan pemakaian obat seperti :
barbiturat, demerol, fenotiasid dan metildopa.
Pada keadaan non reassuring dan pasien tidak menggunakan obat – obatan, dianjurkan agar
NST diulangi keesokan harinya. Bila reaktivitas tidak membaik, dilakukan pemeriksaan uji
beban kontraksi (OCT/Oxytocin Challenge Test).
Deselerasi variabel dapat terdeteksi selama pemantauan. Apabila tidak berulang dan lamanya
tidak lebih dari 30 menit, biasanya tidak menunjukkan keadaan janin yang buruk dan tidak
memerlukan intervensi obstetric.
Deselerasi lambat yang berlangsung lebih dari 1 menit pada pemeriksaan NST biasanya
berhubungan dengan keadaan janin yang buruk.
7
Pedoman pemeriksaan NST
Indikasi Pemantauan awal Frekuensi
Kehamilan lewat waktu 41 minggu 2 kali seminggu
Ketuban pecah pada kehamilan Pada saat terjadi / diketahui Setiap hari
kurang bulan
Perdarahan antepartum Di atas 32 minggu atau pada saat 2 kali seminggu
diketahui
Oligohidramnion Di atas 32 minggu atau saat 2 kali seminggu
diketahui
Polihidramnion 32 minggu Seminggu sekali
Diabetes : 36 minggu 2 kali seminggu
Kelas A1 (terkontrol, tidak ada
komplikasi)
Kelas A2 dan B (terkontrol, tanpa 32 minggu 2 kali seminggu
komplikasi)
Kelas A dan B tidak terkontrol 32 minggu Setiap hari
atau K Kelas C-R
Hipertensi kronis atau Hipertensi 32 minggu Seminggu sekali
dalam kehamilan
Penyakit kolagen vaskuler 32 minggu Seminggu sekali
termasuk Sindroma Anti
Fosfolipid
Asma yang tidak terkontrol atau 32 minggu Seminggu sekali
dengan ketergantungan steroid
Penyakit “Sickle Cell” / Anemia 32 minggu Seminggu sekali
berat
Gangguan fungsi ginjal 28 minggu Seminggu sekali
Penyakit tiroid yang tidak 32 minggu Seminggu sekali
terkontrol
Pernah lahir mati 2 minggu sebelum usia Seminggu sekali
kehamilan yang mengalami lahir
mati terdahulu
Kehamilan multipel 32 minggu Seminggu sekali
Kelainan kongenital 32 minggu Seminggu sekali
Pertumbuhan janin terhambat 32 minggu Seminggu sekali
Pergerakan anak terasa berkurang Pada saat keluhan -
Batasan : Cara pemeriksaan kesehatan janin dengan menggunakan kardiotokografi yang menilai
perubahan denyut jantung janin pada saat konstraksi rahim.
8
Tujuan :
Untuk memantau kondisi janin pada kehamilan usia lanjut sebelum janin dilahirkan
Untuk menilai apakah janin dapat mentolerir beban persalinan normal
Untuk menilai fungsi plasenta
Klasifikasi :
Uji beban kontraksi (CST), bila pemeriksaan pola denyut jantung janin tersebut
dihubungkan dengan kontraksi uterus yang spontan
Tes dengan oksitosin (OCT), bila kontraksi ditimbulkan dengan pemberian infus oksitosin
Indikasi :
Keadaan yang diduga terdapat insufisiensi plasenta, antara lain :
a. Uji tanpa beban yang tidak reaktif
b. Diabetes melitus
c. Preeklamsia
d. Hipertensi kronis
e. Pertumbuhan janin terhambat
f. Kehamilan lewat waktu
g. Pernah mengalami lahir mati
h. Ketagihan narkotika
i. Hemoglobinopati akibat sel sickle
j. Penyakit paru kronis
k. Gangguan fungsi ginjal
Kontra indikasi :
a. Luka parut pada rahim (bekas seksio atau bekas miomektomi)
b. Kehamilan ganda sebelum 37 minggu kehamilan
c. Ketuban pecah sebelum usia kehamilan 37 minggu (PPROM)
d. Risiko tinggi untuk persalinan kurang bulan
e. Perdarahan antepartum
f. Serviks inkompeten atau pasca operasi serviks
g. Kelainan bawaan / cacat janin berat
h. Adanya indikasi untuk seksio sesarea (misalnya : panggul sempti absolut, disproporsi kepala
panggul)
Prosedur pelaksanaan :
Persiapan :
Ibu tidak makan / minum atau merokok 4 – 8 jam sebelumnya
Ibu tidak memakai obat sedativa sebelumnya
Informed consent
Cara :
9
Pasien ditidurkan secara semi Fowler dan miring ke kiri
Tekanan darah diukur setiap 10 – 15 menit, dicatat di kertas monitor
Dipasang kardiotokografi
Selama 10 menit pertama dicatat data dasar seperti, frekuensi, akselerasi dan variabilitas
DJJ; gerakan janin dan kontraksi Rahim yang spontan
Pemberian tetesan oksitosin untuk mengusahakan terbentuknya 3 kontraksi rahim dalam 10
menit
a. Bila telah ada kontraksi uterus spontan tapi kontraksi < 3 kali/10 menit, tetesan dimulai
dengan 0,5 mU/menit (10 tetes/menit)
b. Bila belum ada kontraksi Rahim, tetesan dimulai dengan 1 mU/menit (20 tetes/menit)
Bila kontraksi yang diinginkan belum tercapai, setiap 15 menit tetesan dinaikkan 5
tetes/menit, sampai maksimal 60 tetes/menit
Tetesan oksitosin dihentikan apabila terjadi :
a. lima kontraksi atau lebih dalam 10 menit
b. dalam 10 menit terjadi 3 kontraksi yang lamanya lebih dari 50 – 60 detik
c. kontraksi uteri hipertonus
d. deselerasi yang memanjang
e. terjadi deselerasi lambat yang terus menerus
f. selama 1 jam pemantauan hasilnya tetap mencurigakan (suspicious)
Bila hasil yang diperoleh negative, mencurigakan maupun tidak memuaskan maka pasien
hendaknya tetap diawasi selama 30 menit setelah tetesan oksitosin dihentikan.
Pembacaan hasil :
Negatif, bila :
Tidak terjadi deselerasi lambat atau deselerasi variabel yang nyata (significant variable
decelerations)
Denyut jantung janin normal (120 – 160 dpm), variabilitas 6 – 25 dpm
Bila hasil OCT negative, maka kehamilan dapat diteruskan sampai 7 hari lagi (kecuali pada
diabetes melitus), selanjutnya dilakukan OCT ulangan, atau diartikan bahwa janin dapat
mentolerir beban persalinan normal.
Positif, bila :
Terjadi deselerasi lambat yang tidak menetap pada sebagian besar kontraksi rahim,
meskipun tidak selalu disertai dengan variabilitas yang menurun dan tidak ada akselerasi
pada gerakan janin.
OCT positif menandakan adanya insufisiensi uteroplasenta. Kehamilan harus segera
diakhiri, kecuali bila paru-paru belum matang.
Mencurigakan, bila :
Terjadi deselerasi lambat yang tidak menetap, atau deselerasi variabel yang terus
menerus
Deselerasi lambat terjadi hanya bila ada kontraksi rahim hipertonus
Bila dalam pemantauan 10 menit meragukan ke arah positif atau negative
Adanya takikardia
Bila hasilnya mencurigakan, maka harus dilakukan pemeriksaan ulang 1 – 2 hari kemudian.
10
Tidak memuaskan (unsatisfactory), bila :
Hiperstimulasi, bila :
Pustaka acuan :
American Collage of Obstetricians and Gynecologists, Medical Library.
Antepartum fetal surveillance. ACOG Practice Bulletin No. 9, October 1999
Levitin MS, Pstrikovsky B, Schneider EP. Practical Guidelines for antepartum etal
surveillance./ American Family Physician Volume 56, No.8, Nov 15, 1997
NST Antenatal
11
Reaktf Mencurigakan Tidak reaktf
Intra Admission
partum
Test Ulangi
esok hari
Reaktf Mencurigakan
Pantau
dengan KTG
tap 2 jam
Seksio Pemantauan
saserea dilanjutkan
Pada Kala I :
Pada kala I fase laten, pemantauan DJJ secara intermiten dilakukan setiap jam.
Pemantauan dengan doppler ultrasound lebih dianjurkan daripada pemakaian stetoskop
Pinard.
Auskultasi DJJ intermiten dilakukan minimal setiap 15 - 30 menit pada kala I fase aktif.
Pada Kala II :
Auskultasi DJJ dilakukan setiap 5 menit setelah kontraksi / setelah ibu selesai meneran.
Masalah Ibu :
Riwayat seksio sesarea sebelumnya
Preeklamsi
Kehamilan lewat waktu (>42 minggu)
Ketuban pecah lama (>24 jam)
Induksi persalinan
Diabetes
Perdarahan antepartum
Penyulit medis ibu lainnya
Masalah Janin :
Pertumbuhan janin terhambat
Kehamilan multipel
Prematuritas
Cairan ketuban terwarnai mekonium
Oligohidramnion
Letak sungsang
Doppler velocimetry yang tidak normal
Daftar Pustaka :
The Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologist. Clinical
Guidelines, Intrapartum Fetal Surveillance. July 2004
Batasan : Obat tokolitik adalah obat yang mempunyai pengaruh mengurangi, melemahkan
atau menghilangkan kontraksi Rahim.
Indikasi pemberian :
Pencegahan persalinan kurang bulan (PKB)
Pemeriksaan khusus :
1. Salbutamol :
Diberikan dengan dosis 10 mg dalam larutan NaCl atau Ringer Laktat. Dimulai dengan infus
10 tetes / menit, bila kontraksi masih ada tingkatkan tetesan infus 10 tetes / menit setiap 30
menit sampai kontraksi berhenti atau nadi ibu melebihi120x/menit. Bila kontraksi berhenti,
tetesan tersebut dipertahankan sampai 12 jam setelah kontraksi berakhir. Sebagai dosis jaga,
diberikan Salbutamol per oral 3 x 4 mg per hari selama 7 hari.
2. Isoksuprin :
Diberikan per infus dengan kecepatan 0,25 – 0,5 mg/menit (1,5 – 3cc/menit) bias dinaikkan
sampai 1 mg/menit.
Dua jam setelah kontraksi menghilang, dilanjutkan dengan pemberian 10 mg / 3 – 6 jam
secara i.m, selama 12 – 24 jam kemudian dilanjutkan dengan pemberian 10 – 20 mg tablet
setiap 6 jam selama 3 hari.
3. Nifedipin :
15
Diberikan dengan dosis 3 x 20 mg per oral per hari sampai kontraksi berhenti. Perhatikan
tekanan darah untuk mencegah keadaan hipotensi.
4. MgSO4 :
Diberikan dengan dosis awal sebanyak 4 gr i.v (MgSO 4 20% 20cc), diikuti dengan pemberian
1 – 2 gr setiap jam per infus dengan cara 10 gr MgSO 4 dalam 50cc Ringer Laktat dengan
tetesan 20 – 30 tetes/menit. Diperhatikan syarat – syarat pemberian MgSO 4 dan harus tersedia
antidotum yaitu Calsium Glukonas 10% 10cc.
5. Terbutalin :
250 ug secara i.v dilanjutkan dengan pemberian per infus 10 ug/menit. Pengobatan
dipertahankan sampai 8 jam, kemudian dilanjutkan dengan pemberian subkutan 250 ug setiap
4 jam selama 24 jam.
Pengobatan dilakukan secara oral dengan dosis 2,5 ug/4 – 6 jam.
6. Atosiban
Pengawasan :
INDIKASI
Kontra Indikasi
Evaluasi
kembali
16
Pemberian
Parenteral/oral
Kontraksi Kontraksi
menetap menghilang
Lanjutkan
pemberian
per oral
Prosedur pelaksanaan :
Segera setelah pasien masuk kamar bersalin dilakukan pemantauan dengan
kardiotokografi
Pasien ditidurkan secara santai semi Fowler 45 derajat miring ke kiri
17
Tekanan darah diukur setiap 10 menit
Dipasang kardiotokografi
Dilakukan pemantauan selama 20 menit
Bila pada pemantauan terdapat kecurigaan adanya kelainan denyut jantung janin atau
kontraksi rahim, maka pemantauan dilanjutkan. Uji ini diakhiri bila janin dalam keadaan
baik
Pembacaan hasil :
Reaktif, bila :
Denyut jantung basal antara 110 – 160 kali per menit
Variabilitas denyut jantung 6 atau lebih per menit
Terdapat 2 akselerasi dengan tinggi > 15 denyut selama 15 detik
Tidak ditemukan deselerasi
Bila didapatkan tes reaktif (normal), pemantauan cukup dilakukan selama 2 – 3 jam sekali
selama 20 menit
Mencurigakan, bila :
Denyut jantung basal > 160 atau < 110 kali per menit
Variabilitas denyut jantung kurang dari 5 per menit
Tampak adanya deselerasi yang abnormal
Tidak ada akselerasi denyut jantung janin meskipun diberikan rangsangan dari luar
Batasan : Asfiksia intrauterin adalah keadaan kekurangan oksigen dan adanya penimbunan
karbondioksida yang menyebabkan asidosis intrauterin akibat gangguan pertukaran
gas melalui plasenta.
Klasifikasi :
Akut : Klinis berupa episoda hipoksemia sementara, yang tidak disertai asidosis
Kronis : Klinis hipoksemia menetap, disertai asidosis metabolic atau respiratorik
Etiologi :
18
Insufisiensi utero plasenta
Kompresi tali pusat
Komplikasi janin misalnya akibat sepsis atau perdarahan
Kriteria diagnosis :
Asfiksia akut :
Profil biofisik janin (seperti gerakan nafas, gerakan tubuh, tonus fleksor janin) berkurang
atau menghilang
NST dan OCT memperlihatkan kelainan
Terdapat tanda – tanda gawat janin
Asfiksia kronis :
Oligohidramnion
PJT (pertumbuhan janin terhambat)
Pewarnaan mekonium pada cairan ketuban maupun bagian luar janin
Sonografi Doppler : memperlihatkan adanya pertumbuhan janin terhambat
Pemeriksaan penunjang :
Penatalaksanaan :
Batasan
Pengakhiran kehamilan untuk mengeluarkan buah kehamilan, baik janin dalam keadaan hidup
atau mati
Indikasi :
19
Kehamilan lewat waktu
Pertumbuhan Janin Terhambat (PJT) berat
Kematian janin dalam Rahim
Indikasi Ibu : penyakit yang membahayakan ibu8 apabila kehamilan diteruskan
Persiapan :
Keadaan umum memungkinkan yaitu Hb > 10 gr%, tekanan darah baik
Pada abortus febrilis (infeksiosa), diberikan dahulu antibiotika parenteral
sebelum dilakukan kurtase tajam atau tumpul (lihat Bab abortus)
Pada abortus tertunda (missed abortion) dilakukan pemeriksaan laboratorium
tambahan, yaitu : pemeriksaan trombosit, fibrinogen, waktu pembekuan, waktu
perdarahan, waktu protrombin
Tindakan :
kurtase vakum
kurtase tajam
dilatasi dan kuretase tajam
Pada kasus mola hidatidosa, dilakukan kuretase vakum setelah keadaan umum
memungkinkan (lihat pengelolaan penyakit trofoblas).
Dilakukan SC bila upaya melahirkan pervaginam tidak berhasil, atau bila di dapatkan
indikasi ibu maupun janin untuk meyelesaikan persalinan
Batasan : Pemberian oksitosin melalui infus dengan tujuan menimbulkan atau memperkuat
kontraksi rahim
Indikasi :
1. Mengakhiri kehamilan
2. Memperkuat kontraksi rahim selama persalinan
Kontra indikasi:
Kehamilan dengan luka parut rahim
Disproporsi kepala – panggul
Letak lintang
21
Cara pemberian :
Lima unit oksitosin dalam 500 cc Dextrose 5%, diberikan dengan kecepatan awal 20 tetes per
menit, dinaikkan 5 tetes per menit setiap 15 menit sampai didapatkan his yang memadai (3
sampai 4 kali per 10 menit atau sampai batas maksimum 60 tetes/menit). Untuk grande
multipara; kehamilan ganda dan bayi besar; maksimal 40 tetes per menit. Tetesan oksitosin
diberikan maksimal 2 labu dengan istirahat di antaranya 2 jam, kecuali untuk letak sungsang
hanya 1 labu.
Untuk kasus tertentu seperti perdarahan antepartum, infeksi intra uterin dan kemajuan
persalinan yang nyata setelah pemberian tetes oksitosin labu pertama, tetes oksitosin labu kedua
langsung diberikan.
2. Metrolisa.
Cara pemakaian :
Batasan : Suatu klasifikasi objektif untuk memilih pasien yang memenuhi syarat untuk
persalinan per vaginam pada janin presentasi belakang kepala.
Faktor SKOR
0 1 2 3
Pembukaan serviks 0 1-2 3-4 5-6
(Cm)
Bila skor total 6 atau lebih, maka keberhasilan induksi persalinan tinggi, sedangkan bila
kurang dari 6, keberhasilannya rendah. Hal ini berhubungan dengan pertimbangan untuk
memilih jenis persalinan, apakah per vaginam atau per abdominam.
Batasan : Merupakan skor dari 6 variabel klinis yang dibuat pada saat pasien masuk rumah
sakit untuk prediksi keberhasilan persalinan letak sungsang per vaginam
Faktor SKOR
0 1 2
• Paritas 0 >1 -
- Umur kehamilan 39 38 37
(Mg)
Batasan : Suatu tindakan sementara pada keadaan gawat janin akut sebagai usaha untuk
mengurangi stres yang timbul pada persalinan. Prosedur ini dilakukan pada pasien
sambil menunggu tindakan yang sesuai.
Prosedur umum :
Prosedur ini dilakukan pada keadaan-keadaan:
1. Takikardi
2. Bradikardi
3. Bunyi jantung janin tidak teratur
4. Cairan ketuban bercampur mekonium
24
A. Memperbaiki sirkulasi da rah di dalam rahim.
a. Posisi ibu : Semua pasien dengan gawat janin harus diletakkan pada posisi miring ke kiri.
b. Pemberian cairan :
Pasien perlu diberi cairan infus Dekstrose 5%, NaCl 0,9% atau Ringer laktat
c. Relaksasi rahim.
Bila sedang dalam pemberian tetes oksitosin, hentikan tetes oksitosin.
Bila ada kecurigaan penekanan pada tali pusat posisi ibu diubah, sehingga gambaran
kardiotokografi kembali normal.
Bila usaha tersebut di atas setelah 20 menit tidak berhasil, maka harus diputuskan untuk
mengakhiri persalinan.
Prosedur khusus :
25
Pengelolaan kasus dengan deselerasi variabel
Tindakan Efek
- Pemeriksaan dalam - Mencari penyebab
- Merubah posisi ibu - Dekompresi tali pusat
- Menurunkan kontraksi uterus dengan - Meningkatkan aliran darah
mengurangi dosis oksitosin uteroplasenter
- Pemberian oksigen - Meningkatkan oksigenasi ibu
dan janin
- Persiapan tindakan - Mempersingkat waktu antara
putusan dengan tindakan
- Meninggikan bagian terendah pasien - Mengurangi efek tekanan . tali pusat
(Trendelenburg)
Aktvitas Rahim
Sebab % Tindakan
- Dosis oksitosin - Hentikan tetesan oksitosin.
berlebih
- Anestesi epidural - Pemberian cairan sebelum
tindakan Hindarkan hipotensi
karena posisi ibu terlentang
- Blok paraservikal - Pemberian dosis ringan dan tindakan ini jangan
diberikan pada janin dengan asidosis
I.15 EPISIOTOMI
26
Batasan : Insisi perineum pada kala II persalinan untuk mencegah robekan perineum secara total
dan memperlebar jalan lahir sehingga memudahkan kelahiran janin.
Episiotomi dilakukan atas indikasi janin atau adanya ancaman robekan perineum total. Saat
melakukan episiotomi yaitu kepala atau bokong membuka vulva 3-4 cm.
Indikasi:
Teknik :
Episiotomi Mediana :
Insisi perineum dari komisura posterior sepanjang garis tengah ke bawah menuju ke
muskulus sfingter ani.
Dilakukan pada persalinan kurang bulan.
Episiotomi Mediolateral :
Terapi :
Antibiotik
Kompres betadin
27
Batasan : Tindakan obstetrik yang bertujuan untuk mempercepat kala pengeluaran dengan
menarik kepala janin dengan alat forseps.
Indikasi:
Indikasi ibu:
• Penyakit jantung
• Edema paru
• Infeksi intrapartum
• Kelelahan ibu
• Ibu yang tidak bisa meneran secara efektif atau ibu tidak boleh meneran
Indikasi janin:
• Tali pusat menumbung kala II
• Gawat janin kala II
Indikasi waktu:
• Perpanjangan kala II (> I jam) pada presentasi kepala.
Kontra Indikasi
Syarat:
Bila ekstrsksi forseps gagal, persalinan diakhiri dengan seksio sesarea. Teknik lihat pada buku
panduan operatif obstetri
Batasan : Usaha untuk melahirkan janin dengan tarikan pada kepala, dengan membuat tekanan
28
negatif melalui suatu kap pada kepala janin sehingga terbentuk kaput buatan.
Indikasi :
Kontra indikasi :
1. Presentasi muka
2. Disproporsi kepala panggul
3. Persalinan kurang bulan
Syarat :
I.18 EMBRIOTOMI
Batasan : Suatu tindakan pervaginam untuk melahirkan janin mati dengan tujuan mengecilkan
bagian badan janin.
29
Terdiri dari :
Perforasi
Dekapitasi
Eviserasi
Syarat :
1. Pembukaan lengkap
2. Ketuban negative
3. Konjugata vera > 8 cm
Indikasi :
Teknik :
Lihat di buku Obstetri operatif
Batasan
30
Percobaan persalinan pervaginam pada panggul sempit relatif dengan janin presentasi belakang
kepala pada kehamilan cukup bulan atau perkiraan berat badan janin > 2500 gram. Partus
percobaan dimulai dari awal persalinan dan berakhir setelah bayi lahir, atau diyakini bahwa
persalinan tidak dapat berlangsung pervaginam.
Ketentuan umum :
1. Bila his belum ada, bisa dilakukan induksi persalinan (Bab terminasi kehamilan).
2. Bila didapatkan inersia uteri hipotonik bisa dilakukan pemberian tetes oksitosin.
3. Dilakukan pemantauan janin dan kontraksi rahim dengan kardiotokografi.
4. Bila ada indikasi melakukan partus buatan per vaginam dan syarat terpenuhi dipilih
ekstraksi vakum.
5. Partus percobaan tidak dilakukan pada :
Riwayat partus percobaan gagal.
Persangkaan bayi besar.
Anak mahal.
Hasil :
Dikatakan partus percobaan berhasil, apabila bayi berhasil lahir per vaginam dengan keadaan
ibu dan bayi baik.
Partus percobaan dikatakan tidak lengkap, apabila persalinan harus diakhiri dengan seksio
sesarea atas indikasi ibu atau anak.
Dikatakan partus percobaan gagal, apabila:
1. Anak lahir mati
2. Pada kala II kepala tidak engaged setelah dipimpin meneran 1 jam
3. Partus buatan per vaginam gagal
II.1.1. Abortus
Batasan : berakhimya kehamilan pada umur kehamilan < 20 mg (berat janin < 500 gram) atau
31
buah kehamilan belum mampu untuk hidup diluar kandungan.
Abotus spontan adalah abortus yang teijadi secara spontan tanpa penyebab yang jelas
(miscarriage)
Abortus buatan adalah abortus yang teijadi akibat intervensi tertentu yang bertujuan untuk
mengahiri kehamilan (pengguguran, aborsi, abortus provokatus).
Klasifikasi:
a. Abortus Iminens :
Abortus mengancam, ditandai oleh perdarahan bercak dari jalan lahir, dapat disertai nyeri perut
bawah yang ringan, buah kehamilan masih mungkin berlanjut atau dipertahankan.
b. Abortus Insipiens :
Abortus sedang berlangsung, ditandai oleh perdarahan ringan atau sedang disertai kontraksi
rahim dan akan berakhir sebagai abortus komplit atau inkomplit.
c. Abortus Inkomplit
Sebagian buah kehamilan telah keluar melalui kanalis servikalis dan masih terdapat sisa
konsepsi dalam rongga rahim.
d. Abortus komplit
Seluruh buah kehamilan telah keluar dari rongga rahim melalui kanalis servikalis secara
lengkap.
f. Abortus Habitualis
Abortus spontan yang berlangsung berurutan sebanyak 3 kali atau lebih.
Etiologi :
a. Faktor Zigot:
Kelainan kromosom
Ovum patologis misalnya Blighted Ovum (telur kosong)
Kelainan sperma
b. Faktor ibu :
Penyakit kronis
Infeksi
Kelainan hormonal
Kelainan alat reproduksi
Gangguan nutrisi
Obat – obatan
Inkompatibilitas rhesus
Trauma fisik/mental
32
Abortus iminens :
Klinis:
Pemeriksaan penunjang :
USG, dapat memberikan hasil sbb:
a. Buah kehamilan masih utuh. ditemukan tanda kehidupan janin.
b. Meragukan : kantong kehamilan masih utuh, pulsasi jantung janin belum jelas..
c. Buah kehamilan tidak baik : janin mati.
Terapi:
a. Bila kehamilan masih utuh:
Rawat jalan
Tidak diperiukan tirah baring total
Anjurkan untuk tidak melakukan aktivitas berlebihan atau hubungan seksual.
Bila perdarahan berhenti dilanjutkan jadwal pemeriksaan kehamilan selanjutnya.
Bila perdarahan terus berlangsung, nilai ulang kondisi janin (USG) 1 mg kemudian.
c. Bila hasil USG tidak baik : evakuasi tergantung umur kehamilan (lihat bab terminasi
kehamilan).
Abortus insipiens :
Klinis :
Anamnesis : Perdarahan dari jalan lahir disertai nyeri/kontraksi rahim.
Pemeriksaan dalam:
- Ostium terbuka
- Buah kehamilan masih dalam rahim.
- Ketuban utuh, dapat menonjol.
Terapi :
Evakuasi (lihat bab terminasi kehamilan)
Uterotonika pasca evakuasi
Antibiotika selama 3 hari
Abortus inkomplit
Klinis:
Anamnesis : Perdarahan dari jalan lahir, biasanya banyak, nyeri/ kontraksi rahim ada, bila
perdarahan banyak dapat terjadi syok
33
Abortus inkomplit sering berhubungan dengan aborsi/abortus tidak aman, oleh karena itu
periksa tanda-tanda komplikasi yang mungkin terjadi akibat abortus provokatus seperti
perforasi, tanda-tanda infeksi atau sepsis.
Terapi:
Bila ada syok, atasi dahulu syok (perbaiki keadaan umum)
Transfusi bila HB < 8 gr%.
Evakuasi (lihat bab mengenai terminasi kehamilan)
Uterotonika (metil ergometrin tablet 3 dd 0.125 mg)
Beri antibiotika berspektrum luas selama 3 hari.
Abortus komplit
Seluruh buah kehamilan telah keluar.
Klinis :
Anamnesis : Perdarahan dari jalan lahir sedikit, pernah keluar buah kehamilan.
Pemeriksaan dalam : Ostium biasanya tertutup, bila ostium terbuka teraba rongga uterus
kosong.
Terapi:
- Antibiotika selama 3 hari
- Uterotonika
Abortus tertunda
Tertahannya hasil konsepsi/janin yang telah mati dalam rahim selama 8 mg atau lebih.
Klinis:
Anamnesis : Perdarahan bisa ada atau tidak.
Pemeriksaan:
Fundus uteri lebih kecil dari umur kehamilan
Bunyi jantung janin tidak ada
Pemeriksaan penunjang :
USG : terdapat tanda janin mati
Laboratorium :
HB, trombosit, fibrinogen, waktu perdarahan, waktu pembekuan, waktu protombin.
Terapi :
- Evakuasi. Pada umumnya kanalis servikalis dalam keadaan tcrtutup, sehingga perlu tindakan
dilatasi (lihat bab terminasi kehamilan). Tindakan kuretase hendaknya dilakukan dengan hati-
hati karena pada keadaan ini biasanya plasenta bisa melekat sangat erat sehingga prosedur
kuretase lebih sulit dan dapat berisiko tidak bersih/perdarahan pasca kuretase.
34
- Uterotonika pasca evakuasi
- Antibiotika selama 3 hari.
Pemeriksaan dalam :
Ostium uteri umumnya terbuka dan teraba sisa jaringan, baik rahim maupun adneksa terasa
nyeri pada perabaan, fluksus berbau.
Terapi :
- Perbaiki keadaan umum (pasang infus, atau transfusi darah bila perlu), atasi syok septik bila
ada.
- Posisi Fowler.
- Antibiotika yang adekuat (berspektrum luas, aerob dan anaerob) dilanjutkan dengan tindakan
kuretase
- Uterotonika.
Kombinasi antobiotika
Antibiotika parenteral
ABORTUS
Anamnesis
Inspekulo Hb
Pemeriksaan klinis
36
USG
USG Ulangan
1 – 2 minggu
PNC Evakuasi
Dilanjutkan
Batasan : Persalinan preterm adalah persalinan yang berlangsung antara umur kehamilan 20 -
37 minggu dari hari pertama haid terakhir (HPHT) atau antara hari ke 140 dan 259
dengan berat lahir janin kurang dari 2500 gram.
Faktor Risiko :
Diagnosis :
Gejala awal yang dapat timbul adalah :
1. Rasa nyeri/tegang pada perut bawah (low abdominal pain/cramps)
2. Nyeri pinggang (low backache)
3. Rasa penekanan pada jalan lahir
4. Bertambahnya cairan vagina
5. Perdarahan/perdarahan bercak/lendir bercampur darah
Gejala definitif :
Perlu dilakukan penilaian terhadap ada tidaknya faktor etiologi dan kemungkinan komplikasi
seperti :
1. Ada tidaknya plasenta previa
2. Keadaan ketuban (intak atau sudah pecah)
3. Ada tidaknya korioamnionitis
4. Ada tidaknya infeksi sistemik
5. Ada tidaknya polihidramnion
6. Riwayat obstetri sebelumnya.
Pengelolaan :
38
1. Konfirmasi umur kehamilan dengan berbagai cara.
2. Pettilaian kontraksi uterus (lamanya, intensitasnya, frekuensinya dan pengaruhnya
terhadap pembukaan serviks)
3. Pemantauan tanda-tanda vital Ibu
4. Pemantauan bunyi jantung janin
5. Pemeriksaan tambahan: Ultrasonografi untuk menilai presentasi, biometri janin, anomali,
velositas arteri umbilikalis (Doppler), indeks cairan ketuban, pemeriksaan plasenta,
morfologi serviks (panjang, diameter kanalis servikalis dan ada tidaknya funelling).
6. Tirah baring (lateral ke kiri atau semi Fowler)
7. Bila diduga ada korioamnionitis, lakukan kultur dan berikan antibiotika.
8. Pemberian obat-obatan tokolitik (lihat Bab pemberian obat tokolitik)
9. Pemberian obat-obatan pematangan paru-paru janin:
Diberikan pada semua wanita hamil antara 24 - 34 minggu
Deksametason, 5 mg tiap 12 jam (i.m) sampai 4 dosis
Betametason, 12 mg (i.m) sampai 2 dosis dengan interval 24 jam
Diagnosis diferensial :
KONTRAKSI PREMATUR
- Tirah baring
39
- Obat tokolitik
(lihat bab pemberian obat tokolitik)
- Obat pematangan paru (kortikosteroid)
observasi
Batasan : Adalah kehamilan yang berlangsung selama 294 hari (42 minggu) atau lebih,
dihitung dari hari pertama haid yang terakhir pada siklus 28 hari atau 280 hari (40
minggu) dari hari terjadinya konsepsi.
Saat ini dipercaya bahwa hasil persalinan yang buruk sudah meningkat pada usia kehamilan 41
minggu.
Penentuan usia kehamilan yang akurat sangat penting. Keadaan ini akan menghindarkan
intervensi yang tidak diperlukan atau bahkan berbahaya apabila kehamilan ini tidak lewat
waktu; dan memberikan pelayanan yang efektif pada kehamilan yang benar lewat waktu.
Anamnesis ulang, evaluasi status dan pemeriksaan USG pada 16 -20 minggu dapat membantu
akurasi diagnosis.
40
Pemeriksaan dan diagnosis
b. Penilaian janin
1. Pemeriksaan USG
Pemeriksaan biometri
Diagnosis PJT (pertumbuhan janin terhambat.
Penatalaksanaan :
Pengelolaan kehamilan lewat waktu dimulai dari umur kehamilan 41 minggu.
A. Pengelolaan antepartum
b. Pada serviks belum matang (Bishop skor < 6), kita perlu menilai keadaan janin
lebih lanjut apabila kehamilan tidak akan diakhiri.
1. Pemeriksaan profit biofisik,
41
Bila profil biofisik 0-2 atau ditemukan oligohidramnion (< 2 cm pada kantong
terbesar atau indeks cairan amnion < 5) atau dijumpai deselerasi variabel pada
(NST), maka dilakukan induksi persalinan dengan pemantauan KTG kontinyu.
2. Bila volume cairan amnion normal dan NST tidak reaktif, uji dengan kontraksi
(CST) harus dilakukan. Bila hasil CST positif, janin perlu dilahirkan,
sedangkan bila CST negatif kehamilan dibiarkan berlangsung dan penilaian
janin dilakukan lagi 3 hari kemudian.
3. Keadaan serviks (skor Bishop) harus dinilai ulang setiap kunjungan pasien,
dan kehamilan hams diakhiri bila serviks matang.
4. Semua pasien harus diakhiri kehamilannya bila telah mencapai 308 hari (44
minggu) tanpa melihat keadaan serviks.
B. Pengelolaan intrapartum
1. Pasien tidur miring ke sebelah kiri.
2. Pemantauan dengan KTG kontinyu
3. Bila perlu, lakukan resusitasi intrauterin.
4. Pemantauan intrapartum dengan mempergunakan KTG dengan kehadira dokter spesialis
anak mutlak diperlukan.
5. Segera setelah lahir, anak harus diperiksa akan kemungkinan hipoglikemi, hipovolemi,
hipotermi dan polisitemi.
Kehamilan
>41 minggu
42
Oligohidramnion Deselerasi - Volume cairan
Variabel amnion normal
-NST tidak reaktif
Induksi Induksi
persalinan persalinan
CST
(Uji dengan kontraksi)
(+) (-)
Induksi Pemantauan
Persalinan janin diulangi
(2x/minggu)
Definisi :
Kehamilan ektopik (KE) adalah suatu kehamilan yang hasil konsepsinya berimplantasi di luar
kavum uteri.
Kehamilan ektopik terganggu (KET) adalah bila kehamilan ektopik tersebut berakhir dengan
abortus atau ruptur tuba.
Faktor risiko :
• Radang panggul (P.I.D)
• Riwayat kehamilan ektopik
• Endometriosis
• Riwayat operasi tuba
• Riwayat operasi di daerah panggul
• Infertilitas dan pengobatan infertilitas
• Kelainan uterus dan atau tuba
43
• Riwayat terpapar D.E.S
• Merokok
• Dll, seperti:
• Multiple sexual partners
• Hubungan seks pertama kali pada usia muda
Diagnosis :
Anamnesis :
• terlambat haid
• biasanya teijadi pada kehamilan 6-8 minggu
• gejala subjektif kehamilan lainnya (mual, pusing, dsb).
Pada KET, dapat disertai:
• nyeri perut yang disertai spotting
• Gejala yang lebih jarang: nyeri yang menjalar ke bahu, perdarahan pervaginam, atau
pingsan.
Pemeriksaan fisik :
Pada KET dapat ditemukan :
Tanda-tanda syok hipopolemik:
• hipotensi
• takikardi
• pucat, anemis, ekstremitas dingin
Nyeri abdomen:
• perut tegang
• nyeri tekan dan nyeri lepas abdomen
• Bisa ditemukan pekak samping, pekak pindah pada perkusi abdomen
Pemeriksaan ginekologis :
pemeriksaan dengan spekulum:: fluksus sedikit
pemeriksaan dalam : - Uterus yang membesar
- nyeri goyang serviks (+)
- kanan/kiri uterus : nyeri pada perabaan dan dapat teraba massa tumor
didaerah adneksa
- kavum Douglas bias menonjol karena berisi darah, nyeri tekan (+)
Pemeriksaan Penunjang:
a. Laboratorium: - Hb, Lekosit
- Kadar fl hCG dalam serum
- Uji kehamilan
44
b. USG: - Uterus yang membesar
- Tidak ada kantung kehamilan dalam kavum uteri. Bisa ditemukan kantung
kehamilan 'palsu' (pseudo gestational sac).
- Kelainan adneksa, berupa:
- Adanya kantung kehamilan
- Bisa ditemukan janin (jarang)
- Massa kompleks
- Cairan bebas sampai ke kavum Douglas
c. Kuldosentesis untuk mengetahui adanya darah dalam kavum Douglas
Terapi :
1. Konservatif : Pada K.E bila fertilitas masih diperlukan, dapat diberi terapi medikamentosa
dengan methotrexate (MTX) dengan syarat :
❖ Status hemodinamik stabil
❖ Kehamilan kurang dari 8 minggu
Kantung kehamilan ektopik < 3 cm
❖ Tidak tampak pulsasi jantung janin,
❖ Kadar HCG < 10.000 IU/ml,
❖ Tidak ada kontra indikasi pemberian MTX,
❖ Pasien dapat dipantau
❖ Diberikan 50 mg MTX, dosis tunggal, intra muskular. Bila berat badan <50 kg, dosisnya
1 mg/Kg BB)
2. Operatif :
Laparotomi
Salpingektomi dilakukan apabila, tidak ada masalah fertilitas, ruptur tuba, perdarahan
banyak, ada kelainan anatomi tuba.
Salpingostomi dilakukan apabila fertilitas masih diperlukan.
Reseksi komu pada kehamilan komu
3. Transfusi darah bila HB < 6 gram%. Kalau persediaan darah susah/ tidak tersedia, dan
terdapat indikasi untuk dilakukan transfusi, dapat dilakukan auto transfusi dengan syarat
darah intra abdomen masih segar, tidak terinfeksf atau terkontaminasi.
-Anamnesis - Laboratorium
-Pemeriksaan klinis
45
jelas KET tersangkat KET USG
K.E.
Laparotomi USG/Kuldosentesis
-MTX
-Laparatomi
(+) (-)
Laparoskopi
Etiologi :
Faktor risiko yang mempengaruhi kejadian pertumbuhan janin terhambat (PJT) dapat dibedakan
atas:
• Faktor plasenta: - Infark plasenta
-Solusio plasenta
-Plasenta previa
-Kelainan pembuluh darah plasenta
-Insersi velamentosa
-Korioangioma
-Plasenta sirkumvalata
46
-Insulin dependent diabetes mellitus (IDDM)
-Penyakit kolagen
- Penyakit ginjal
- Faktor lingkungan:
-Merokok
-Penggunaan obat-obatan
-Dataran tinggi
- Riwayat Obstetri Buruk:
-Riwayat PJT
-Riwayat lahir mati
-Riwayat prematur
- Infeksi janin:
- Rubela
-Cytomegalo virus (CMV)
- Varicella-zoster
Pembagian klinik
1.Tipe I (PJT-simetris)
2.Tipe II (PJT asimetris)
3.Tipe kombinasi
Diagnosis :
Usia kehamilan harus diketahui dengan pasti.
1. Anamnesis: ada riwayat/faktor risiko:
• Hipertensi
• Penyakit paru kronis
• Penyakit jantung sianotik
• Pemakaian obat-obatan
• Merokok
• Infeksi janin
• Riwayat PJT sebelumnya
3.Pemeriksaan Klinis :
Pengukuran tinggi fundus uteri (TFU) dan lingkaran perut (LP). Kecurigaan PJT ditegakkan
apabila TFU ditemukan menetap pada 2 kali pemeriksaan dengan selang 1-2 minggu atau
menurun di bawah garis 10 persentil
47
• Panjang femur
• Lingkaran kepala
• Lingkaran perut
• Taksiran berat badan janin (TBBJ)
• Doppler
• Cairan amnion
Evaluasi :
Pengelolaan :
2. Konservatif
• Tirah baring (tidur miring)
• Pemberian kalori > 2600 kal/hari per oral atau parenteral,
• Pemberian kortikosteroid (lihat bab prematuritas)
• Pertimbangkan pemberian aspirin bila tidak ada kontra indikasi
3. Terminasi kehamilan :
Tergantung pada perkembangan hasil terapi (lihat pengelolaan kehamilan lewat waktu).
Terminasi kehamilan dilakukan apabila ditemukan satu dari hal-hal di bawah ini:
Hamil aterm (> 37 minggu)
Sudah mendapat terapi kortikosteroid (kehamilan 24-34 minggu) yang disertai
tanda-tanda di bawah ini:
48
Skor biofisik < 2 (terutama bila ditemukan oligohidramnion)
Deselerasi lambat, variabel yang berulang (lihat bab resusitasi intrauterin)
Doppler a. umbilikalis : RED (Reversed End Diastolic- flow velocity blood
flow), atau AED (Absent ofEnd Diastolic- flow velocity blood flow).
Simetris Asimetris
Amniosentesis
Analisa kromosom (bila memungkinkan)
Identifikasi infeksi
Pemeriksaan Antenatal :
USG dan Doppler USG setiap 2 minggu
Observasi gerakan janin tiap hari (Fetal kick count)
NST 2 kali seminggu
OCT bila NST abnormal
Cairan amnion dan BPP
49
Terapi kasual
Terapi konservatif
Batasan:
Preeklamsi adalah timbulnya hipertensi disertai proteinuri akibat kehamilan, setelah umur
kehamilan 20 minggu atau segera setelah persalinan.
Eklamsi adalah kelainan akut pada preeklamsi, dalam kehamilan, persalinan atau nifas yang
ditandai dengan timbulnya kejang dengan atau tanpa penurunan kesadaraan (gangguan sistem
saraf pusat).
Eclampsia sine eclampsia adalah eklamsi yang ditandai oleh penurunan kesadaran tanpa kejang.
Hipertensi kronik adalah hipertensi pada ibu hamil yang sudah ditemukan sebelum kehamilan
atau yang ditemukan pada umur kehamilan kurang dari 20 minggu, dan yang menetap setelah 12
minggu pascasalin.
Hipertensi kronis yang diperberat oleh pre eklamsi/eklamsi adalah preeklamsi/eklamsi yang
timbul pada hipertensi kronis.
Hipertensi gestasional adalah timbulnya hipertensi dalam kehamilan pada wanita yang tekanan
darah sebelumnya normal dan tidak disertai proteinuri.
Gejala ini akan hilang dalam waktu <12 minggu pascasalin.
50
Kriteria diagnosis
Preeklamsi ringan
Diagnosis preeklamsi ringan didasarkan atas tekanan diastol antara 90-<l10 mmHg)
disertai proteinuri (> 300 mg/24 jam, atau 1+ dipstick).
Preeklamsi berat
Bila didapatkan satu atau lebih gejala di bawah ini preeklamsi digolongkan berat.
Diagnosis Banding
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium:
Hb, hcmatokrit
Urin lengkap
Asam urat darah
Trombosit
Fungsi hati
Fungsi ginjal.
Pemeriksaan USG
Pemeriksaan KTG
Konsultasi
Bagian saraf, mata, penyakit dalam (sub-bagian ginjal dan hipertensi), bila diperlukan.
51
Terapi
Preeklamsi ringan
1. Rawat inap. Istirahat (tirah baring/ tidur miring kekiri). Rawat jalan dilakukan apabila pasien
menolak rawat inap. Dilakukan pemantauan tekanan darah dan protein urin setiap hari.
2. Pantau tekanan darah 2 kali sehari, dan protein urin setiap hari.
3. Dapat dipertimbangkan pemberian suplementasi obat-obatan antioksidan atau anti agregasi
trombosit
4. Roboransia
5. Diberikan kortikosteroid pada kehamilan 24-34 minggu (lihat bab prematuritas).
6. Berikan Methyl Dopa 3 x 250 mg apabila tekanan diastol diantara 100-110 mmHg.
7. Dilakukan pemantauan kesejahteraan janin dengan pemeriksaan USG (Doppler) dan KTG.
8. Jika tekanan diastol turun sampai normal, pasien dipulangkan dengan nasihat untuk istirahat
dan diberi penjelasan mengenai tanda-tanda preeklamsi berat Kontrol 2 kali seminggu. Bila
tekanan diastol naik lagi, pasien dirawat kembali.
9. Jika tekanan diastol naik dan disertai dengan tanda-tanda preeklamsi berat, pasien dikelola
sebagai preeklamsi berat
10. Bila umur kehamilan > 37 minggu, terminasi kehamilan.
11. Persalinan dapat dilakukan secara spontan.
Preeklamsi Berat
Rawat bersama dengan bagian yang terkait (Penyakit Dalam, Penyakit Saraf, Mata,
Anestesi,dll).
A. Perawatan aktif
a. Indikasi
Bila didapatkan satu/lebih keadaan di bawah ini:
i. Ibu :
1. kehamilan > 37 minggu
2. adanya gejala impending eklamsi
ii. Janin :
1. adanya tanda-tanda gawat janin
2. adanya tanda-tanda PJT yang disertai hipoksia
iii. Laboratorik :
adanya HELLP syndrome
b. Pengobatan medisinal
1. Infus larutan ringer laktat
2. Pemberian MgS04
Cara pemberian MgS04 :
1. Pemberian melalui intravena secara kontinyu (dengan menggunakan infusion pump):
a. Dosis awal :
4 gram (20 cc MgSO4 20 %) dilarutkan kedalam 100 cc ringer laktat,
52
diberikan selama 15-20 menit.
b. Dosis pemeliharaan :
10 gram (50cc MgS04 20%) dalam 500 cc cairan RL, diberikan dengan
kecepatan 1-2 gram/jam (20-30 tetes per menit)
b. Dosis pemeliharaan :
Selanjutnya diberikan MgS04 4 gram (10 cc MgSO4 40%) i.m setiap 4 jam.
Tambahkan 1 cc lidokain 2% pada setiap pemberian i.m untuk mengurangi
perasaan nyeri dan panas.
5. Kardiotonika
Indikasi pemberian kardiotonika ialah, bila ada : tanda-tanda payah jantung. Jenis
kardiotonika yang diberikan : Cedilanid-D
Perawatan dilakukan bersama dengan Sub Bagian Penyakit Jantung
6. Lain-lain
1. Obat-obat antipiretik
Diberikan bila suhu rektal di atas 38,5 0C
Dapat dibantu dengan pemberian kompres dingin atau alcohol
2. Antibiotika
Diberikan atas indikasi
3. Antinyeri
Bila pasien gelisah karena kontraksi rahim dapat diberikan petidin HCl 50-75 mg sekali
saja.
c. Pengelolaan Obstetrik
Sudah inpartu :
54
Kala I
Fase laten :
Amniotomi + tetes oksitosin dengan syarat skor Bishop > 6.
Fase aktif :
1. Amniotomi
2. Bila his tidak adekuat, diberikan tetes oksitosin.
3. Bila 6 jam setelah amniotomi belum terjadi pembukaan lengkap, pertimbangkan seksio
sesarea.
Kala II :
Pada persalinan pervaginam, maka kala II diselesaikan dengan partus buatan.
B. Pengelolaan konservatif
a. Indikasi:
Kehamilan preterm (< 37 minggu) tanpa diseitai tanda-tanda impending eklamsi dengan
keadaan janin baik
b. Pengobatan medisinal:
Sama dengan perawatan medisinal pengelolaan secara aktif. Hanya dosis awal MgS04
tidak diberikan i.v cukup i.m saja.(MgS04 40%, 8 gram i.m.). Pemberian MgS04
dihentikan bila sudah mencapai tanda-tanda preeklamsi ringan, selambat-lambatnya dalam
waktu 24 jam.
c. Pengelolaan obstetrik
1. Selama perawatan konservatif, tindakan observasi dan evaluasi sama seperti perawatan
aktif, termasuk pemeriksaan tes tanpa kontraksi dan USG untuk memantau
kesejahteraan janin.
2. Bila setelah 2 kali 24 jam tidak ada perbaikan maka keadaan ini dianggap sebagai
kegagalan pengobatan medisinal dan harus di terminasi. Cara terminasi sesuai dengan
pengelolaan aktif.
Pengelolaan Eklamsi
2. Obat-obat suportif :
Lihat pengobatan suportif preeklamsi berat
56
5. Pengobatan Obstetrik:
5. Penyulit
Sindroma HELLP, Gagal ginjal, gagal jantung, edema pant, kelainan pembekuan darah,
perdarahan otak.
Diagnosis laboratorium:
• Hemolisis:
- adanya sel-sel spherocytes, schistocytes, triangular dan sel Burr pada apus darah
perifer
- kadar bilirubin total > 1,2 mg%
• Kenaikan kadar enzim hati:
- kadar SGOT> 70 IU/I
- kadar LDH >600 IU/I
• Trombositopeni:
- trombosit < 100 x 103/mm3
Pengelolaan:
Pada prinsipnya, pengelolaan terdiri dari:
1. Atasi hipertensi dengan pemberian obat antihipertensi (lihat pengelolaan preeklamsi
berat)
2. Cegah terjadinya kejang dengan pemberian MgS04
3. Pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit
4. Hemoterapi dengan pemberian transfusi trombosit apabila kadar trombosit <30.000/mm3
untuk mencegah perdarahan spontan.
57
5. Terapi konservatif dilakukan apabila umur kehamilan < 34 minggu, tekanan darah
terkontrol < 160/110 mmHg, diuresis normal (> 30 cc/jam), kenaikan kadar enzim hati
yang tidak disertai nyeri perut kuadran atas kanan atau nyeri uluhati.
6. Pemberian kortikosteroid, terutama pada kehamilan 24-34 minggu atau kadar trombosit <
100.000/mm3. Diberikan dexametason 10 mg i.v. 2 x sehari sampai tejjadi pcrbaikan
klinis (Trombosit > 100.000/mm3, kadar LDH menurun dan diuresis >100 cc/jam).
Pemberian deksametason dipertahankan sampai pasca salin sebanyak 10mg i.v. 2 kali
sehari selama 2 hari, kemudian 5 mg i.v. 2 kali sehari selama 2 hari lagi.
7. Dianjurkan persalinan per vaginam, kecuali bila ditemukan indikasi seperti : serviks yang
belum matang (Skor Bishop < 6), bayi prematur, atau ada kontraindikasi.
8. Bila akan dilakukan operasi SS, kadar trombosit < 50.000/mm 3 merupakan indikasi untuk
melakukan transfusi trombosit.
9. Pemasangan drain intraperitoneal dianjurkan untuk mengantisipasi adanya perdarahan
intra abdominal. Bila ditemukan cairan asites yang berlebihan, perawatan pasca bedah di
ICU merupakan indikasi untuk mencegah komplikasi gagal jantung kongestif dan
sindroma distres pernafasan.
PREKLAMSI RINGAN
USG Antioksidan
KTG Antiagregasi
Laboratorium Kortioksteroid
Konsultasi
Menetap Membaik
58
Terminasi Kelola seperti PEB Kehamilan Aterm
PREEKLAMSI BERAT
Aktif Konservatif
MgSO4
R/ Antihipertensi
R/ Suportif
59
EKLAMSIA
(Impending Eklamsi)
Rawat di I.C.U.
Konsultasi dengan
Bag. Penyakit Dalam & Bag. Neurologi
MgSO4
R/ Antihipertensi
R/ Suportif
Terminasi
60
Seksio Sesarea Per vaginam
Inpartu Kala II
Terminal state
Sindroma HELLP dan DIC
Komplikasi serebral (CVA, Stroke, dsb)
ASA IV
Batasan
Perdarahan dari jalan lahir pada wanita hamil dengan usia kehamilan 20 minggu atau lebih,
bisa berupa solusio plasenta atau plasenta previa.
Batasan
Terlepasnya plasenta sebagian atau seluruhnya, pada plasenta yang implantasinya normal
sebelum janin lahir.
Faktor predisposisi:
Hipertensi
Gemelli anak ke dua
Polihidramnion
Defisiensi nutrisi
Trauma abdomen
Versi luar
Derajat solusio plasenta:
1. Ringan:- perdarahan yang keluar kurang dari 100-200 cc
-uterus tidak tegang
-belum ada tanda renjatan - janin hidup
-kadar fibrinogen plasma lebih dari 250 mg%
2. Sedang: - perdarahan lebih dari 200 cc
-uterus tegang
- terdapat tanda renjatan
-gawat janin atau janin mati
- kadar fibrinogen plasma 120 -150 mg%
61
3. Berat: - uterus tegang dan kontraksi tetanik
- terdapat renjatan
- janin biasanya sudah mati
Pemeriksaan klinis
1. Perdarahan dari jalan lahir dengan atau tanpa disertai rasa nyeri (teigantung derajat
solusio plasenta).
2. Perabaan uterus pada umumnya tegang, palpasi bagian-bagian janin biasanya sulit.
3. Janin dapat dalam keadaan baik, gawat janin atau mati (tergantung derajat solusio
plasenta).
4. Pada pemeriksaan dalam bila ada pembukaan teraba ketuban yang tegang dan
menonjol.
Pemeriksaan USG
Pada pemeriksaan USG didapatkan implantasi plasenta normal dengan gambaran hematom
retroplasenter.
Pemeriksaan laboratorium :
1. Bed side clotting test (clot retraction test), untuk menilai fungsi pembekuan darah/penilaian
tidak langsung kadar fibrinogen.
Cara:
Ambil darah vena 2 ml masukkan ke dalam tabung kemudian diobservasi
Genggam bagian tabung yang berisi darah
Setelah 4 menit, miringkan tabung untuk melihat lapisan koagulasi di permukaan
Lakukan hal yang sama setiap menit
Interpretasi:
Bila bagian permukaan tidak membeku dalam waktu 7 menit, maka diperkirakan titer
fibrinogen di bawah nilai normal ( kritis)
Bila terjadi pembekuan tipis yang mudah robek saat tabung dimiringkan, keadaan ini
juga menunjukkan kadar fibrinogen di bawah ambang normal
Pengelolaan
Derajat ringan
62
Solusio derajat ringan, sangat jarang ditemukan di RS. Pada umumnya didiagnosis secara
kebetulan pada pemeriksaan USG oleh karena tidak memberikan gejala klinis yang khas.
Derajat sedang/berat
1. Perbaikan keadaan umum
a. Resusitasi cairan/ transfusi darah
Berikan darah lengkap segar
Jika tidak tersedia pilih salah satu dari plasma beku segar, PRC, kriopresipitat,
konsentrasi trombosit.
b. Atasi kemungkinan gangguan perdarahan
2. Melahirkan janin:
a. Janin hidup (biasanya gawat janin): dilakukan seksio sesarea, kecuali bila pembukaan
sudah lengkap. Pada keadaan ini, dilakukan amniotomi, drip oksitosin, dan bayi
dilahirkan dengan ekstraksi forseps.
b. Janin mati: dilakukan persalinan pervaginum dengan cara melakukan amniotomi, drip
oksitosin 1 labu saja. Bila bayi belum lahir dalam waktu 6 jam, dilakukan tindakan SS.
Perdarahan antepartum
Solusio plasenta
63
Seksio 6 jam Lahir
Sesarea
Batasan:
Plasenta yang letaknya tidak normal sehingga menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri
internum.
Faktor predisposisi:
Grande multipara
Riwayat kuretase berulang
Pemeriksaan klinis:
1. Perdarahan dari jalan lahir berulang tanpa disertai rasa nyeri
2. Dapat diseitai atau tanpa adanya kontraksi.
3. Pada pemeriksaan luar biasanya bagian terendah janin belum masuk pintu atas panggul
atau ada kelainan letak.
4. Pemeriksaan spekuium darah berasal dari ostium uteri eksternum
Pemeriksaan penunjang :
Pengelolaan:
Ekspektatif:
Syarat:
- Keadaan umum ibu dan anak baik
- Perdarahan sedikit
- Usia kehamilan kurang dari 37 minggu atau taksiran berat badan janin kurang dari 2590.gr
- Tidak ada his persalinan
Penatalaksanaan.:
- Pasang infus, tirah baring
64
- Bila ada kontraksi prematur bisa diberi tokolitik (lihat pengelolaan prematuritas)
- Pemantauan kesejahteraan janin dengan USG dan KTG setiap minggu.
Aktif:
Persalinan pervaginam
- Dilakukan pada plasenta letak rendah, plasenta marginal is atau plasenta previa lateralis di
anterior (dengan anak letak kepala). Diagnosis ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan
USG, perabaan fornises atau pemeriksaan dalam di kamar operasi tergantung indikasi.
- Dilakukan oksitosin drip diseitai pemecahan ketuban.
Persalinan perabdominam:
Dilakukan pada keadaan:
- Plasenta previa dengan perdarahan banyak.
- Plasenta previa totalis.
- Plasenta previa lateralis di posterior.
- Plasenta letak rendah dengan anak letak sungsang.
Perdarahan Antepartum
Plasenta previa
(+) (-)
Aktif Ekspektatif
Berhasil
65
Aterm
Amniotomi
Tetes oksitosin Gagal
Diagnosis:
Anamnesis:
• Riwayat demam rematik
• Dispnu waktu melakukan kegiatan dan atau waktu istirahat.
• Paroksismal noktumal dispnu.
• "Angina" atau "syncope" waktu melakukan kegiatan.
• Hemoptisis.
Pemeriksaan fisik :
• Murmur sistolik dan diastolik
• Kelainan irama jantung
• "Precordial thrilll”
• Kardiomegali
Sianosis danatau “clubbing”
Pemeriksaan penunjang :
• Foto torak
• Elektrokardiografi
• Ekhokardiografi
Klasifikasi:
I Pasien sama sekali tak perlu membatasi kegiatan ftsik.
II Pasien perlu membatasi kegiatan fink sedikit, kalau melakukan peketjaan sehari-hari terasa
jantung beidebar-debar dan teijadi angina pektoris.
III Pasien sangat mudah merasa capai disertai timbulnya gejala-gejala lain kalau melakukan
pekerjaan ringan sekalipun.
66
IV Pasien memperlihatkan gejala dekompeosasi jantung walau dalam istirahat sekalipun.
Perawatan antenatal
• Konsultasi dan rawat bersama dengan bagian kardiologi, di ruang penyakit dalam.
• Bila rawat jalan, kontrol setiap minggu, tiap kunjungan sekaligus memeriksakan diri ke
bagian kebidanan dan kardiologi.
• Tuah baring 2 jam waktu siang hari dan 10 jam waktu malam hari.
• Dilakukan pemeriksaan elektrokardiograft dan foto torak, bila diperlukan dilakukan
pemeriksaan Ekhokardiografi.
• Setelah umur kehamilan 32 minggu, dilakukan pemeriksaan NST dan USG serial.
Pengobatan tergantung klasifikasi penyakit jantung dalam kehamilan:
I Tidak memerlukan pengobatan
II Tidak memerlukan pengobatan, tetapi hindarkan kegiatan fisik terutama waktu umur
kehamilan antara 28 dan 32 minggu.
III & IV Rawat di rumah sakit dengan pengelolaan bersama bagian kebidanan dan
kardiologi
Persalinan :
2. Kala 1
Perlu pemantauan ketat terhadap ibu maupun janin.
Bila diperlukan, dapat diberikan profilaksis digitalis dan antibiotika (dilakukan atas
konsultasi dengan bagian kardiologi) Berikan oksigen bila terlihat adanya sianosis.
4. Kala III
Berikan oksitosin 10 IU i.m setelah bayi lahir.
Hindari pemberian ergometrin
Berikan "Pack red cell" bila diperlukan transfusi darah.
Pada kasus tertentu dapat diberikan profilaksis furosemid 40 mg i.v.
Pergunakan bantal pasir yang ditempatkan pada perut bawah ibu setelah plasenta lahir
5. Masa nifas
Dalam 24 jam pertama postpartum, pemantauan adanya tanda-tanda dekompensasi tetap
dilakukan secara ketat.
67
Bila keadaan kompensata dan stabil, pasien dipulangkan setelah 7 hari perawatan dan
yakinkan pasien harus kontrol setelah ke luar dari rumah sakit.
68
IBU HAMIL
Dengan kelainan jantung
-Diagnosis
-Klasifikasi
-Konseling
Kelas 3-4
ANC, perhatian khusus
Pada fungsi vital
Pertimbangkan
Pantau kesejahteraan
janin dengan ketat
Perawatan intensif
Kelas 3-4 intrapartum
Partus pervaginam69
Seksio sesarea Observasi postpartum
Konseling kontrasepsi
Batasan :
Kriteria diagnosis :
Diagnosis diabetes melitus dalam kehamilan didasarkan atas hasil pemeriksaan glukosa puasa
dan 2 jam postprandial.
Klasifikasi :
70
Indikasi pemeriksaan GTT dalam kehamilan
1. Adanya riwayat keluarga yang menderita DM
2. Pernah melahirkan bayi besar
3. Pernah melahirkan bayi dengan cacat bawaan
4. Pernah abortus atau lahir mati
5. Obesitas
6. Hipertensi
7. DM
Komplikasi
Perawatan antenatal
1. Skrining ibu hamil pada kunjungan pertama, hasil negatif diulang pada kehamilan 24 - 26
minggu.
2. Bila hasil positif pengawasan bersama dengan bagian yang terkait (Penyakit Dalam, Gizi,
Anak).
Kendalikan kadar glukosa darah 2 jam pp < 120 mg % :
Pada kasus IDDM diberikan insulin RI yang dimulai dengan dosis rendah sampai
optimal. Umumnya dosis yang diperlukan adalah 0,7 - 1 unit/kg/hari.
3. Uji reduksi tiap bulan.
4. Perawatan bersama dan pengawasan komplikasi yaitu kelainan ginjal, kelainan mata,
kelainan jantung.
71
5. Pemeriksaan USG untuk mencari kelainan kongenital dan mengevaluasi pertumbuhan
janin.
6. Pemeriksaan kesejahteraan janin/profil biofisik dimulai pada minggu ke-32.
7. Rawat pada kehamilan 34 minggu bila ada komplikasi. Pasien IDDM uji tanpa kontraksi
dilakukan setiap hari. Pada pasien NIDDM tes tanpa kontraksi dilakukan 1 minggu sekali.
Pada pasien NIDDM bila tidak jatuh pada keadaan IDDM maka dilakukan perawatan
secara rawat jalan.
Penanganan persalinan
- Dengan mempertahankan diet dan dosis insulin diharapkan sebagian besar pasien
melahirkan per vaginam
- Pantau kadar glukosa darah dan berikan terapi bersama bagian Penyakit Dalam
- Pantau janin dengan kardiotokografi
- Pilihan jenis terminasi kehamilan dilakukan atas indikasi obstetri dengan mem-perhatikan
komplikasi yang terjadi pada ibu (misalnya adanya hipertensi atau kelainan mata)
dan/atau komplikasi pada fetus (misalnya makrosomia, gawat janin)
Penanganan pascasalin
- Pantau keadaan umum dan kadar glukosa darah pascasalin.
- Menganjurkan menyusui
- Memberikan nasihat untuk pemilihan kontrasepsi
72
PENGELOLAAN KEHAMILAN DENGAN SUSPEK DIABETES MELITUS
Suspek DM
Riwayat -Glikosuri
Keluarga pasien DM -USG Janin besar
Kematian Janin dalam Rahim
Cacat bawaan
Bayi besar
Obesitas
Kandidiasis berulang
120 mg 120 mg
73
II.6.3 TBC PARU DALAM KEHAMILAN
Batasan : TBC paru adalah penyakit pada parenkhim paru yang disebabkan oleh M. tuberculosis
Diagnosis :
Anamnesis:
- pernah kontak dengan pasien TBC
- batuk kronis, batuk darah ,
- nyeri dada
- keringat malam
- berat badan menurun -demaifp*
Laboratorium: pemeriksaan BTA & kultur, LED sangat tinggi
PPD (Purified Protein Derivative), dengan interpretasi sebagai berikut:
Pada kelompok risiko sangat tinggi yaitu: pasien HIV positif, pasien dengan
gambaran thorax foto abnormal, atau pasien yang kontak erat dengan pasien TBC
aktif dikatakan positif bila teijadi indurasi dengan ukuran >5mm.
Pada kelompok risiko tinggi yaitu: orang yang berasal dari negara miskin atau
negara endemis TBC, pemakai narkoba yang HIV negatif, sosial ekonomi rendah,
pasien penyakit kronis yang mempunyai risiko tinggi mengidap TBC, dikatakan
positif bila indurasi >10 mm.
Foto thorax: Tidak rutin dikerjakan pada kehamilan. Jika diperlukan bila usia
kehamilan < 7 bln harus menggunakan pelindung perut
Terapi medikamentosa:
Pengobatan TBC aktif pada kehamilan hanya sedikit berbeda dengan penderita yang tidak
hamil.
Catatan:
Terapi pada trimester pertama harus mempertimbangkan tingkat keparahan penyakitnya. Pasien
yang tidak sakit berat dianjurkan untuk terapi dengan INH dan Etambutol saja hingga selesai
trimester I, kemudian mulai terapi 6 bulan penuh dengan pirazinamid, rifampisin dan INH.
74
II.6.4 ASMA BRONKIALE DALAM KEHAMILAN
Batasan : Kelainan saluran pernapasan yang ditandai dengan inflamasi saluran napas kronik
dengan episode obstruksi saluran napas akut akibat adanya stimulus oleh berbagai
macam allergen.
Etiologi : Adanya bronkospasme yang diakibatkan oleh alergen spesifik, faktor intrinsik
kelelahan fisik atau komplikasi faktor-faktor tersebut.
Diagnosis :
• Anamnesis : - sesak nafas tiba-tiba
-riwayat scrangan asma sebelumnya
-riwayat atopi pada keluarga
• Gejala utama : - ekspirasi memanjang
-wheezing (+)
• Gejala lain : - takikardi
- -retraksi suprasternal
- -sianosis
• Laboratorium: - Ig E meningkat
-eosinofil meningkat
Klasifikasi derajat beratnya asma menurut NAEF (National Asthma Education Programme)
Asma ringan
Periode serangan yang ringan (< 1 jam) sebanyak < 2 kali seminggu
PEFR > 80%
FEV1 > 80% dari yang diprediksikan saat asimtomatik
Asma sedang/moderat
Eksaserbasi simtom > 2 kali seminggu
Eksaserbasi mempengaruhi tingkat aktivitas
Eksaserbasi dapat berlangsung hingga beberapa hari
PEFR, FEV1 berkisar antara 60-80% dari yang diprediksikan
Memerlukan obat secara rutin untuk mengontrol gejala.
Asma berat
Eksaserbasi berlangsung terus menerus/sering terjadi sehingga menghambat
aktivitas.
PEFR, FEV1 < 60% dari yang diprediksikan
Memerlukan kortikosteroid oral secara rutin untuk mengontrol gejala.
Keterangan : FEV1 (Forces expiratory volume in one second)
PEFR (Feak expiratory flow rate)
75
Penatalaksanaan:
A. Dalam kehamilan
Tujuan utama:
Pencegahan episode hypoksia untuk ibu dan janin
Penatalaksanaan yang optimal tergantung pada 4 komponen integral di bawah ini:
1. Penilaian dan monitoring derajat asma yang objektif
Penilaian fungsi paru-paru yang terbaik adalah dengan FEVi {forced expiratory volumne in one
second) yang diukur dengan spirometer. Altematif lain bisa dengan pengukuran PEFR (Peak
expiratory flow rate).
2. a. Menghindari atau mengontrol pencetus asma, seperti bulu binatang, tungau debu rumah,
antigen kecoa, tepung sari dan jamur atau allergen non-imunologis seperti aroma yang
kuat, polutan udara, pengawet makanan, sejumlah obat-obatan seperti beta bloker.
b. Terapi sinusitis, infeksi virus
c. Hindari merokok, aspirin, aktifitas fisik berlebih
3. Memberi edukasi terhadap pasien, meliputi obat yang harus digunakan dan factor pencetus
Asma.
4. Terapi farmakologis
Terapi farmakologis :
Tahap I :
Inhalasi beta simpatomimetik seperti Salbutamol 1-2 semprotan (100-200 mg). Bila pemakaian
>1 kali per hari masuk ke tahap berikutnya.
Tahap II :
Ditambahkan obat pencegahan misalnya inhalasi glukokortikoid (beclomethasone 100-400mg 2
kali sehari). Alternatif lain : Sodium cromoglycate
Tahap III :
Tambahkan inhaler dosis tinggi atau beta simpatomimetik yang long acting contoh :
Inhalasi short acting beta simpatomimetik + beclomethasone 800-2000 mg per hari dalam
dosis terbagi
Short acting alfa simpatomimetik + beclomethasone 200-400 mg 2 kali sehari + salmeterol
50 mg 2 kali sehari
Tahap IV:
Inhalasi steroid dosis tinggi + inhalasi bronkodilator reguler.
Tahap V:
76
Tahap IV ditambah tablet prednisolon.
B. Dalam persalinan
• Diusahakan persalinan pervaginam, bila perlu kala II diperpendek.
• Seksio sesarea dilakukan hanya atas indikasi obstetri.
KEHAMILAN DENGAN
ASMA BRONKIALE
Persalinan pervaginam
77
II.7.1 LETAK SUNGSANG
Batasan : Kehamilan dengan anak letak memanjang dengan bokong/kaki sebagai bagian
terendah.
Klasifikasi:
Etiologi/Predisposisi:
Diagnosis:
Pemeriksaan penunjang:
Pengelolaan :
Dalam kehamilan:
Dilakukan versi luar pada usia kehamilan > 37 minggu (lihat bab versi luar)
Dalam persalinan :
• Bisa dicoba dilakukan VL (lihat bab VL)
• Bila VL tidak berhasil perhatikan keadaan sebagai berikut:
- panggul sempit
78
- anak mahal
- primi tua
- TBBJ > 3500 gram
- Presentasi kaki, kecuali TBBJ < 1800 gram
- Pada kala II
79
II.7.2 LETAK MUKA
Batasan:
Etiologi:
• panggul sempit
• bayi besar
• multiparitas
• lilitan tali pusat di leher
• pembesaran leher yang mencolok
• anencefal
Diagnosis :
Pemeriksaan dalam:
Teraba pinggir orbita, hidung, tulang pipi, mulut dan dagu
Pengelolaan :
80
Batasan :
Etiologi:
Diagnosis:
• Pemeriksaan dalam :
Teraba sutura frontalis, ubun-ubun besar, pinggir orbita, dan pangkal
hidung.
Pengelolaan:
Pada letak dahi janin tidak mungkin lahir pervaginam sehingga persalinan
diakhiri dengan seksio sesarea, kecuali bila janin sangat kecil (TBBJ < 1800
gram).
81
Batasan : Ubun-ubun kecil di beiakang adalah suatu keadaan yang disebabkan karena
kegagalan rotasi interna.
Etiologi:
Kelainan panggul, kesempitan panggul tengah, KPD, fleksi kepala kurang serta inersia uteri.
Kriteria diagnosis:
Penyulit:
• Kala II lebih panjang
• ± 6-10 % pertolongan persalinan dilakukan secara operatif.
Pengelolaan:
• Partus pervaginam baik spontan maupun buatan
• Seksio sesarea, bila ada indikasi.
Letak majemuk terjadi kalau pintu atas panggul tidak tertutup dengan baik oleh bagian depan
janin, misalnya pada:
• multipara, karena kepala sering tinggi pada permulaan persalinan
• pada disproporsi kepala-panggul
• kehamilan kurang bulan
• hidramnion
Penyulit:
Gangguan putaran paksi, gangguan turunnya bagian terendah serta tali pusat menumbung.
Terapi:
• Pada tangan menumbung dicoba reposisi
• Partus buatan dilakukan atas indikasi.
Batasan : Letak lintang adalah keadaan sumbu panjang janin tegak lunis terhadap sumbu
panjang ibu.
83
Etiologi: (Lihat letak sungsang).
Pengelolaan :
1. Dalam kehamilan:
Dilakukan versi luar pada kehamilan > 37 minggu : (lihat bab versi luar)
2. Dalam persalinan:
Bila syarat terpenuhi dan tidak ada kontra indikasi dilakukan Versi luar: (lihat bab versi luar)
- Bila berhasil, persalinan dilakukan pervaginam
- Bila tidak berhasil:
- Pada janin hidup : - partus pervaginam bila usia kehamilan < 28 mg.
- seksio sesarea bila usia kehamilan > 28 mg.
- Pada janin mati bila:
a. TBBJ < 1700 gr : persalinan spontan dengan cara konduplikasio korpore dan
evolusi spontan dan bisa dibantu dengan traksi beban.
b. TBBJ > 1700 gr: dilakukan embriotomi bila syarat terpenuhi dan harus di-lakukan
eksplorasi jalan lahir.
c. TBBJ > 2500 gram dan bagian terendah janin mati masih tinggi dilakukan seksio
sesarea.
d. Letak lintang kasep dilakukan embriotomi dengan dekapitasi atau eviserasi
Pengelolaan:
PANGGUL SEMPIT
Batasan : Setiap kelainan pada diameter panggul yang mengurangi kapasitas panggul, sehingga
85
dapat menimbulkan distosia pada persalinan.
Kriteria Diagnosis:
a. Kesempitan pintu atas panggul :
Panggul sempit relatif: jika konjugata vera >8,5-10 cm.
Panggul sempit absolut: jika konjugata vera < 8,5 cm
Pemeriksaan penunjang:
a. Perasat Muller
b. Perasat Osborn
Pengelolaan:
• Pada kesempitan panggul tengah dan pintu bawah panggul dilakukan seksio sesarea.
• Pada panggul sempit relatif dilakukan partus peicobaan untuk janin dengan letak belakang
kepala (Lihat Bab Partus percobaan)
• Pada panggul sempit absolut, dilakukan seksio sesarea
Batasan:
Etiologi :
Penyulit :
1. Kemungkinan infeksi bertambah, yang juga menyebabkan kematian anak meninggi.
2. Kelelahan ibu dan dehidrasi : tanda-tandanya nadi naik, suhu meninggi, asetonuri, nafas
cepat, meteorismus dan turgor berkurang.
Pengelolaan :
Pemanjangan fase laten : Fase laten lebih dari 20 jam untuk nulipara dan lebih dari 14 jam
untuk multipara.
Tindakan yang dapat dilakukan adalah istirahat (pemberian sedativa) atau drip oksitosin. Akan
tetapi istirahat lebih baik dilakukan untuk mencegah kemungkinan belum inpartu (his palsu).
Secara statistik dengan pemberian sedativa kuat 85% akan memasuki fase aktif, 10% his hilang
(his palsu) dan 5% yang membutuhkan drip oksitosin.
Batasan : Ketuban pecah dini adalah robeknya selaput korioamnion dalam kehamilan (sebelum
onset persalinan berlangsung)
Dibedakan : - PPROM (Preterm Premature Rupture of Membranes) :
Ketuban pecah pada saat usia kehamilan < 37 minggu.
- PROM (Premature Rupture of Membranes) :
87
Ketuban pecah pada saat usia kehamilan > 37 minggu.
Kriteria diagnosis:
• Umur kehamilan > 20 minggu
• Keluar cairan ketuban dari vagina
• Pemeriksaan spekulum : terlihat cairan ke luar dari ostium uteri ekstemum
• Kertas nitrazin merah akan jadi biru
• Mikroskopis : terlihat lanugo dan verniks kaseosa
Diagnosis banding
• Fistula vesikovaginai dengan kehamilan
• Stress inkontinensia
Pemeriksaan Penunjang
USG : menilai jumlah cairan ketuban, menentukan usia kehamilan, berat janin, letak janin,
kesejahteraan janin dan letak plasenta
Pengelolaan
a. Konservatif
Pengelolaan konservatif dilakukan bila tidak ada penyulit (baik pada ibu maupun janin), pada
umur kehamilan 28-36 minggu, dirawat selama 2 hari.
b. Aktif
1. Pengelolaan aktif pada KPD dengan umur kehamilan 20-28 minggu dan > 37 minggu
(lihat bab terminasi kehamilan).
2. Ada tanda-tanda infeksi.
3. Timbulnya tanda-tanda persalinan
4. Gawat Janin
88
Penyulit
• Infeksi, sepsis
• Kematian janin karena infeksi atau prematuritas
Kriteria diagnosis :
Tidak adanya tanda-tanda kehidupan janin dalam rahim.
Etiologi:
Kelainan kromosom, kelainan kongenital, infeksi, diabetes, gemeli. anomali organ reproduksi,
Rhesus iso-imunisasi, insufisiensi plasenta, trauma psikis/fisik, tidak diketahui.
89
Pemeriksaan penunjang:
USG : ditemukannya tanda-tanda kematian janin
Dilakukan pemeriksaan Lab terhadap kemungkinan gangguan pembekuan darah (DIC).
Pengelolaan:
• Lahirkan janin. (lihat bab terminasi kehamilan)
Penyulit:
• Oleh karena penyakit/gangguan pembekuan darah
• Komplikasi tindakan
Batasan : Infeksi rahim (korioamnionitis, amnionitis, infeksi intraamnion) yang teijadi dalam
kehamilan atau persalinan, yang ditandai oleh suhu tubuh meninglcat (>38°C),
lekositosis dan sisa cairan ketuban yang berbau busuk atau keruh.
Faktor predisposisi:
■ Ketuban pecah dini
■ Distosia/partus lama
■ Pemeriksaan dalam terialu sering
■ Anemi \
90
■ Kuranggizi
■ Servisitis
■ Vaginitis
Pengelolaan:
• Pemberian antibiotik yang berspektrum luas
• Pengakhiran kehamilan (lihat bab Terminasi Kehamilan)
• Persalinan sedapat mungkin per vaginam
• Seksio Sesarea hanya atas indikasi obstetri.
• Bayi dapat menyusui dan rawat gabung bila syarat terpenuhi
• Observasi kemungkinkan adanya sepsis pascasalin.
Penyulit:
• Sepsis / syok septik
• Perdarahan pascasalin
• Sub-inovulasi rahim
• Luka episiotomi / operasi terbuka
Batasan : Robeknya dinding rahim, pada saat kehamilan atau persalinan dengan atau tanpa
robeknya peritoneum.
Klasifikasi:
1. Ruptura uteri komplit:
kalau semua lapisan dinding rahim robek.
91
Predisposisi:
1. Luka robekan uterus se belum terjadinya kehamilan sekarang.
• Seksio sesarea atau histerotomi.
• Histerorafi.
• Miomektomi.
• Reseksikomu.
• Metroplasti.
• Trauma oleh alat pada saat tindakan/pertolongan abortus (sonde Jcuretase).
Kriteria Diagnosis:
• adanya faktor predisposisi
• nyeri perut mendadak dengan tanda-tanda adanya perdarahan intraabdominal.
• perdarahan per vaginam bisa sedikit atau banyak
•syok dengan gambaran klinis yang biasanya tidak sesuai dengan jumlah darah yang keluar,
karena adanya perdarahan intra abdominal.
• kadang-kadang disertai sesak nafas/nafas cuping hidung atau nyeri bahu.
• his negatif
• bagian janin teraba langsung di bawah kulit dinding perut
• bunyi jantung janin tidak terdengar.
• urin bercampur darah
Diagnosis banding
• akut abdomen pada kehamilan abdominal lanjut
Pemeriksaan penunjang:
• Hb dan hematokrit
Penyulit:
• Syok ireversibel
• Sepsis
• Luka yang meluas sampai ke kandung kencing dan vagina.
• Hematom pada daerah parametrium
Pengelolaan:
a. Atasi syok dengan segera, berikan infus cairan intravena, transfusi darah, oksigen dan
antibiotik.
92
b. Laparotomi
Tindakan histerektomi atau histerorafi bergantung pada bentuk, jenis dan luas robekan
Pengelolaan:
• Atasi syok
Laparatomi
Tindakan histerektomi atau histerorafi bergantung pada bentuk, jenis dan luas robekan.
Persalinan pada ibu hamil dengan riwayat seksio sesarea (SS) tidak selalu hams dilakukan SS
lagi. Apabila indikasi seksio sebelumnya bukan merupakan indikasi yang menetap, maka dapat
dicoba persalinan pervaginam. Keberhasilan persalinan pervaginam pada ibu dengan riwayat SS
sangat tergantung pada motivasi ibu dan penolong persalinannya. Angka kejadian komplikasi
seperti dehisensi atau uterus ruptur pada kelompok seksio elektif dan partus per vaginam temyata
tidak menunjukkan perbedaan yang nyata.
Diagnosis:
Diagnosis ditegakkan dari anamnesis bahwa pada persalinan yang lalu dilakukan SS. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan bekas luka SS di dinding perut Anamnesis tentang jenis SS harus
dicari (SSTP atau klasik)
93
Pengelolaan :
Pada kehamilan:
Direncanakan untuk dilakukan SS primer pada kehamilan 37 minggu, apabila ditemukan:
• Indikasi SS sebelumnya adalah penyebab tetap seperti panggul sempit absolut.
• Bila diketahui jenis insisi SS sebelumnya adalah insisi korporal (SS klasik)
• Bila SS sudah dilakukan sebanyak 2 kali atau lebih. Anjurkan tindakan sterilisasi pada ibu
atau suaminya
Bila penyebab SS bukan penyebab tetap dan tidak ada kontraindikasi, ibu dicoba untuk
melahirkan per vaginam.
Ibu harus dianjurkan untuk mau mencoba persalinan per vaginam, dan dijelaskan keuntungan
persalinan per vaginam antara lain lebih rendahnya morbiditas ibu dan anak pada persalinan per
vaginam, lebih singkat lama perawatan, dan lebih murah biayanya. Ibu juga harus diberi tahu
tentang kontra indikasi, kemungkinan gagal dan kemungkinan adanya komplikasi (untuk
mendapat informed consent).
Kontra Indikasi:
- Bekas SS klasik
- Pernah histerostomi / histerorafi
- Pernah miomektomi (yang mencapai cavum uteri)
- Terdapat indikasi SS pada kehamilan saat ini (plasenta previa, gawat janin, dsb.)
Pada persalinan:
Ibu harus diberi tahu bahwa ia akan dicoba untuk partus per vaginam dan mempunyai risiko
kegagalan sehingga mungkin akan mengalami SS kembali, atau berhasil dengan partus
spontan/buatan. Terangkan juga risiko teijadinya uterus ruptur pada persalinan. Ibu harus diberi
penjelasan bahwa banyak faktor yang mempengaruhi keberhasilan persalinan seperti presentasi
janin, keadaan panggul, kekuatan kontraksi rahim dan keterbatasan untuk melakukan percepatan
persalinan.
Kala I.
- Lakukan pemeriksaan laboratorium rutin dan persediaan darah.
- Dokter anestesi dan dokter anak harus diberitahu akan kemungkinan dilakukan tidakan SS
sewaktu-waktu.
- Infus dipasang selama persalinan
- Selama fase aktif dilakukan pemantauan denyut jantung janin secara kontinyu. Bila teijadi
inersia uteri hipotonik, dilakukan amniotomi, observasi his selama 1 jam, bila tidak ada
perbaikan, lakukan SS.
Kala II.
Bila kepala diatas station 0:
94
• Pimpin meneran selama IS menit
• Bila tidak ada kemajuan lakukan SS
• Bila ada kemajuan, bisa dipimpin sampai 15 menit lagi
• Bila belum lahir, lakukan partus buatan.
Batasan : Perdarahan pasca salin adalah perdarahan yang lebih dari 500 ml yang teijadi setelah
janin lahir.
Klasifikasi
a. Perdarahan pascasalin dini yaitu perdarahan yang teijadi dalam 24 jam pertama sesudah janin
lahir.
b. Perdarahan pascasalin lambat yaitu perdarahan yang teijadi setelah 24 jam setelah janin bayi
lahir.
Kriteria diagnosis
1. Atonia uteri:
• Kontraksi rahim bdruk
• Perdarahan banyak
• Tidak ada perlukaan jalan lahir
• Tidak ada sisa plasenta
• Pada umumnya disertai tanda-tanda syok hipovolemik
3. Sisa plasenta:
• Perdarahan
• Kontraksi baik
• Pada pemeriksaan teraba sisa plasenta
Pemeriksaan penunjang
• Hemoglobin, hematokrit
Faktor pembekuan darah
• Waktu perdarahan
• Masa pembekuan
• Trombosit
• Fibrinogen
Pengelolaan:
• Segera setelah diketahui perdarahan pascasalin, tentukan ada syok atau tidak, bila ada segera
berikan transfusi darah, infus cairan, kontrol perdarahan dan berikan oksigen.
• Bila syok tidak ada, atau keadaan umum telah optimal, segera lakukan pemeriksaan untuk
mencari etiologi.
1. Atonia uteri
Masase uterus, pemberian oksitosin 20 IU dalam 500 cc Dekstrosa 5% dan ergometrin
intravena, atau misoprostol.
96
3. Retensio plasenta/sisa plasenta.
Bila plasenta belum lahir, plasenta dilahirkan dengan menarik tali pusat/secara manual.
Bila tidak berhasil dan ada persangkaan plasenta akreta dilakukan histerektomi. Bila hanya
sisa plasenta, lakukan pengeluaran secara digital atau kuretase.
Penyulit
• Syok ireversibel
• D.I.C.
• Sindroma Sheehan
Patologi anatomi
Uterus yang diangkat'(bila ada sangkaan plasenta akreta) diperiksakan ke Bagian Patologi
Anatomi
Kriteria diagnosis:
• Perdarahan berulang.
• Pemeriksaan fisik, kadang-kadang pasien febris, nadi cepat dan syok.
• Pemeriksaan obstetri, fundus uteri masih tinggi, subinvolusi.
• Uterus lembek dan nyeri tekan bila ada infeksi, teraba ada sisa plasenta dalam kavum uteri.
Pemeriksaan penunjang:
• Hb, Ht, Lekosit
• USG untuk melihat sisa plasenta.
Pengelolaan:
1. Uterotonika.
2. Antibiotika berspektruni luas
3. Transfusi darah bila perdarahan banyak
4. Kuretase, bila tidak berhasil lakukan histerektomi.
Penyulit:
Syok ireversibel
97
Lama perawatan :
Bila dapat diatasi selama 5-6 hari
Bila dilakukan tindakan operatif 7 – 10 hari
Batasan: infeksi alat genital dalam masa nifas yang ditandai dengan meningkatnya suhu > 38°C
yang terjadi selama 2 hari berturut-turut dalam 10 hari pettama pasca salin kecuali 24
jam pertama pascasalin.
Diagnosis:
98
Klinis:
• Febris
• Nadi cepat
• Nyeri perut bagian bawah
• Sub-inovulasi rahim
Pemeriksaan penunjang:
• kultur bakteri aerob dan anaerob dari bahan yang berasal dari serviks, uterus dan darah
• faktor-faktor pembekuan darah
• USG jika dicurigai adanya abses
Pengelolaan:
• Antibiotik spektrum Ipas
• Selanjutnya pemberian tergantung hasil kultur dan irsistrnsi
• Jika tidak ada perbaikan dalam waktu 72 jam, pikirfcan kemungkinan tromboplebitis
pelvik, abses dan septik emboli
• Septik emboli walaupun jarang teijadi tapi merapakan komplikasi yang paling berbahaya.
Hal ini perlu dipertimbangkan jika tidak ada respon terhadap pemberian antibiotik dan
adanya nyeri dada akut/manifestasi paru lainnya.
Bila ada abses harus dilakukan insisi dan drainase. Jika abses Douglas lakukan kolpotomi
posterior disertai pemasangan drain. Jika abaes terdapat intra abdomen lakukan
laparotomi. Jika uterus merupakan fokus infeksi, terutama pada kasus persalinan dengan
seksio sesarea dan terdapat dehisensi luka lakukan histerektomi.
Syok septik ditandai oleh suhu tinggi, status kardiovaskuler tidak stabil, penurunan
lekosit
Pengobatan : rawat di ICU, O 2, terapi cairan, tranfusi darah, antibiotik, kortikosteroid,
vasopresor/ digitalis serta anti koagulan jika diperlukan.
99
100