1.

Identitas
Ny.Siti Rofiqoh, 21 thn
MRS: 17.10 WIB 12/7/19

- Anamnesis:
Pasien datang atas rujukan G1P0A0 Hamil 41 minggu dengan
KPD, HPHT: 28/10/2018 , HPL : 5/07/19. Os merasakan keluar
cairan yang merembes dari jalan lahir sejak pukul 14.30. WIB
(12/07/19), cairan berwarna bening dan berbau amis, mules-mules
dan kencang-kencang (+) jarang. Gerak janin aktif (+). Demam
disangkal oleh pasien.

- Pemeriksaan :
Vital sign:
TD : 120/90 mmHg, RR : 20 X/menit, HR : 84 X/menit, T: 36,8 C
PF Generalisata : CM, kesan sakit : sehat
-status generalis: dalam batas normal
-Cor dan Pulmo : dalam batas normal

PF Obstetrik :
TFU: 30 cm, preskep, puki
TBJ: 2.945 gram,
DJJ : 140 x/menit ,
HIS: 3x10’x35’’
VT: 6 cm, KK (-) jernih , portio tebal lunak, kepala H I

Laboratorium:
Hb : 11,2 Leu : 9,9, Trombosit : 248, Protein urin :- , HBsAg : -

Dx : G1P0A0 Hamil 41 minggu J1HIU dengan KPD dan Kala 1 Fase

Aktif

Planning :
- Infus RL 20 tpm
- Induksi Gastrul ½ tab
- Evaluasi HIS dan DJJ setiap 1 jam
Jam 21.00
S: Pasien mengeluh ingin mengejan
HIS : 5x10’x45’’ DJJ : 138 x/menit teratur VT : 10 cm , KK: (+)
portio teraba lunak, air ketuban jernih , tidak berbau, kepala di H-III
Dx : Inpartu Kala II hamil dengan KPD
P : Pimpin Persalinan

12/07/2019 , 21.05 WIB

bayi lahir spontan Laki-laki 3800 a/s 9/10/10 tidak ada kelainan,
air ketuban jernih, plasenta lahir lengkap, perineum laserasi grade I

Planning:
Oxytocin inj10 iu IM
Amoxcicilin 3x500mg
Asam mefenamat 3x 500mg
SF 1x1

Dx akhir: P1A0 PPSPT hamil dengan KPD

 Lama persalinan: 6 jam 35 menit