PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS

RSUD ASY-SYIFA SUMBAWA BARAT

No. STANDAR/ LANGKAH METODE INDIKATOR WAKTU PENANGUNG KETERANGAN

ELEMEN PENILAIAN PEMENUHAN PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB
EP
1 AP.1.2. Asesmen awal 1. Menyiapkan Meningkatkan Unit terkait 12 bulan MIRM dan poli Dilakukan
masing-masing pasien bukti dalam implementasi sudah rawat jalan, AP secara rutin
rawat jalan meliputi RM bahwa terhadap melaksanakan
pemeriksaan fisik, riwayat asesmen awal petugas sesuai tugas sesuai
kesehatan, pengkajian medic SOP yang SOP
pasien dari aspek biologis, penyakit non berlaku di RS
psikologis, sosial, kronik
ekonomi, kultural dan diperbarui tiap
spiritual pasien. bulan.

(Ada bukti pelaksanaan

pasien rawat jalan dengan
penyakit akut/non kronis,
asesmen awal diperbaharui
setelah 1 (satu) bulan.
(D,W)

2 (Asesmen awal masing- 1.Menyiapkan Meningkatkan Unit terkait Monitoring MIRM dan Dilakukan
 masing pasien rawat jalan bukti dalam RM implementasi sudah dalam 1 rawat jalan secara rutin
meliputi pemeriksaan fisik, bahwa asesmen terhadap melaksanakan tahun
riwayat kesehatan, awal medic petugas sesuai tugas sesuai
pengkajian pasien dari penyakit kronik SOP yang SOP
aspek biologis, psikologis, diperbarui tiap 3 berlaku di RS
sosial, ekonomi, kultural bulan.
dan spiritual pasien.)

Ada bukti pelaksanaan

pasien rawat jalan dengan
penyakit kronis, asesmen
awal diperbaharui setelah 3
(tiga) bulan. (D,W)

3 AP.2(Rumah sakit 1.menyiapkan Meningkatkan Semua dokter Dalam Rawat inap, Dilakukan
menetapkan regulasi untuk bukti dalam RM implementasi sudah waktu 1 IGD dan Rawat secara terus
melakukan asesmen ulang asesmen ulang dan kepatuhan melaksanakan bulan jalan menerus
bagi semua pasien dengan medis dokter yang assesmen pasien
interval waktu berdasarkan dilaksanakan terkait sesuai sesuai regulsi
kondisi, tindakan, untuk minimal satu SOP yang RS
melihat respons pasien, kali sehari, berlaku di RS
dan kemudian dibuat termasuk akhir
rencana kelanjutan asuhan minggu / libur
dan atau rencana pulang.) untuk pasien
akut
Ada bukti pelaksanaan
asesmen ulang medis
dilaksanakan minimal satu
 kali sehari, termasuk akhir
minggu / libur untuk
pasien akut (D,W)

4 (Rumah sakit menetapkan 1.Menyiapkan Meningkatkan Dilaksanakanya Dalam Rawat inap Dilakukan
regulasi untuk melakukan bukti dalam RM implementasi asesmen ulang waktu 1 secara rutin
asesmen ulang bagi semua bahwa PPA dan pencatatan oleh PPA dalam bulan
pasien dengan interval melakukan asesmen ulang CPPT pasien
waktu berdasarkan kondisi, asesmen ulang oleh PPA sesuai sesuai regulasi
tindakan, untuk melihat sesuai regulasi SOP RS
respons pasien, dan RS
kemudian dibuat rencana
kelanjutan asuhan dan atau
rencana pulang.)

Ada bukti asesmen ulang

oleh PPA lainnya
dilaksanakan dengan
interval sesuai regulasi RS.
(D,W)

5 AP.4(Profesional Pemberi 1.menyiapkan Meningkatkan Dilaksanakanny Dalam Rawat inap IGD Dilakukan rutin
Asuhan (PPA) bekerja bukti dalam RM implementasi a rencana waktu 1 dan Rawat jalan
secara tim memberikan bahwa dan kepatuhan asuhan oleh bulan
asuhan pasien terintegrasi, hasil asesmen PPA dalam PPA sesuai
masing-masing melakukan dianalisis untuk membuat regulasi RS
asesmen berbasis membuat rencana asuhan
 pengumpulan Informasi, rencana asuhan
melakukan analisis untuk
membuat rencana asuhan
(IAR), dengan dokter
penanggung jawab
pemberi pelayanan (DPJP)
sebagai ketua tim asuhan
yang mengintegrasikan
asuhan, termasuk
menentukan prioritas
kebutuhan mendesak bagi
pasien rawat inap.)

Ada bukti hasil asesmen

dianalisis untuk membuat
rencana asuhan. (D,W)

6 (Profesional Pemberi 1.Sosialisasi sosialisasi DPJP sudah Dalam Rawat inap IGD Dilakukan tiap
Asuhan (PPA) bekerja kepada PPA implementasi mengintegritasi waktu 1 dan rawat jalan hari secara terus
secara tim memberikan tentang SOP DPJD dalam kan rencana bulan menerus
asuhan pasien terintegrasi, 2.Mencatat hasil mengintergritas asuhan di
masing-masing melakukan sebagai bukti kan hasil buktikan dalam
asesmen berbasis dalam RM assesmen PPA pencatatan di
pengumpulan Informasi, pasien lain RM
melakukan analisis untuk 3.menyiapkan
membuat rencana asuhan bukti dalam RM
(IAR), dengan dokter bahwa rencana
penanggung jawab asuhan PPA lain
 pemberi pelayanan (DPJP) di integritas oleh
sebagai ketua tim asuhan DPJP
yang mengintegrasikan
asuhan, termasuk
menentukan prioritas
kebutuhan mendesak bagi
pasien rawat inap.)

Berdasarkan hasil asesmen

dan rencana asuhan PPA
lainnya, DPJP
mengintegrasikan rencana
asuhan dan tindak
lanjutnya. (lihat PAP 2.1,
PAP 5) (D,W)

7 AP.5.3.1(Rumah sakit1.Unit lab Melaksanakan Seluruh petugas 12 bulan Unit lab Dilakukan rutin
menetapkan regulasi membuat regulasi yang sudah
bahwa unit laboratorium managemen telah dibuat melakukan
melaksanakan proses untuk risiko managemen
mengurangi risiko infeksi 2.melaksanakan risiko sesuai
akibat paparan bahan- managemen regulasi
bahan dan limbah biologis risiko tersebut
berbahaya.) dan
mendokumentasi
Ada bukti unit kan kegiatan
laboratorium menjalankan
ketentuan sesuai dengan
 butir a) s/d g) dalam
maksud dan tujuan (D,W)

AP.5.5(Rumah sakit 1.Menjadwalkan Meningkatkan Petugas yang 12 bulan Unit lab Selama masa
8 menetapkan regulasi yang pelaksanaan uji implementasi melakukan uji sertifikat berlaku
mengatur tentang uji fungsi oleh staf petugas uji fungsi adalah
fungsi, inspeksi, yang memiliki fungsi sesuai yang memiliki
pemeliharaan, kalibrasi sertifikat regulasi RS sertifikat
secara tetap (regular) 2.Melakukan in
terhadap semua peralatan house training
yang digunakan untuk untuk petugas
pemeriksaan di yang belum
laboratorium dan hasil bersertifikat
pemeriksaan
didokumentasikan.)

Ada bukti staf yang terlatih

melaksanakan uji fungsi
dan didokumentasikan.
(D,W)

9 (Rumah sakit menetapkan 1.menyiapkan Meningkatkan Inspeksi berkala 3 bulan Unit lab Selama sertfikat
regulasi yang mengatur form ceklist implementasi dilakukan oleh berlaku
tentang uji fungsi, inspeksi, inspeksi alat staf dalam tenaga
pemeliharaan, kalibrasi 2.tenaga yang melaksanakan bersertifikat
secara tetap (regular) bersetifikat inspeksi berkala
 terhadap semua peralatan melakukan
yang digunakan untuk inspeksi dengan
pemeriksaan di form ceklis
laboratorium dan hasil sesuai regulasi
pemeriksaan 3.menyiapkan
didokumentasikan.) bukti inspeksi
oleh staf terlatih
Ada bukti staf yang terlatih beserta
melaksanakan inspeksi sertifikatnya
berkala dan
didokumentasikan. (D,W)

10 (Rumah sakit menetapkan 1.menyiapkan Meningkatkan Pemeliharaan 3 bulan Unit Lab Dilakukan rutin
regulasi yang mengatur bukti bahwa implementasi alat berkala hingga sertifikat
tentang uji fungsi, inspeksi, pemeliharaan petugas terlatih dilakukan oleh berlaku
pemeliharaan, kalibrasi alat dilakukan dalam staff terlatih
secara tetap (regular) oleh staf melakukan
terhadap semua peralatan bersertifikat pemeliharaan
yang digunakan untuk 2.melakukan alat sesuai
pemeriksaan di pemeliharaan regulasi RS
laboratorium dan hasil alat sesuai SOP
pemeriksaan yang berlaku
didokumentasikan.)

Ada bukti staf yang terlatih

melaksanakan
pemeliharaan berkala dan
 didokumentasikan. (D,W)

11 (Rumah sakit menetapkan 1.Unit lab Meningkatkan Adanya bukti Dalam Unit Lab Jika ada
regulasi yang mengatur membuat kemampuan kalibrasi, waktu 12 kegagalan fungsi
tentang uji fungsi, inspeksi, indicator mutu petugas dalam managemen bulan alat dan recall.
pemeliharaan, kalibrasi sesuai kegiatan evaluasi kegagalan Kalobrasi alat 1
secara tetap (regular) dalam butir a kalibrasi dan fungsi alat dan tahun
terhadap semua peralatan sampai butir g jika ada recall oleh
yang digunakan untuk sesuai regulasi kegagalan tenaga terkait
pemeriksaan di regulasi fungsi dan
laboratorium dan hasil 2.melaksanakan recall sesuai
pemeriksaan indicator mutu SOP
didokumentasikan.) tersebut
3.monitoring dan
Terhadap kegiatan a) s/d g evaluasi
) dalam Maksud dan tujuan terhadap
dilakukan evaluasi berkala kegiatan tersebut
dan tindak lanjut (D,W) dan
Indicator mutu
lab RS
12 AP.5.7(Ada regulasi 1.menyiapkan Meningkatkan Dilakukannya 12 bulan Unit lab Dilakukan
tentang pengambilan, bukti evaluasi implementasi evaluasi secara rutin
pengumpulan, identifikasi, pengelolaan petugas sesuai terhadap
pengerjaan, pengiriman, pemeriksaan regulas RS jaringan sesuai
penyimpanan, pembuangan jaringan atau regulasi
spesimen dan cairan sesuai
regulasi
 dilaksanakan.)

Ada bukti pengelolaan

pemeriksaan
jaringan/cairan sesuai
dengan regulasi. (D,W)

13 AP.5.8(Rumah sakit 1.membuat dan Sosialisasi Permintaan lab Dalam Seluruh pegawai Sesuai
menetapkan nilai normal sosialisasi form pertugas dan dilengkapi waktu 12 yang membuat permintaan
dan rentang nilai untuk lab harus dokter dalam dengan bulan permintaan lab
interpretasi dan pelaporan dilengkapi membuat ringkasan klinis
hasil laboratorium klinis.) dengan permintaan lab
ringkasan klinis
Pemeriksaan laboratorium 2.menyiapkan
harus dilengkapi dengan bukti form
permintaan pemeriksaan permintaan lab
tertulis disertai dengan dilengkapi
ringkasan klinis. (D,W) dengan
ringkasan klinis

14 AP.5.9.1(Ada proses untuk 1.melakukan Membuat MOU Dilakukannya 12 bulan Unit lab Setiap tahun
pemantapan mutu eksternal kerjasama dengan unit PME serta bukti
sebagai tes pembanding dengan lab terkait telah terlaksana
mutu.) terakreditasi (MOU)
dalam
Ada bukti pelaksanaan melakukan PME
PME (D) 2.menyiapkan
 bukti telah
dilakkukan PME
15 (Ada proses untuk 1.monitoring Mencatat Bukti evaluasi 1 tahun Staff lab Setiap tahun
pemantapan mutu eksternal tindak lanjut evaluasi dan PME oleh staff
sebagai tes pembanding PME sesuai tindak lanjut terkait
mutu.) regulasi dan PME sesuai
ketentuan pihak SOP
Ada bukti tindak lanjut pelaksana PME
dari hasil PME (D)

16 AP.6(Pelayanan 1.menyiapkan Mengajukan Adanya jadwal 3 bulan Radiolog dn Dilakukan setiap

radiodiagnostik, imajing bukti pelayanan dokter radiologi jaga 24 jam expertise hari
dan radiologi RIR 24 jam ((expertise)) beserta
intervensional tersedia dengan jadwal yang expertise (baik
untuk memenuhi piket memberikan dalam bentuk
kebutuhan pasien, semua (permintaan pelayanan 24 konsul via
pelayanan ini memenuhi radiologi, hasil jam dalam bukti email) serta
peraturan perundang- pemeriksaan, jadwal jaga hasil bacaan
undangan.) serta waktu sesuai SOP
konsul dan
Ada pelayanan jawaban konsul)
Radiodiagnostik, Imajing 2.membuat hasil
dan Radiologi pemeriksaan
Intervensional ((RIR ) radiodiagnosis
tersedia 24 jam (O, W) oleh staff RIR
lengkap dengan
jam konsul dan
 jam balasan
konsul
17 AP.6.1(Rumah Sakit 1. Menyiapkan Mengajukan Adanya bukti Dilakukan 1 Kepala rungan Secara rutin
menetapkan regulasi bukti bahwa program kendali sudah dilakukan kali setahun dan staf RIR dan
bahwa seorang (atau lebih) program mutu mutu program kendali
yang kompeten dan RIR terintegrasi mutu yang
berwenang, bertanggung dengan PMKP terintergrasi
jawab mengelola dengan PMKP
pelayanan radiodiagnostik,
imajing dan radiologi
intervensional.)

Ada bukti pelaksanaan

program kendali mutu.
(D,W)

18 (Rumah Sakit menetapkan 1.sosialisasi Meningkatkan Adanya bukti Dilakukan RIR dan semua Dilakukan
regulasi bahwa seorang terhadap implementasi monitoring secara unit yang secara terus
(atau lebih) yang kompeten pegawai RIR dan pencactan kualitas berkala melakuan menerus dan
dan berwenang,tentang bukti pelayanan, sesui SOP radiodiagnosis berkala
bertanggung jawabmonitoring dan monitoring analisis kualitas (USG juga)
mengelola pelayananevaluasi, pelayanan pelayanan,
radiodiagnostik, imajing
hasil,kualitas dariodiagnostik ekspertise dn
dan radiologi
imejing dan secara berkala ragiografi
intervensional.) penundaan dan rujukan
pelayanan sesuai menganalisa
Ada bukti pelaksanaan regulasi RS kualitas imejing
 monitoring dan evaluasi 2.mencatat , ekspertise dan
semua jenis pelayanan RIR seluruh hasil radiografi
(D,W) kegiatan dalam rujukan
buku khusus
sebagai bukti
sudah
dilaksanakan
19 AP.6.2(Semua staf 1.mengusulkan Usulan Terpenuhinya 36 bulan RS Harus ada
Radiodiagnostik, Imajing tenaga tetap kebutuhan sp sp rad yang
Dan Radiologi sebagai dokter rad tersedia dalam
Intervensional mempunyai sp Radiologi di pelayanana 24
pendidikan, pelatihan, RS jam
kualifikasi dan pengalaman
yang dipersyaratkan untuk
mengerjakan
pemeriksaan.)

RS melakukan analisis
pola ketenagaan staf RIR
yang adekuat untuk
memenuhi kebutuhan
pasien (D,W) (lihat juga
TKRS 9.Ep2. PMKP 6
EP2)

20 AP.6.3(Rumah sakit 1.berkolaborasi Bekerja sama Adanya bukti 12 bln RIR RS dan PPI Rutin
menyusun program dengan PPI dengan PPI telah
 manajemen risiko di dalam dalam membuat dilaksanakan
pelayanan melakukan managemen managemen
Radiodiagnostik, Imajing menagemen risiko risko
Dan Radiologi risiko
Intervensional, 2.membuat dan
dilaksanakan, dilakukan melaksanakan
evaluasi, di serta evaluasi
dokumentasikan dan managemen
program sejalan dengan risiko sesaui
program manajemen risiko regulasi di RS,
fasilitas dan program managemen
pencegahan dan risiko RIR yg
pengendalian infeksi( lihat terintegrasi
juga MFK 5 ).) dengan RS dan
PPI
Ada bukti pelaksanaan
program manajemen risiko
yang merupakan bagian
dari manajemen risiko RS
(radiasi) dan program
pencegahan dan
pengendalian infeksi (D,W
)

21 AP.6.3.1(Rumah sakit 1.memperbaiki Mengajukan Adanya alat 26 bulan RIR dan Dilakukan terus
menetapkan bagaimana alat identifikasi perbaikan alat identifikasi pemantau alat menerus
mengidentifikasi dosis dosis radiasi indentifikasi radiasi dan staff
 maksimun radiasi untuk 2.setiap pasien dosis radiasi melakukan
setiap pemeriksaan yang akan di dan identifikasi
Radiodiagnostik, Imajing rongen, Meningkatkan radiasi sesuai
Dan Radiologi Int dilakukan implementasi regulasi
identifikasi dosis staff petugas
RS melaksanakan radiasi dan KIE RIR sesuai SOP
identifikasi dosis RIR
maksimun radiasi untuk
setiap pemeriksaan RIR ,
(D,W).

ervensional)

22 (Rumah sakit menetapkan 1.sosialisasi Meningkatkan Terisinya form 36 bulan RIR Dilakukan terus
bagaimana terhadap implementasi KIE radiologi menerus
mengidentifikasi dosis
pegawai untuk staff yang oleh petugas
maksimun radiasi untuk mengisi form bertugas tentang RIR
setiap pemeriksaan
KIE mengisi form
Radiodiagnostik, Imajing 2.semua staff KIE
Dan Radiologi
harus melakukan
Intervensional) KIE yang
dibuktikan
Ada pelaksanaan edukasi dengan diisisnya
tentang dosis untuk form KIE pasien
pemeriksaan imaging dalam RM
(D.W)
23 AP.6.5(Rumah sakit 1.mengajukan Melakukan Semua uji 12 bulan RIR Dilakukan tetus
menetapkan regulasi yang pelatihan staf pelatihan staff fungsi menerus
mengatur tentang uji RIR untuk untuk uji fungsi dilakukan oleh
fungsi, inspeksi, melakukan uji dan staff terlatih
pemeliharaan, kalibrasi fungsi meningkatkan (sertifikat)
secara tetap (regular) 2.Melakukan implementasi
terhadap semua peralatan pelatihan staf uji fungsi yang
yang digunakan untuk untuk uji fungsi dilakukan oleh
pemeriksaan di bagian 3.Evaluasi staff terlatih
radiodiagnostik, imajing pelaksanaan uji
dan radiologi fungsi oleh staf
intervensional (RIR) dan terlatih tersebut
hasil pemeriksaan
didokumentasikan.)

Ada bukti staf yang terlatih

melaksanakan uji fungsi
dan didokumentasikan.
(D,W)

24 (Rumah sakit menetapkan 1.mensosialisasi Mengadakan Semua inspeksi RIR 3 bulan Dilakukan
regulasi yang mengatur kan form ceklis pelatihan dan alat dilakukan secara berkala
tentang uji fungsi, inspeksi, inspeksi dan implementasi oleh staff
pemeliharaan, kalibrasi ceklis inspeksi staff terlatih terlatih
secara tetap (regular) dilakukan oleh dalam mengisis
 terhadap semua peralatan tenaga terlatih dan melakukan
yang digunakan untuk 2.evaluasi inskepsi alat
pemeriksaan di bagian pencatatan ceklis
radiodiagnostik, imajing sesuai regulasi
dan radiologi RS
intervensional (RIR) dan 3.menyiapkan
hasil pemeriksaan bukti ceklist dan
didokumentasikan.) yang dilakukan
oleh staf terlatih
Ada bukti staf yang terlatih (bersertifikat)
melaksanakan inspeksi
berkala dan
didokumentasikan. (D,W)

25 (Rumah sakit menetapkan 1.sosialisasi Meningkatkan Bukti 12 bulan RIR Dilakukan jika
regulasi yang mengatur kepada staff monitoring alat monitoring alat terdapat kendala
tentang uji fungsi, inspeksi, dalam oleh staff jika dan kegagalan
pemeliharaan, kalibrasi melakukan ada kegagalan fungsi alat
secara tetap (regular) monitoring alat fungsi alat dalam bentuk
terhadap semua peralatan dan alur jika pelaporan dan
yang digunakan untuk terjadi kegagalan pencatatan
pemeriksaan di bagian fungsi alat
radiodiagnostik, imajing 2.lakukan
dan radiologi pencatatan oleh
intervensional (RIR) dan staf saat
hasil pemeriksaan melakukan
monitoring alat
 didokumenta dan jika terjadi
kegagalan fungsi
Ada bukti pelaksanaan alat (form)
monitoring dan tindakan
terhadap kegagalan fungsi
alat dan didokumentasikan.
(D,W)

sikan.)

26 (Rumah sakit menetapkan 1.melakukan Membuat MOU Bukti dalam 12 bulan RIR dan Waktu tertentu
regulasi yang mengatur perjanjian dengan pihak buku khusus penunjang
tentang uji fungsi, inspeksi, dengan pihak terkait jika ada recall medis
pemeliharaan, kalibrasi ketiga jika ada alat
secara tetap (regular) recall pada alat
terhadap semua peralatan bila terjadi
yang digunakan untuk kecacatan alat
pemeriksaan di bagian 2.mencatat
radiodiagnostik, imajing kejadian dalam
dan radiologi buku laporan
intervensional (RIR) dan sebagai bukti
hasil pemeriksaan
didokumentasikan.)

Ada bukti pelaksanaan bila

terjadi proses penarikan
(recall) dan
 didokumentasikan. (D,W)

27 (Rumah sakit menetapkan 1.sosialisasi Meningkatkan Adanya bukti 3 bulan RIR Dilakukan
regulasi yang mengatur kepada staff RIR implementasi evaluasi berkala
tentang uji fungsi, inspeksi,tentang evaluasi staff RIR sesuai pelayanan
pemeliharaan, kalibrasi
pelayanan regulasi di RS radidiagnosis di
secara tetap (regular)radiodiagnosisi RIR dalam
terhadap semua peralatan sesuai butir a-h bentuk
yang digunakan untuk 2.evaluasi pencatatan
pemeriksaan di bagian kepatuhan staff
radiodiagnostik, imajingdalam
dan radiologimelaksanakan
intervensional (RIR) dan tugas selama
hasil pemeriksaan jaga
didokumentasikan.) 3.menyiapkan
bukti evaluasi
Terhadap kegiatan a) oleh staff dalam
sampai dengan h) dalam buku atau form
Maksud dan tujuan khusus
dilakukan evaluasi berkala
dan tindak lanjut ( D,W )

28 AP.6.6(Film X-ray dan 1.membuat form Meningkatkan Adanya form 12 bulan RIR Dilakukan
bahan lainnya tersedia ceklis untuk implementasi ceklis dan bukti secara berkala
secara teratur.) audit alat RIR pegawai dalam audit alat oleh
2.mengisis form melakukan staf RIR
 Ada bukti pelaksanaan ceklis saat audit alat
evaluasi/audit semua melakukan audit
perbekalan terkait sesuai regulasi di
pemeriksaan. (D,W) RS
3.monitoring dan
evaluasi kegiatan
29 AP.6.7(Rumah sakit 1.Staff RIR Meningkatkan Adanya bukti Dalam RIR dan Dilakukan dalam
menetapkan program melakukan audit implementasi dilaksanakan waktu 1 penunjang waktu tertentu
kendali mutu, alat staff dalam audit alat tahu medik dan berkala
dilaksanakan, divalidasi radiodiagnosis melaksanakan
dan didokumentasikan.) (pengadaan alat audit peralatan
:film, kertas radiodiagnosis
Ada bukti audit terhadap usg,kontras dll)
antara lain : film, kontras, sesuai regulasi di
kertas USG, cairan RS
developer, fixer. (D,W) 2.menyiapkan
bukti dilakukan
audit penyediaan
alat
radiodiagnosis
(BHP)
3 monitorring
audit alat
30 (Rumah sakit menetapkan 1.dokumentasi Meningkatkan Bukti telah Dalam RIR Dilakukan pada
program kendali mutu, semua tindakan implementasi dilakukan waktu 3 kebutuhan
dilaksanakan, divalidasi tambahan, atau pegawai RIR program kendali bulan tertentu
dan didokumentasikan.) jika ada sesaui regulasi mutu
kegagalan RS
 Ada dokumentasi hasil dan pembuatan
tindakan koreksi. (D,W) imejing, bukti
dokumentasi
hasil dan
tindakan koreksi
sesuai regulasi
2.melakukan
pencatatan dan
dokumentasi
tindakan koreksi
31 AP.6.8(Rumah sakit RS tidak Membuat alur Bukti alur Dalam Pokja AP dan Jika dibutuhkan
bekerja sama dengan melaksanankan rujukan pasien rujukan waktu 3 ARK
pelayanan radiodiagnostik, RIR rujukan dengan bekerja bulan
imajing dan radiologi sama dengan
intervensional rujukan pokja ARK
yang sudah terakreditasi. )

Ada bukti pelaksanaan

kontrol mutu pelayanan
RIR rujukan. (D,W)

32 (Rumah sakit bekerja sama 1.alur rujukan Alur rujukan Bukti rujukan Dalam RIR ARK dan Dilakukan sesuai
dengan pelayanan pasien, kerja pasien jika pasien untuk waktu 3 AP kebutuhan
radiodiagnostik, imajing sama dengan membutuhkan radiodiagnosis bulan pasien
dan radiologi pokja ARK radiodiagnosis lanjut
intervensional rujukan yang belum
tersedia di RS
 yang sudah terakreditasi. ) ini

Laporan tahunan hasil

kontrol mutu pelayanan
RIR rujukan diserahkan
kepada pimpinan RS untuk
evaluasi kontrak klinis
tahunan (D)

33

34