1

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG

JURUSAN GIZI
JL. WOLTER MONGINSIDI NO.115 PEDURUNGAN - SEMARANG
PERENCANAAN TERAPI DIET (ADIME)
NAMA Rahma Fitria
MAHASISWA Widhanti
NIM P1337431216047
PARAF
IDENTITAS PASIEN
NAMA : Ny. NA SUKU : Jawa PEKERJAAN : Usaha warung
PASIEN BANGSA
(INISIAL)
ALAMAT : Desa Dangger Kec. UMUR : 32 JENIS : Perempuan
Gembong, Tangerang tahun KELAMIN
ASESMEN GIZI
DATA RIWAYAT DIET/ MAKAN (FOOD/ NUTRITION HISTORY)
Pasien memiliki pola makan 3 kali dalam sehari
Pasien jarang mengkonsumsi makanan kecil/snack
Sarapan pukul 08.00, makan siang pukul 13.00 dan makan malam pukul 20.00
Makanannya adalah nasi 3x, sayur 2x, lauk hewani 2x, lauk nabati 3x
Jarang mengonsumsi buah buahan

Kesimpulan : Pola makan normal

DATA BIOKIMIA/ PEMERIKSAAN MEDIS/ TERAPI MEDIS YANG DIPEROLEH (BIOCHEMICAL DATA,
MEDICAL TEST, and PROCEDURES)
 2
RUTIN
Hemoglobin : 13,3 g/dL (normal) (N = 12-14g/dL)
Hematokrit : 40 % (normal) (N = 40-48%)
Leukosit : 16700/L (tinggi) (N = 5-10 ribu/ml)
Trombosit : 343.000/L
MCV : 79 fl (rendah) (N = 80-100 fl)
MCH : 27 pg (normal) (N = 26-34 pg)
MCHC : 34 g/dL (normal) (N = 33-36 g/dL)
Lactate : 2,7 mmol/L
PT : 10,8 detik
PT kontrol : 12 detik
APTT : 30,8 detik
APTT kontrol : 33,5 detik
Silinder :-
Kristal :-
Bakteri :-
Berat jenis : 1.015
pH :5
Protein :-
Glukosa :-
Keton :+
Darah/Hb :+
Bilirubin :-
Urobilinogen : 0,2
Nitrit :-
Esterase leukosit :-
URINALISIS
Sedimen
Sel epitel :+
Leukosit : 1-2
Eritrosit : 10-11
Albumin : 3,6 gr/dL (rendah) (N =4-5,2 g/dL)
GDS : 105 mg/dL (normal) (N = <145 g/Dl)
Na : 144 meq/L
K : 4,3 meq/L
Cl : 108 meq/L
 3
KIMIA DARAH
Ureum : 23 mg/dL (normal) (N = 10-50 mg/dL)
Creatinin : 0,8 mg/dL (normal) (N = <1,5 mg/dL)
SGOT : 21 U/L (normal) (N = <37 U/L)
SGPT : 17 U/L (normal) (N = <42 U/L)
pCO2 : 35,2 mmHg (normal) (N =35-45 mmHg)
pO2 : 103,8 mmHg (tinggi) (N =80-100 mmHg)
SO2% : 97
BE ect : -6,1 mmol/L
Beb : -4,6
SBC : 20,6
HCO3 : 19,7 mmol/L
TCO2 : 20,7 mmol/L
ANALISA GAS DARAH
pH : 7,35

Kesimpulan : tidak ada sesak nafas : pO2> pCO2 , terjadi inflamasi karena leukosit tinggi

DATA PENGUKURAN ANTROPOMETRI (ANTHROPOMETRIC MEASUREMENT)

BB : 45 kg
TB : 155 cm
IMT : 18,7 kg/m2 (normal)
BBI : 55 – 5,5 : 49,5 kg

Kesimpulan : status gizi normal

PEMERIKSAAN FISIK (PHYSICAL EXAMINATION)

Kesadaran compos mentis
Kulit wajah, kedua lengan, dan kaki kiri melepuh karena terkena api sejak delapan jam sebelum masuk rumah sakit
Primary survey
A : Bebas, bulu hidung tidak terbakar
B : Spontan, frekuensi nafas 20x/menit, reguler, kedalaman cukup
C : Akral hangat, CRT < 2”, tekanan darah 100/80 mmHg, frekuensi nadi 112x/menit,
suhu afebris
D : GCS 15, E4M6V5
 4
Secondary survey
- Kepala dan wajah : deformitas (-), tampak bula pada sisi kiri wajah, bibir edema (+)
- Mata : kelopak atas mata kiri edema (+) dan tidak dapat dibuka, konjungtiva tidak pucat, sklera tidak
ikterik
- Leher : pembesaran KGB (-)
- THT : sekret (-)
- Dada : simetris dalam diam dan pergerakan
- Jantung : BJ I & II normal, murmur (-), gallop (-)
- Paru : vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-
- Abdomen : datar, lemas, NT (-), tdk teraba massa, BU (+) normal, H/L ttb
- Ekstremitas : lihat status lokalis
Status lokalis
Kepala dan leher :4%
Trunkus anterior :0%
Trunkus posterior :0%
Esktremitas atas kanan :2%
Ekstremitas atas kiri :3%
Ekstremitas bawah kanan: 0 %
Ekstremitas bawah kiri :2%
Genitalia :0%+
Total : 11 %

Kesimpulan : luka bakar 11% grade II

RIWAYAT PASIEN (CLIENT HISTORY) : Medication & supplement use, medical/health history, and
Social,personal/ family history, nutrition knowledge, perception & behaviour.
Ny.NA berumur 32 tahun memiliki usaha warung
Pasien memiliki riwayat penyakit dahulu yaitu alergi obat, hipertensi, DM, dan asma disangkal
Riwayat penyakit dalam keluarga yaitu alergi obat, hipertensi, DM, dan asma disangkal
Kebakaran terjadi diwarungnya Ny. An, beliau berusaha keluar dari warung sambil berlari namun pasien
tetap tersambar api walaupun sangat sebentar. Terkurung dalam ruangan (-), menghirup asap (-), sesak
nafas (-), terbentur di kepala (-), pingsan (-), pusing (-), mual (-), muntah (-)
Pasien kemudian dibawa ke Puskesmas Perawatan dan diberi perawatan luka dengan menggunakan salep,
kemudian dirujuk ke RSUD Kota dan diberikan perawatan luka dan obat suntik (Tetagam, TT, dan Lanticet).
Pasien kemudian dirujuk ke RSUP atas permintaan keluarga.
5
 6

DIAGNOSIS GIZI
NO PROBLEM ETIOLOGI SIMPTOM
NI.5.1 Peningkatan Peningkatan kebutuhan zat gizi Adanya luka bakar 11 % yang termasuk
kebutuhan zat gizi untuk penyembuhan luka grade II
yaitu protein
NI.5.1 Peningkatan Albumin rendah Albummin 3,6 gr/dL (N=4-5,2 gr/dL)
kebutuhan albumin
NI.1.1 Peningkatan Adanya inflamasi Kadar leukosit 16700/L
kebutuhan energy

RUMUSAN DIAGNOSIS GIZI

NI.5.1. Peningkatan kebutuhan zat gizi yaitu protein dihubungkan dengan peningkatan kebutuhan zat gizi
untuk penyembuhan luka ditandai adanya luka bakar 11 % yang termasuk grade II

INTERVENSI GIZI
Tujuan Intervensi Gizi :
- Memenuhi asupan energi dan protein sesuai kebutuhan
- Untuk mempercepat penyembuhan jaringan yang rusak
- Memberikan edukasi dan motivasi kepada pasien untuk meningkatkan asupan makanan yang diberikan

Prinsip diet : TETP (Tinggi Energi Tinggi Protein)

Syarat diet :
- Memberikan makanan dalam bentuk cair
- Memberikan energi sebesar 1900 kkal
- Memberikan protein sebesar 95,35 gr
- Memberikan lemak sebesar 52,97 gr
- Memberikan karbohidrat sebesar 262,21 gr

PERHITUNGAN KEBUTUHAN GIZI

BB : 45 kg TB: 155cm
TEE = BEE x f.aktifitas x f.injury
BEE=655,1 + (9,56x BB)+ (1,85x TB)-(4,67 x U) Lemak= 25% x TEE:4 = (25% x1.907):9
=655,1 + (9,56x45)+ (1,85x 155)-(4,67 x 32) = 476,75 :9
=655,1 + 430,2+ 286,75-149,44 =52,97 g
=1.222,6 kkal
TEE = BEE x f.aktifitas x f.injury Karbohidrat = 55% x TEE :4
=1.222,6 x 1,2x 1,3 = (55% x 1.907):4
= 1.907,27 kkal ~ 1900 kkal =1048,8: 4
 7
= 262,21 g
Protein : 20% x TEE :4 = (20% x 1.907) : 4
= 381,4 : 4
= 95,35 g
MACAM DIET & CARA PEMBERIAN FREKUENSI JUMLAH YANG DIBERIKAN
BENTUK MAKANAN (food delivery): MAKAN
ATAU FORMULA YANG
DIBERIKAN ::
Diet TETP (Tinggi Energi NGT 6x FRS 250ml/ pemberian (1500kkal)
Tinggi Protein)
2x neomune 200 ml/ pemberian (400 kkal)

MONITORING DAN EVALUASI

PAREMETER YANG DIMONITOR WAKTU METODE YANG TARGET PENCAPAIAN
DIGUNAKAN
Asupan Setiap hari Membandingkan apa 100%
yang disajikan dengan
yang makan

BAHAN MAKANAN YANG BOLEH BAHAN MAKANAN YANG TIDAK BOLEH DIBERIKAN
DIBERIKAN
 8
- Makanan tinggi omega 3 Bahan makanan hiperalergik seperti udang
- Makanan rendah karbohidrat
- Makanan tinggi asam amino
esensial
- Contoh makanan : susu, telur,
daging, ayam, dan keju
 9

STANDAR MAKANAN (BAHAN MAKANAN DAN JUMLAH YANG DIBERIKAN DALAM SEHARI)

KELOMPOK BAHAN
PENUKAR GRAM ENERGI PROTEIN LEMAK KARBOHIDRAT
MAKANAN
Makanan pokok 0,4 20 70 1,6 - 16
Hewani lemak sedang 3 150 225 21 15 -
Buah 1 100 50 - - 12
Gula 6 60 300 - - 72
Minyak 1 5 50 - 5 -
Susu tanpa lemak 3.5 70 262,5 24,5 - 35
Susu tinggi lemak 3.5 105 525 24,5 35 35
Formula komersial 2 96 400 25 11,58 50,02
(neomune)

JUMLAH 1882,5 96,6 66,58 220,02

1900 95,35 52,97 262,21
KEBUTUHAN

% 99,1 % 101,3 % 125,7 % 84 %

 10
FORMULIR
PERENCANAAN MAKAN SEHARI

NAMA /NIM : Rahma Fitria W NAMA PASIEN : Ny. NA

KASUS : Luka bakar

ENERG HIDRAT
BERAT PROTEIN LEMAK Fe Na/
WAKTU HIDANGAN BAHAN MAKANAN I ARANG Vit C K (mg) Chol Serat
(gram) (gram) (gram) (mg) Ka
(kkal) (gram)

06.0 FRS ( 250 maizena 3,3 11,6 0,26 0 2,6

0 ml)
Telur ayam 25 37,5 3,5 2,5 0
Jeruk 16,6 8,3 0 0 2
Gula 10 50 0 0,8 12
Minyak 0,83 8,3 3,5 0 0
Susu skim 11,6 43,7 4,1 0 5,8
7 5
Susu penuh 17,5 87,5 4,1 5,8 5,8
bubuk
09.0 FRS( 250 maizena 3,3 11,6 0,26 0 2,6
0 ml)
Telur ayam 25 37,5 3,5 2,5 0
Jeruk 16,6 8,3 0 0 2
Gula 10 50 0 0,8 12
Minyak 0,83 8,3 3,5 0 0
Susu skim 11,6 43,7 4,1 0 5,8
7 5
Susu penuh 17,5 87,5 4,1 5,8 5,8
bubuk
12.0 FRS( 250 maizena 3,3 11,6 0,26 0 2,6
0 ml)
Telur ayam 25 37,5 3,5 2,5 0
Jeruk 16,6 8,3 0 0 2
Gula 10 50 0 0,8 12
Minyak 0,83 8,3 3,5 0 0
Susu skim 11,6 43,7 4,1 0 5,8
7 5
Susu penuh 17,5 87,5 4,1 5,8 5,8
bubuk
 11
15.0 FRS( 250 maizena 3,3 11,6 0,26 0 2,6
0 ml)
Telur ayam 25 37,5 3,5 2,5 0
Jeruk 16,6 8,3 0 0 2
Gula 10 50 0 0,8 12
Minyak 0,83 8,3 3,5 0 0
Susu skim 11,6 43,7 4,1 0 5,8
7 5
Susu penuh 17,5 87,5 4,1 5,8 5,8
bubuk
18.0 FRS( 250 maizena 3,3 11,6 0,26 0 2,6
0 ml)
Telur ayam 25 37,5 3,5 2,5 0
Jeruk 16,6 8,3 0 0 2
Gula 10 50 0 0,8 12
Minyak 0,83 8,3 3,5 0 0
Susu skim 11,6 43,7 4,1 0 5,8
7 5
Susu penuh 17,5 87,5 4,1 5,8 5,8
bubuk
21.0 FRS( 250 maizena 3,3 11,6 0,26 0 2,6
0 ml)
Telur ayam 25 37,5 3,5 2,5 0
Jeruk 16,6 8,3 0 0 2
Gula 10 50 0 0,8 12
Minyak 0,83 8,3 3,5 0 0
Susu skim 11,6 43,7 4,1 0 5,8
7 5
Susu penuh 17,5 87,5 4,1 5,8 5,8
bubuk
24.0 Formula Susu skim 48 200 12,5 5,79 25,01
0 komersial

03.0 Formula neomune 48 200 12,5 5,79 25,01

0 komersial
12
 13
DAFTAR PESANAN BAHAN MAKANAN
PRAKTEK DIETETIKA

Nama Mahasiswa : Nomor kasus :

NIM : Tanggal Praktek :

Nama Bahan BDD Berat (gram) Go Nama Bahan BDD Berat (gram)
Gol Ket Ket
Makanan (%) Bersih Kotor l Makanan (%) Bersih Kotor

I Beras VI Susu sapi segar

Kentang Tepung susu
whole
Roti putih Tepung susu skim
Tepung beras
Tepung terigu VII Minyak goreng
Margarine
Kelapa tua
II Daging sapi Kelapa 1/2 tua
Daging ayam Kelapa parut
Ikan ……
Telur ayam
Telur bebek VII Bumbu
Bawang merah
III Kacang hijau Bawang putih
Kacang tanah Bawang Bombay
Kacang …….. Cabe …..
Tahu Kecap
Tempe Kemiri

IV Bayam
Buncis
Labu siam
Wortel

VII Lain-lain
Gula pasir
V Buah Gula merah
Nanas Sirup
Pepaya Teh
Pisang
Semangka
14