Elemen Penilaian Telusur Rencana Tindak Lanjut Target Pencapaian Keteranagn

10 1 Direktur menetapkan R Regulasi tentang 100%

kewenangan klinis
setelah mendapat
rekomendasi dari
Komite Medis termasuk
kewenangan tambahan.
(R)
2 Ada bukti pemberian D Bukti tentang
kewenangan klinis
berdasarkan
rekomendasi
kewenangan klinis dari
Komite Medis. (D,W)
penetapan kewenangan
klinis berdasarkan
rekomendasi dari
komite medis dalam
bentuk SPK dan RKK
100%
penerbitan SPK
dan RKK
berdasar
rekomendasi dari
komite medis

W  Komite medis
 Staf medis
3 Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan 100%
pemberian kewenangan tentang rekredensial
tambahan setelah untuk memberi
melakukan verifikasi kewenangan
dari sumber yang tambahan sudah
mengeluarkan diverifikasi dari
kredensial. (D,W) sumber primer.
W
 Komite medis
 Staf medis
4 Surat Penugasan klinis D Bukti tentang 100%
dan Rincian SPK dan RKK
Kewenangan klinis staf medis ada di
anggota staf medis unit pelayanan.
dalam bentuk tercetak
atau elektronik
(softcopy) atau media
Elemen Penilaian Telusur Rencana Tindak Lanjut Target Pencapaian Keteranagn
lain tersedia di semua
unit pelayanan
(contoh,kamar operasi,
unit darurat, nurse
station) dimana anggota W
staf medistersebut  Komite medis
 Staf medis
memberikan pelayanan.
(D,W)
5 Setiap anggota staf D Bukti pelaksanaan 100%
medis hanya pengawasan untuk
memberikan pelayanan memastikan staf
spesifik yang ditentukan medis memberikan
oleh rumah sakit. (D,W) pelayanan sesuai
SPK dan RKK
W Kepala dan staf unit
pelayanan
11 1 Ada regulasi tentang R Regulasi tentang 100%
penilaian kinerja untuk penilaian kinerja untuk
evaluasi mutu praktik evaluasi mutu praktik
profesional profesional
berkelanjutan, etik dan berkelanjutan, etik dan
disiplin staf medis (lihat disiplin staf medis
juga TKRS.11.1 dan
TKRS 12 EP
1). (R)
2 Ada bukti monitoring D Bukti pelaksanaan 100%
dan evaluasi mutu monitoring dan
praktik profesional evaluasi mutu praktik
berkelanjutan, etik dan profesional
disiplin staf medis untuk berkelanjutan, etik
peningkatan mutu dan disiplin staf
Elemen Penilaian Telusur Rencana Tindak Lanjut Target Pencapaian Keteranagn
pelayanan dan medis meliputi:
keselamatan pasien. 1) perilaku
(D,W) 2) pengembangan
profesional
3) kinerja klinis

 Direktur
W  Kepala
bidang/divisi
 Kepala SDM
 Komite medis
 Staf medis
3 Data dan informasi hasil D Bukti pelaksanaan 100%
pelayanan tentang review hasil
klinis dari staf klinis pelayanan staf medis
direview secara obyektif
dan berdasar bukti,jika W  Direktur
ada, dilakukan  Kepala
benchmarking dengan bidang/divisi
pihak eksternal rumah  Kepala SDM
sakit (lihat juga.  Komite medis
TKRS.11.2). (D,W)  Staf medis
4 Data dan informasi D Bukti evaluasi tentang 100%
berasal dari proses File kredensial staf
monitoring dikaji medis dikaji
sekurang- kurangnya
setiap 12 bulan oleh
kepala unit layanan, W
ketua kelompok staf Komite Medis Sub
medis, sub komite mutu, komite kredensial
manajer pelayanan
medisdan hasilnya,
kesimpulannya dan
tindakan yang dilakukan
Elemen Penilaian Telusur Rencana Tindak Lanjut Target Pencapaian Keteranagn
didokumentasikan di
dalam file kredensial
staf medis atau
dokumen lain yang
relevan (D,W)
5 Bila ada temuan yang D 1) Bukti 100%
berdampak terhadap pelaksanaan
pemberian kewenangan proses Evaluasi
staf klinis, ada proses Praktik
untuk tindak lanjut Profesional
terhadap temuan dan Terfokus dan
tindakan tersebut tindak lanjutnya
didokumentasi dalam (bila ada
file staf medis dan
temuan)
disampaikan ke tempat
2) Hasil
staf medis
memberikan pelayanan. Evaluasi
(D,W) Praktik
Profesional
Terfokus
disimpan
dalam file
W kredensial

 Komite Medis
 Staf Medis
12 1 Berdasarkan monitoring R Regulasi tentang 100%
dan evaluasi rekredensial
berkelanjutan kredensial
anggota staf medis yang
dilaksanakan paling
sedikit setiap 3 (tiga)
tahun ditetapkan
kewenangan klinisnya
Elemen Penilaian Telusur Rencana Tindak Lanjut Target Pencapaian Keteranagn
tetap,
bertambah atau
berkurang. (R)
2 Ada bukti dokumen D Bukti pelaksanaan 100%
setiap anggota staf rekredensial terkini
medis selalu
diperbaharui secara W  Komite Medis
periodik.(D,W)  Staf Medis
3 Ada bukti pemberian D Bukti pelaksanaan 100%
kewenangan tambahan proses rekredensial
didasarkan pada untuk kewenangan
kredensial yang telah tambahan
diverifikasi dari sumber
aslinya sesuai peraturan
perundang-undangan.
(D)
13 1 Ada regulasi rumah sakit R Regulasi tentang 100%
untuk proses yang kredensial staf
efektif untuk keperawatan
mengumpulkan,
verifikasi dan
mengevaluasi kredensial
staf keperawatan
(pendidikan, registrasi,
izin, kewenangan,
evaluasi dan
peningkatan kinerja
profesional
pelatihan dan
pengalaman). (R)
2 Tersedia dokumentasi D Bukti pelaksanaan 100%
pendidikan, registrasi, tentang kredensial staf
sertifikasi, izin, keperawatan
pelatihan dan
Elemen Penilaian Telusur Rencana Tindak Lanjut Target Pencapaian Keteranagn
pengalaman. (D,W) W  Komite
Keperawatan
 Staf Keperawatan
3 Terdapat pelaksanaan D Bukti verifikasi 100%
verifikasi dari sumber
aslinya yang seragam. W  Komite
(D,W) Keperawatan
 Staf Keperawatan
 Staf SDM
4 Ada dokumen kredensial D Bukti pelaksanaan 100%
yang dipelihara dari tentang kredensial staf
setiap anggota staf keperawatan terkini
keperawatan (D,W)

 Komite keperawatan
W  Staf keperawatan
14 1 Ada penetapan rincian R Regulasi tentang 100%
kewenangan klinis penetapan SPK dan RKK
perawat berdasarkan staf keperawatan
pendidikan, registrasi,
sertifikasi, izin,
pelatihan dan
pengalaman anggota staf
keperawatan. (R)
2 Ada pelaksanaan proses D Bukti pelaksanaan 100%
pembuatan rincian proses penetapan
kewenangan klinis SPK dan RKK staf
sesuai dengan peraturan keperawatan
perundang-undangan. W
(D,W)  Komite
Keperawatan
 Staf Keperawatan
3 Ada berkas kredensial D Bukti file kredensial 100%
Elemen Penilaian Telusur Rencana Tindak Lanjut Target Pencapaian Keteranagn
yang dipelihara dari setiap staf keperawatan
setiap staf keperawatan.
(D,W)  Komite
W Keperawatan
 Kepala unit kerja
 Staf Keperawatan
15 1 Ada dokumentasi D Bukti peilaia kinerja 100%
penilaian kinerja professional
professional berkelanjutan tentang
berkelanjutan tentang perilaku serta etik dan
perilaku serta etik dan disiplin staf
disiplis staf keperawatan keperawatan
(lihat juga TKRS 12 EP
1, 2 dan 4). (D,W) W  Tim Mutu
 Kepala Unit
 Kepala
Bidang/Divisi
 Komite keperawatan
 Staf Keperawatan
2 Ada dokumentasi D Bukti dokumen 100%
pengebangan pegembangan
profesionalisme antara professional
lain pengembangan berkelanjutan,
professional keterlibatan staf
berkelanjutan, keperawatan dalam
keikutsertaan dalam aktivitas peningkatan
riset, publikasi, mutu atau perolehan
keterlibatan staf penhargaan atas
keperawatan dalam prestasinya
aktivitas peningkatan
mutu. (D,W) W  Direktur
 Tim Mutu
 Staf Keperawatan
Elemen Penilaian Telusur Rencana Tindak Lanjut Target Pencapaian Keteranagn
3 Ada dokumentasi D Bukti penilaian kinerja 100%
evaluasi kinerja klinis kliis staf keperawatan
staf keperawatan didokumentasikan
keperawatan tahunan. dalam file kredensial
(D,W) keperawatan

W  Komite
Keperawatan
 Staf terkait
16 1 Ada regulasi rumah sakit R Regulasi tentang 100%
untuk proses yang kredensial PPA lainnya
efektif untuk dan staf klinis lainnya.
mengumpulkan,
verifikasi dan
mengevaluasi kredensial
profesional pemberi
asuhan (PPA) lainnya
dan staf klinis lainnya
(pendidikan, registrasi,
izin, kewenangan,
pelatihan dan
pengalaman). (R)
2 Tersedia dokumentasi D Bukti pelaksanaan 100%
pendidikan, registrasi, kredensial PPA
sertifikasi, izin, lainnya dan staf
pelatihan dan klinis lainnya
pengalaman. (D,W) W
 Kepala/ Staf SDM
 PPA
3 Terdapat pelaksanaan D Bukti Pelaksana tentang 100%
verifikasi dari sumber verifikasi
aslinya yang seragam.
(D,W) W  Kepala/ Staf SDM
 PPA
Elemen Penilaian Telusur Rencana Tindak Lanjut Target Pencapaian Keteranagn
4 Ada dokumen kredensial D Bukti pelaksanaan 100%
yang dipelihara dari tentang kredensial PPA
setiap anggota dan staf klinik lainnya
profesional pemberi
asuhan (PPA) lainnya W  Kepala/ Staf SDM
dan staf klinis lainnya.  PPA
(D,W)
17 1 Ada penetapan rincian R Regulasi tentang 100%
kewenangan klinis penetapan SPK dan RKK
profesional pemberi PPA lainnya dan staf
asuhan (PPA) lainnya klinis lainnya
dan staf klinis lainnya
berdasarkan pendidikan,
registrasi, sertifikasi,
izin, pelatihan dan
pengalaman
anggota staf klinis
lainnya. (R)
2 Ada pelaksanaan proses D Bukti pelaksanaan 100%
pembuatan rincian proses penetapan SPK
kewenangan klinis dan RKK PPA lainnya
sesuai dengan peraturan dan staf klinis lainnya
perundang-undangan. W
(D,W)  Kepala SDM
 Staf terkait
3 Ada berkas kredensial D Bukti pelaksanaan 100%
yang dipelihara dari tentang pemeliharaan
setiap profesional file kredensial setiap
pemberi asuhan (PPA) PPA dan staf klinis
lainnya dan staf klinis lainnya
lainnya (D,W)

W  Kepala/ Staf SDM

 PPA
Elemen Penilaian Telusur Rencana Tindak Lanjut Target Pencapaian Keteranagn
18 1 Ada dokumentasi D Bukti penilaian kinerja 100%
penilaian kinerja professional
professional berkelanjutan tentang
berkelanjutan tentang perilaku serta etik dan
perilaku serta etik dan disiplin professional
disiplin professional pemberi asuhan (PPA)
pemberi asuhan (PPA) dan staf klinis lainnya.
dan staf klinis lainnya
(lihat juga TKRS 12 EP
1, 2dan 4). (D,W) W  Tim Mutu
 Kepala Unit
 Kepala Bidang/
Divisi
 Staf unit pelayanan
2 Ada dokumentasi D Bukti dokumen 100%
pengembangan pengembangan
profesionalisme antara professional
lain pengembangan berkelanjutan,
professional keterlibatan professional
berkelanjutan, pemberi asuhan (PPA)
keikutsertaan dalam dan staf klinis lainnya
riset, publikasi, dalam aktivitas
keterlibatan professional peningkatan mutu atau
pemberi asuhan (PPA) perolehan penghargaan
dan staf klinis lainnya atas prestasinya
dalam aktivitas
peningkatan mutu. (D,W
 Direktur
W  Tim Mutu
 PPA
3 Ada dokumentasi D Bukti penilaian kinerja 100%
evaluasi kinerja klinis professional
professional pemberi peberi asuhan (PPA)
asuhan (PPA) dan klinis dan staf klinik lainya
Elemen Penilaian
lainnya tahunan. (D,W)
Telusur Rencana Tindak Lanjut Target Pencapaian Keteranagn
didokumentasikan
dalam file kredensial
PPA dan staf klinis
lainnya

A  Kepala/ Staf SDM

 PPA