INVESTIGASI SEDERHANA

Dalam pengelolaan risiko/ IKP yang masuk dalam kategori kuning atau hijau,

maka tindak lanjut evaluasi dan penyelesainnya dilakukan dengan investigasi

sederhana, melalui tahapan :

1. Identifikasi insiden dan di grading

2. Mengumpulkan data dan informasi melalui :

 Observasi

 Telaah dokumen

 wawancara

3. Kronologi kejadian

4. Analisa dan evaluasi sederhana :

 Penyebab langsung

 Individu

 Peralatan

 Lingkungan tempat kerja

 Prosedur kerja

 Penyebab tidak langsung

 Individu

 Tempat kerja

5. Rekomendasi jangka pendek, jangka menengah dan jangka panjang

`
 LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA

UNTUK BANDS RISIKO KUNING/ HIJAU

Penyebab langsung insiden :

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Penyebab yang melatarbelakangi/ akar masalah insiden :

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________
 Penanggung
Rekomendasi Tanggal
Jawab

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

Penanggung
Tindakan yang akan dilakukan Tanggal
Jawab

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

Manager/ Kepala Bagian/ Kepala Unit

Nama : Tanggal mulai investigasi :

Tanda Tangan : Tanggal selesai investigasi :

Investigasi Lengkap :...........Ya/ Tidak Tanggal :

Manajemen Risiko Diperlukan lanjut : investigasi lebih : Ya/ Tidak

Investigasi setelah grading ulang : Hijau/ Kuning/ Merah

 RCA (Root Cause Analysis)

Langkah – langkah untuk melakukan analisis masalah (RCA) :

1 Identifikasi insiden yang akan di investigasi

2 Tentukan tim investigator

3 Kumpulkan data INVESTIGASI

(observasi, dokumentasi, interview)

4 Petakan kronologis kejadian

5 Identifikasi masalah (CMP)

(Brainstorming, brainwriting, Nominal Group

Technique)
ANALISA
6 Analisis Informasi

(5 why’s analisis perubahan, analisis

penghalang, fish bone, dll)

7 Rekomendasi dan rencana kerja improvement IMPROVE

1. Identifikasi insiden

Root cause analysis digunakan untuk menganalisa dan mengevaluasi IKP

pada darajat kuning dan merah

2. Tentukan tim investigator yang mewakili berbagai komponen :

a) Subkomite keselamatan pasien

b) Subkomite mutu dan manajemen risiko

c) Bidang keperawatan dan perwakilan kepala ruang

d) Perwakilan kepala instalasi/ bagian

e) Perwakilan klinisi

f) Personil lain yang dinilai perlu (misal dari komponen K3, PPI,

administrasi keuangan, kepegawaian, farmasi, logistik dll sesuai IKP

yang terjadi)

Insiden :....................................................................................................

....................................................................................................

.....................................................................................................

Tim Investigator:

Ketua :

Anggota :

1........................... 4.................................

2........................... 5.................................

3........................... 6.................................

Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ? ya/ tidak

Apakah macam tingkat pengetahuan sudah terwakili ? ya/ tidak

Notulen :

Tanggal dimulai :

Tanggal dilengkapi :
 Dalam hal insiden sentinel maka tim investigator harus terdiri dari :

1. Expert insiden dan anlisis ekpert external (misal yang tidak berlatar

belakang medis)

2. Senior management expert (misal direktur medis)

3. Senior clinical expert (nisal konsultan senior)

4. Orang yang mengetahui unit kerja/ bagian terkait baik yang terlibat

langsung dengan insiden tersebut.

3. Pengumpulan data dan informasi dilakukan di lapangan dangan

berbagai cara :

a. Observasi

b. Telaah dokumen (meliputi penelusuran kepada rekam medik pasien

dan seluruh pedoman/ panduan/SPO terkait dengan insiden untuk

korelasi keduanya)

c. Wawancara (dilakukan dalam sesi tertutup kepada setiap personil

terkait secara terpisah termasuk kepada pihak yang dirugikan/ pasien

dalam insiden tersebut)

Tujuan pengumpulan informasi pada tahap ini :

 Mengamankan informasi untuk memastikan dapat digunakan

selama investigasi dan jika kasus disidangkan ke pengadilan

 Identifikasi kebijakan dan prosedur yang relevan

 Menggambarkan insiden secara akurat

 Mengorganisasi informasi
  Memberikan petunjuk kepada tim investigator

Dokumentasi semua bukti yang berkaitan dengan insiden harus

dikumpulkan segera mungkin :

 Semua catatan medis dan catatan karyawan

 Semua hasil pemeriksaan yang berhubungan dan penunjang

diagnostik

 Incident report (laporan keselamatan pasien)

 Kebijakan dan prosedur

 Pernyataan-pernyataan dan hasil observasi

 Bukti fisik

 Daftar staf yang terlibat

 Lakukan interview dengan semua orang yang terlibat

 Informasi mengenai kondisi yang dapat mempengaruhi terjadinya

insiden (pergantian jaga, ketersediaan petugas terlatih, kecukupan

tenaga dll)

4. Pemetaan kronologi kejadian dilakukan dengan cara

a) Kronologi naratif : berguna pada laporan akhir insiden

b) Timeline : menelusuri rantai insiden secara kronologis dan berguna

untuk menemukan bagian dalam proses dimana insiden terjadi.

c) Tabular timeline : berguna untuk kejadian yang berlangsung lama

 d) Time person grid : untuk mengetahui pergerakan dan keberadaan

seseorang sebelum, selama, dan sesudah kejadian. Berguna pada

kejadian yang melibatkan banyak orang namun dalam periode waktu

yang pendek.

5. CMP (Care Management Problem)

Adverse event yang berkaitan dengan penyimpangan dari standar

pelayanan yang telah ditetapkan dan berdampak langsung atau tidak

langsung kepada pasien.

6. Analisa informasi

Beberapa teknik yang dilakukan untuk menganalisa informasi :

a) Teknik 5 W

Bertanya secara berlapis dengan tujuan menemukan akar

penyebab masalah, dengan mengidentifikasi gejala, penyebab

langsung, faktor kontributor dan akhirnya akar masalah. Dengan teknik

ini investigator tidak boleh berhenti bertanya walaupun sudah

menemukan penyebab langsung sebelum menemukan akar penyebab

masalah.
 Contoh :

Effects Caussed by Causes

Cidera Jatuh

Jatuh Lantai licin

Lantai licin Pipa bocor

Karet penghubung
Pipa bocor
rusak

Karet penghubung Tidak ada

rusak maintanance

b) Analisis perubahan

Digunakan bila dicurigai adanya perubahan praktek daripada prosedur

yang seharusnya.

Apakah perubahan

Prosedur yang seharusnya Insiden mengakibatkan

masalah

Tandai sisi operasi sesuai Benar memberikan

prosedur. Dilakukan oleh tanda pada sisinya

dokter bedah atau kanan, tetapi pada sisi Ya

asistennya, menggunakan yang tidak biasa dan

pensil kulit, setelah cek tidak terlihat karena

identitas pasien dan catatan2 kompresi kaos. Hal ini

yang penting untuk operasi. tidak di cek oleh tim

bedah

Persiapan dan drapping Persiapan dan

dilakukan sesuai kebijakan drapping dilakukan

Ok yaitu oleh ODP dan sesuai kebijakan OK Tidak

perawat Ok yaitu ODP dan

perawat OK

Torniket dipasang oleh ODP Torniket dipasang

Ya
oleh dokter bedah

Dokumentasi anestesi dan

OK untuk mencatat
Tidak tordukumentasi Ya
“rencana” operasi dan

“aktual” operasi