Kedeputian Wilayah REGIONAL I - MEDAN

Kantor Cabang SIBOLGA

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 021114010719P000592

021114010719P000592
FKTP : MUARA(02111401)

Kabupaten / Kota :
KAB. TAPANULI UTARA(0025)

Kepada Yth. TS Dokter : GIGI

Di : RSUD TARUTUNG

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : BENGET SIHALOHO Umur : 48 Tahun : 01-Jan-1971

No. Kartu BPJS : 0000013378656 Utama/Tanggunan

Status : 2 L (L / P)
Diagnosa : Dental caries, unspecified (K02.9)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 24 July 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 24-Jul-2019

Jadwal Praktek : Rabu : 10:00 - 14:30

dr. CRISTIAN TONATO AHOLIAB
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 21-Oct-2019 RAJAGUKGUK

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : BENGET SIHALOHO

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)