FORM OBSERVASI IMPLEMENTASI KAWASAN TANPA ROKOK DI FASYANKES/

TEMPAT KERJA/ FASILITAS UMUM/ ANGKUTAN UMUM

PROVINSI: ……………..………… KABUPATEN/ KOTA: …………………………….

Nama Tempat/ Fasilitas : Nama Penanggungjawab / Pengelola :

Alamat Tempat/ Fasilitas : Telp/ Hp Penanggungjawab / Pengelola :

Tgl/ bln/ thn Observasi: Email Penanggungjawab / Pengelola:

____ / ____ / ____
Waktu Observasi: Nama & Ttd Observer :
pk. ……………. WIB/ WITA/ WIT

OBSERVASI KETERANGAN (Lokasi)

Ditemukan orang merokok di dalam gedung/
1. ❍ Ya ❍ Tidak
fasilitas/ angkutan umum?
Apakah ada tempat/ ruangan/ lokasi untuk
2a.* ❍ Ya ❍ Tidak
merokok di gedung/ fasilitas?
Apakah tempat merokok tersebut ada di dalam
2b.* ❍ Ya ❍ Tidak
gedung/ fasilitas?
Apakah tempat merokok tersebut merupakan
2c.* ruang terbuka yang berhubungan langsung ❍ Ya ❍ Tidak
dengan udara luar?
Apakah tempat khusus merokok tersebut berupa
2d.* ruangan (dengan dinding dan pintu) atau dengan ❍ Ya ❍ Tidak
ventilasi khusus?
Ditemukan tanda dilarang merokok di pintu
3. gerbang/ pintu masuk/ setiap gedung/ fasilitas / ❍ Ya ❍ Tidak
angkutan umum?
Apakah tercium bau asap rokok di gedung/
4. ❍ Ya ❍ Tidak
fasilitas / angkutan umum?
Ditemukan asbak/ tempat puntung rokok dan
5. atau korek api di dalam gedung / fasilitas / ❍ Ya ❍ Tidak
angkutan umum?
Ditemukan puntung rokok di dalam gedung /
6. ❍ Ya ❍ Tidak
fasilitas / angkutan umum?
Apakah ditemukan alat/ barang yang mempunyai
logo yang berkaitan dengan iklan, promosi dan
7. ❍ Ya ❍ Tidak
sponsor rokok seperti taplak, tempat tissue,
poster, spanduk, stiker, asbak, dll?
Ditemukan tempat atau orang yang menjual
8. rokok di sekitar gedung/ fasilitas / angkutan ❍ Ya ❍ Tidak
umum ?
Observasi Tambahan:
Apakah Saudara mengetahui tentang peraturan
Daerah/ Gubernur/ Walikota/ Bupati tentang
A. ❍ Ya ❍ Tidak
Kawasan Tanpa Rokok di gedung / fasilitas /
angkutan umum?
Pertanyaan untuk Penanggungjawab/ Penge-
lola gedung / fasilitas / angkutan umum :
B. ❍ Ya ❍ Tidak
Hambatan apa yang anda hadapi dalam
melaksanakan peraturan – peraturan tersebut?
Pertanyaan untuk Penanggungjawab/ Penge-
lola gedung/ fasilitas / angkutan umum :
C. Apa saja yang dilakukan oleh Penanggung- ❍ Ya ❍ Tidak
jawab/ Pengelola gedung / fasilitas / angkutan
umum dalam menegakkan peraturan KTR?

Catatan Observer:

Status implementasi: ❍ KTR ❍ Tidak KTR

Keterangan:
Pertanyaan dengan tanda bintang (*) tidak perlu dijawab untuk observasi di angkutan umum

Pengawas Pengelola/
Penanggungjawab

….……………………… ……………………………………………..