FOLLOW UP PSIKIATRI

DOKTER MUDA

Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal :
Jam : Jam :

Nama Pasien : Nama Pasien :

Tanggal lahir : Tanggal lahir :
No. rekam medis : No. rekam medis :
S) S)

O) TD : mmHg O) TD : mmHg
HR : x/menit HR : x/menit
RR : x/menit RR : x/menit
o o
T : C T : C
Kesadaran : Kesadaran :
Kontak M/V : Kontak M/V :
Daya konsentrasi : Daya konsentrasi :
Orientasi W/T/O : Orientasi W/T/O :
Daya ingat : Daya ingat :

Psikomotor : Psikomotor :
Sikap : Sikap :

Mood : Mood :
Afek : Afek :

Halusinasi : Halusinasi :
Ilusi : Ilusi :
Depersonalisasi : Depersonalisasi :
Derealisasi : Derealisasi :

Bentuk pikir : Bentuk pikir :

Arus pikir : Arus pikir :
Isi pikir : Isi pikir :

Tilikan : Tilikan :

A) Axis I : A) Axis I :

Axis II : Axis II :
Axis III : Axis III :
Axis IV : Axis IV :
Axis V : Axis V :

P) P)