LAPORAN KASUS

PENATALAKSANAAN FISIOTERAPI PADA KASUS

GANGGUAN TUMBUH KEMBANG AKIBAT DOWN
SYNDROME UNTUK MENINGKATKAN KEMAMPUAN DI
RUMAH SAKIT ANAK DAN BUNDA HARAPAN KITA
JAKARTA BARAT
TAHUN 2019

Disusun oleh :
KELOMPOK 8

Andri Maulidta Annisa F P3.73.26.1.15.005

Aulia Zerlinda Syihab P3.73.26.1.15.008
Heliana Argenita P3.73.26.1.15.0
M. Naufal Fazqa P3.73.26.1.15.0

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN JAKARTA III
JURUSAN FISIOTERAPI
PROGRAM STUDI D-IV FISIOTERAPI
TAHUN 2019

i Poltekkes Kemenkes Jakarta III

 LAPORAN KASUS

PENATALAKSANAAN FISIOTERAPI PADA KASUS

GANGGUAN TUMBUH KEMBANG AKIBAT DOWN
SYNDROME UNTUK MENINGKATKAN KEMAMPUAN
SUPINE TO SITTING DI RUMAH SAKIT ANAK DAN BUNDA
HARAPAN KITA
JAKARTA BARAT
TAHUN 2019

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas dari mata kuliah Praktik Fisioterapi
Komprehensif I

Disusun oleh :
KELOMPOK 8

Andri Maulidta Annisa F P3.73.26.1.15.005

Aulia Zerlinda Syihab P3.73.26.1.15.008
Heliana Argenita P3.73.26.1.15.0
M. Naufal Fazqa P3.73.26.1.15.0

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN JAKARTA III
JURUSAN FISIOTERAPI
PROGRAM STUDI D-IV FISIOTERAPI
TAHUN 2019

ii Poltekkes Kemenkes Jakarta III

 LEMBAR PERSETUJUAN

LAPORAN KASUS

PENATALAKSANAAN FISIOTERAPI PADA KASUS

GANGGUAN TUMBUH KEMBANG AKIBAT DOWN
SYNDROME UNTUK MENINGKATKAN KEMAMPUAN
SUPINE TO SITTING DI RUMAH SAKIT ANAK DAN BUNDA
HARAPAN KITA
JAKARTA BARAT
TAHUN 2019

Laporan kasus ini telah diperiksa dan di setujui oleh pembimbing untuk
dipertahankan dihadapan penguji

Pembimbing Pendidikan Pembimbing Lapangan,

(Andy Martahan Andreas H., ) (Ftr Darman Suyanto, SKM)

NIP.198 NIP.196610231993031006

iii
Poltekkes Kemenkes Jakarta III
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS

PENATALAKSANAAN FISIOTERAPI PADA KASUS

GANGGUAN TUMBUH KEMBANG AKIBAT DOWN
SYNDROME UNTUK MENINGKATKAN KEMAMPUAN
SUPINE TO SITTING DI RUMAH SAKIT ANAK DAN BUNDA
HARAPAN KITA
JAKARTA BARAT
TAHUN 2019

Laporan kasus ini telah diujikan dalam konferensi kasus pada tanggal bulan 9
tahun 2019

Pembimbing Pendidikan Pembimbing Lapangan,

(Andy Martahan Andreas H.,) (Ftr Darman Suyanto, SKM)

NIP.19 NIP.196610231993031006

iv
Poltekkes Kemenkes Jakarta III
v
Poltekkes Kemenkes Jakarta III
KATA PENGANTAR

vi
Poltekkes Kemenkes Jakarta III
 DAFTAR ISI

LEMBAR JUDUL .....................................................................................................

LEMBAR PERNYATAAN KEASLIAN .............................................................. iii
LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN ............................................................... iv
KATA PENGANTAR .............................................................................................v
DAFTAR ISI ........................................................................................................ vii
DAFTAR GAMBAR .......................................................................................... viii
DAFTAR TABEL ................................................................................................. ix
BAB I PENDAHULUAN ........................................................................................1
A. Latar Belakang .......................................................................................... 1
B. Identifikasi Masalah .................................................................................. 3
C. Tujuan Penulisan ....................................................................................... 4
D. Manfaat Penulisan ..................................................................................... 5
BAB II TINJAUAN PUSTAKA..............................................................................7
A. Definisi ...................................................................................................... 7
B. Anatomi dan Fisiologi............................................................................... 9
C. Epidemiologi ........................................................................................... 15
D Etiologi .................................................................................................... 15
E. Patofisiologi ............................................................................................ 17
F. Penatalaksanaan Fisioterapi .................................................................... 18
G. Kerangka Berfikir ................................................................................... 43
BAB III STATUS KLINIS ....................................................................................44
A. Identitas Klien ......................................................................................... 44
B. Asessmen/Pemeriksaan ........................................................................... 44
C. Diagnosa Fisioterapi ............................................................................... 52
D. Perencanaan Fisioterapi .......................................................................... 53
E. Intervensi Fisioterapi .............................................................................. 54
F. Evaluasi ................................................................................................... 58
BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN ...............................................................64
A. Hasil Penatalaksanaan Fisioterapi........................................................... 64
B. Keterbatasan ............................................................................................ 64
BAB V PENUTUP .................................................................................................66
A. Simpulan ................................................................................................. 66
B. Saran ....................................................................................................... 66
DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................68

vii
Poltekkes Kemenkes Jakarta III
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Anatomi Otak .....................................................................................10

Gambar 2.2 Motor Cortex Area .............................................................................11
Gambar 2.3 Supplementary Motor Area (SMA) ....................................................13

viii
Poltekkes Kemenkes Jakarta III
 DAFTAR TABEL

Tabel 2.1 Glasgow Coma Scale (GCS) ...............................................................20

Tabel 2.2 Frekuensi Denyut Nadi Anak Normal .................................................22
Tabel 2.3 Frekuensi Respiratory Rate Anak Normal ..........................................22
Tabel 2.4 Tekanan Darah Berdasarkan Usia .......................................................23
Tabel 2.5 Suhu Badan Anak Normal...................................................................23
Tabel 2.6 Berat Badan Anak Normal .................................................................24
Tabel 2.7 Tinggi Badan Anak Normal ................................................................25
Tabel 2.8 Fungsional Tumbuh Kembang ............................................................27
Tabel 2.9 Refleks Primitif ...................................................................................28
Tabel 2.10 Asworth Scale .....................................................................................30
Tabel 2.11 Gross Motor Function Clasification Scale (GMFCS) ........................32

ix
Poltekkes Kemenkes Jakarta III
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Anak merupakan aset negara dan generasi penerus cita-cita perjuangan

bangsa yang akan menentukan masa depan bangsa dan negara

(Sulistiyoningsih, 2011). Tidak heran jika setiap orang tua mengidamkan

memiliki anak yang sehat, cerdas, berpenampilan menarik, dan berakhlak

mulia. Tetapi, anak-anak yang terlahir di dunia tidak selalu normal. Beberapa

diantara mereka terlahir dengan kekurangan atau kebutuhan khusus.

Anak berkebutuhan khusus adalah anak yang memerlukan penanganan

khusus karena adanya gangguan perkembangan dan kelainan yang dialami

anak. Berkaitan dengan istilah disability, maka anak berkebutuhan khusus

adalah anak yang memiliki keterbatasan di salah satu atau beberapa

kemampuan baik itu bersifat fisik seperti tunanetra dan tunarungu, maupun

bersifat psikologis seperti autism dan ADHD. (Desiningrum, 2016)

Salah satu kebutuhan khusus yang paling banyak dialami anak adalah

Down Syndrome. Down Syndrome (DS) adalah suatu kelainan kongenital

multipel akibat kelebihan materi genetik pada kromosom 21 (trisomi),

sehingga individu tersebut memiliki 47 kromosom. Penderita memiliki

penampakan wajah yang khas dan mirip satu sama lain, serta mengalami

retardasi mental dengan derajat ringan dan sedang. Anak dengan DS memiliki

1 Poltekkes Kemenkes Jakarta III

berbagai kelainan kongenital dan masalah kesehatan, di antaranya gangguan

pendengaran, pengelihatan, kelainan jantung bawaan, dll. (Kawanto dkk,

2007)

Saat ini, kasus down syndrome di indonesia cenderung meningkat.

Berdasarkan hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2010, pada anak

24 -59 bulan kasus down syndrome sebesar 0,12%, pada tahun 2013

meningkat menjadi 0,13% dan pada tahun 2018 meningkat lagi menjadi

0,21%. Sedangkan jumlah kasus baru pasien down syndrome rawat jalan di

rumah sakit di indonesia berdasarkan data SIRS online laporan tahun 2015

terdapat 2.488 RS, pada tahun 2016 terdapat 2.598 RS, dan tahun 2017

terdapat 2.776 RS yang melaporkan kejadian kasus down syndrome.

Anak-anak dengan Down syndrome sering menunjukkan adanya

kelemahan otot, penurunan daya tahan dan perkembangan kemampuan

motorik. Anak-anak dengan Down syndrome menunjukkan keterlambatan

dalam mengontrol gerakan motorik dibandingkan dengan anak yang

perkembangannya normal. Kemampuan berjalan dan gangguan postural

sering terjadi pada penderita Down syndrome yang membatasi kualitas

hidupnya. (Aly dkk, 2016)

Dengan kondisi keanekaragaman faktor biologis dan psikologis yang ada

pada anak down syndrome, membuat anak down syndrome memerlukan

perhatian khusus dari orangtua dan peranan dari orangtua itu sendiri sangat

2
Poltekkes Kemenkes Jakarta III
 penting dalam perkembangan anak down syndrome yang lambat dan berbeda

dengan anak normal lainnya. (Rahma dan Indrawati, 2017)

Pertumbuhan dan perkembangan mengalami peningkatan yang pesat

pada usia dini, yaitu dari 0 sampai 5 tahun. Masa ini sering juga disebut

sebagai fase ”Golden Age”. Golden age merupakan masa yang sangat penting

untuk memperhatikan tumbuh kembang anak secara cermat agar sedini

mungkin dapat terdeteksi apabila terjadi kelainan. Selain itu, penanganan

kelainan yang sesuai pada masa golden age dapat meminimalisasi disfungsi

tumbuh kembang anak sehingga mencegah terjadinya disfungsi permanen

(Chamidah, 2009) Semakin dini gangguan perkembangan terdeteksi, semakin

tinggi pula kemungkinan tercapainya tujuan intervensi. (Aulia Fadhli, 2010)

Berdasarkan uraian di atas, terdapat peran Fisioterapi dalam

peningkatan kualitas hidup penderita terutama dalam hal meningkatkan

kemampuan motorik. Sehingga, penulis tertarik untuk mengkaji lebih lanjut

penatalaksanaan fisioterapi dalam kasus Down Syndrome, yang mana

merupakan kasus terbanyak di Klinik Khusus Tumbuh Kembang (KKTK) RSAB

Harapan Kita.

B. Identifikasi Masalah

Masalah gerak fungsional yang ditemui pada kasus down syndrome yaitu :

1. Adanya hypotonus

2. Lemahnya trunk control

3. Adanya gangguan koordinasi dan kognisi

3
Poltekkes Kemenkes Jakarta III
C. Tujuan Penulisan

Adapun tujuan penulisan dalam laporan kasus ini adalah sebagai berikut:

1. Tujuan Umum

Untuk memahami penatalaksanaan fisioterapi pada anak dengan kasus

down syndrome.

2. Tujuan Khusus

a. Untuk menganalisis pemeriksaan yang tepat dalam rangka menegakkan

diagnosis fisioterapi pada kasus down syndrome

b. Untuk menentukan intervensi fisioterapi yang tepat

dalam penerapannya pada kasus down syndrome

c. Untuk mengevaluasi hasil intervensi dalam kajian akademik dan

profesional pada kasus down syndrome

D. Manfaat Penulisan

Adapun manfaat dari penulisan laporan ini adalah:

1. Bagi Pasien

Pasien dengan down syndrome mendapatkan manfaat dari

penatalaksanaan fisioterapi yang dilakukan serta dapat menjadi referensi

tambahan program latihan di rumah.

2. Bagi Instansi Pendidikan

Diharapkan dapat menambah dan mengembangkan ilmu pengetahuan

yang ada di institusi, khususnya dalam bidang fisioterapi pediatri pada kasus

down syndrome

4
Poltekkes Kemenkes Jakarta III
3. Bagi Profesi Fisioterapi

Ikut serta dalam menambah wawasan di bidang pediatri dan diharapkan

dapat menjadi referensi dalam penatalaksanaan fisioterapi dengan kasus

down syndrome.

5
Poltekkes Kemenkes Jakarta III
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Down syndrome (DS) adalah suatu gangguan perkembangan yang

disebabkan oleh trisomi seluruh atau sebagian kromosom 21. Ini adalah

penyakit genetik yang paling umum di seluruh dunia dan penyebab umum dari

cacat intelektual genetik. (Kazemi et al, 2016)

DS dapat disebabkan oleh tiga jenis kelainan kromosom: 1) trisomi 21

(non-disjungsi), 2) translokasi, dan 3) mosaikisme. Dalam penelitian terhadap

238.942 kelahiran berturut-turut, trisomi 21 adalah penyebab tersering yang

meliputi 92-95% kasus dan translokasi dan mosaikisme masing-masing masing-

masing 3,6% dan 2,3%. (Kusre dkk, 2016)

Trisomi 21 (non-disjungsi), jenis sindrom Down yang paling umum,

terjadi ketika ada tiga kromosom nomor 21 yang hadir di setiap sel tubuh.

Normalnya, seseorang mempunyai 46 kromosom, sedangkan seseorang dengan

sindrom Down memiliki 47. Bahan genetik tambahan inilah yang mengubah

arah perkembangan dan menyebabkan karakteristik yang terkait dengan

sindrom tersebut. Yang kedua, translokasi. Dalam translokasi, bagian dari

kromosom 21 terputus saat pembelahan sel dan menempel pada kromosom lain,

biasanya kromosom 14. Jumlah total kromosom dalam sel tetap 46, namun

adanya tambahan kromosom 21 tersebut menyebabkan karakteristik sindrom

Down. Dan yang terakhir, mosaicism. Ketika nondisjunction kromosom 21

terjadi dalam satu (tetapi tidak semua) dari pembelahan sel awal setelah

6
Poltekkes Kemenkes Jakarta III
 pembuahan. Ketika ini terjadi, ada campuran dua jenis sel, beberapa

mengandung 46 kromosom biasa dan yang lain mengandung 47.

B. Anatomi dan Fisiologi

Tubuh manusia terbuat dari sel, yang teridri dari bagian utamanya yaitu

nukleus, dimana nukleus merupakan tempat menyimpanan gen. Kumpulan gen

yang mempunyai struktur disebut kromosom. Di sebelah telur dan sel sperma

yang memiliki 23 kromosom individu, ada 46 kromosom, terdiri dari 23

homolog (pasangan identik) di setiap sel manusia, dengan demikian seorang

individu memiliki 23 kromosom dari masing-masing orangtua.

Kromosom adalah suatu bentuk bahan genetik yang ditemukan pada

nukleus sel. Kromosom manusia terdiri dari 22 pasang autosom (kromosom

non-seks) dan sepasang jenis kelamin kromosom (XX, XY). Kromosom ini

diberi nomor sesuai dengan ukurannya dari 1 hingga 22. Sebagian besar sel

tubuh membelah melalui proses mitosis, dimana dua sel anak yang memiliki

jumlah pasangan kromosom yang sama dengan sel aslinya. Jenis pembelahan

sel ini memungkinkan untuk pertumbuhan dan penggantian sel yang rusak.

Jenis pembelahan sel lain, yaitu meiosis. Meiosis terjadi pada sel reproduksi,

sel telur dan sperma. Hasil akhir dari pembelahan sel meiosis hanya

mengandung setengah dari jumlah kromosom (National Down Syndrome

7
Poltekkes Kemenkes Jakarta III
Society, 2005).

Setiap anggota dari sepasang kromosom membawa informasi yang

sama, yang berarti bahwa gen yang sama berada di daerah yang sama pada

kromosom. (Jaelani, 2015). Ada dua cara pembelahan sel manusia. Yang

pertama adalah pembelahan sel biasa (mitosis). Dengan cara ini, satu sel

membelah menjadi dua sel yang memiliki jumlah dan tipe kromosom yang sama

persis dengan kromosom sel induk. Yang kedua adalah pembelahan sel yang

terjadi dalam ovarium dan testis (meiosis) dan terdiri dari satu sel yang

membelah menjadi dua, dengan jumlah kromosom setengah dari jumlah

kromosom sel induk. Jadi, normalnya sel telur dan sel sperma hanya memiliki

23 kromosom bukan 24.

8
Poltekkes Kemenkes Jakarta III
 Selama perkembangan sel telur maupun sel sperma, kesalahan dapat

terjadi pada tahap migrasi (langkah segregasi) meiosis. Dengan kesalahan ini,

ada non-disjungsi (pemisahan kromosom yang tidak tepat) dari kromosom,

yang menghasilkan sel telur atau sperma dengan probabilitas bahwa beberapa

mungkin hanya memiliki 22 kromosom sementara yang lain, 24 kromosom.

Saat sel membelah, kromosom ekstra direplikasi di setiap sel- sel tubuh.

Kehadiran tiga salinan kromosom 21 dalam semua sel tubuh disebut trisomi.

Ada tiga langkah utama dalam pembelahan sel meiosis I pada manusia,

yaitu penggandaan, rekombinasi, dan pemisahan kromosom. Pada langkah

pertama, pasangan homolog dari kromosom saling berpasangan dengan

pasangannya. Langkah kedua yang dikenal sebagai rekombinasi genetik

melibatkan pertukaran materi genetik di antara pasangan yang homolog

pasangan. Pada langkah ketiga disebut sebagai kromosom langkah segregasi,

masing-masing pasangan kromosom terpisah dari pasangan mereka pada tahap

metafase untuk menghasilkan dua anakan sel. Langkah pemisahan ini sekarang

menghasilkan 23 pasang kromosom.

Jika gamet (sel kelamin - sperma atau sel telur) dengan jumlah

kromosom yang abnormal yang bergabung dengan gamet normal, yaitu embrio

yang dihasilkan akan memiliki jumlah abnormal 47 kromosom bukan 46.

Kesalahan dalam distribusi kromosom terjadi pada saat produksi sel telur atau

sperma sebelum pembuahan jadi ekstra kromosom 21 hadir di semua sel bayi

yang muncul dari telur yang telah dibuahi. Karena itu, mereka memiliki 47

kromosom di setiap sel, bukan 46 sebagaimana normalnya. Genetika ekstra

9
Poltekkes Kemenkes Jakarta III
 bahan penyebab perkembangan abnormal sel yang mengarah ke kelainan

intelektual, medis dan fisik yang khas pada orang dengan trisomi 21. (Down

syndrome: An overview Article-March 2016 DOI: 10.4102/aveh.v75i1.346)

C. Epidemiologi

Statistik terbaru dari berbagai penelitian di AS dan Eropa menempatkan

kejadian sindrom Down di mana saja dari 1 dalam 600 hingga 1 dalam 1.000

kelahiran hidup. Sebuah analisis yang diterbitkan oleh I. Bray dan rekan pada

tahun 1998 dari data gabungan dari sembilan studi yang berbeda menemukan

bahwa kejadian bervariasi dari 1 dalam 1.445 kelahiran hidup untuk ibu pada

usia 20 hingga 1 dalam 25 kelahiran hidup untuk ibu pada usia 45. Peningkatan

insiden pada ibu yang lebih tua , karena kesalahan dalam pembelahan sel

reproduksi yang mungkin terjadi perubahan terkait usia dalam sel-sel prekursor

telur, yang semuanya hadir pada saat kelahiran ibu. Sekitar 1 dari 150

keguguran selama 3 bulan pertama kehamilan disebabkan oleh sindrom Down.

Keguguran juga terjadi pada sekitar 35% kehamilan di mana sindrom Down

didiagnosis antara 15 dan 28 minggu kehamilan. Beberapa keguguran ini

mungkin disebabkan oleh prosedur skrining prenatal, yang berisiko keguguran.

(Genes and Desease Down Syndrome,F.Fay Evans-Martin,Ph.D.)

Fenomena down syndrome kira-kira terjadi satu dari 800 sampai 1.000

kelahiran bayi (Brain Research Succee Stories, 2005). Gangguan ini merupakan

gangguan genetis yang mempengaruhi lebih dari 5.000 kelahiran bayi di United

States tiap tahunnya (Becky, 2006). Sama halnya di Indonesia, sekitar 1-2%

anak dilahirkan dengan kondisi down syndrome. Berdasarkan data ini dapat

10
Poltekkes Kemenkes Jakarta III
 disimpulkan bahwa diseluruh dunia termasuk Indonesia, tiap tahun ada anak

yang dilahirkan dengan kondisi down syndrome.

World Health Organization (WHO) memperkirakan terdapat 8 juta

penyandang DS di dunia. Spesifiknya, ada 3.000-5.000 anak lahir dengan

kelainan kromosom per tahunnya. Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas)

Kementerian Kesehatan menyebutkan, di Indonesia, terdapat 0,12%

penyandang DS pada tahun 2010. Angka itu meningkat hingga 0,13% di tahun

2013 (Msn. com, 2017). Sumber yang sama menyebutkan bahwa prevelensi

anak DS di Indonesia mencapai 300.000 jiwa dengan perbandingan 1:1000

kelahiran bayi (dalam Zahro, Mustikasari, 2004).

Di Indonesia sendiri, kasus down syndrome cenderung meningkat.

Berdasarkan hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2010, pada anak 24

-59 bulan kasus down syndrome sebesar 0,12%, pada tahun 2013 meningkat

menjadi 0,13% dan pada tahun 2018 meningkat lagi menjadi 0,21%. Sedangkan

jumlah kasus baru pasien down syndrome rawat jalan di rumah sakit di

indonesia berdasarkan data SIRS online laporan tahun 2015 terdapat 2.488 RS,

pada tahun 2016 terdapat 2.598 RS, dan tahun 2017 terdapat 2.776 RS yang

melaporkan kejadian kasus down syndrome.

D. Etiologi

Kromosom 21 adalah autosom manusia terkecil dengan 48 juta

nukleotida dan menggambarkan hampir 1-1,5% dari genom manusia. Teori

yang paling dapat diterima untuk patogenesis trisomi 21 adalah hipotesis gene-

dosage, yang menyatakan bahwa semua perubahan disebabkan oleh adanya

11
Poltekkes Kemenkes Jakarta III
 salinan tambahan pada kromosom 21. Dan pada tahun 1959, para peneliti

akhirnya menentukan bahwa adanya salinan tambahan pada kromosom 21

(disebut trisomi 21) adalah penyebab Down Syndrome. (Kazemi et al, 2016)

Down syndrome dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu faktor genetik,

faktor radiasi, faktor virus, faktor umur ibu dan faktor umur ayah. Menurut hasil

penelitian epidemiologi mengatakan adanya peningkatan resiko berulang bila

dalam keluarga terdapat anak dengan down syndrome (Mangunsong ,2009).

Dari berbagai macam faktor yang mempengaruhi terjadinya down

syndrome, salah satu faktor yang paling banyak mempengaruhi adalah faktor

umur ibu saat hamil atau melahirkan (> 35 tahun). (Rahmah, 2014)

Risiko untuk mendapat bayi dengan down syndrome didapatkan

meningkat dengan bertambahnya usia ibu saat hamil, khususnya bagi wanita

yang hamil pada usia di atas 35 tahun. Walau bagaimanapun, wanita yang hamil

pada usia muda tidak bebas terhadap risiko mendapat bayi dengan down

syndrome (Livingstone, 2006)

E. Patofisiologi

12
Poltekkes Kemenkes Jakarta III
 Proses kehidupan berlangsung pada berbagai tingkat. Sel merupakan

unit terkecil kehidupan. Metabolisme dan reproduksi dapat berlangsung hanya

di dalam sel. Dalam sel terdapat bahan genetik yang disebut dengan kromosom.

Kromosom adalah struktur seperti benang yang terdiri dari DNA dan protein

lain. Kromosom-kromosom itu ada di setiap sel tubuh dan membawa informasi

genetik yang diperlukan oleh sel untuk berkembang. Kromosom ini akan

bereplikasi menggandakan diri pada awal produksi sel, dan setelah

penggandaan kromosom akan terjadi pembelahan sel memisahkan dua

kelompok kromosom yang telah digunakan tersebut. (Jusuf, 2008)

Pada manusia normal setiap sel memiliki 46 kromosom yang dapat

disusun dalam 23 pasang. Dari 23 pasang, 22 sama untuk pria maupun wanita

yang disebut dengan autosom. Pasangan kromosom ke-23 adalah kromosom

kelamin (X dan Y). Setiap anggota dari sepasang kromosom membawa

informasi yang sama, yang berarti bahwa gen yang sama berada di daerah yang

sama pada kromosom. (Jaelani, 2015). Ada dua cara pembelahan sel manusia.

Yang pertama adalah pembelahan sel biasa (mitosis). Dengan cara ini, satu sel

membelah menjadi dua sel yang memiliki jumlah dan tipe kromosom yang sama

13
Poltekkes Kemenkes Jakarta III
persis dengan kromosom sel induk. Yang kedua adalah pembelahan sel yang

terjadi dalam ovarium dan testis (meiosis) dan terdiri dari satu sel yang

membelah menjadi dua, dengan jumlah kromosom setengah dari jumlah

kromosom sel induk. Jadi, normalnya sel telur dan sel sperma hanya memiliki

23 kromosom bukan 46.

Ada banyak kesalahan yang dapat terjadi selama proses pembelahan sel.

Pada meiosis, beberapa pasang kromosom membelah diri dan berpisah ke

tempat yang berbeda, peristiwa ini disebut disjungsi. Namun, kadang-kadang

salah satu pasang tidak membelah, dan seluruhnya pergi ke satu daerah. Ini

berarti bahwa dalam sel-sel yang dihasilkan, seseorang akan memiliki 24

kromosom dan yang lain akan memiliki 22 kromosom. Peristiwa kecelakaan ini

disebut dengan nondisjunction dan dapat terjadi pada meiosis I atau II (lebih

sering terjadi pada meiosis I). Jika sperma atau sel telur dengan jumlah

kromosom yang abnormal menyatu dengan pasangan normal, sel telur yang

dibuahi akan memiliki jumlah kromosom yang abnormal.

Pada sindrom Down, trisomi 21 dapat terjadi tidak hanya pada saat

meiosis pada waktu pembentukan gamet, tetapi juga dapat terjadi saat mitosis

awal dalam perkembangan zigot. Oosit primer yang perkembangannya terhenti

pada saat profase meiosis I tidak berubah pada tahap tersebut sampai terjadi

ovulasi. Diantara waktu tersebut, oosit mengalami nondisjunction. Pada

sindrom Down, pada meiosis I menghasilkan ovum yang mengandung 21

autosom dan apabila dibuahi oleh spermatozoa normal, yang membawa

autosom 21, maka terbentuk zigot trisomi 21.

14
Poltekkes Kemenkes Jakarta III
 Selain nondisjunction, penyebab lain dari sindrom Down adalah

anaphase lag. Yaitu, kegagalan dari kromosom atau kromatid untuk bergabung

ke salah satu nukleus anak yang terbentuk pada pembelahan sel, sebagai akibat

dari terlambatnya perpindahan/pergerakan selama anafase. Kromosom yang

tidak masuk ke nukleus sel anak akan menghilang. Ini dapat terjadi pada saat

meiosis ataupun mitosis. (Belinda, 2015)

F. Manifestasi Klinis

Bayi dengan sindrom Down biasanya memiliki tonus otot yang rendah

dan refleks yang buruk. Sendi lebih longgar dari biasanya. Tulang agak pendek

dan lebar dan sedikit lebih kecil, dan bagian belakang kepalanya lebih rata dari

biasanya. Fontanelles (atau "titik lunak"), struktur di kepala bayi yang biasanya

mendekati usia 2 tahun, biasanya lebih besar dan lebih lambat daripada bayi

yang berkembang secara normal.Bayi baru lahir dengan sindrom Down sering

memiliki kulit ekstra di belakang leher. Seiring bertambahnya usia anak, leher

sering kali tampak pendek dan lebih lebar daripada biasa.

Bentuk wajah bulat pada bayi baru lahir dan selama masa bayi. Seiring

bertambahnya usia anak, bentuk wajahnya menjadi lebih lonjong. Karena

15
Poltekkes Kemenkes Jakarta III
keterbelakangan, bagian tengah wajah tampak rata. Hidung kecil, dan jembatan

hidung lebih rata dari biasanya. Nares, atau lubang hidung, biasanya kecil.

Bagian hidung mungkin lebih sempit, yang menyebabkan mereka menjadi lebih

mudah tersumbat. Pipinya bulat, dan mulutnya kecil dan memiliki sudut-sudut

yang menghadap ke bawah. Nada otot yang rendah dan rongga mulut yang kecil

dapat menyebabkan lidah menonjol. Gigi, yang berkembang terlambat dan

dalam urutan yang tidak biasa, mungkin kecil dan berbentuk tidak biasa.

Fisura palpebral, atau bukaan mata, lebih kecil dari normal dan miring

ke atas. Bintik-bintik brushfield, atau bintik-bintik putih kecil pada iris, adalah

karakteristik. Lipatan kecil kulit, disebut lipatan epicanthal, menutupi sudut

bagian dalam mata. Karena karakteristik ini, John Langdon Down menamakan

gangguan itu "mongolisme," sebuah istilah yang kemudian dianggap tidak

sesuai dan digantikan pertama dengan "sindrom Down" pada tahun 1961 dan

akhirnya oleh "sindrom Down."

Telinga orang dengan sindrom Down cenderung kecil, dan kepala

mereka sedikit lebih rendah daripada kepala anak normal pada biasanya.

Saluran telinga mungkin lebih kecil dan lebih mudah tersumbat, yang dapat

menyebabkan gangguan pendengaran jika tidak dirawat. Individu dengan

sindrom Down cenderung lebih pendek dan lebih kekar daripada individu dalam

populasi umum. Tangan mungkin lebar dan pendek, dengan jari-jari yang lebih

pendek dari biasanya. Jari kelima dapat melengkung ke dalam dan memiliki

satu lipatan, bukan dua. Sekitar setengah dari orang-orang dengan sindrom

Down memiliki satu lipatan palmar yang dalam (lipatan di telapak tangan). Kaki

16
Poltekkes Kemenkes Jakarta III
 cenderung lebar dan pendek, seringkali dengan celah karakteristik antara dua

jari pertama. Jika ada celah ini, lipatan plantar (lipatan dalam di bagian bawah

kaki) akan memanjang dari celah tersebut.

Down syndrome mungkin mengalami masalah Hipotiroidism yaitu

kurang hormon tiroid. Masalah ini berlaku di kalangan 10 % kanak-kanak down

syndrom. Down syndrom mempunyai ketidakstabilan di tulang-tulang kecil di

bagian leher yang menyebabkan berlakunya penyakit lumpuh (atlantoaxial

instability) dimana ini berlaku di kalangan 10% kanak-kanak down syndrom.

Sebagian kecil mereka mempunyai risiko untuk mengalami kanker sel darah

putih yaitu leukimia. Pada otak penderita sindrom down, ditemukan

peningkatan rasio APP (amyloid precursor protein) seperti pada penderita

Alzheimer. (Kusumawati, 2013)

Masalah Perkembangan Belajar Down syndrom secara keseluruhannya

mengalami keterbelakangan perkembangan dan kelemahan kognitif. Pada

pertumbuhana mengalami masalah lambat dalam semua aspek perkembangan

yaitu lambat untuk berjalan, perkembangan motorik halus dan berbicara.

Perkembangan sosial mereka agak menggalakkan menjadikan mereka digemari

oleh ahli keluarga. Mereka juga mempunyai sifat periang. Perkembangan motor

kasar mereka lambat disebabkan otot-otot yang lembek tetapi mereka akhirnya

berhasil melakukan hampir semua pergerakan kasar. (Kusumawati, 2013)

G. Prognosis

17
Poltekkes Kemenkes Jakarta III
 Masa anak-anak merupakan masa emas mempersiapkan seorang

individu mengahadapi tuntutan zaman sesuai potensinya. Jika terjadi gangguan

perkembangan, apapun bentuknya, deteksi yang dilakukan sedini mungkin

merupakan kunci penting keberhasilan program intervensi atau koreksi atas

gangguan yang terjadi. Semakin dini gangguan perkembangan terdeteksi,

semakin tinggi pula kemungkinan tercapainya tujuan intervensi. (Aulia Fadhli,

2010)

Tidak ada obat medis untuk DS. Namun, anak-anak dengan DS akan

lebih baik jika mendapat penanganan medis sejak dini dan intervensi terkait

perkembangannya selama masa kanak-kanak. Anak-anak dengan DS sebaiknya

mendapatkan terapi wicara, terapi fisik dan terapi yang terkait dengan

pekerjaannya. Harapan hidup bagi orang-orang dengan DS telah meningkat

secara nyata dalam beberapa dekade terakhir. Saat ini, operasi jantung,

vaksinasi, antibiotik, hormon tiroid, terapi leukemia, dan obat antikonvulsif

(misalnya, vigabatrin) telah secara signifikan meningkatkan kualitas hidup

individu dengan DS. Angka harapan hidup penderita DS pada tahun 1960-an

yaitu usia hampir 30 tahun, sedangkan sekarang meningkat mencapai lebih dari

60 tahun (Kazemi et al, 2016).

Kondisi DS dapat memburuk apabila diikuti dengan gangguan lain

seperti adanya gagal jantung kongestif dini dan kelainan vaskular, hipotiroid

(prevalensi 40% DS), leukimia (DS berisiko 15x lebih besar) autisme, diabetes,

dan alzehimer dissease (Gunardi, 2011).

H. Penatalaksanaan Fisioterapi

18
Poltekkes Kemenkes Jakarta III
1. Identitas Pasien

Data identitas pasien dibutuhkan untuk menghindari adanya

kesalahan/kekeliruan dalam memberikan intervensi, juga untuk mengetahui

kondisi dan karakteristik dari pasien maupun keluarga pasien. Data inipun

dapat digunakan untuk mempermudah fisioterapis dalam penatalaksanaan

fisioterapi maupun interaksi antara fisioterapis dengan pasien maupun

keluarga pasien, data-data tersebut terdiri dari :

a. Nomor Rekam Medik

b. Nama

c. Tempat Tanggal Lahir

d. Jenis Kelamin

e. Alamat

f. Nama orang tua

g. Nomor telepon orang tua

h. Diagnosa Medis

2. Anamnesis

Anamnesis adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan melakukan

tanya jawab. Umumnya pada kasus anak, anamnesis dilakukan dalam

bentuk wawancara kepada orang tua anak. Hal-hal yang penting untuk

ditanyakan kepada orang tua dengan kasus Down Syndrome meliputi :

1) Keluhan Utama

Keluhan utama merupakan permasalahan utama dari pasien

yang disampaikan oleh pihak keluarga (orang tua atau wali)

19
Poltekkes Kemenkes Jakarta III
2) Keluhan Penyerta

Keluhan penyerta merupakan permasalahan

lain/permasalahan penyerta yang dirasakan oleh pasien selain

keluhan utama. Pada penderita down syndrome uumnya disertai

dengan hipotiroid, ASD, dan bronkopneumoni (buku)

3) Riwayat Penyakit Sekarang

Merupakan penjelasan keluarga pasien mengenai kronologi

perkembangan penyakit pasien, dimulai saat pertama kali pihak

pasien mengetahui permasalahan sampai datang ke fisioterapi.

Riwayat penyakit sekarang pada kasus Down Syndrome dapat

berupa penjelasan mengenai kapan disadari adanya sindrom pada

anak, dan kapan mulai disadai adanya keterlambatan tumbuh

kembang.

4) Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit dahulu merupakan penyakit yang dulu

pernah terjadi dialami oleh pasien yang nantinya dapat menjadi

pertimbangan apakah penyakit yang dialami pasien dahulu

berpengaruh terhadap penyakit yang dialami sekarang.

5) Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

Merupakan penjelasan mengenai kejadian yang dialami oleh

ibu yang mencakup ketika ibu dalam masa mengandung (prenatal),

selama proses persalinan (perinatal), dan masa setelah proses

persalinan (postnatal).

20
Poltekkes Kemenkes Jakarta III
 6) Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit keluarga merupakan penyakit yang

dialami oleh keluarga pasien yang kemungkinan bisa berpengaruh

terhadap penyakit yang sekarang di derita pasien.

7) Riwayat Tumbuh Kembang

Riwayat tumbuh kembang adalah informasi mengenai

perkembangan anak sebelum mengalami penurunan proses

perkembangan dan bisa juga merupakan informasi perkembangan

sejak lahir. Riwayat tumbuh kembang yg dapat dilihat yaitu

perkembangan pada gross motor, fine motor, personal sosial dan

bahasa sebelum dan sesudah pasien mengalami sakit.

8) Riwayat Imunisasi

Riwayat imunisasi merupakan penjelasan dari orang tua

pasien mengenai riwayat imunisasi yang telah dilakukan oleh pasien

hingga saat ini seperti Imunisasi campak, BCG, polio, DPT, hepatitis

B, dan lain-lain.

3. Pemeriksaan

a. Pemeriksaan Umum

1) Kesadaran
Tabel 2.1 Glasgow Coma Scale (GCS)
No. Respon Nilai
Respon Membuka Mata
Membuka mata tanpa
Spontan 4
stimulus
1
Membuka mata setelah
Respon
rangsangan suara atau 3
terhadap suara
perintah

21
Poltekkes Kemenkes Jakarta III
 Rangsangan Membuka mata pada
2
tekanan tekanan rangsangan ujung jari
Tidak membuka mata sama
Tidak ada 1
sekali
Respon Verbal
Menyebutkan nama, tempat,
Orientasi Baik 5
dan tanggal
Orientasi tidak baik tapi
2 Bingung 4
komunikasi jelas
Kalimat Kata-kata Jelas 3
Suara Mengarang 2
Tidak ada Tidak ada suara yang jelas 1
Respon Motorik
Menuruti
Mematuhi 2 perintah berbeda 6
perintah
Mengangkat tangan diatas
Melokalisir clavicula pada rangsangan 5
kepala dan leher
Gerakan melipat siku lengan
3
Fleksi normal dengan cepat namun gerakan 4
kurang normal
Gerakan melipat siku lengan
Fleksi abnormal 3
namun gerakan tidak normal
Ekstensi Meluruskan siku lengan 2
Tidak ada gerakan lengan /
Tidak ada 1
tungkai
Interpretasi Glasgow Coma Scale (GCS) :

a. Composmentis (14-15) yaitu kesadaran normal atau kesadaran

penuh

b. Apatis (13-12) yaitu kesadaran sedang (acuh atau tidak acuh)

c. Delirium (11-10) yaitu mengigau terlihat sedikit gelisah dan

berhalusinasi

d. Somnolen (9-7) yaitu seperti terlihat ngantuk kesadarannya

menurun, psikomotor lambat, namun pulih bila ada rangsangan

e. Stupor (sopor koma) (6-4) yaitu keadaan seperti tertidur lelap

tetapi ada respon nyeri

22
Poltekkes Kemenkes Jakarta III
 f. Coma (3) yaitu keadaan tidak bisa dibangunkan dan tidak ada

respon apapun.

2) Denyut Nadi

Denyut nadi anak berbeda dengan orang dewasa, berikut

frekuensi denyut nadi anak normal menurut Agrawal,2008

Tabel 2.2 Frekuensi Denyut Nadi Anak Normal

Usia Denyut Nadi
Bayi Baru Lahir 120-160 kali/menit
1-12 bulan 80-120 kali/menit
1-2 tahun 80-130 kali/menit
2-6 tahun 75-120 kali/menit
6-12 tahun 75-110 kali/menit

3) Pernapasan

Respiratory rate anak berbeda dengan orang dewasa, berikut

frekuensi respiratory rate normal menurut Agrawal,2008

Tabel 2.3 Frekuensi Respiratory rate Anak Normal

Usia Pernapasan
1 minggu 30-60 kali/menit
2-8 minggu 30-40 kali/menit
3-12 bulan 20-30 kali/menit
1-6 tahun 19-29 kali/menit
7-12 tahun 15-20 kali/menit

4) Tekanan Darah

Tekanan darah anak berbeda dengan orang dewasa, berikut

frekuensi tekanan darah normal menurut Agrawal,2008

Tabel 2.4 Tekanan Darah Berdasarkan Usia

Tekanan
Tekanan
Usia Darah
Darah Sistolik
Diastolik
Birth (12 jam) 60-76 31-45
Neonate (96 jam) 67-84 35-53
Infant (1-12 bulan) 72-104 37-56

23
Poltekkes Kemenkes Jakarta III
 Toddler (1-2 tahun) 86-106 42-63
Preschooler (3-5 tahun) 89-112 46-72
School – Age (6-9 tahun) 97-115 57-76
Preadolescent (10-11 102-120 61-80
tahun)
Adolescent (12-15 tahun) 110-131 64-83

5) Suhu Tubuh

Suhu tubuh adalah perbedaan antara jumlah panas yang

diproduksi oleh proses tubuh dan jumlah panas yang hilang ke

lingkungan luar. Berikut suhu badan anak normal menurut

Agrawal, 2008

Tabel 2.5 Suhu Badan Anak Normal

Metode Temperatur (C)
Rectal 36.6 – 38
Telinga 35.6 – 38
Mulut 35.5 – 37.5
Axilla 36.5 – 37.5

6) Lingkar Kepala

Pemeriksaan pengukuran lingkar kepala dilakukan untuk

mengetahui perkembangan otak dari anak. Pada bayi baru lahir

ukuran lingkar kepala normal adalah 34 – 35 cm, akan bertambah 2

cm setiap bulan pada usia 0-3 bulan. Pada usia 4-6 bulan akan

bertambah 1 cm per bulan, dan pada usia 6-12 bulan pertambahan

0,5 cm per bulan. Sampai usia 5 tahun biasanya sekitar 50 cm. Usia

5-12 tahun hanya naik sampai 52- 53 cm dan setelah usia 12 tahun

akan menetap.

7) Berat Badan

24
Poltekkes Kemenkes Jakarta III
 Berat badan merupakan salah satu ukuran yang memberikan

gambaran massa jaringan, termasuk cairan tubuh. Berat badan ini

dinyatakan dalam bentuk indeks berat badan/usia. Berdasarkan

Direktorat Kesehatan Gizi, Departemen Kesehatan berikut adalah

standar balita badan balita sesuai usia

Tabel 2.6 Berat Badan Anak Normal

Umur Berat (Kilogram)
Standar 80% Standar
Lahir 3,4 2,7
0-1 bulan 4,3 3,4
2 bulan 5,0 4,0
3 bulan 5,7 4,5
4 bulan 6,3 5,0
5 bulan 6,9 5,5
0-12 6 bulan 7,4 5,9
bulan 7 bulan 8,0 6,0
8 bulan 8,4 6,3
9 bulan 8,9 7,1
10 bulan 9,3 7,4
11 bulan 9,6 7,7
12 bulan 9,9 7,9
3 bulan 10,6 8,5
1 tahun 6 bulan 11,3 9,0
9 bulan 11,9 9,6
0 bulan 12,4 9,9
3 bulan 12,9 10,5
2 tahun
6 bulan 13,5 10,8
9 bulan 14,0 11,2
0 bulan 14,5 11,6
3 bulan 15,0 12,0
3 tahun
6 bulan 15,5 12,4
9 bulan 16,0 12,9
0 bulan 16,5 13,2
3 bulan 17,0 13,6
4 tahun
6 bulan 17,4 14,0
9 bulan 17,9 14,4
5 tahun 0 bulan 18,4 14,7

8) Tinggi Badan

25
Poltekkes Kemenkes Jakarta III
 Tinggi badan menggambarkan pertumbuhan panjang

skeletal dengan pengukuran dari posisi tidur terlentang.

Berdasarkan Direktorat Kesehatan Gizi, Departemen Kesehatan,

berikut adalah standar tinggi badan balita sesuai usia

Tabel 2.7 Tinggi Badan Anak Normal

Umur Tinggi (cm)
Standar 80% Standar
Lahir 50,5 40,5
0-1 bulan 55,0 43,5
2 bulan 58,0 46,0
3 bulan 60,0 48,0
4 bulan 62,5 49,5
5 bulan 64,5 51,0
0-12 6 bulan 66,0 52,5
bulan 7 bulan 67,5 54,0
8 bulan 69,0 55,0
9 bulan 70,5 56,5
10 bulan 72,0 57,5
11 bulan 73,5 58,5
12 bulan 74,5 60,0
3 bulan 78,0 62,5
1 tahun 6 bulan 81,5 65,0
9 bulan 84,5 67,5
0 bulan 87,0 69,5
3 bulan 89,5 71,5
2 tahun
6 bulan 92,0 73,5
9 bulan 94,0 75,0
0 bulan 96,0 77,0
3 bulan 98,0 78,5
3 tahun
6 bulan 99,5 79,5
9 bulan 101.5 81,5
0 bulan 103,5 82,5
3 bulan 105,0 84,0
4 tahun
6 bulan 107,0 85,5
9 bulan 108,0 86,5
5 tahun 0 bulan 109,0 87,0

b. Pemeriksaan Khusus

26
Poltekkes Kemenkes Jakarta III
 Pemeriksaan yang dapat dilakukan oleh fisioterapi terkait kasus

Down Syndrome dapat diawali dengan pemeriksaan tumbuh kembang

atau dengan melakukan screening test. Selanjutnya dapat dilanjutkan

dengan pemeriksaan sebagaai berikut:

1) Inspeksi

Anak dengan diagnose down syndrome memiliki manifestasi

klinis yang kha dan dapat dilihat secara kasat mata.

2) Palpasi

Palpasi dilakukan untuk mengetahui apakah ada kelainan

tonus otot dari pasien, yaitu apakah ada peningkatan tonus otot atau

penurunan tonus otot.

3) Pemeriksaan Fungsional Tumbuh Kembang

a) Kemampuan Sensorik

Dapat menginterpretasikan rangsangan dari luar dan mampu

menggerakan anggota gerak sesuai dengan persarafannya

menjadi gambaran kemampuan sensorik pasien. Pemeriksaan

berupa visual, auditori, tactile dan propioceptive.

b) Kondisi Keseimbangan

Kondisi keseimbangan adalah pemeriksaan dengan seksama

untuk meneliti atau mengamati yang terlihat dari kondisi pasien.

Kondisi ini terdiri dari keseimbangan statis berupa pasien

diposisikan pada tidur terlentang, telungkup, duduk, dan berdiri.

Sedangkan keseimbangan dinamis, diperhatikan cara anak

27
Poltekkes Kemenkes Jakarta III
 berguling, merayap, merangkak, ke duduk, ke berdiri, dan

berjalan.

c) Gerak dan Fungsional

Gerak dan fungsional anak dapat dinilai dengan sesuai umur

kronologis anak dan keterlambatan yang tidak sesuai dengan

usia perkembangan. Sebagai acuan untuk melihat adanya delay

development pada anak, berikut merupakan perkembangan

normal motorik kasar usia 1-12 bulan menurut Jan S. Tecklin,

(2001) dalam buku Pediatric Physical Therapy

Tabel 2.8 Fungsional Tumbuh Kembang

Perkembangan Usia
Dominan flexi pada seluruh tubuh 1-2 bulan
Mulai ke arah ekstensi 2 bulan
Kepala miring saat posisi prone 1-2 bulan
Kepala ke arah midline 1-2 bulan
Mulai rolling supine to side lying 3 bulan
Head control mulai ke arah midline 3 bulan
Hand support pada posisi prone,
4 bulan
kepala 900 chin tuck
Tangan ke arah midline 4 bulan
Meraih dengan tangan satu dari arah prone 5 bulan
Rolling prone to supine (segmental) 5 bulan
Ring sitting, unsupport 6 bulan
Memindahkan mainan dari tangan ke tangan 6 bulan
Mulain untuk posisi onggong-onggong 8 bulan
Mulai untuk berdiri full 8 bulan
Berjalan dengan rambatan 10 bulan
Berjalan mandiri 12 bulan

4) Tes Khusus

a) Tes Reflex

28
Poltekkes Kemenkes Jakarta III
Menurut buku Fisioterapi Pediatri, refleks primitif sangat

penting dalam proses tumbuh kembng anak. Refleks primitif

sebaiknya dilakukan dimulai dari level terendah kemudian ke

level tertinggi. Beberapa pemeriksaan refleks primitif meliputi:

Tabel 2.9 Refleks Primitif

Level
Refleks Keterangan
Refleks
Respon dari bayi berupa
mengisap terhadap stimulus
Sucking sentuhan jari pada
mulutnya.
(0-3 bulan)
Refleks ini ditunjukkan
pada saat kelahiran dan akan
Rooting
membantu proses menyusui.
(0-2 bulan)
Respon berupa gerakan jari-
jari mencengkram ketika
bagian bawah kaki diusap
Babinsky dan menyebabkan jari-jari
kaki menyebar dan jempol
kaki ekstensi.
(0-3 bulan)
Respon dari bayi terhadap
Spinal stimulus pada telapak
tangan yang ditunjukkan
Grasping
dengan 4 jari (tidak
termasuk ibu jari) menutup.
(0-4 bulan)
Respon berupa gerakan
ekstensi lengan dan tungkai
terhadap stimulus tiba-tiba
Moro berupa tepukan atau
hentakan tangan ringan di
samping kepala bayi.
(0-6 bulan)
Refleks yang diperiksa
dengan mengetuk dahi
secara perlahan. Respon
Glabella
yang timbul adalah kedipan
mata pada saat
ketukan pertama.

29
Poltekkes Kemenkes Jakarta III
 (0-4 bulan)
Saat tumit bayi diletakkan
pada permukaan yang rata,
Stepping/Walking bayi akan terdorong untuk
berjalan. (1-2 bulan. Muncul
kembali pada 8-11 bulan)
Respon berupa gerakan
ekstensi tungkai terhadap
stimulus goresan atau
sentuhan pada telapak kaki
Extensor thrust
di tungkai yang sama.
Refleks ini muncul dari usia
0 bulan sampai dengan 2
bulan.
Gallant
Respon berupa gerakan
fleksi tungkai pada satu sisi
sedangkan tungkai sisi yang
ATNR berlawanan ekstensi,
terhadap stimulus berupa
rotasi kepala bayi ke salah
Brainstem satu sisi. (4-6 bulan)
Respon berupa gerakan
fleksi kedua lengan dan
ekstensi kedua tungkai
STNR
terhadap stimulus berupa
fleksi kepala bayi. (4-6
bulan)
Reaksi tegak ditandai
dengan seluruh tubuh ikut
Neck Righting
berputar ketika ada rotasi
kepala. (0-6 bulan)
Reaksi gerakan otomatis
yang ditandai dengan respon
anak berupa badan dan
Midbrain
tungkai ekstensi pada saat
anak diangkat dalam posisi
Landau
tengkurap kemudian kepala
diangkat kearah ekstensi
secara aktif atau pasif.
(Muncul dari usia 6 bulan
sampai 2 tahun)
Respon berupa, kepala dan
badan lurus, abduksi dan
Kortikal Duduk
extensi kedua lengan dan
tungkai ke samping untuk

30
Poltekkes Kemenkes Jakarta III
 mencari keseimbangan
posisi duduk. (Mulai
muncul pada 9-10 bulan dan
berlangsung hingga akhir
hayat)
Jika bayi ditelungkupkan, ia
akan membentuk posisi
merangkak karena saat di
Merangkak
dalam rahim kakinya
tertekuk kearah tubuhnya. (8
bulan sampai akhir hayat)
Respon anak berupa
lurusnya kepala dan badan
serta melangkah ke kiri,
Berdiri kanan, depan dan belakang
saat anak di beri dorongan
ke arah yang sama. (15-18
bulan)

b) Gross Motor Function Classification System (GMFCS)

Gross Motor Function Classification System (GMFCS)

merupakan pemeriksaan yang dibuat untuk menyajikan

gambaran bagaimana kemandirian anak di rumah, di sekolah,

dan di tempat-tempat outdoor dan indoor. GMFCS

mengklasifikasikan motor function menjadi 5 level. Sistem

klasifikasi GMFCS memungkinkan anak-anak dengan

gangguan perkembangan memiliki faktor perkembangan yang

sesuai usianya. GMFCS mampu mengelompokan anak

berdasarkan usia (0-2, 2-4, 4-6, 6-12, dan 12-18) (Palisano et

al., 2007)

Tabel 2.11 Gross Motor Function Classification System (GMFCS)

GMFCS
Kriteria
Level

31
Poltekkes Kemenkes Jakarta III
Kelompok usia 0 – 2 tahun
Bayi akan dapat bergerak maju dan mundur pada posisi
duduk dengan kedua tangga bebas memainkan suatu objek.
Bayi dapat merangkak dengan lututnya, bayi dapat berdiri
1
dengan berpedangan dan melangkah dengan merembet di
perabotan rumah tangga. Bayi dapat berjalan di usia 18
bulan dan 2 tahun tanpa menggunakan alat bantu.
Bayi mampu duduk dilantai dengan menggunakan kedua
tangannya untuk menjaga keseimbangannya. Bayi dapat
2 merayap dengan kedua tangan dan kakinya. Bayi mungkin
menarik untuk berdiri dan mengambil langkah-langkah
berpegangan pada perabotan rumah tangga.
Bayi memiliki head control namun tumpuan pada anggota
gerak tubuh bagian atas diperlukan saat duduk di lantai. Bayi
3
mampu melakukan rolling dengan posisi mengangkat wajah
dan mampu melakukan rolling dengan posisi wajah tertutup.
Bayi memiliki head control namun butuh tumpuan atau dan
4 dan sandaran pada saat bayi duduk, mampu melakukan
rolling dengan posisi wajah menunduk.
Keterbasan fisik mengakibatkan keterbatasan dalam
mengontrol gerakan. Bayi tidak cukup baik dalam head
5
control, bayi membutuhkan bantuan orang dewasa saat
melakukan rolling.
Kelompok usia 2-4 tahun
Anak dapat duduk di lantai dengan tangan bebas untuk
memainkan suatu objek, dalam hal pergerakan anak dapat
1 melakukan sendiri tanpa bantuan orang dewasa, anak dapat
berjalan sebagai bentuk mobilisasi tanpa menggunakan alat
bantu gerak.
Anak duduk di lantai dengan mengalami kesulitan
keseimbangannya pada saat tangan anak memainkan suatu
objek. pergerakan bisa dilakukan secara mandiri tanpa
bantuan orang dewasa, tetapi pada saat anak berdiri
membutuhkan bantuan atau pegangan agar anak dapat
2
berdiri biasanya anak memilih permukaan yang stabil atau
halus agar keseimbangannya tetap stabil. Anak dapat
merangkak dengan tumpuan di kedua tangan dan kakinya,
dengan menggunakan pola aktif silmutan, berjalan
menggunakan bantuan.

32
Poltekkes Kemenkes Jakarta III
 Anak duduk dengan menggunakan pola W tertekuk dan
internal rotasi hip dan knee dan memungkinkan untuk
memerlukan bantuan orang dewasa untuk menjaganya saat
duduk. Anak-anak merangkak pada kedua tangan dan
lututnya tanpa gerakan kaki yang aktif simultan sebagai
metode utama mereka bergerak. Anak-anak berdiri dengan
3
cara berpegangan dengan permukaan yang stabil dan jarak
yang pendek, dalam hal ini anak-anak mungkin berjalan
dengan jarak tempuh yang tidak panjang atau tidak lama
didalam ruangan dan anak-anak level III ini membutuhkan
alat bantu pegangan pada saat berjalan dan butuh bantuan
dari orang dewasa.
Anak-anak duduk di lantai dengan bantuan orang dewasa
atau sudah di posisikan duduk oleh orang dewasa, anak-anak
tidak bisa menjaga keselarasannya dan keseimbangannya
4 tanpa menggunakan kedua tangannya untuk bertumpu. Anak
membutuhkan alat adaptif untuk duduk dan berdiri.
Pergerakan yang di lakukan dengan jarak yang pendek dapat
dicapai dengan merayap ataupun merangkak.
Gangguan fisik tersebut akan membatasi gerakan yang
diinginkan dan kemampuan untuk mengantur control kepala
dan trunk controlnya. Semua fungsi motoriknya memiliki
5
keterbatasan. Keterbatasan fungsional dalam melakukan
duduk dan berdiri tidak sepenuhnya bisa dikompensasi oleh
alat bantu.
Kelompok usia 4 – 6 tahun
Anak dapat duduk dan bangkit ketika anak duduk di kursi
tanpa menggunakan bantuan tangan. anak mampu berjalan
1
baik di dalam maupun di luar ruangan dan dapat naik dan
turun tangga, anak mampu untuk berlari dan melompat.
Anak duduk di kursi dengan kedua tangannya bebas
melakukan atau memainkan suatu objek. Anak mampu
bangkit dari lantai untuk berdiri, tetapi hal ini sering
membutuhkan sesuatu pegangan yang dapat menyanggah
untuk menstabilkan tubuhnya dengan menggunakan kedua
2
tangan anaknya. Anak mampu berjalan tanpa menggunakan
alat bantuan dengan jarak tempuh yang tidak panjang pada
permukaan yang stabil di luar ruangan. Anak dapat berjalan
dan menaiki tangga dengan bantuan atau berpegangan pada
tepi tangga, dalam level ini anak belum mampu untuk

33
Poltekkes Kemenkes Jakarta III
 melakukan berlari ataupun melompat.
Anak dapat duduk dengan menggunakan alat bantu pada
pelvic untuk memaksimalkan fungsi tangannya. Anak dapat
bangkit dari duduk dengan menggunakan alat bantu di
3
permukaan yang rata. Anak sering kali di bantu dalam hal
pergerakan pada jarak yang jauh dan di luar ruangan untuk
jalan yang tidak rata.
Anak mampu duduk di kursi dengan alat bantu untuk
mengkontrol keseimbangannya. Anak bangkit dari
duduknya dengan bantuan orang dewasa atau suatu objek
yang dapat menjadi tumupan tubuhnya bergerak. Anak
mampu berjalan dengan jarak yang pendek dengan
4
menggunakan alat bantu walker dengan pengawasan orang
dewasa, tetapi kesulitan untuk melakukan berputar dan
menjaga keseimbangannya pada permukaan yang rata. Anak
di bantu menggukan alat bantu di tempat umum. Anak bisa
mampu mengendalikan kursi roda yang bertenaga listrik.
Gangguan fisik sangat membatasi kemampuan control
gerakan, head control dan postural control. Semua fungsi
gerak motorik sangat terbatas. Keterbatasan untuk duduk
5 dan berdiri yang tidak dapat dikompensasi dengan alat
bantu. anak tidak dapat melakukan aktifitas secara mandiri
dan dibantu untuk pergerakannya.dalam level ini
membutuhkan sebuah kursi roda untuk kegiatan di luar
Kelompok 6 – 12 tahun
Anak-anak dapat berjalan didalam maupun di luar sekolah,
anak-anak dapat aktivitas di dalam dan diluar seperti
bersekolah. Anak-anak dapat naik dan turun ditangga tanpa
1 berpegangan pada pagar tangganya. Anak-anak dapat berlari
dan melompat tetapi dengan keterbatasan kecepatan,
koordinasi, dan keseimbangan. Anak-anak dapat mengikuti
kegiatan seperti berolah raga.
Anak-anak dapat berjalan dengan keterbatasan, anak-anak
menemukan kesulitan ketika berjalan di permukaan yang
tidak rata, permukaan yang condong, di lingkungan yang
2 ramai, atau kesulitan berjalan sambil memegang suatu
objek. Anak-anak dapat naik dan turun ditangga dengan
perpegangan pada pagar tangga atau bantuan dari orang
dewasa. Ketika di luar ruangan anak-anak membutuhkan

34
Poltekkes Kemenkes Jakarta III
 bantua seperti walker untuk berjalan jarak jauh.
Keterbatasan pada melompat dan berlari sehingga membuat
anak ini keterbatasan mengikuti kegiatan seperti olah raga.
Anak-anak berjalan menggunakan alat bantu berjalan.
Ketika anak pada level ini duduk, anak-anak memerlukan
sabuk pengaman untuk keselarasan panggul dan
keseimbangan tubuhnya. Dari posisi duduk ke berdiri
memerlukan bantuan fisik dari orang dewasa. Ketika
3 berpergian jarak jauh memerlukan alat bantu gerak seperti
kursi roda. Anak-anak naik dan turun tangga berpegangan
pada pagar tangga dengan pengawasan atau bantuan fisik
dari orang dewasa. Keterbatasan dalam berjalan
membutuhkan adaptasi untuk berpartisipasi mengikuti
kegiatan fisik.
Anak-anak membutuhkan alat bantu fisik untuk bergerak.
Anak-anak membutuhkan tempat duduk yang khusus untuk
mengkontrol panggul dan bantuan fisik untuk perpindahan.
Dirumah anak-anak menggunakan alat bantu untuk bergerak
di lantai (roll, creep atau merangkak) anak berjalan dengan
4 jarak pendek membutuhkan bantuan fisik atau menggunakan
mobilitas bertenaga. Ketika anak berada diluar ruangan
anak-anak menggunakan alat bantu untuk menjaga
keseimbangannya di dalam ruangan maupun di luar ruangan.
Di luar ruangan anak-anak di angkut menggunakan kursi
roda.
Anak-anak di angkit menggunakan alat bantu gerak seperti
kursi roda. Anak-anak kesulitan untuk mempertahankan
antigravitasi kepala (head control), postral tubuh, control
lengan dan gerakan kaki. Alat bantu dapat meningkatkan
head control, tempat duduk tetapi tidak sepenuhnya di
kompensasi olet peralatan. Di rumah anak-anak mampu
5 bergerak dengan jarak yang minim dengandi bantu oleh
orang dewasa. Anak-anak beradaptasi menggunakan alat
bantu bergerak untuk mengkontrol perpindahan.
Keterbatasan dalam bergerak mengharuskan anak
beradaptasi untuk mengikuti atau berpartisipasi dalam
kegiatan fisik dan olah raga termasuk bantuan fisik dan
menggunakan mobilitas bertenaga.
Kelompok usia 12-18 tahun

35
Poltekkes Kemenkes Jakarta III
 Pemuda dapat berjalan didalam maupun di luar ruangan.
Pemuda dapat berjalan naik dan turun trotoar atau tangga
tanpa menggunakan alat bantu pagar tangga. Pemuda dapat
melakukan keterampilan motoric kasar seperti berlari dan
1
melompat tetapi memiliki keterbatasan dalam kecepatan,
keseimbangan dan koordinasi. Pemuda mampu
berpartisipasi dalam kegiatan tergantung pada pilihan
individu pemuda.
Pemuda berjalan dengan aturan keterbatasan berjalan di
permukaan yang tidak rata, condong, jarak yang jauh,
tuntutan waktu dan cuaca. Diluar ruangan pemuda
membutuhkan alat bantu untuk pemuda bisa berjalan untuk
keamanan si pemuda itu sendiri. Pemuda mampu berjalan
2
menaiki dan turun tangga dengan berpegangan pagar tangga
atau dengan bantuan fisik jika tidak memiliki pagar pada
tangganya. Keterbatasan pada kerja motoric kasar
membutuhkan waktu untuk beradaptasi dalam kegiatan
fisik.
Pemuda mampu berjalan dengan menggunakan alat bantu
gerak seperti cruck. Pemuda duduk dengan membutuhkan
sabuk pengaman untuk keselarasan panggul dan menjaga
keseimbangannya. Pemuda bangkit dari duduk di lantai
memerlukan bantuan fisik dari orang dewasa. Di sekolah
pemuda membutuhkan alat bantunkursi roda manual atau
3 menggunakan yang bertenanga. Pemuda mampu berjalan
naik ataupun turun dengan berpegangan pada pagar tangga
dengan pengawasan dan bantuan fisik dari orang dewasa.
Keterbatasan dalam berjalan mungkin memerlukan adaptasi
untuk mengaktifkan partisipas dalam kegiatan fisik dan olah
raga termasuk unutk mendorong kursi roda atau mobilitas
pengguna bertenaga.
Pemuda menggunakan mobilitas roda di sebagian besar
waktunya. Pemuda membutuhkan tempat untuk duduk
adaptif sehingga dapat mengkontrol panggul dan trunknya.
Membutuhkan bantuan fisik ketika berpindah temoat.
4 Pemuda dapat menggunakan kakinya untuk membantunya
berdiri. Dalam ruangan pemuda dapat berjalan dengan jarak
yang pendek dengan bantuan fisik dari orang dewasa. Ketika
pemuda berada di luar ruangan pemuda membutuhkan kursi
roda, pemuda mampu mengoperasikan kursi roda bertenaga.

36
Poltekkes Kemenkes Jakarta III
 Ketika kursi roda bertenaga tidak layak maka membutuhkan
kursi roda yang manual.
Pemuda di angkut menggunakan kursi roda yang manual
dalam semua pengaturan. Pemuda memiliki keterbatasan
dalam mempertahankan head control, postur tubuh, control
5 lengan dan gerakan kaki. Untuk melakukan perpindahan
berat badan atau perpindahan gerak di butuhkan tenaga 1
atau 2 orang untuk membantunya. Pemuda dapat mencapai
pergerakannya dengan bantuan mobilitas bertenaga.

c) Pemeriksaan Penunjang

Merupakan hasil pemeriksaan yang dilakukan dengan

menggunakan alat bantu penegakan diagnosis dan dilakukan

oleh profesi di luar fisioterapi. Contoh dari pemeriksaan

penunjang, diantaranya: CT-Scan, MRI, pemeriksaan

laboratorium.

I. Diagnosa berdasarkan ICF-CY

Diagnosa Fisioterapi adalah analisa dari hasil pemeriksaan yang

sebelumnya telah dilakukan. Diagnosa Fisioterapi harus berpedoman pada

Internasional Classification Function and disability Children and Youth

(ICF-CY) yang terdiri dari

a) Body Function and Structure Impairment

Struktur anatomi dan fungsi dari tubuh klien yang mengalami

gangguan.

b) Activity Limitation

Keterbatasan atau ketidakmampuan klien dalam melakukan aktifitas

fungsional.

37
Poltekkes Kemenkes Jakarta III
 c) Participation Restriction

Masalah yang berkaitan dengan kemampuan klienbterhadap

lingkungannya.

J. Prognosa

Pronosa adalah sebuah prediksi kemampuan maksimal yang bisa

dilakukan pasien setelah diberikan intervensi. Prognosis pada anak Down

Syndrome tergantung pada tingkat keparahan dan banyaknya permasalahan

yang dialami pasien, tetapi pada umumnya kemampuan pasien dapat

meningkat setelah dilakukan intervensi berkala.Perencanaan Fisioterapi

K. Program intervensi yang diberikan fisioterapis untuk mencapai tujuan yang

diinginkan. Tujuan dibedakan menjadi 2, yaitu:

a. Tujuan jangka pendek merupakan tujuan yang ingin dicapai dalam

waktu dekat, dimana disesuaikan dengan kondisi pasien pada saat ini.

b. Tujuan jangka panjang merupakan tujuan akhir yang ingin dicapai dari

dilakukannya intervensi fisioterapi dan dilihat juga dari kondisi

permasalahan yang ada pada pasien.

L. Intervensi Fisioterapi

1. Neuro Sensomotor Reflex Development and Synchronization

(NSMRDS)

Merupakan metode dengan pendekatan yang diberikan dengan

cara menstimulasi pembentukan jaringan otak pada anak

denganpertumbuhan dan perkembangan normal dengan menggunakan

sensitifitas dan plastisitas otak. Stimulasi yang diberikan berupa

38
Poltekkes Kemenkes Jakarta III
sentuhan dengan pola gerak yang terstruktur. Stimulasi ini diharapkan

mampu memperbaiki hubungan antara sistem saraf (sinaps) yang rusak.

(Takarini, 2012)

Dalam proses intervensinya neuro senso reflex menggunakan

prinsip brain stimulation dan brain restoration. Sinkronisasi seluruh

sistem merupakan tujuan akhir dari metode NSMRDS yang

menerapkan dari teori Neuroscience sehingga akan menyebabkan

reaksi sinapsis genetis pada sel saraf.

Menurut Masgutova, et.al 2016 tugas utama neuro sensomotor

reflex adalah untuk memfasilitasi perkembangan saraf anak dengan

gangguan, dan meningkatkan fungsi emosional, sosial, dan kognitif

anak melalui integrasi refleks dan peningkatan neuroplastisitas anak.

Untuk memenuhi kebutuhan perkembangan tersebut, diwujudkan

dengan tahap terapi yang akan diberikan, yaitu

1) Repatterning of Dysfunctional Dynamic and Postural Reflex

2) Neuro-Tactile Reflex

3) Archetype Movement and Lifelong Reflex Integration

4) Proprioceptive & Cognitive Reflex Integration

5) Visual & Auditory Reflexes Integration

Menurut Takarini 2014 dalam Stimulasi Perkembangan Motorik

dan Kecerdasan Anak Melalu Konsep Pendekatan Brain Stimulation

and Brain Restoration Neurosensomotor Reflex Developmet and

Syncronozation, stimulasi neuro senso yang dapat diberikan berupa:

39
Poltekkes Kemenkes Jakarta III
 (1) Sensory Motor Reflex Stimulation yaitu: stimulasi taktil, stimulasi

bintang, stimulasi ekstremitas (2) Mobilitation and Facilitation yaitu:

trunk mobilitation, shoulder girdle mobilitation, pelvic mobilitation,

extremities facilitation.

2. Brain Gym

Brain Gym, juga dikenal sebagai kinesiologi pendidikan,

dirancang dikembangkan pada tahun 1970-an oleh Dennison dan

Dennison dan terdiri dari serangkaian gerakan yang konon

mengaktifkan otak, lebih mementingkan repatterning neurologis, dan

memfasilitasi seluruh otak untuk belajar (Dennison & Dennison,

1994). Program ini merekomendasikan berbagai gerakan sederhana

yang dimaksudkan untuk meningkatkan integrasi fungsi otak tertentu

dengan gerakan tubuh.

Menurut literatur Brain Gym, brain gym merupakan hal yang

relatif sederhana dan dijelaskan dalam tiga dimensi: lateralitas, fokus,

dan pemusatan. Lateralitas mengacu pada koordinasi antara hemisfer

kanan dan kiri yang digunakan untuk membaca, menulis,

mendengarkan, berbicara, dan kemampuan untuk bergerak dan

berpikir pada saat bersamaan. Fokus mengacu pada kemampuan untuk

mengoordinasikan informasi antara bagian depan dan belakang otak

dan terkait dengan pemahaman serta kurangnya konsentrasi /

gangguan hiperaktif. Dimensi terakhir, pemusatan, mengacu pada

koordinasi bagian atas dan bawah otak, yang digambarkan sebagai

40
Poltekkes Kemenkes Jakarta III
 perlu untuk menyeimbangkan rasional berpikir dengan emosi.

Meskipun koneksi yang efisien antara berbagai bagian otak dapat

mendorong perkembangan kognitif, tidak ada literatur Brain Gym

yang menyediakan penelitian- berdasarkan bukti ilmiah yang

mendukung pandangan fungsi otak ini.

Dennison & dennison (1994) menyimpulkan bahwa brain gym

exercise dapat digunakan untuk fasilitasi beajar, termasuk area

akademik: kemampuan membaca, pengucapaan, matematika, olahraga

dan bermain, mengingat, dan lainnya.

3. Neuro-Developmental Treatment (NDT) / Bobath Approach

Neuro-Developmental Treatment (NDT) atau dikenal juga

Bobath Approach dikembangkan oleh Bobath di Inggris pada awal

tahun 1940-an. Fokus tretament ini adalah dengan pendekatan

pemecahan masalah untuk assessment dan treatment pada individu

dengan gangguan fungsi, gerakan dan kontrol postural karena lesi dari

sistem saraf pusat (SSP), dan dapat diterapkan untuk individu dari

segala usia serta semua derajat kecacatan fisik dan fungsional. Tujuan

dari teknik ini adalah meningkatkan kualitas dan efisiensi pergerakan

fungsional pada anak dengan gangguan neuromotorik.

Fokus NDT adalah memfasilitasi kontrol postural dan sikap

postur yang optimal. Teori yang mendasari konsep Bobath adalah

sistem motor control, konsep plastisitas, prinsip motor learning, serta

pemahaman dan penerapan gerakan fungsional manusia. NDT

41
Poltekkes Kemenkes Jakarta III
 bukanlah sebuah teknik tapi lebih ke proses perkembangan dari motor

control dan motor komponen yang diperlukan untuk aktivitas

fungsional. (KEMENKES, 2012) Metode ini mempunyai beberapa

teknik, yaitu :

1) Inhibisi: bertujuan untuk menghambat tonus yang abnormal.

2) Key Point of Control: titik yang digunakan terapis dalam inhibisi

dan fasilitasi. KPoC harus dimulai dari proksimal ke distal.

3) Fasilitasi: bantuan untuk mengarahkan ke gerak normal.

4) Stimulasi Taktil dan Proprioseptif: untuk meningkatkan sensorik

dan motorik. Stimulasi juga dapat merangsang sel otak (sinaps).

(Tecklin, S, 2001)

4. Neuro Muscular Tapping (NMT)

M. Kerangka Berfikir

Perinatal

Prenatal  Bayi Postnatal

menunjukan
gejala down
sydrome

DOWN SYNDROME

Problematika Fisioterapi

Body structure and Participation

Function
 Kedua ankle plantar
fleksi, kedua knee
42
Activity limitation Poltekkes Kemenkes Jakarta III
Restriction
Anak tidak dapat
 Belum mampu
 BAB III

STATUS KLINIS

A. IDENTITAS KLIEN

43
Poltekkes Kemenkes Jakarta III
 BAB V

PENUTUP

A. Simpulan

DAFTAR PUSTAKA

44
Poltekkes Kemenkes Jakarta III