PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LICIN
Jln. Banjar No.20 Telp.(0333) 427181 - Licin
BANYUWANGI

Licin, 25 Mei 2015

Nomor : 027 / 057 / 429.114.07 / 2015 Yth. Pemilik CV. KARYA ABADI BERSAUDARA
Sifat : Penting d/a. Perum Pinang Indah B-9
Lampiran : 1 (lembar) Kel. Kebalenan Kec. Banyuwangi
Perihal : Permintaan Pengadaan BANYUWANGI
Pemasangan Awning

Sehubungan dengan pelaksanaan Kegiatan Jaminan Pelayanan Kesehatan

Masyarakat Banyuwangi (JPKMB) pada Puskesmas Licin, bersama ini mohon dapatnya
disediakan pengadaan/pemasangan Awning untuk kegiatan dimaksud pada
tanggal : 26 Mei 2015 s/d 03 Juni 2015 (9 hari kelender) , dengan rincian
sebagaimana terlampir.

Demikian atas kerjasamanya disampaikan terimakasih.

Kepala UPTD Puskesmas Licin

KHOLID, SST, M.Kes

Penata
NIP. 19670122 198903 1 006
Daftar : Lampiran surat Permintaan Pengadaan/pemasangan Awning
Nomor : 027 / 078.b / 429.114.07 / 2015
Tanggal : 25 April 2015

NO URAIAN JUMLAH BARANG

1 Pengadaan/pemasangan Awning = 12 m² 1 paket

Kepala UPTD Puskesmas Licin

KHOLID, SST, M.Kes

Penata
NIP. 19670122 198903 1 006
Nomor : 32/KAB /V/2015
Lampiran : 1 ( lembar)
Perihal : Pernyataan Kesanggupan Pengadaan Barang

Kepada :
Yth. Kepala Puskesmas Licin
di –
Licin

Berdasar surat dari Puskesmas Licin tanggal: 25 Mei 2015 Nomor: 027/078.b/
420.114.07 / 2015, Perihal : Pengadaan/pemasangan Awning Puskesmas licin, maka dengan
ini kami :

NAMA : ILZAM LUTFI

JABATAN : Pemilik
PERUSAHAAN : CV. KARYA ABADI BERSAUDARA
ALAMAT : Perum Pinang Indah B-9 Kel.Kebalenan
Kec.Banyuwangi – Kab.Banyuwangi

Menyatakan sanggup dan bersedia untuk memenuhi Permintaan Pengadaan

/pemasangan Awning dengan Rincian Terlampir ;
Demikian Surat Pernyataan Kesanggupan ini kami buat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Banyuwangi, 26 Mei 2015

Hormat kami,
CV. KARYA ABADI BERSAUDARA

ILZAM LUTFI
Pemilik
Nomor : 32/KAB/V/2015
Lampiran : 1 ( lembar)
Perihal : Pernyataan Kesanggupan Pengadaan/pemasangan Awning

HARGA
JUMLAH HARGA
NO URAIAN JUMLAH BARANG SATUAN
(Rp)
(Rp)
1 Pemasangan Awning 1 paket

- Ukuran : 3m x 4m = 12 M² 12 m² Rp 449,000 Rp 5,388,000

Kerangka Baja Ringan
Atap Galvalum, Tiang besi 2"

Jumlah Rp 5,388,000
PPn 10% Rp 538,800
Jumlah + PPn 10% Rp 5,926,800

Hormat kami,
CV. KARYA ABADI BERSAUDARA

ILZAM LUTFI
Pemilik