BAGIAN ILMU KESEHATAN JIWA REFARAT

FAKULTAS KEDOKTERAN JANUARI 2020

UNIVERSITAS HASANUDDIN

GANGGUAN KEPRIBADIAN KELOMPOK A

OLEH:
Muh. Fadli Kamaruddin
C014182081

PEMBIMBING RESIDEN :
dr. Try Anny R.

SUPERVISOR PEMBIMBING :
dr. Irma Santy, Sp.KJ

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU KESEHATAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2020
 LEMBAR PENGESAHAN
Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa:

Nama : Muh. Fadli Kamaruddin

Stambuk : C014182081

Judul Referat : Gangguan Kepribadian Kelompok A

Adalah benar telah didiskusikan dan disetujui untuk dipresentasikan tugas

referat dan laporan kasus dengan judul di atas dalam rangka kepanitraan klinik

pada Departemen Ilmu Kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas

Hasanuddin Makassar.

Makassar, Januari 2020

Supervisor Pembimbing Residen Pembimbing

dr. Irma Santy, Sp.KJ dr. Try Anny

ii
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ............................................................................... i

HALAMAN PENGESAHAN ................................................................. ii
DAFTAR ISI ............................................................................................ iii
BAB 1 PENDAHULUAN ....................................................................... 1
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA .............................................................. 3
2.1 Definisi............................................................................................. 3
2.2 Klasifikasi ........................................................................................ 4
2.3 Epidemiologi .................................................................................... 5
2.4 Etiologi ............................................................................................ 6
2.5 Gangguan Kepribadian Paranoid ..................................................... 10
2.6 Gangguan Kepribadian Skizoid ....................................................... 14
2.7 Gangguan Kepribadian Skizotipal ................................................... 18
BAB 3 KESIMPULAN ........................................................................... 22
BAB 4 DAFTAR PUSTAKA .................................................................. 23

iii
 BAB 1
PENDAHULUAN

Seorang manusia dalam menjalani kehidupannya sejak kecil, remaja,

dewasa hingga lanjut usia memiliki kecenderungan yang relatif serupa dalam
menghadapi suatu masalah. Apabila diperhatikan, cara atau metode
penyelesaian yang dilakukan seseorang memiliki pola tertentu dan dapat
digunakan sebagai ciri atau tanda untuk mengenal orang tersebut. Hal ini
dikenal sebagai karakter atau kepribadian.1
Kepribadian adalah totalitas dari ciri perilaku dan emosi yang
merupakan karakter atau ciri seseorang dalam kehidupan sehari-hari, dalam
kondisi yang biasa. Sifatnya stabil dan dapat diramalkan.1 Kepribadian
umumnya digunakan sebagai label deskriptif global untuk perilaku seseorang
yang dapat diamati secara objektif serta pengalaman interna yang secara
subjektif dapat ia laporkan. Individu yang utuh digambarkan dengan cara ini
menunjukkan aspek publik dan pribadi kehidupannya. Kata “kepribadian”
dapat dibubuhkan pada kata sifat yang memberi sifat tertentu, dengan
kebermaknaan psikiatrik, seperti “pasif” atau “agresif”, atau kata tanpa
konotasi patologis, seperti “ambisius” atau “religius” atau “ramah”.
Serangkaian kualifikasi yang sesuai tersebut menghasilkan diagnosis gangguan
kepribadian yang berdampak adanya perkiraan tertentu mengenai bagaimana
seseorang akan bersikap dibawah serangkaian keadaan tertentu.2
Gangguan kepribadian adalah ciri kepribadian yang bersifat tidak
fleksibel dan maladaptif yang menyebabkan disfungsi yang bermakna dan
penderitaan subjektif. Orang dengan gangguan kepribadian memiliki respons
yang benar-benar kaku terhadap situasi pribadi, hubungan dengan orang lain
atau pun lingkungan sekitarnya. Kekakuan tersebut menghalangi mereka untuk
menyesuaikan diri terhadap tuntutan eksternal, sehingga akhirnya pola tersebut
bersifat self defeating.3
Gangguan kepribadian berbeda dari perubahan kepribadian dalam waktu
dan cara terjadinya dimana gangguan kepribadian merupakan suatu proses
perkembangan, yang muncul ketika masa kanak-kanak atau remaja dan
1
berlanjut sampai dewasa. Gangguan kepribadian dapat ditemukan pada semua
kelompok masyarakat dan di berbagai daerah. Insiden dan tingkat prevalensi
sepanjang hidup secara kasar hampir sama di seluruh dunia. Gangguan ini
mengenai hampir 1% populasi dewasa dan biasanya onsetnya pada usia remaja
akhir atau awal masa dewasa. Pada laki-laki biasanya gangguan ini mulai pada
usia lebih muda yaitu 15-25 tahun sedangkan pada perempuan lebih lambat
yaitu sekitar 25-35 tahun. Insiden gangguan kepribadian lebih tinggi pada laki-
laki dari pada perempuan. World Health Organization tahun 2000
menyebutkan bahwa di seluruh dunia terdapat 45 juta orang yang menderita
gangguan kepribadian.
Gangguan kepribadian tidak mendapat perhatian dan 90% diantaranya
terdapat di negara berkembang dan jumlah pasien yang paling banyak terdapat
yaitu di Western Pasifik yaitu 12,7 juta orang. Penyakit ini mempengaruhi
lebih banyak dari 1% populasi. Persentase tersebut merujuk pada 2,7 juta orang
dewasa di Amerika Serikat.3
Gangguan kepribadian di Indonesia adalah tiga sampai lima per 1000
penduduk. Mayoritas pasien berada di kota besar. Ini terkait dengan tingginya
stress yang muncul di daerah perkotaan. Dari hasil survei di rumah sakit
Indonesia, ada 0,5-1,5 perseribu penduduk mengalami gangguan jiwa. Data
yang didapat di RSJ gangguan kepribadian menduduki peringkat kedua dari
sepuluh diagnosa penyakit rawat inap dengan jumlah 497 orang (47.02%) dari
1.057 orang.3

2
 BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Revisi teks edisi kelima Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (
DSM-V) mendefinisikan gangguan kepribadian sebagai pengalaman dan perilaku
subjektif yang berlangsung lama, menyimpang standar budaya, universal yang kaku,
memiliki onset pada masa remaja atau dewasa awal, stabil sepanjang waktu, dan
menimbulkan ketidakbahagiaan serta hendaya. Jika ciri kepribadian terlihat kaku,
maladaptif, dan menimbulkan hendaya fungsional akibat penderitaan subjektif,
gangguan kepribadian dapat didiagnosis.6
Gangguan kepribadian merupakan pola yang menetap yang berasal dari
pengalaman dalam diri dan perilaku individu yang ditandai sebagai
menyimpang dari yang diharapkan oleh budaya di mana individu berada dan
dinampakkan sekurang-kurangnya di dalam dua aspek berikut:
a. Kognisi, afeksi, fungsi interpersonal, dan kontrol impuls (kriteria A).
b. Pola yang menetap tersebut bersifat kaku dan meluas ke dalam berbagai
situasi personal dan sosial (Kriteria B).
c. Pola yang menetap tersebut mengarah pada timbulnya tekanan yang
bermakna atau kemunduran di dalam aspek sosial,
okupasional, ataupun fungsi-fungsi penting kehidupan lainnya (Kriteria
C).
d. Pola yang menetap tersebut bersifat stabil dan berdurasi panjang dan asal
muasalnya dapat ditelusuri kembali pada fase awal remaja atau awal usia
dewasa (Kriteria D).
e. Pola yang menetap tersebut lebih baik tidak dianggap sebagai perwujudan
atau konsekuensi dari gangguan mental lainnya (Kriteria E).
f. Pola yang menetap tersebut bukan karena suatu dampak atau efek
fisiologis langsung dari suatu zat atau kondisi medis umum (Kriteria F).4
Gangguan kepribadian sebagai suatu pola yang menetap dalam
mempersepsi, berhubungan, dan memikirkan tentang lingkungan dan diri
sendiri, yang diperlihatkan di berbagai macam konteks sosial dan pribadi,

3
 yang bersifat tidak fleksibel dan maladaptif serta menyebabkan hendaya
fungsional atau distres subyektif yang signifikan. DSM-IV-TR memasukkan
10 macam gangguan kepribadian yang dibagi menjadi tiga kelompok:
a. Klaster A (ganjil dan eksentrik) meliputi gangguan kepribadian paranoid,
skizoid, dan skizotipal.
b. Klaster B (dramatik, emosional atau eratik) meliputi gangguan
kepribadian antisosial, ambang, histrionik, dan narsistik.
c. Klaster C (cemas atau takut) meliputi gangguan kepribadian menghindar,
dependen, dan obsesif-kompulsif.5

2.2 Klasifikasi
Terdapat dua sistem yang dapat mengklasifikasikan gangguan kepribadian
yaitu ICD-10 Chapter V: Mental and behavioural disorders, bagian dari
International Classification of Diseases yang diterbitkan oleh World Health
Organization (WHO), dan Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders (DSM-V) diterbitkan oleh America Psychiatric Association (APA).
Di Indonesia, Depkes mengadopsi DSM dan ICD menjadi Pedoman
Penggolongan Diagnostik Gangguan Jiwa ( PPDGJ ) yang telah direvisi
mulai I-III sejak tahun 1973 sampai 2002.2
a. Gangguan kepribadian digolongkan menjadi tiga kelompok di dalam
DSM-IV-TR.
a) Kelompok A mencakup gangguan kepribadian paranoid, schizoid,
dan skizotipal; orang dengan gangguan ini sering dianggap sebagai
orang yang aneh dan eksentrik.
b) Kelompok B terdiri atas gangguan kepribadian anti social, ambang,
histrionik, dan narsistik; orang dengan gangguan ini sering tampak
dramatik, emosional dan tidak menentu.
c) Kelompok C mencakup gangguan kepribadian menghindar,
bergantung, dan obsesif-kompulsif, serta satu kategori yang disebut
gangguan kepribadian yang tidak tergolongkan ( seperti gangguan

4
 kepribadian pasif-agresif serta gangguan kepribadian depresif );
orang dengan gangguan ini sering tampak cemas dan takut.7
b. Klasifikasi menurut Pedoman Penggolongan Diagnostik Gangguan Jiwa (
PPDGJ - III ) yaitu F60 Gangguan Kepribadian Khas :
a) F60.0 Gangguan kepribadian paranoid
b) F60.1 Gangguan kepribadian schizoid
c) F60.2 Gangguan kepribadian Dissosial
d) F60.3 Gangguan kepribadian emosional tak stabil
e) F60.4 Gangguan kepribadian histrionic
f) F60.5 Gangguan kepribadian anakastik
g) F60.6 Gangguan kepribadian cemas ( menghindar )
h) F60.7 Gangguan kepribadian dependen
i) F60.8 Gangguan kepribadian khas lainnya
j) F60.9 Gangguan kepribadian YTT

2.3 Epidemiologi
Gangguan kepribadian dapat ditemukan pada semua kelompok masyarakat
dan di berbagai daerah. Insiden dan tingkat prevalensi sepanjang hidup secara
kasar hampir sama di seluruh dunia. Gangguan ini mengenai hampir 1%
populasi dewasa dan biasanya onsetnya pada usia remaja akhir atau awal
masa dewasa. Pada laki-laki biasanya gangguan ini mulai pada usia lebih
muda yaitu 15-25 tahun sedangkan pada perempuan lebih lambat yaitu sekitar
25-35 tahun. Insiden gangguan kepribadian lebih tinggi pada laki-laki dari
pada perempuan. World Health Organization tahun 2000 menyebutkan
bahwa di seluruh dunia terdapat 45 juta orang yang menderita gangguan
kepribadian.
Gangguan kepribadian tidak mendapat perhatian dan 90% diantaranya
terdapat di negara berkembang dan jumlah pasien yang paling banyak
terdapat yaitu di Western Pasifik yaitu 12,7 juta orang. Penyakit ini
mempengaruhi lebih banyak dari 1% populasi. Persentase tersebut merujuk
pada 2,7 juta orang dewasa di Amerika Serikat.3

5
 Untuk kejadian gangguan kepribadian di Amerika Serikat Gangguan
kepribadian memengaruhi 10-15% populasi dewasa di AS. Berikut ini adalah
prevalensi untuk gangguan kepribadian spesifik pada populasi umum, di lima
studi dari tahun 2001 hingga 2010:
 Gangguan kepribadian paranoid - 0.7-2.4%
 Gangguan kepribadian schizotypal - 0.6-4.9%
 Gangguan kepribadian antisosial - 0.7-4.1%
 Gangguan kepribadian Borderline - 0.7-2.7%
 Gangguan kepribadian Histrionik - 0.2-2.0%
 Gangguan kepribadian narsis - Kurang dari 1%
 Gangguan kepribadian avoidant - 0.8-5.2%
 Gangguan kepribadian obsesif-kompulsif - 0.9-2.4%
Variasi dalam tingkat prevalensi di seluruh studi sebagian besar
mencerminkan ambang keparahan yang berbeda yang diadopsi oleh para
peneliti.6
Gangguan kepribadian di Indonesia adalah tiga sampai lima per 1000
penduduk. Mayoritas pasien berada di kota besar. Ini terkait dengan tingginya
stress yang muncul di daerah perkotaan. Dari hasil survei di rumah sakit
Indonesia, ada 0,5-1,5 perseribu penduduk mengalami gangguan jiwa. Data
yang didapat di RSJ gangguan kepribadian menduduki peringkat kedua dari
sepuluh diagnosa penyakit rawat inap dengan jumlah 497 orang (47.02%) dari
1.057 orang.3

2.4 Etiologi
a. Faktor Genetik
Bukti terbaik bahwa faktor genetik berkontribusi terhadap gangguan
kepribadian berasal dari investigasi dari 15.000 pasangan kembar di Amerika
Serikat. Penelitian tersebut menunjukkan bahwa kembar monozigot memiliki
kesesuaian untuk gangguan kepribadian beberapa kali lipat dibandingkan
dengan kembar dizigotik.2,8 Selain itu, menurut sebuah studi, kembar
monozigot yang dibesarkan secara terpisah memiliki kesamaan dengan

6
 kembar monozigot yang dibesarkan bersama-sama. Kemiripan meliputi
beberapa penilaian kepribadian dan temperamen, minat pekerjaan dan waktu
luang, dan sikap sosial.
Kelompok A lebih umum memiliki kaitan biologis anggota keluarga
dengan skizofrenia daripada di kelompok kontrol. Lebih banyak gangguan
kepribadian schizotypal terjadi dalam sejarah keluarga penderita
schizophrenia daripada di kelompok kontrol. Korelasi kurang ditemukan
antara gangguan kepribadian paranoid atau skizoid dan skizofrenia. 2

b. Faktor Biologis
a) Hormon
Orang yang menunjukkan sifat impulsif juga sering menunjukkan tingkat
testosteron, 17-estradiol, dan estron yang tinggi. Pada primata, androgen
meningkatkan kemungkinan agresi dan perilaku seksual, tetapi peran
testosteron dalam agresi manusia tidak jelas. Hasil DST ditemukan abnormal
pada beberapa pasien dengan gangguan kepribadian borderline yang juga
memiliki gejala depresi.2
b) Monoamine Oksidase trombosit
Pada binatang monyet, rendahnya tingkat monoamine oksidase trombosit
berkaitan dengan aktifitas dan keakraban. Mahasiswa dengan kadar
monoamine oksidase trombosit rendah dilaporkan menghabiskan lebih
banyak waktu dalam kegiatan sosial dari siswa dengan kadar monoamine
oksidase trombosit tinggi. Tingkat monoamine oksidase trombosit yang
rendah juga telah dicatat pada beberapa pasien dengan gangguan skizotipal.2
c) Gerakan mata melirik halus ( Smooth Pursuit Eye Movement )
Gerakan mata melirik halus bersifat cepat ( yaitu melompat ) pada orang
yang introvert, yang memiliki rasa rendah diri dan cenderung untuk menarik
diri, serta memiliki gangguan kepribadian skizotipal. Temuan ini tidak
memiliki aplikasi klinis, tetapi menunjukkan peranan keturunan.2,8
d) Neurotransmiter

7
 Endorfin memiliki efek yang sama dengan morfin eksogen, seperti
analgesia dan penekan gairah (arousal). Tingkat endorfin endogen yang tinggi
mungkin berhubungan dengan orang-orang yang phlegmatis. Studi sifat
kepribadian dan sistem dopaminergik dan serotonergik mengindikasikan
fungsi gairah-mengaktifkan untuk neurotransmitter. Tingkat 5-
hydroxyindoleacetic asam (5-HIAA), suatu metabolit serotonin, adalah
rendah pada orang yang mencoba bunuh diri dan pada pasien yang impulsif
dan agresif. Meningkatkan kadar serotonin dengan agen serotonergik seperti
fluoxetine (Prozac) dapat menghasilkan perubahan dramatis dalam beberapa
karakter kepribadian. Pada banyak orang, serotonin mengurangi depresi,
impulsif, dan dapat menghasilkan rasa kesejahteraan. Peningkatan konsentrasi
dopamin dalam sistem saraf pusat, yang diproduksi oleh psikostimulan
tertentu (misalnya, amfetamin) dapat menyebabkan euforia. Efek
neurotransmitter pada sifat kepribadian telah dihasilkan banyak perhatian dan
kontroversi tentang apakah sifat-sifat kepribadian bawaan atau diperoleh.2
e) Elektrofisiologi
Perubahan konduktansi listrik pada elektroensefalogram (EEG) terjadi
pada beberapa pasien dengan gangguan kepribadian, paling sering jenis
antisosial dan borderline; perubahan ini muncul sebagai gelombang lambat
aktivitas di EEG.2
c. Faktor Psikoanalitik
Sigmund Freud menunjukkan bahwa sifat-sifat kepribadian berhubungan
dengan fiksasi pada satu tahap perkembangan psikoseksual. Misalnya,
mereka dengan karakter oral pasif dan dependen karena mereka terpaku pada
tahap oral, ketika ketergantungan pada orang lain untuk makanan adalah
menonjol. Mereka dengan karakter anal keras kepala, pelit, dan sangat teliti
karena perebutan pelatihan toilet selama periode anal.
Wilhelm Reich kemudian menciptakan istilah character armor untuk
menggambarkan karakteristik gaya orang 'defensif untuk melindungi diri dari
impuls internal dan dari kecemasan interpersonal dalam hubungan yang
signifikan. Teori Reich memiliki pengaruh yang luas pada konsep-konsep

8
kontemporer gangguan kepribadian dan kepribadian. Misalnya, prangko yang
unik setiap manusia dari kepribadian dianggap sangat ditentukan oleh
karakteristiknya atau mekanisme pertahanan dirinya. Setiap gangguan
kepribadian dalam Axis II memiliki sekelompok pertahanan yang membantu
dokter psikodinamik mengenali jenis karakter patologi yang ada. Orang
dengan gangguan kepribadian paranoid, misalnya, menggunakan proyeksi,
sedangkan gangguan kepribadian skizofrenia dikaitkan dengan penarikan.
Ketika pertahanan bekerja secara efektif, orang dengan gangguan
kepribadian menguasai perasaan cemas, depresi, marah, malu, bersalah, dan
lainnya mempengaruhi. Mereka sering melihat perilaku mereka sebagai ego-
syntonic. Mereka juga mungkin enggan untuk terlibat dalam proses
pengobatan, karena pertahanan mereka adalah penting dalam mengendalikan
mempengaruhi menyenangkan, mereka tidak tertarik untuk menyerahkan
mereka.
Selain karakteristik pertahanan dalam gangguan kepribadian, fitur lain
yang penting adalah hubungan-hubungan objek internal. Selama
pengembangan, pola-pola tertentu dari diri dalam kaitannya dengan orang
lain diinternalisasikan. Melalui introyeksi, anak-anak menginternalisasi orang
tua atau orang lain yang signifikan sebagai kehadiran internal yang terus
merasa seperti obyek bukan suatu diri. Melalui identifikasi, anak-anak
menginternalisasi orang tua dan orang lain sedemikian rupa sehingga sifat-
sifat dari objek eksternal dimasukkan ke dalam diri dan anak memiliki ciri-
ciri. Representasi diri secara internal dan representasi objek sangat penting
dalam mengembangkan kepribadian dan, melalui eksternalisasi dan
identifikasi proyektif, yang dimainkan di skenario antarpribadi di mana orang
lain yang dipaksa memainkan peran dalam kehidupan internal seseorang.
Oleh karena itu, orang dengan gangguan kepribadian juga diidentifikasi oleh
pola tertentu keterkaitan interpersonal yang berasal dari pola-pola hubungan
internal objek.2

9
2.5 Gangguan Kepribadian Paranoid
a. Definisi
Kecurigaan dan ketidakpercayaan yang berlangsung lama terhadap
orang-orang pada umumnya. Mereka menolah bertanggung jawab terhadap
perasaan mereka sendiri dan menyerahkan tanggung jawab pada orang lain.
Mereka sering bersikap bermusuhan, irritabel dan marah.2
b. Epidemiologi
Prevalensi gangguan kepribadian paranoid adalah 0,5 – 2,5% dari seluruh
populasi. Orang dengan gangguan ini jarang sekali mencari pengobatan atas
kesadarannya sendiri; ketika diantar oleh pasangan atau kerabatnya, mereka
cenderung menarik diri dan tampak tidak menderita. Memiliki saudara
kandung yang skizofrenia menunjukkan insiden lebih tinggi dibandingkan
kelompok kontrol. Gangguan ini lebih sering pada pria dibanding wanita dan
tampak tidak berkaitan dengan model dalam keluarga. Diyakini bahwa lebih
sering dialami oleh kelompok minoritas, imigran, dan orang yang tuna rungu
(tuli), atau orang dengan budaya yang berperilaku sangat hati-hati atau
defensif dibandingkan dengan populasi umum.2 Selain itu, Gangguan
kepribadian paranoid sering terjadi ditemukan dengan diagnosis co-morbid
antisosial atau batas gangguan kepribadian pada populasi forensik.9
c. Gambaran Klinis
Tanda khas dari gangguan kepribadian paranoid adalah kecurigaan yang
berlebihan dan ketidakpercayaan orang lain yang dinyatakan sebagai
kecenderungan pervasif untuk menafsirkan tindakan orang lain sebagai
sengaja merendahkan, jahat, mengancam, mengeksploitasi, atau menipu.
Kecenderungan ini dimulai dengan awal masa dewasa dan muncul dalam
berbagai konteks. Hampir selalu, orang-orang dengan gangguan ini
mengharapkan untuk dieksploitasi atau dirugikan oleh orang lain dalam
beberapa cara. Mereka sering terlibat dalam sengketa, tanpa pembenaran,
teman atau rekan setia atau kepercayaan. Orang seperti ini sering cemburu

10
dan, tanpa alasan mempertanyakan kesetiaan pasangan mereka atau mitra
seksual. Orang dengan gangguan ini mengeksternalisasikan emosi mereka
sendiri dan menggunakan mekanisme pertahanan proyeksi, mereka
mengaitkan impuls dan pikiran yang tidak dapat mereka terima dalam diri
mereka pada orang lain. Ide referensi dan ilusi yang dipertahan secara logis
lazim ada pada pasien ini.2
d. Diagnosis
Pada pemeriksaan psikiatrik, pasien dengan gangguan kepribadian
paranoid seringkali kaku dan mengagalkan untuk mencari pertolongan dari
ahli psikiatrik. Ketegangan muskular, ketidakmampuan untuk rileks, dan
keharusan untuk mengamati lingkungan dapat memberi petunjuk sebagai
bukti, dan siap pasien cenderung kurang humoris dan sangat serius.
Walaupun pernyataan dari argumen mereka dapat salah, namun kemampuan
berbicara itu memiliki tujuan terarah dan logis. Isi pikiran menunjukkan
adanya proyeksi, prejudice, dan kadang-kadang ideas of reference. Kriteria
diagnostik gangguan kepribadian paranoid berdasarkan DSM IV:
A. Sebuah ketidakpercayaan meluas dan kecurigaan orang lain sehingga
motif mereka ditafsirkan sebagai jahat, dimulai dengan awal masa dewasa
dan hadir dalam berbagai konteks, seperti yang ditunjukkan oleh empat (atau
lebih) sebagai berikut:
1) Kecurigaan tanpa dasar yang cukup, bahwa orang lain
mengeksploitasi, mencederai, atau menipu mereka
2) Memiliki preokupasi berupa keraguan yang tidak dibenarkan
mengenai kesetiaan atau tingkat dapat dipercaya oleh teman atau
rekan
3) Enggan mempercayai orang lain karena rasa takut yang tidak
berdasar bahwa informasi akan digunakan secara jahat untuk
menentangnya
4) Membaca arti mengancam dan merendahkan yang tersembunyi
pada peristiwa atau tanda yang samar

11
 5) Terus menerus membawa dendam,yi., tidak memaafkan
penghinaan, cedera, atau sikap meremehkan
6) Menganggap karakter dan reputasinya diserang tetapi tidak nyata
pada orang lain dan cepat bereaksi marah atau menyerang
kembali.
7) Memiliki kecurigaan berulang, tanpa pembenaran, mengenai
kesetiaan pasangan atau partner seksual
B. Tidak hanya terjadi selama perjalanan gangguan skizofrenia, gangguan
mood dengan ciri psikotik, atau gangguan psikotik lainnya serta tidak
disebabkan oleh efek fisiologik langsung atau suatu keadaan medis umum.2
Catatan : apabila kriteria ditemukan sebelum awitan skizofrenia,
ditambahkan “premorbid”.
e. Diagnosis Banding
Gangguan kepribadian paranoid harus didiagnosis dengan
mengesampingkan skizofrenia, atau apa pun gangguan psikotik lainnya
termasuk psikosis dalam konteks gangguan mood.10 Gangguan kepribadian
paranoid dapat dibedakan dari gangguan waham dengan tidak ditemukannya
waham yang tidak terbantahkan Tidak seperti orang dengan skizofrenia
paranoid, orang dengan gangguan kepribadian tidak memiliki halusinasi atau
gangguan pikiran. Dibandingkan dengan gangguan kepribadian ambang,
pasien dengan paranoid jarang mampu terlalu terlibat, relasi yang kacau balau
dengan orang lain. Pasien dengan paranoid tidak memiliki riwayat panjang
perilaku antisosial seperti orang dengan karakter antisosial. Orang dengan
gangguan kepribadian skizoid umumnya menarik diri dan menyendiri dan
tidak memiliki pemikiran yang paranoid.2
f. Tatalaksana
a) Psikoterapi
Psikoterapi adalah pengobatan pilihan untuk gangguan kepribadian
paranoid. Terapis harus jujur dalam menangani pasien ini. Apabila terapis
melakukan ketidaktetapan atau kesalahan, seperti terlambat, kejujuran dan
permintaan maaf lebih disukai untuk penjelasan defensif. Terapis harus ingat

12
 bahwa kepercayaan dan toleransi keakraban adalah hal yang menjadi
perhatian bagi pasien dengan gangguan ini. Psikoterapi individual
membutuhkan gaya yang profesional dan hangat dari terapis. Pasien dengan
gangguan ini kurang baik dalam psikoterapi kelompok, walaupun hal ini
dapat memperbaiki kemampuan sosial dan mengurangi kecurigaan melalui
pasien memiliki perilaku merasa terancam sehingga terapis harus mengatur
atau membatasi tindakan mereka. Tuduhan delusi harus ditangani dengan
realistis tapi lembut dan tanpa mempermalukan pasien. Pasien yang paranoid
sangat takut ketika merasa bahwa terapis yang berusaha untuk membantu
mereka (pasien) yang lemah dan tak berdaya, karena itu, terapis tidak harus
menawarkan untuk mengambil kontrol kecuali pasien bersedia dan mampu
melakukannya.2,8
b) Farmakoterapi
Pada banyak kasus, agen anti-ansietas seperti diazepam (Valium) cukup.
Apabila diperlukan, dapat diberikan anti-psikotik seperti haloperidol (Haldol)
dalam dosis kecil dan untuk periode singkat untuk menangani kegelisahan
pasien yang buruk atau pemikiran seakan-akan delusi. Obat anti-psikotik
pimozide (Orap) berhasil mengurangi pemikiran paranoid pada beberapa
pasien.2,8,
g. Perjalanan Gangguan dan Prognosis
Pada beberapa, gangguan kepribadian paranoid berlangsung seumur
hidup; pada yang lainnya dapat mendahului terjadinya skizofrenia. Sikap
paranoid dapat memberikan cara untuk pembentukan reaksi, perhatian yang
sesuai dengan moralitas, dan sifat mengutamakan orang lain atau penghilang
stress. Secara umum, orang dengan gangguan kepribadian paranoid memiliki
masalah berkaitan dengan pekerjaan dan berhubungan dengan orang lain
seumur hidup. Masalah pekerjaan dan dalam kehidupan pernikahan juga
umum terjadi.2

2.6 Gangguan Kepribadian Skizoid

a. Definisi

13
 Pola perilaku berupa pelepasan diri dari hubungan sosial disertai
kemampuan ekspresi emosi yang terbatas dalam hubungan interpersonal.
Bersifat pervasif, berawal sejak dewasa muda dan nyata dalam pelbagai
konteks. Pasien umumnya dilihat oleh orang lain sebagai orang yang aneh,
terisolasi, dan kesepian.2
b. Epidemiologi
Prevalensi gangguan kepribadian skizoid belum dibuktikan secara jelas,
tetapi gangguan ini mempengaruhi 7,5% dari seluruh populasi. Ratio
berdasarkan gender juga belum diketahui; beberapa penelitian melaporkan
ratio pria:wanita adalah 2:1. Orang dengan gangguan ini tertarik pada
pekerjaan yang sendirian yang hanya mencakup sedikit bahkan tidak ada
kontak dengan orang lain. Banyak yang lebih memilih pekerjaan pada malam
hari dibandingkan siang, sehingga mereka tidak harus berhubungan dengan
orang lain.2,5
c. Gambaran Klinis
Orang dengan gangguan kepribadian skizoid tampaknya menjadi dingin
dan menyendiri, mereka tampak terpencil dan menunjukkan tidak ada
keterlibatan dengan peristiwa sehari-hari dan keprihatinan terhadap orang
lain. Mereka tampil tenang, jauh, exclusive, dan tidak ramah. Mereka
mungkin mengejar kehidupan mereka sendiri dengan kebutuhan sangat
sedikit atau kerinduan untuk ikatan emosional, dan mereka yang terakhir
menyadari perubahan dalam mode populer.
Sejarah kehidupan dari orang-orang tersebut mencerminkan kepentingan
soliter dan sukses di nonkompetitif, pekerjaan kesepian dimana orang lain
sulit untuk mentolerir. Kehidupan seksual mereka mungkin ada secara
eksklusif dalam fantasi, dan mereka dapat menunda tanpa batas seksualitas
dewasa. Pria mungkin tidak menikah karena mereka tidak mampu mencapai
keintiman; wanita pasif mungkin setuju untuk menikah dengan pria yang
agresif yang ingin pernikahan. Orang dengan gangguan kepribadian skizoid
biasanya mengungkapkan ketidakmampuan seumur hidup untuk
mengekspresikan kemarahan secara langsung. Mereka dapat

14
menginvestasikan energi afektif yang sangat besar dalam kepentingan yang
tidak berkaitan dengan manusia, seperti matematika dan astronomi, dan
mereka mungkin sangat melekat pada hewan. Mode diet dan kesehatan,
gerakan filosofis, dan skema perbaikan sosial, terutama yang tidak
memerlukan keterlibatan pribadi, sering memikat mereka.
Meskipun orang-orang dengan gangguan kepribadian skizoid muncul
egois dan hilang dalam lamunan, mereka memiliki kapasitas normal untuk
mengenali realitas. Karena tindakan agresif jarang dimasukkan dalam
repertoar respon biasa, ancaman yang paling nyata atau khayalan, yang
ditangani oleh kemahakuasaan-angan atau pengunduran diri. Mereka sering
dilihat sebagai menyendiri, namun orang-orang seperti kadang-kadang dapat
memahami, mengembangkan, dan memberikan kepada dunia ide-ide benar-
benar asli dan kreatif.2
d. Diagnosis
Pada pemeriksaan psikiatrik, pasien dengan gangguan kepribadian
skizoid dapat tampak sakit dalam keadaan istirahat di tempat. Mereka jarang
mengadakan kontak mata, dan pewawancara dapat menduga bahwa pasien
ingin sekali menyudahi wawancara. Afek terbatas, menyendiri, atau tidak
tepat serius, tetapi di balik sikap acuh tak acuh, dokter yang sensitif dapat
mengenali ketakutan. Pasien-pasien ini sulit untuk menjadi ceria. Upaya pada
humor mungkin tampak remaja dan melenceng. Kemampuan bicara mereka
terarah, tetapi mereka cenderung memberikan jawaban singkat untuk
pertanyaan dan untuk menghindari percakapan spontan. Mereka kadang-
kadang dapat menggunakan kiasan yang tidak biasa, seperti metafora aneh,
dan mungkin terpesona dengan benda mati atau konstruksi metafisik. Konten
mental mereka dapat mengungkapkan rasa yang tidak beralasan dari
keintiman dengan orang-orang yang mereka tidak tahu siapa mereka baik atau
tidak dilihat untuk waktu yang lama. Kemampuan sensoris utuh, fungsi
memori baik, dan interpretasi pepatah mereka abstrak.
Kriteria diagnostik gangguan kepribadian skizoid berdasarkan DSM IV:

15
 A. Sebuah pola pervasif pelepasan dari hubungan sosial dan ekspresi emosi
yang terbatas dalam hubungan interpersonal, dimulai dengan awal masa dewasa dan
hadir dalam berbagai konteks, seperti yang ditunjukkan oleh empat (atau lebih)
sebagai berikut:
a) Tidak ada keinginan atau tidak menikmati hubungan dekat, termasuk menjadi
bagian dari sebuah keluarga hampir selalu memilih kegiatan soliter
b) memiliki sedikit, jika ada, minat memiliki pengalaman seksual dengan
orang lain
c) hanya sedikit aktivitas yang memberikannya kebahagiaan
d) tidak memiliki teman dekat atau kepercayaan selain keluarga tingkat
pertama
e) tidak peduli pada pujian atau kecaman/ kritik dari orang lain
f) menunjukkan emosi yang dingin, afek datar

B. Tidak terjadi secara eksklusif selama skizofrenia, gangguan mood

dengan fitur psikotik, gangguan psikotik, atau gangguan perkembangan
pervasif dan bukan karena efek fisiologis langsung dari suatu kondisi medis
umum.2
e. Diagnosis Banding
Gangguan kepribadian skizoid dibedakan dari skizofrenia, gangguan
delusi, dan gangguan afektif dengan fitur psikotik berdasarkan periode
dengan gejala psikotik yang positif, seperti delusi dan halusinasi di bagian
kedua. Walaupun pasien gangguan kepribadian paranoid memiliki banyak
kemiripan dengan pasien gangguan kepribadian skizoid, pasien gangguan
paranoid menunjukkan keterlibatan lebih ikatan sosial, sejarah perilaku verbal
agresif, dan kecenderungan lebih besar untuk proyeksi perasaan mereka ke
orang lain. Jika hanya secara emosional terbatas, pasien dengan obsesif-
kompulsif dan gangguan kepribadian menghindar mengalami kesepian
sebagai dysphoric, memiliki sejarah yang lebih kaya dari hubungan-hubungan
objek masa lalu, dan tidak terlibat sebanyak dalam lamunannya autis. Secara
teoritis, perbedaan utama antara pasien dengan gangguan kepribadian
skizotipal dan satu dengan gangguan kepribadian skizoid adalah bahwa
16
pasien yang skizotipal lebih mirip dengan pasien dengan skizofrenia dalam
keanehan persepsi, pikiran, perilaku, dan komunikasi. Pasien dengan
gangguan kepribadian menghindar terisolasi tapi sangat ingin berpartisipasi
dalam kegiatan, karakteristik tersebut tidak ditemukan pada mereka dengan
gangguan kepribadian skizoid. Gangguan kepribadian skizoid dibedakan dari
gangguan autistik dan sindrom Asperger dengan lebih interaksi sosial sangat
terganggu dan perilaku stereotip.2
f. Tatalaksana
a) Psikoterapi
Tatalaksana pasien dengan gangguan kepribadian skizoid mirip
dengan penanganan pada orang dengan gangguan kepribadian paranoid.
Pasien dengan skizoid cenderung mengarah introspeksi, bagaimanapun juga,
kecenderungan ini bersifat konsisten dengan harapan psikoterapis, dan pasien
menjadi sangat setia. Seiring berkembangnya kepercayaan, pasien dengan
skizoid dapat dengan kegaduhan yang hebat, menunjukkan fantasi yang
sangat banyak, teman imaginer, dan ketakutan atas ketergantungan yang tidak
tertahankan meskipun bersatu dengan terapis.
Dalam keadaan terapi kelompok, pasien dengan gangguan
kepribadian skizoid dapat diam untuk waktu yang lama; meskipun demikian,
mereka nantinya akan berpartisipasi Pasien harus dilindungi terhadap
serangan agresif dari anggota kelompok karena kecenderungannya untuk
diam. Seiring waktu, anggota kelompok akan menjadi penting bagi pasien
dengan skizoid dan menumbuhkan satu-satunya interaksi sosial dalam
kehidupannya yang terisolasi.2
b) Farmakoterapi
Farmakoterapi dengan dosis kecil anti-psikotik, anti-depresan, dan
psikostimulan memberikan keuntungan bagi beberapa pasien. Agen
serotonergik membuat pasien kurang sensitif terhadap penolakan.
Benzodiazepine dapat mengurangi kecemasan interpersonal.2,11
g. Perjalanan Gangguan dan Diagnosis

17
 Timbulnya gangguan kepribadian skizoid biasanya terjadi pada anak usia
dini. Seperti dengan semua gangguan kepribadian, gangguan kepribadian
skizoid adalah tahan lama, tetapi belum tentu seumur hidup. Proporsi pasien
yang dikenakan skizofrenia tidak diketahui.2,12

2.7 Gangguan Kepribadian Skizotipal

a. Definisi
Pola defisit dalam hubungan sosial dan interpersonal; merasa tidak
nyaman dan kurang mampu untuk membina hubungan akrab, disertai distorsi
kognitif atau persepsi dan perilaku yang eksentrik, bersifat pervasif,
awitannya dewasa muda, dan nyata dalam pelbagai konteks atau situasi
kehidupan.2
Catatan: perlu dicatat bahwa dalam PPDGJ-3, gangguan skizotipal
dikategorikan ke dalam F3 yaitu kelompok skizofrenia karena ada hubungan
genetik dengan skizofrenia, sedangkan dalam DSM IV, dikategorikan dalam
gangguan kepribadian.13
b. Epidemiologi
Gangguan kepribadian skizotipal terjadi sekitar 3% dari populasi. Ratio
berdasarkan gender tidak diketahui. Hubungan yang lebih kuat pada kasus
dengan hubungan biologis anggoa keluarga pasien menderita skizofrenia
dibandingkan dengan kontrol, dan memiliki insiden kembar monozigotik
dibandingkan kembar dizigotik (33:4 dalam suatu studi).2
c. Gambaran klinis
Pasien dengan gangguan kepribadian schizotypal menunjukkan
terganggunya proses berpikir dan berkomunikasi. Meskipun gangguan pikiran
jelas tidak ada, kemampuan berbicara mereka mungkin khas atau aneh,
mungkin memiliki arti hanya untuk mereka, dan sering perlu interpretasi.
Seperti dengan pasien dengan skizofrenia, orang-orang dengan gangguan
kepribadian schizotypal mungkin tidak tahu perasaan mereka sendiri dan
namun peka atau sensitif, dan sadar, mengenai perasaan orang lain, terutama
dampak negatif seperti kemarahan. Pasien-pasien ini mungkin mempercayai

18
kekuatan takhayul dan mungkin percaya bahwa mereka memiliki kekuatan
khusus lainnya pemikiran dan tilikan. Dunia batin mereka dapat diisi dengan
hubungan imajiner dan ketakutan seperti anak dan fantasi. Mereka mungkin
mengakui ilusi perseptual atau macropsia dan mengakui bahwa orang lain
tampak kaku dan semua sama. Karena orang-orang dengan gangguan
kepribadian schizotypal memiliki hubungan interpersonal yang buruk dan
dapat bertindak tidak tepat, mereka terisolasi atau memiliki sedikit teman-
teman. Pasien mungkin menampilkan fitur gangguan kepribadian borderline,
dan memang, kedua diagnosis dapat dibuat. Di bawah stres, pasien dengan
gangguan kepribadian schizotypal mungkin dekompensasi dan memiliki
gejala psikotik, tetapi ini biasanya singkat. Pasien dengan kasus yang parah
dari gangguan mungkin menunjukkan anhedonia dan depresi berat.2,9
d. Diagnosis
Gangguan kepribadian skizotipal didiagnosa berdasarkan
keganjilan/keanehan pada cara berpikir, perilaku, dan penampilan pasien.
Dalam mengali informasi mungkin ditemukan kesulitan karena cara
komunikasi pasien yang tidak biasa.
Pedoman diagnostik gangguan kepribadian skizotipal berdasarkan DSM IV:
a) Pola pervasif mengenai defisit sosial dan interpersonal yang ditandai
dengan ketidaknyamanan akut dengan, dan berkurangnya kapasitas
untuk hubungan dekat seperti pada distorsi kognitif dan persepsi dan
keganjilan pada perilaku, yang muncul pada awal masa dewasa dan
terdapat dalam pelbagai konteks, yang ditandai dengan lima (atau
lebih) ciri berikut:
1) Ideas of reference (kecuali delusion of reference)
2) Keyakinan yang aneh atau pikiran magis yang mempengaruhi
perilaku dan tidak sesuai dengan norma budaya (contoh percaya
pada tahyul, kepercayaan kemampuan supranatural, telepati, atau
indera keenam; pada anak-anak dan remaja, fantasi yang
berlebihan)
3) Pengalaman persepsi yang tidak biasa, mencakup ilusi secara fisik

19
 4) Cara berpikir dan berbicara yang aneh
5) Curiga atau pemikiran paranoid
6) Afek yang tidak sesuai atau terbatas
7) Perilaku atau penampilan yang ganjil, eksentrik, atau khas
8) Tidak memiliki teman dekat atau orang kepercayaan selain dari
kerabat derajat satu (first degree relatives)
9) Kecemasan sosial berlebihan yang tidak dapat dikurangi dengan
keakraban dan cenderung berhubungan dengan ketakutan
paranoid dibadingkan penilaian negatif tentang diri sendiri
b) Tidak berlangusng selama perjalanan gangguan skizofrenia,
gangguan mood dengan ciri psikotik, gangguan psikotik lainnya,
atau gangguan perkembangan pervasif.2
e. Diagnosis Banding
Secara teoritis, orang dengan gangguan kepribadian skizotipal dapat
dibedakan dengan yang mengalami gangguan kepribadian skizoid dan
menghindar (cemas) dengan adanya keganjilan/keanehan dari perilaku, cara
berpikir, persepsi, dan komunikasi dan mungkin dengan riwayat keluarga
yang jelas adanya skizofrenia. Pasien dengan skizotipal dibedakan dengan
skizofrenia dengan tidak adanya psikosis. Apabila gejala psikosis itu muncul,
terjadinya singkat dan terfragmentasi. Beberapa pasien memenuhi kriteria
untuk gangguan kepribadian skizotipal dan ambang. Pasien dengan gangguan
kepribadian paranoid memiliki karakteristik kecurigaan, tetapi tidak ada
perilaku yang aneh pada pasien dengan skizotipal.2
f. Tata Laksana
a) Psikoterapi
Prinsip tatalaksana gangguan kepribadian skizotipal tidak berbeda
dengan penanganan skizoid, tetapi dokter harus bertindak secara sensitif
dibanding sebelumnya. Pasien ini memiliki keganjilan pada cara berpikir, dan
beberapa berkaitan dengan pemujaan, praktik keagamaan yang aneh, dan ilmu
gaib. Terapis tidak boleh mencemooh aktivitas terssebut dan menghakimi
kepercayaan atau akhtivitas tersebut.2

20
 b) Farmakoterapi
Medikasi anti-psikotik dapat berguna dalam menangani ideas od
reference, ilusi, dan gejala lain dan dapat digabungkan dengan pskoterapi.
Anti-depresan juga berguna ketika komponen depresif dari kepribadian
ditemukan.
g. Perjalanan Gangguan dan Prognosis
Penelitian jangka panjang oleh Thomas McGlashan dilaporkan bahwa 10
persen dari orang dengan gangguan kepribadian skizotipal pada akhirnya
bunuh diri. Penelitian retospektif menunjukkan bahwa banyak pasien berpikir
memiliki skizofrenia yang sebenarnya mengalami gangguan kepribadian
skizotipal dan, menurut pemikiran klinis sekarang ini, skizotype merupakan
kepribadian permorbid untuk skizofrenia. Beberapa, bagaimanapun,
memelihara kepribadian skizotipal selama mereka hidup dan menikah dan
bekerja, walaupun aneh.2

21
 BAB 3
KESIMPULAN

Gangguan kepribadian digambarkan sebagai gangguan berat kepribadian

dan perilaku yang dinilai sebagai suatu bentuk penyimpangan dari pola budaya
yang normal. Pedoman diagnostik gangguan kepribadian termasuk gangguan
dengan durasi yang lama pada beberapa fungsi, bersifat pervasif dan maladaptif,
onset pada masa kecil atau remaja; kelanjutan menjadi dewasa; kepribadian
distres yang cukup besar (meskipun kadang-kadang hanya terlihat pada akhir
kursus gangguan itu); dan biasanya , tetapi tidak selalu, masalah yang signifikan
dalam pekerjaan dan dalam perilaku sosial. Pada seorang individu dengan
gangguan kepribadian, terjadi disfungsi dalam hubungan keluarga, pekerjaan,
fungsi sosial. Dapat pula berkaitan dengan tindak kriminal, penyalahgunaan zat,
pembunuhan, bunuh diri, kecelakaan, perceraian, dan lain-lain. Tatalaksana
biasanya sulit karena gangguan ini bersifat pervasif, egosintonik, awitannya sejak
dewasa muda (di atas 17 tahun) dan seringkali individu bangga dengan ciri
kepribadiannya. Tatalaksana terdiri dari 2 jenis, yaitu psikoterapi (terapi dengan
prinsip menyadarkan pasien mengenai dampak gangguan kepribadian yang ia
derita) dan psikofarmaka (penggunaan psikotropika yang bersifat pengobatan
simptomatis).

22
 BAB 4
DAFTAR PUSTAKA

1. Lukan, M. 2010. Buku Ajar Psikiatri : Gangguan Kepribadian. Jakarta :

Badan Penerbit FKUI. hal. 439.
2. Sadock, Benjamin B. Sadock, Virginia A. KAPLAN & SADOCK’S
CONCISE TEXTBOOK OF CLINICAL PSYCHIATRY. 2nd ed. USA :
Lippincott & Williams & Willkins Inc.
3. Sari, Melisa N. Ramadhian, Muhammad R. Gangguan Kepribadian dan
Perilaku Akibat Penyakit, Kerusakan, dan Disfungsi Otak pada Pria 45
Tahun. 2016. J Medula Unila.
4. Utami, Retno R. Pribadi, Agung S. Deskripsi Gangguan Kepribadian pada
Anak Didik Lembaga Pemasyarakatan Anak Kelas II A Kutoarjo. Fakultas
Psikologi Universitas Malang.
5. Mayo, Gonzales A. James, Ted A. USMLE Step 2 CK Lecture Notes 2016
: Psychiatry, Epidemiology, Ethics, Patient Safety. 2015. New York :
Kaplan Inc.
6. Beinenfeld, David. Personality Disorders. Departements of Psychiatry anf
Geriatric Medicine, Wright State University, Boonshoft School of
Medicine. https://emedicine.medscape.com/article/294307-overview#a2
7. Katona, Cornelius. Cooper, Claudia. Robertson, Mary. Psychiatry at
Glance.2016. 6th ed. UK : John Wiley & Sons Ltd.
8. Black, Donald W. Andreasen, Nancy C. Introductory Textbook of
Psychiatry. 6th ed. 2014. United States of America : American Psychiatry
Publishing.
9. Wright, Padraig. Stern, Julian. Phelan, Michael. Core Psychiatry. 3rd ed.
2012. Toronto: Elsevier Saunders.
10. Puri, K Basant. Triasaden, Ian H. Textbook of Psychiatry.2013. New York.
11. Schatzberg A, Nemeroff C. TEXTBOOK PSYCHOPHARMACOLOGY.
5th ed. British: AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION; 2017.

23
12. Gelder M, Adreasen N, Gedder J. New Oxford Textbook of Psychiatry. 2nd
ed. New York: Oxford University Press; 2009. 2092 p.
13. Harrison, Paul. Cowen Philip. Burns, Tom. Shorter Oxford Textbook of
Psychiatry. 7th ed. 2018. United Kingdom : Oxford University Press.

24