BERITA ACARA PEMUSNAHAN DOKUMEN REKAM MEDIS

TAHUN 2019
PUSKESMAS MRANGGEN III

Dengan ini menerangkan terlebih dahulu :

1. Bahwa dalam rangka pemusnahan Dokumen Rekam Medis yang nonaktif terhitung
sejak pasien terakhir berobat, telah dibentuk Tim Pemusnahan Dokumen Rekam
medis yang mempunyai tugas untuk melaksanakan retensi dan pemusnahan
Dokumen Rekam Medis sebagaimana sesuai dengan kebijakan dan ketentuan yang
berlaku.
2. Bahwa pelaksanaan pemusnahan Dokumen Rekam Medis tersebut mengacu pada
Permenkes No.269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis dan SK Kepala Puskesmas
No .......................................... tentang retensi dan pemusnahan rekam medis.

Atas dasar tersebut diatas, Tim Pemusnahan Dokumen Rekam Medis Puskesmas
Mranggen III telah melakukan pemusnahan dokumen rekam medis nonaktif yang berusia 2
tahun atau lebih terhitung sejak tanggal pasien terakhir berobat. Jumlah dokumen rekam
medis yang dimusnahkan sebanyak ........... dokumen rekam medis.

1. PELAKSANAAN
Hari :
Tanggal :
Waktu :
Lokasi : ………………………….

2. TIM RETENSI DAN PEMUSNAHAN

a. Pelindung : dr. Haerudin
b. Ketua : Ahmad Nur Khakim
c. Sekretaris : Isnaini
d. Pelaksana : - Ahmad Nur Khakim
- Isnaini
- Siti Kholifah

3. TATA CARA
Tata cara retensi dan pemusnahan dokumen rekam medis sesuai dengan kebijakan
dan prosedur (SOP retensi dan SOP pemusnahan rekam medis) yang berlaku di
Puskesmas Mranggen III.
 Demak, 31 Desember 2019

Sekretaris Ketua

Isnaini Ahmad Nur Khakim

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Mranggen III

dr. Haerudin