Kedeputian Wilayah REGIONAL VII - SURABAYA

Kantor Cabang MALANG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0212G0120120P000001

0212G0120120P000001
FKTP : drg. Endang Dyah Setiari(0212G012)

Kabupaten / Kota :
KOTA MALANG(0212)

Kepada Yth. TS Dokter : GIGI BEDAH MULUT

Di : RS ISLAM MALANG UNISMA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : IMBAR HADI WINTJOKO HERTIKA Umur : 49 Tahun : 19-Dec-1970

No. Kartu BPJS : 0000168204339 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Necrosis of pulp (K04.1)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 02 January 2020

Tgl. Rencana Berkunjung : 02-Jan-2020

Jadwal Praktek : Kamis : 14:00 - 18:00

DRG. Endang Dyah Setiari
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 31-Mar-2020

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : IMBAR HADI WINTJOKO HERTIKA

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)