MEDICAL EXAMINATION FORM

(BORANG PEMERIKSAAN KESEHATAN)

Centang √ pada ⃝ yang sesuai (Please put √ on choice ⃝)

Full Name (Nama Lengkap)
Sex ( Jenis Kelamin ) ⃝ Male ( Pria ) ⃝ Female (Wanita)
Date Of Birth (Tanggal Lahir) Age (Umur)
Address ( Alamat)
Phone Number ( Nomor Telepon )
Applicant Number ( No.Peserta)
Entrance ( Jalur Masuk ) ⃝ SNMPTN ⃝ SBMPTN ⃝ International Programme

1. Anamnesis ( Anamnesa )
History of Diseases (Riwayat Penyakit)
⃝ Tuberculosis ⃝ Malaria ⃝ Rheumatic Fever
⃝ Epilepsy ⃝ Renal Disease ⃝ Cardiac Diseases
⃝ Diabetes ⃝ Allergy ⃝ Mental Disorders
⃝ Hepatitis ⃝ Haemorrhoid ⃝ Hypertension
⃝ Asthma ⃝ Anemia ⃝ Congenital Disease
Others (lain-lain)
History of Hospitalization Years (Tahun) Hospital (Rumah Sakit) Diseases (Penyakit)
(Riwayat dirawat dirumah sakit)

Disability (Cacat Tubuh )

Family History of Diseases / Ancestry

( Riwayat Penyakit Keluarga / Keturunan )

2. Physical Examinations ( Pemeriksaan Fisik )

Height (Tinggi Badan) Cm Weight (Berat Badan) Kg Blood Type
Blood Pressure (Tekanan Darah) mmHg Pulse Rate (Denyut Nadi) x/min (Golongan Darah)
Dengan kacamata : Tidak dengan kacamata :
Eyesight Strabismus ⃝ Ya ⃝ Tidak
(Penglihatan) With glasess or contacts : Without glasses :

Speech ⃝ Normal
Hearing (R) ⃝ Normal ⃝ Tidak (No) ……………………………………
(Pendengaran) (Bicara) ⃝ Tidak (No) ……………………………………….......
(L) ⃝ Normal ⃝ Tidak (No) ……………………………………

Thyroid Gland (Kelenjar Tiroid) ⃝ Normal ⃝ Tidak (No) ……………………………………..........................................................

Neck
(Leher):
Lymph Nodes ( Kelenjar Getah Bening) ⃝ Normal ⃝ Tidak (No) ……………………………………..........................................................

PENERIMAAN MAHASISWA BARU – INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG TAHUN 2018

 Heart ( Jantung ) ⃝ Normal ⃝ Tidak (No) …………………………………………………...……..........................................................
Chest
( Dada ) Lung ( Paru-Paru ) ⃝ Normal ⃝ Tidak (No) …………………………………………………...……..........................................................

Liver ( Hati ) ⃝ Normal ⃝ Tidak (No) …………………………………………………...……..........................................................

Abdomen
( Perut ) Spleen ( Limpa ) ⃝ Normal ⃝ Tidak (No) …………………………………………………...……..........................................................

Arm ( Lengan) (R) ⃝ Normal ⃝ Tidak (No) ………………………… (L) ⃝ Normal ⃝ Tidak (No) …………………………
Extremitas
Leg (Kaki) (R) ⃝ Normal ⃝ Tidak (No) ………………………… (L) ⃝ Normal ⃝ Tidak (No) …………………………

Others ( Lain- Lain) .......................................................................................................................................................................................................................

3. X-ray Examinations (Pemeriksaan Rontgen)

Date (Tanggal Periksa) : Film Number Nomor Film):

Heart (Jantung) : Lung (Paru-paru):

Result (Hasil) :

4. Conclusion (Kesimpulan)
…..................... , ..........................
Physician (dokter pemeriksa)

Notes (Catatan) :
Recent Photograph
(Pas Foto)
4x6
( ...............................................)

PENERIMAAN MAHASISWA BARU – INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG TAHUN 2018

PENERIMAAN MAHASISWA BARU – INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG TAHUN 2018