Tremor Esensial
Tremor Esensial
A. DEFINISI
Tremor ialah serentetan gerakan involunter, agak ritmis, merupakan getaran yang
timbul karena berkontraksinya otot-otot yang berlawanan secara bergantian. Ia dapat
melibatkan satu atau lebih bagian tubuh. Sebagian besar tremor mengenai tangan, namun juga
dapat terjadi pada lengan, kepala, kaki, dan bahkan suara. Resting tremor terjadi pada bagian
tubuh yang sedang berelaksasi dan tidak sedang melawan gravitasi. Action tremor terjadi
dengan saat adanya kontraksi sadar dari otot dan dapat dibagi lebih jauh menjadi postural
tremor, isometric tremor, dan kinetic tremor. 1,2
B. EPIDEMIOLOGI
Semua orang memiliki tremor fisiologis dengan amplitudo rendah dan frekuensi
tinggi pada saat istirahat dan bergerak sehingga tidak dirasakan sebagai gangguan. Tremor
patologis yang paling sering terjadi adalah essential tremor. Pada setengah kasus, essential
tremor diturunkan dengan pola autosomal dominan, dan mengenai 0.4 hingga 3,9 persen dari
populasi. Selain itu, tremor ini juga merupakan salah satu gangguan pergerakan yang paling
sering pada orang dewasa. Lebih dari 70% pasien Parkinson memiliki gejala tremor sebagai
gejala utama. Tremor pada Parkinson secara khusus bersifat asimetris, terjadi saat istirahat,
dan menjadi kurang terlihat dengan adanya gerakan volunteer. Sedangkan gejala yang
konsisten dengan tremor psikogenik yakni adalah onset yang tiba-tiba, dapat remisi spontan,
ada perubahan karakteristik tremor, dan menghilang dengan peralihan perhatian. Beberapa
tipe tremor lain yakni cerebellar tremor, dystonic tremor, drug/metabolic induced, dan
orthostatic.
Tremor yang paling sering dijumpai saat pasien datang ke dokter adalah peningkatan
tremor fisiologis ; essential tremor; dan Parkinsonian tremor. Semua kejadian tremor
meningkat seiring usia. 2,3
C. ETIOLOGI
Semua orang dapat mengalami tremor pada situasi tertentu. Sebagai contoh, kita bisa
mengalami tremor saat kondisi terlalu lelah, nervous, mengkonsumsi kopi, atau melakukan
gerakan tertentu (contoh: memasukkan benang ke dalam jarum). Sebagian besar tremor
terjadi pada orang sehat, namun terkadang tremor dapat menjadi suatu tanda gangguan
kesehatan.
a. Secara umum
Central : Gerakan sekumpulan neuron-neuron SSP yang membangkitkan tremor.
Perifer : komponen jaringan, irama pergerakan pernapasan dan jantung yang membuat
frekuensi beresonansi.
b. Resting Tremor
Idiopathic Parkinson Disease dan Parkinson's plus syndromes : degenerasi neuron-
neuron dopaminergik; penyebab yang multifaktorial, yakni genetik maupun
lingkungan.
Drug-induced parkinsonism : dopamine blockers dan agen-agen lainnya.
Penyakit cerebrovaskuler, racun. Trauma, kelainan endokrin, infeksi/post infeksi,
hidrosefalus bertekanan normal, dan penyakit heredodegeneratif.
Nonparkinsonian rest tremor : disebabkan oleh obat-obat tremorogenik, penyakit
heredodegeneratif.
Tremor essensial yang berat dapat muncul saat istirahat.
Tremor palatal dan myoritmia : tremor istirahat yang pelan, efek sekunder dari
patologi brainstem, infeksi (Whipple's disease) atau idiopatik (tremor palatal
essensial)
c. Action Tremor
Postural
o Peningkatan tremor fisiologis : resonansi natural meningkat dengan kondisi
metabolik yang pasti (contoh : hipertiroid), medikasi (contoh : obat stimulan),
racun atau alcohol withdrawal
o Tremor essensial
Cenderung familial (turunan autosomaldominan)
Terletak pada locus 3q13 dan 2p22-25
Merupakan kondisi yang heterogen
o Tremor postural sekunder : medikasi, trauma, penyakit cerebrovaskular, racun,
dan kelainan heredodegeneratif (contoh penyakit Wilson, Hallervorden-Spatz
syndrome).
o Tremor distonik : kontraksi otot involunter menyebabkan postur yang abnormal,
pergerakan ke arah yang berlawanan dengan postur menyebabkan pergerakan
yang ritmik, penyebabnya idiopatik.
o Tremor isomerik : idiopatik, trauma, neuropatik
o Orthostatic tremor
Tremor kinetik
o Sering karena abnormalitas atau lesi dari jalur olivocerebellorubro-thalamic
o Etiologi umum : stroke, demyelinasi, trauma, proses infeksi dan intoksikasi obat.
PATOFISIOLOGI
Kemajuan telah dicapai dalam pemetaan tremor untuk struktur tertentu dalam sistem
saraf, meskipun sebenarnya patofisiologi dari tremor masih belum dipahami sepenuhnya. Dua
prinsip dasar telah disebutkan dalam tremorogenesis. Salah satu penekanannya adalah adanya
functional hyperexcitability dan abnormalitas irama getaran dari putaran saraf namun tidak
terdapat perubahan struktural. Hyperexcitability ini telah dipelajari dengan teknik
neurofisiologis pada manusia dan hewan, dan dimodelkan dalam paradigma matematika yang
dinamis. Reversibilitas lengkap dari beberapa gejala tremor setelah mengonsumsi alkohol
atau obat telah ditafsirkan sebagai bukti untuk sebuah gangguan fungsional secara khusus.
Prinsip kedua adalah patologi struktural permanen dengan tanda-tanda neurodegeneration.
Baru-baru ini, konsep inilah yang lebih sering menerima perhatian setelah studi patologi
sistematis mengungkapkan perubahan karakteristik dari pasien dengan tremor esensial.
Terdapat dua sirkuit saraf yang sangat penting dalam tremorogenesis. Salah satunya
adalah loop corticostriatothalamocortical melalui ganglia basal, yang secara fisiologis
tugasnya adalah melakukan penggabungan kelompok otot yang berbeda untuk melakukan
gerakan yang kompleks . Loop ini juga memastikan bahwa gerakan yang sedang berlangsung
tidak akan dihentikan atau terganggu oleh pengaruh oleh hal-hal yang tidak relevan. Sirkuit
yang lainnya meliputi red nucleus, inferior olivary nucleus (ION), dan dentate nucleus, yang
membentuk segitiga Guillain and Mollaret (Guillain-Mollaret triangle). Tugas utama
fisiologis sirkuit ini adalah untuk menyempurnakan gerakan presisi. Di antara komponen-
komponennya, yakni ION, memiliki peran paling penting dalam asal-usul tremor. Neuron
dari ION menerima input dari red nucleus, kemudian ditransmisikan ke sel-sel serat Purkinje
di cerebellar cortex. Masing-masing neuron ION, yang terhubung oleh gap junction, dapat
bertindak sebagai sinkronisasi saraf ansambel. Di dalam tubuh manusia yang sehat, gerakan
neuron ION menunjukkan depolarisasi yang dilakukan oleh kalsium-channel. Gerakan ini
memberikan efek fisiologis sebagai pacemaker saat pemrosesan dan koordinasi temporal dari
modulasi cerebellum dalam kecermatan pergerakan. Lesi struktural karena substansi kimia
yang memperngaruhi sirkuit ini dapat menyebabkan tremor. 5
Secara umum, patofisiologi dari sebagian besar tremor adalah seperti tersebut diatas,
kecuali tremor pada penyakit parkinson. Pada parkinson, terjadi hilangnya pigmentasi neuron
dopamine pada substantia nigra. Dopamine berfungsi sebagai pengantar antara 2 wilayah
otak, yakni substantia nigra dan corpus striatum, untuk menghasikan gerakan halus dan
motorik. Sebagian besar penyakit Parkinson disebabkan hilangnya sel yang memproduksi
dopamine di substantia nigra. Ketika kadar dopamine terlalu rendah, komunikasi antar 2
wilayah tadi menjadi tidak efektif, terjadi gangguan pada gerakan. Semakin besar hilangnya
dopamine, semakin buruk gejala gangguan gerakan. 15
D. KLASIFIKASI
Tremor diklasifikasikan menjadi resting tremor dan acting tremor. Resting tremor
terjadi pada saat bagian tubuh sedang berelaksasi dan tidak sedang melawan gravitasi
(contoh: saat lengan sedang beristirahat di kursi). Tremor jenis ini biasanya akan meningkat
dengan adanya stress mental (contoh: menghitung mundur) atau pergerakan dari bagian tubuh
yang lain (contoh: berjalan), dan menghilang dengan adanya gerakan volunteer dari bagian
tubuh yang mengalami tremor tersebut. Sebagian besar tremor merupakan action tremor,
yang terjadi dengan adanya kontraksi sadar dari otot. Action tremor dapat dibagi menjadi
postural, isometric, isometric tremor dan kinetic tremor. Postural tremor terjadi saat bagian
tubuh ditahan melawan gravitasi. Isometric tremor terjadi saat otot dikontraksikan melawan
obyek kaku yang tidak bergerak (contoh: saat tangan mengepal). Kinetic tremor dikaitkan
dengan pergerakan volunter apapun dan terdiri dari intention tremor yang disebabkan oleh
pergerakan meraih target. 2
Tanda dan gejala klinis dari tremor berbeda-beda pada setiap jenis tremor. Berikut ini,
adalah beberapa penjelasan tanda dan gejala klinis dari tremor yang sering dijumpai :
1. ESENSIAL TREMOR
Tremor esensial adalah tremor aksi, biasanya postural, tetapi kinetik dan bahkan
sudah dilaporkan pula adanya resting tremor yang sporadis. Tremor ini paling tampak
pada pergelangan tangan dan tangan pasien ketika pasien mengulurkan tangannya ke
depan (melawan gravitasi). Meskipun demikian, tremor esensial juga dapat
mempengaruhi kepala, ekstremitas bawah, dan suara. Tremor ini umumnya bilateral,
simetris dan muncul dengan berbagai aktivitas, serta mengganggu aktivitas kehidupan
harian. Pada 200 pasien yang dirujuk ke spesialis syaraf untuk evaluasi tremor, 15%
memiliki ciri klinis yang tidak khas yang melibatkan tremor postural, tremor aksi, resting
tremor, tremor orthostatik serta tremor menulis, sementara 10% memiliki diskinesia lidah
atau wajah. Perjalanan dari tremor ini biasanya lambat. 2, 6
Kriteria diagnosis tremor sudah diajukan, tetapi masih belum ada yang diterima
secara universal. Penderita tremor esensial umumnya tidak memiliki kelainan neurologis
lain; oleh karena itu, tremor esensial umumnya dianggap sebagai diagnosis eksklusi. Jika
tremor merespon percobaan terapi dengan konsumsi alkohol (dua sajian per hari),
diagnosis esensial tremor biasanya dapat ditegakkan. 2
2. PARKINSON
Parkinson merupakan sindrom klinis dengan ciri tremor, bradikinesia, rigiditas, dan
instabilitas postural. Banyak penderita parkinson juga mengalami mikrografia, shuffling
gait, muka topeng, dan hasil pengujian jalan tandem yang abnormal.
Lebih dari 70 persen pasien parkinson memiliki tremor sebagai ciri yang nampak
jelas. Tremor parkinson khas biasanya mulai dengan frekuensi rendah, gerakan jemari
seperti menggulung pil, lalu menyebar ke pronasi/supinasi antebrachii dan ekstensi/fleksi
siku. Tremor ini umumnya asimetris, terjadi saat diam, dan menjadi lebih jelas dengan
adanya gerakan sadar. Meskipun resting remor merupakan salah satu kriteria diagnosis
parkinson, kebanyakan pasien memiliki gabungan antara resting tremor sekaligus tremor
ketika beraktivitas. 2
5. TREMOR PSIKOGENIK
Pembedaan tremor organik dan psikogenik dapat cukup sulit. Ciri yang konsisten
dengan tremor psikogenik adalah onset yang mendadak, remisi spontan, perubahan
karakteristik tremor, dan hilangnya tremor jika diganggu. Terkadang, terdapat kejadian
hidup yang membuat stress yang terkait. 2
6. TREMOR DISTONIK
Tremor distonik merupakan tremor langka yang dijumpai pada 0,03 persen populasi.
Tremor ini umumnya dijumpai pada pasien yang lebih muda dari usia 50 tahun. Tremor
ini umumnya ireguler dan jerky dan posisi tangan atau lengan tertentu dapat
menghilangkan tremor. Beberapa tanda distonia (contoh, fleksi abnormal pergelangan
tangan) umumnya dapat dijumpai. 2
F. PEMERIKSAAN FISIK
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan laboraturium
Penyakit parkinson, tremor essensial, dan tremor yang diinduksi oleh obat tidak
memerlukan pemeriksaan laboraturium yang spesifik.
Tes (tidak pasti) untuk penyebab metabolik : untuk kasus hipertiroid dan
hipoparatiroid.
Tampakan klinis yang tidak biasa, kecurigaan riwayat keluarga : serum
ceruloplasmin, urine copper, smear darah perifer untuk mendeteksi penyakit Wilson
atau kelainan akantositik.
b. Pemeriksaan Imaging
CT scan atau MRI otak mungkin menunjukkan lesi fokal, penyakit white matter
difus/menyebar, hydrocephalus, atau deposisi basal ganglia dari kalsium atau zat besi pada
tampakan atipikal. Computed Tomography polos dan Magnetic Resonance Imaging
merupakan pilihan yang baik untuk mengeksklusikan penyebab sekunder tremor (contoh:
multiple sclerosis, stroke) ketika penegakkan diagnosis tremor tidak bisa secara jelas didapat
dari anamnesis dan pemeriksaan fisik.
c. Tes spesial
Pemeriksaan genetik untuk penyakit Huntington dipertimbangkan dengan riwayat
keluarga yang positif.
Jika dicurigai hidrosefalus bertekanan normal (mungkin menyebabkan parkinson)
dapat dilakukan cerebrospinal fluid cisternography
Pada kelompok yang terdiri dari 99 pasien dengan suspek, namun belum terdiagnosa
Parkinson, pendataan dasar dengan tipe SPECT yang berbeda ([123I]FP-CIT SPECT)
mempunyai hasil sensitifitas 78% dan spesifisitas 97%, dengan rasio kemungkinan positif 26
dan rasio kemungkinan negatif 0,23. Selanjutnya, hasil SPECT yang positif merupakan poin
yang baik dalam membuat diagnosis akhir dari Parkinson dalam tiga tahun terakhir. 2
H. DIAGNOSIS
Diagnosis tremor didasarkan pada informasi klinis yang didapat dari anamnesis dan
pemeriksaan fisik yang teliti. Meskipun terdapat penumpukan dan variabilitas antara sindrom
tremor individual, ciri intrinsik tremor biasanya menyediakan petunjuk diagnosis kunci.
Langkah pertama evaluasi pasien tremor adalah untuk mengkategorikan tremornya
berdasarkan kondisi aktivasinya, distribusi topografisnya, dan frekuensi. Kondisi aktivasi
harus dideskripsikan, apakah saat istirahat, saat bergerak, postural, atau isometrik. Pemeriksa
dapat meminta pasien untuk duduk dengan kedua tangan di pangkuan mereka untuk
mengecek resting tremor. Uji sekuensial terhadap tremor kinetik dan postural dapat dilakukan
dengan meminta pasien mengulurkan tangannya ke depan, diikuti dengan uji finger-to-nose
sederhana. Resting tremor umumnya dapat dikaitkan dengan parkinson, sementara tremor
saat gerakan sadar biasanya menunjukkan lesi cerebellum. Frekuensi umumnya
diklasifikasikan sebagai rendah (kurang dari 4 Hz), medium (4 hingga 7 Hz), atau tinggi
(lebih dari 7 Hz). Distribusi topografik tremor (cth, ekstremitas, kepala, suara) dapat
menyediakan informasi yang berguna. Sebagai contoh, tremor frekuensi tinggi yang
melibatkan kepala lebih umum disebabkan oleh tremor esensial daripada tremor parkinson.
Kebanyakan tremor terjadi asimetrikal, namun tumor otak dapat menyebabkan tremor
terlateralisasi ke satu sisi. Kafein dan kelelahan sering menjadi faktor yang menyebabkan
eksaserbasi pada tremor esensial; faktor yang meringankan sulit untuk dicari. Pencarian
faktor harus dilakukan untuk penyakit-penyakit yang berhubungan (contoh: kelainan tidur
yang disebabkan otot-otot yang kelelahan dapat memperberat tremor fisiologik; polineuropati
akibat inervasi yang kurang dapat menebabkan pergerakan involunter kecil yang bisa
diinterpretasikan sebagai tremor). Riwayat keluarga tentang penyakit neurologis atau tremor
dapat menggambarkan adanya keterlibatan komponen genetik, yang sering dijumpai pada
tremor esensial. Riwayat anamnesis pemakaian obat-oabatn yang menyeluruh harus
dilakukan untuk mengeksklusikan tremor yang dipicu oleh obat (drug-induced tremor).
Pasien juga harus diperiksa ke arah penyalahgunaan obat dan konsumsi alkohol karena
minum alkohol secara berlebihan dan penghentiannya dapat menyebabkan tremor.
Sebaliknya, jumlah kecil alkohol dapat meringankan tremor esensial secara sementara dan
dapat menjadi petunjuk dalam menegakkan diagnosis.
Pemeriksaan tremor juga meliputi pemeriksaan yang teliti terhadap tanda-tanda yang
berhubungan dengan sindrom tremor. Bradikinesia dan abnormalitas postural sangat
mengarah pada parkinson. Kesulitan untuk bangkit dari tempat duduk, mikrogravia,
penurunan ayunan tangan ketika berjalan, dan muka topeng adalah bentuk-bentuk
bradikinesia. Abnormalitas postur dapat ditunjukkan dengan pull test positif, yaitu saat pasien
berdiri pada posisi netral dan pemeriksa membuat pasien jatuh dengan cara menarik lengan
atas pasien dari belakang. Pemeriksaan ini dapat mengisolasi tremor serebelar dan merupakan
indikasi untuk evaluasi multiple sclerosis atau stroke. Serupa dengan itu, tanda koaktivasi
merupakan tahanan saat gerakan pasif dengan ekstremitas gemetaran, tetapi dengan
hilangnya tremor, hal ini mengindikasikan tremor tersebut adalah psikogenik. Pemeriksa
harus mengamati adanya distonia (kontraksi otot berkepanjangan), tanda-tanda serebelum
(contoh: ataksia, hilangnya koordinasi), tanda-tanda piramidal, tanda-tanda neuropati, dan
tanda-tanda penyakit sistemik (contoh: tirotoksikosis). Shuffling gait merupakan tanda
Parkinson sementara kedudukan yang tidak stabil dengan gait yang normal merupakan
indikasi tremor ortostatik (kelainan ekstremitas bawah yang langka yang menyebabkan
ketidakstabilan berdiri subjektif). 2
10
I. DIAGNOSIS BANDING
J. KOMPLIKASI
Komplikasi spesifik dari tremor itu sendiri sampai saat ini belum dilaporkan, akan tetapi
beberapa studi mengatakan bahwa tremor dapat menyebabkan kecacatan fungsional dan
masalah sosial (pasien merasa malu sehingga berpengaruh pada kualitas hidupnya dan
lingkungan di sekitarnya). 4
K. TERAPI
-
Penyakit parkinson
Carbidopa/levodopa, benserazide/levodopa
Ropinirole, pramipexole, pergolide
Amantadine
Trihexyphenidyl, benztropine, biperiden
-
Tremor esensial :
Propranolol 60320 mg/hari atau dosis tunggal
Primidone 12.5750 mg/hari sebagai alternatif propanolol
Propranolol + primidone lebih efektif jika digunakan bersamaan/kombinasi.
Untuk yang tidak merespon dengan propranolol dan/atau primidone:
Atenolol
Gabapentin
alprazolam, clonazepam
Alkohol dapat mengurangi tremor esensial selama 2-4jam, dan efek terapinya telah
mulai dalam waktu 10menit
Klonidin, obat alfa-adrenergik ini juga efekif pada tremor esensial dengan dosis 0,1
mg- 0,9 mg sehari 1 ,6
-
Tremor distonik : racun botulinum (berdasarkan EMG), obat antikolinergik, propanolol
dan primidone, trihexyphenidyl, benztropine
-
Task-spesific tremor : clonazepam, botulinum toxin injections
-
Tremor kinetik : clonazepam, trihexyphenidyl, benztropine, carbidopa/levodopa,
propanolol, carbamazepine
-
Tremor isometrik/orthostatic : clonazepam, gabapentin
Kontraindikasi :
Beta blocker pada penyakit airway yang reaktif, dan gagal jantung kongestif.
Efek samping
-
Primidone : gejala seperti flu, mengantuk
-
Efek samping propanolol berupa capek, impotensi, insomnia, konstipasi, dan depresi tidak
jarang dijumpai
-
Efek antikolinergik pada trihexyphenidyl dan benztropin
-
Benzodiazepine memiliki efek addiksi yang potensial
Obat alternatif:
-
Tremor essensial : acetazolamide, clozapine
-
Parkinson disease dan tremor esensial : mirtazapine 4,6
L. PROGNOSIS
Tremor itu sendiri tidaklah fatal, tetapi prognosis itu sendiri tergantung dari kelainan
mendasari yang menyebabkan tremor. Tremor fisiologis yang terjadi karena kondisi
metabolik dan obat-obatan secara temporer dan biasanya menghilang walaupun penyebab
yang mendasari telah diperbaiki. Tremor essensial sering berhubungan dengan tremor jinak,
tetapi bisa juga dikarenakan masalah koordinasi seperti sulit menulis maupun memegang
suatu benda. Tremor parkinson terjadi akibat kelainan yang kronis dan progresif. Terapi obat-
obatan maupun pembedahan tidak menyembuhkan penyakit tetapi bisa menurunkan progresi
kelainan atau meringankan tremornya. Pada umumnya, semua dari tipe tremor tersebut
menyebabkan kemunduran koordinasi otot dan dapat mempengaruhi kualitas hidup
seseorang. 2
M. ALGORITME 2
N. RINGKASAN
Tremor ialah serentetan gerakan involunter, agak ritmis, merupakan getaran yang
timbul karena berkontraksinya otot-otot yang berlawanan secara bergantian yang dapat
melibatkan satu atau lebih bagian tubuh. Sebagian besar tremor mengenai tangan, namun juga
dapat terjadi pada lengan, kepala, kaki, dan bahkan suara. Resting tremor terjadi pada bagian
tubuh yang sedang berelaksasi dan tidak sedang melawan gravitasi. Action tremor terjadi
dengan saat adanya kontraksi sadar dari otot dan dapat dibagi lebih jauh menjadi postural
tremor, isometric tremor, dan kinetic tremor.
Semua orang memiliki tremor fisiologis dengan amplitudo rendah dan frekuensi
tinggi pada saat istirahat dan bergerak sehingga tidak dirasakan sebagai gangguan. Pada
setengah kasus, essential tremor diturunkan dengan pola autosomal dominan, dan mengenai
0.4 hingga 3,9 persen dari populasi. Selain itu, tremor ini juga merupakan salah satu
gangguan pergerakan yang paling sering pada orang dewasa. Lebih dari 70% pasien
Parkinson memiliki gejala tremor sebagai gejala utama. Tremor yang paling sering dijumpai
adalah peningkatan tremor fisiologis ; essential tremor; dan Parkinsonian tremor. Semua
kejadian tremor meningkat seiring usia.
Penyebab dari tremor itu sendiri berdasarkan penyebab yang mendasari. Pada resting
tremor dapat disebabkan oleh penyakit Parkinson sedangkan action tremor dapat disebabkan
oleh banyak hal, yakni obat-obatan, kecemasan, kecanduan alkohol, stroke, head injury, dll.
Dua prinsip dasar telah disebutkan dalam tremorogenesis. Salah satu penekanannya
adalah adanya functional hyperexcitability dan abnormalitas irama getaran dari putaran saraf
namun tidak terdapat perubahan struktural. Hyperexcitability Reversibilitas lengkap dari
beberapa gejala tremor setelah mengonsumsi alkohol atau obat telah ditafsirkan sebagai bukti
untuk sebuah gangguan fungsional secara khusus. Prinsip kedua adalah patologi struktural
permanen dengan tanda-tanda neurodegeneration..
Terdapat dua sirkuit saraf yang sangat penting dalam tremorogenesis. Salah satunya
adalah loop corticostriatothalamocortical melalui ganglia basal, yang secara fisiologis
tugasnya adalah melakukan penggabungan kelompok otot yang berbeda untuk melakukan
gerakan yang kompleks . Loop ini juga memastikan bahwa gerakan yang sedang berlangsung
tidak akan dihentikan atau terganggu oleh pengaruh oleh hal-hal yang tidak relevan. Sirkuit
yang lainnya meliputi red nucleus, inferior olivary nucleus (ION), dan dentate nucleus, yang
membentuk segitiga Guillain and Mollaret (Guillain-Mollaret triangle). Tugas utama
fisiologis sirkuit ini adalah untuk menyempurnakan gerakan presisi. Di antara komponen-
komponennya, yakni ION, memiliki peran paling penting dalam asal-usul tremor. Neuron
dari ION menerima input dari red nucleus, kemudian ditransmisikan ke sel-sel serat Purkinje
di cerebellar cortex. Masing-masing neuron ION, yang terhubung oleh gap junction, dapat
bertindak sebagai sinkronisasi saraf ansambel. Di dalam tubuh manusia yang sehat, gerakan
neuron ION menunjukkan depolarisasi yang dilakukan oleh kalsium-channel. Gerakan ini
memberikan efek fisiologis sebagai pacemaker saat pemrosesan dan koordinasi temporal dari
modulasi cerebellum dalam kecermatan pergerakan. Lesi struktural karena substansi kimia
yang memperngaruhi sirkuit ini dapat menyebabkan tremor.
Klasifikasi tremor dibagi menjadi resting tremor/tremor istirahat dan action tremor.
Action tremor itu sendiri terbagi menjadi tiga, yakni postural, isometric, dan kinetic tremor .
Tanda dan gejala klinis dari tremor yang biasanya dijumpai dapat dilihat dari tabel
berikut
Diagnosis tremor didasarkan pada informasi klinis yang didapat dari anamnesis dan
pemeriksaan fisik yang teliti. Langkah pertama evaluasi pasien tremor adalah untuk
mengkategorikan tremornya berdasarkan kondisi aktivasinya, distribusi topografisnya, dan
frekuensi. Kondisi aktivasi harus dideskripsikan, apakah saat istirahat, saat bergerak, postural,
atau isometrik. Pemeriksa dapat meminta pasien untuk duduk dengan kedua tangan di
pangkuan mereka untuk mengecek resting tremor. Uji sekuensial terhadap tremor kinetik dan
postural dapat dilakukan dengan meminta pasien mengulurkan tangannya ke depan, diikuti
dengan uji finger-to-nose sederhana. Distribusi topografik tremor (cth, ekstremitas, kepala,
suara) juga dapat menyediakan informasi yang berguna. Untuk pemeriksaan tambahan
dilakukan untuk mengetahui penyakit yang mendasari dari tremor.
Pengobatan tremor tergantung dari jenis tremor dan penyakit yang mendasari. Untuk
tremor parkinson digunakan Carbidopa/levodopa, benserazide/levodopa, Ropinirole,
pramipexole, pergolide, Amantadine, Trihexyphenidyl, benztropine, biperiden. Terapi tremor
essensial yang sering digunakan meliputi propanolol, primidone, atenolol, atau gabapentin.
Tremor distonik dapat digunakan racun botulinum (berdasarkan EMG), obat antikolinergik,
propanolol dan primidone, trihexyphenidyl, dan benztropine. Obat-obatan Tremor kinetik
meliputi clonazepam, trihexyphenidyl, benztropine, carbidopa/levodopa, propanolol, dan
carbamazepine. Tremor isometrik/ orthostatic bisa menggunakan clonazepam dan gabapentin.
Jika pengobatan tidak membantu, pembedahan dapat dilakukan meskipun memiliki banyak
resiko. Pembedahan ini meliputi Thalamotomy dan stimulasi otak (DBS) yang bisa
membantu mengurangi tremor yg parah.
Tremor itu sendiri tidaklah fatal, tetapi prognosis tremor tergantung dari kelainan
mendasari yang menyebabkan tremor.
O. PERTANYAAN
4. Sebutkan contoh-contoh obat maupun racun yang dapat menyebabkan terjadinya tremor!