Partnair flight 394

Partnair Penerbangan 394 adalah penerbangan charter yang jatuh pada 8

September 1989 di lepas pantai Denmark 18 km sebelah
utara Hirtshals . Semua 50 penumpang dan 5 anggota awak di dalam pesawat
tewas, dan itu adalah bencana penerbangan paling mematikan di
Denmark. Kecelakaan itu disebabkan oleh penggunaan suku cadang pesawat
palsu dalam perbaikan dan pemeliharaan.

Pesawat

Pesawat, terdaftar LN-PAA, adalah Convair CV-580 36 tahun yang

dioperasikan oleh maskapai charter, Partnair . Pesawat telah berganti pemilik
beberapa kali dan memiliki berbagai modifikasi. [1] [2] Pesawat ini memiliki
beberapa registrasi sebelumnya, N73128, EC-FDP, PK-GDS, HR-SAX, JA101C,
N770PR dan C-GKFT dan telah dibangun kembali setelah kecelakaan
pendaratan pada tahun 1978. [3] [4 ] ] Modifikasi yang paling signifikan adalah
perubahan dari mesin piston ke mesin turboprop pada tahun 1960; ini
menambah lebih banyak tenaga kuda ke pesawat. [2] Sebuah perusahaan
Kanada yang berspesialisasi dalam melayani Convairs adalah pemilik pesawat
sebelum Partnair mendapatkannya. LN-PAA adalah salah satu pesawat yang
paling baru diperoleh di armada Partnair. [1] Pada saat kecelakaan, ada
2 Convair 580 lainnya di armada Partnair .

Latar belakang

Pada saat kecelakaan, Partnair dalam kesulitan keuangan. Hutang maskapai itu
sedemikian rupa sehingga, pada hari penerbangan kecelakaan, otoritas
penerbangan Norwegia telah memberitahu bandara Norwegia untuk tidak
mengizinkan pesawat Partnair untuk berangkat karena Partnair belum
membayar beberapa biaya dan biaya.

Penerbangan

Pesawat Convair 580 sedang dalam perjalanan dari Bandara Oslo, Fornebu ,
Norwegia ke Bandara Hamburg , Jerman Barat. Para penumpang adalah
karyawan perusahaan pelayaran Wilhelmsen Lines yang terbang ke Hamburg
untuk upacara peluncuran kapal baru. Setengah dari karyawan kantor pusat
perusahaan ada di kapal. Leif Terje Løddesøl , seorang eksekutif Wilhelmsen,
mengatakan bahwa suasana di perusahaan itu "sangat sangat baik" sebelum
penerbangan kecelakaan. Dia mengatakan bahwa beberapa karyawan
"mungkin" telah menghadiri upacara penamaan sebelumnya, yang dia
gambarkan sebagai "sangat menarik." Seorang karyawan reguler dalam
penerbangan, salah satu karyawan dengan kinerja terbaik di perusahaan, telah
diminta untuk memberikan pidato selama upacara peluncuran. Løddesøl
mengatakan bahwa jarang "orang normal" di perusahaan itu dipilih untuk
membaca pidato pada upacara penamaan. [1]

Awak pesawat terdiri dari Kapten Knut Tveiten dan Petugas Pertama Finn
Petter Berg, keduanya berusia 59 tahun. Tveiten dan Berg adalah teman dekat
yang telah terbang bersama selama bertahun-tahun. Kedua pilot sangat
berpengalaman, dengan hampir 17.000 jam penerbangan masing-masing
berhasil. Berg juga merupakan Manajer Operasi Penerbangan perusahaan.

Sebelum penerbangan, kru menemukan bahwa salah satu dari dua generator
listrik utama rusak dan sudah sejak 6 September. Juga mekanik yang telah
memeriksa pesawat tidak dapat memperbaikinya. Di yurisdiksi Norwegia,
sebuah pesawat hanya diperbolehkan lepas landas jika memiliki dua sumber
daya yang dapat dioperasikan. [1] [2] Juga Daftar Peralatan Minimum pesawat
membutuhkan dua generator yang beroperasi. [2] Petugas pertama
memutuskan bahwa ia akan menjalankan unit daya bantu (APU) sepanjang
penerbangan sehingga penerbangan akan memiliki dua sumber daya dan
karenanya diizinkan untuk pergi.

Bandara menolak untuk membiarkan penerbangan pergi sampai tagihan

katering dibayar. Sebelum pesawat lepas landas, petugas pertama
meninggalkan kokpit untuk membayar perusahaan katering. Akibatnya,
pesawat tertunda hampir satu jam, final berangkat pukul 3:59 malam.

Ketika pesawat Partnair melintas di atas air dengan sikap jelajah terencana
22.000 kaki, [2] sebuah jet tempur F-16 Fighting Falcon Norwegia melewatinya.
Pilot pesawat itu dikejutkan oleh kemunculan tiba-tiba pesawat dan
menghubungi kontrol lalu lintas udara Oslo. Dia percaya bahwa data radar
salah dan bahwa pesawat itu lebih dekat ke jetnya daripada yang ditunjukkan
komputernya. [5]

Ketika pesawat mendekati garis pantai Denmark, 22.000 kaki (6.706 m) di atas
Laut Utara, Pengendalian Lalu Lintas Udara Kopenhagen melihat bahwa
Penerbangan 394 berada di luar jalur dan jatuh dengan cepat, tampak
menabrak laut, kira-kira 20 km utara dari pantai Denmark. [1]

Investigasi

Badan Investigasi Kecelakaan Norwegia (AIBN) menginvestigasi bencana dan

dapat memulihkan 50 dari 55 mayat sebelum mengirimnya melalui otopsi di
Denmark. Penyelidik menggunakan sonar pemindaian samping untuk
merencanakan posisi reruntuhan. Potongan-potongan itu telah menetap di
area seluas 2 kilometer (1,2 mil), membuat para penyelidik percaya bahwa
pesawat itu hancur di udara. Untungnya, 90% dari pesawat dapat
direkonstruksi. [1] [2] [halaman diperlukan]

Dalam penerbangan yang tidak sengaja, perekam suara kokpit (CVR) biasanya
dapat merekam menit terakhirnya. Namun, dalam kecelakaan Partnair, itu
telah mencatat awal penerbangan dan berhenti sesaat sebelum pesawat lepas
landas. Dari catatan pemeliharaan, penyelidik menemukan bahwa, 10 tahun
sebelum penerbangan kecelakaan, catu daya perekam suara kokpit telah
dipasang kembali untuk dihubungkan ke generator pesawat dan bukan
baterai pesawat jika daya penuh diterapkan untuk tinggal landas. [2] Karena
generator tidak beroperasi pada penerbangan ini, listrik ke CVR dimatikan saat
pesawat lepas landas.

Beberapa spekulasi awal menyatakan bahwa bahan peledak menjatuhkan

Penerbangan 394. Memang, pada bulan Desember 1988, sebuah bom telah
menjatuhkan Penerbangan Pan Am 103. Selain itu, Perdana Menteri Norwegia
Gro Harlem Brundtland telah menggunakan pesawat Partnair itu dalam
perjalanan kampanyenya. Pers Norwegia percaya bahwa kecelakaan itu adalah
upaya pembunuhan. Para saksi kecelakaan mengatakan bahwa mereka
mendengar suara keras ketika melihat pesawat jatuh. Fakta bahwa pesawat
hancur di udara memberi kredibilitas pada teori bom. [1] Spekulasi dalam pers
kemudian termasuk skenario di mana pesawat itu ditembak jatuh,
kemungkinan oleh latihan perang NATO "Operation Sharp Spear," yang terjadi
pada hari penerbangan kecelakaan di dekat jalur penerbangan, karena para
penyelidik telah menemukan jejak kecil bahan peledak tinggi pada bagian
pulih dari dasar laut. Namun, para penyelidik menemukan bahwa residu itu
bukan dari bom atau hulu ledak, karena jumlahnya tidak cukup. Finn Heimdal,
seorang penyelidik AIBN, mengatakan dalam sebuah wawancara bahwa residu
tampaknya lebih seperti kontaminasi daripada kemungkinan lainnya. Laut
memiliki amunisi tua karena banyak pertempuran telah terjadi di lepas pantai
Denmark. Penyelidik menyimpulkan bahwa potongan-potongan pesawat
memperoleh residu dari dasar laut atau bahwa jejak bahan peledak
diakumulasi dari kontaminasi sebelum kecelakaan atau karena penyimpanan.

Ahli metalurgi Terry Heaslip dari perusahaan Kanada, Accident Investigation

and Research Inc., memeriksa kulit pesawat dari bagian ekor dan menemukan
tanda-tanda panas berlebih, khususnya kulit yang telah berulang kali tertekuk,
melalui sebuah fenomena yang dikenal sebagai flutter. Hal ini menyebabkan
para penyelidik lebih jauh memeriksa ekor pesawat. Selain itu, tim investigasi
menemukan bahwa Auxiliary Power Unit (APU), yang berada di bagian ekor,
menghasilkan panas yang melelehkan bagian plastik tertentu, yang
menunjukkan bahwa APU beroperasi selama penerbangan meskipun biasanya
tidak. Mekanik yang telah memeriksa pesawat pada hari penerbangan
kecelakaan mengatakan kepada penyelidik bahwa salah satu dari dua
generator utama pesawat telah gagal dan bahwa ia tidak dapat memperbaiki
generator yang rusak. Para penyelidik menemukan bahwa pilot telah mencatat
dalam log penerbangan bahwa mereka mengoperasikan APU selama
penerbangan, karena dua sumber listrik diperlukan untuk penerbangan. [2]
[halaman diperlukan] Mereka juga menemukan bahwa dudukan APU depan
rusak, yang memungkinkan itu bergetar berlebihan.

Dua pintu kain kafan pada ekor pesawat tidak hadir dalam pemulihan. Mereka
dibangun dengan liner sarang lebah aluminium, dan sifat reflektif aluminium
memungkinkan pintu untuk muncul di radar ketika mengambang bebas. Hal
ini membuat AIBN menyimpulkan bahwa benda-benda tak dikenal yang
dilacak pada ketinggian tinggi oleh radar Swedia selama 38 menit
kemungkinan adalah pintu kafan, yang telah terpisah dari ekor pesawat. Dari
ini, AIBN menemukan bahwa ekor gagal pada 22.000 kaki. Jika kemudi
bergerak dengan kekerasan, beban di belakang pintu juga akan bergerak
dengan keras dan menabrak pintu kafan. Oleh karena itu, kemudi telah
membuat gerakan kekerasan ketika kecelakaan itu terjadi. [1] [2] [halaman
diperlukan]

Partnair menyarankan mengatakan bahwa jet tempur F-16 telah terbang

dengan kecepatan lebih cepat dan lebih dekat ke Convair daripada yang
dilaporkan di media. Oleh karena itu, jet, yang akan menghancurkan
penghalang supersonik pada titik itu, akan menciptakan gelombang tekanan
supersonik yang akan menyebabkan Convair hancur di udara. [1] National
Aeronautical Research Institute, sebuah fasilitas riset teknologi penerbangan
Swedia, mengatakan bahwa ada kemungkinan 60% penyebabnya. [6] Pilot
F-16 Norwegia bersaksi bahwa pesawatnya lebih dari 1.000 kaki (300 m) di
atas Convair. Para peneliti menyimpulkan bahwa F-16 harus berada dalam
jarak beberapa meter dari Convair untuk mempengaruhi pesawat penumpang
dan tidak memiliki bukti bahwa kedua pesawat itu berdekatan, dan investigasi
AIBN tidak menemukan hubungan dengan kecelakaan itu. . [1] [2] [halaman
diperlukan] Setelah laporan akhir dikeluarkan, ada spekulasi bahwa AIBN
meragukan informasi radar yang diterimanya, memimpin saudara-saudara
Thoresen [siapa?] Untuk mengajukan gugatan, tetapi putusan dalam
Norwegian lagmannsrett (pengadilan tingkat menengah) menolak ini pada
tahun 2004. [5] [6]

Perekam data penerbangan (FDR) adalah model analog kuno yang

menggunakan strip logam foil yang tergores dengan pin bergerak. Di sini, ia
tidak mencatat pembacaan percepatan vertikal dan indikasi judul yang salah
dicatat. [2] [halaman diperlukan] Satu jarum mencatat beberapa garis dua kali,
awalnya membingungkan para penyelidik, mengarahkan tim untuk mengirim
FDR ke perusahaan Amerika yang membuatnya. [1 ] Pabrikan meminta
seorang mantan karyawan, ahli tertinggi mengenai perekam data
penerbangan perusahaan, untuk sementara meninggalkan masa pensiun
untuk memeriksa alat perekam. Pakar itu menyimpulkan bahwa jarum yang
seharusnya merekam ketinggian telah bergetar begitu banyak sehingga
meninggalkan bekas yang tersesat di kertas timah. FDR khusus ini mampu
merekam selama ratusan jam; penyelidikan lebih lanjut menemukan bahwa
jarum itu bergetar secara abnormal selama berbulan-bulan. Ini memberi tahu
para penyelidik bahwa komponen lain, tidak hanya APU dengan dudukan
yang patah, juga bergetar. Para peneliti memetakan getaran dan menemukan
bahwa dua bulan sebelum kecelakaan itu, getaran itu berhenti selama dua
minggu, karena selama periode itu pesawat menerima perombakan besar di
Kanada oleh pemilik maskapai sebelumnya. Setelah itu, getarannya meningkat
hingga penerbangan kecelakaan. Selama penerbangan uji perusahaan Kanada
dari pesawat dan beberapa penerbangan penumpang pertama untuk Partnair,
FDR mencatat hampir tidak ada getaran abnormal. Sebuah tinjauan terhadap
catatan perawatan pesawat mengungkapkan bahwa selama perombakan,
mekanik menemukan keausan pada salah satu dari empat baut dan
selongsong yang menyatukan sirip vertikal dan badan pesawat bersama-sama
dan menggantinya. Getaran berhenti setelah bagian diganti, tetapi secara
bertahap memburuk setelahnya.

Setelah penyelidik menemukan keempat baut, selongsong, dan pin, mereka

menemukan bahwa bagian-bagian yang tidak diganti adalah palsu dan tidak
benar dipanaskan selama pembuatan. Baut-baut tersebut masing-masing
hanya mampu menanggung sekitar 60% dari kekuatan putus yang
dimaksudkannya, menjadikannya kurang praktis untuk digunakan di pesawat.

Baut dan selongsong palsu yang dipakai berlebihan, menyebabkan ekor

bergetar selama 16 penerbangan lengkap dan penerbangan kecelakaan. [2]

Para peneliti menyimpulkan bahwa pada akhirnya, getaran APU dan ekor
mencapai frekuensi yang sama dan masuk ke resonansi, di mana kekuatan
beberapa getaran frekuensi yang sama menambah satu sama lain dan
menciptakan satu getaran besar. Ini tampaknya menunjukkan bahwa
penggantian satu baut itu mungkin benar-benar memperburuk getaran
dengan mengubah frekuensi alami penstabil vertikal dan mungkin
membawanya lebih dekat ke APU. Dengan demikian, getaran ekor meningkat
dalam amplitudo sampai gagal dan terputus.

Akibat kecelakaan

Akibat kecelakaan itu, pengamanan terhadap bagian-bagian pesawat palsu

melejit. Peter Friedman, seorang ahli suku cadang pesawat, menyatakan dalam
sebuah episode program televisi Mayday (Investigasi Kecelakaan Udara,
Keadaan Darurat Udara) bahwa kecelakaan Partnair adalah "peristiwa mani"
yang mengharuskan orang-orang di seluruh dunia untuk mengenali
perkembangan pesawat palsu. bagian dalam inventori bagian. Industri suku
cadang pesawat terbang memiliki sedikit peraturan di banyak tempat di dunia
pada saat kecelakaan Partnair. Departemen Transportasi Amerika Serikat
(USDOT), yang mengawasi Administrasi Penerbangan Federal (FAA),
memutuskan untuk memeriksa ruang lingkup suku cadang di Amerika Serikat.
Setelah mengaudit inventaris FAA, USDOT menemukan bahwa 39% bagiannya
palsu. Bagian-bagian itu ditelusuri kembali ke beberapa broker bagian yang
menonjol dalam membuat suku cadang; namun, hingga 95% dari bagian
dalam inventaris pialang tersebut adalah palsu. Mary Schiavo, mantan
inspektur jenderal USDOT, mengatakan bahwa pialang suku cadang Amerika
"tidak memiliki peraturan apa pun." Schiavo menyatakan bahwa "seseorang
dengan telepon dan mesin faks dapat menjadi perantara suku cadang" dan
dapat memperoleh bagian mereka dari "berbagai sumber," termasuk tempat
barang rongsokan, fasilitas memo, pesawat tua, pesawat yang terlibat dalam
kecelakaan, dan produsen suku cadang ilegal . Suku cadang palsu seringkali
lebih murah daripada suku cadang asli, yang berarti bahwa maskapai
penerbangan yang "digerakkan oleh laba bersih" (dalam kondisi keuangan
yang buruk) ingin memangkas biaya, mendorong mereka untuk mendapatkan
uang palsu. [1]

FAA menginvestigasi bagian palsu dan menangkap pedagang ilegal dalam

operasi sengatan. Mereka menemukan pasar gelap untuk memalsukan
bagian-bagian pesawat di mana ribuan bagian yang aus dan inferior dibuat
agar terlihat seperti versi yang baru dibuat. Di seluruh industri penerbangan,
bagian-bagian pesawat wajib memiliki dokumentasi dengan tanda tangan,
yang menunjukkan bahwa bagian-bagian itu memang asli. Namun, FAA
menemukan bahwa tag persetujuan dipalsukan untuk membuat
bagian-bagian tersebut tampak asli dan bahwa penjahat menempa tanda
tangan inspektur yang berwenang, terlatih, dan bersertifikat. Friedman bahkan
mengklaim bahwa tag memiliki nilai moneter lebih dari bagian itu sendiri.

Orang Amerika pada awalnya percaya bahwa proliferasi bagian palsu hanya
memengaruhi sebagian kecil maskapai penerbangan kecil; memang, maskapai
kecil dan stasiun perbaikan biasanya adalah bisnis yang paling mungkin
terpengaruh oleh komponen palsu. Namun, FAA kemudian menemukan
bagian palsu dalam operasi yang lebih besar, termasuk penemuan bagian
palsu di pesawat besar, maskapai penerbangan terkenal; bahkan Air Force One,
pesawat yang digunakan oleh Presiden Amerika Serikat, pada suatu waktu
berisi palsu. Akibatnya, pedagang ilegal dan pemalsu menghadapi
penangkapan, pengadilan, dan hukuman. Schiavo menyatakan bahwa di
antara tindakan paling penting yang diambil oleh pemerintah Amerika Serikat
mengenai proliferasi suku cadang palsu adalah keyakinan para pemalsu dan
pedagang ilegal. FAA menciptakan sistem dokumentasi yang lebih ketat untuk
mencegah proliferasi suku cadang pesawat palsu dan akhirnya diberi
wewenang untuk mengajukan tuntutan pidana terhadap maskapai yang
secara sadar menerima suku cadang yang tidak disetujui. Pada 2000-an,
Schiavo mengatakan bahwa suku cadang pesawat terbang tidak lagi sering
dipalsukan karena regulasi industri suku cadang menjadi jauh lebih ketat
daripada pada 1980-an dan 1990-an.

Cerita:

Convair CV-580 LN-PAA menggunakan penerbangan charter dari

Oslo-Fornebu (FBU) ke Hamburg (HAM). Penerbangan dijadwalkan berangkat
pukul 15:00. Keberangkatan ditunda hampir satu jam karena CAA Norwegia
dan perusahaan katering telah menangguhkan kredit Partnair. Setelah
masalah keuangan diselesaikan, para kru diberikan izin untuk berangkat.

Selama periode 6-8 September 1989, LN-PAA mengalami beberapa masalah

teknis dengan sistem daya AC kiri. Generator AC diganti, tetapi kerusakan
pada sistem tetap ada. Dalam penerbangan ke Hamburg diputuskan untuk
menggunakan generator APU sebagai sumber daya listrik untuk sistem AC kiri.

LN-PAA lepas landas pada 15:59:50. Penerbangan berjalan normal ke tingkat

pelayaran yang direncanakan, yaitu FL220. Pada 16:04 Penerbangan 394
dibersihkan langsung ke AAL VOR / DME (Aalborg). Ketika pesawat naik
melalui FL180 pukul 16:16, kru diberitahu oleh Oslo ACC tentang angin barat
yang kencang di ketinggian. Pengontrol lalu lintas udara menyarankan
perubahan arah 101 ke kanan. Pada 16:22 Penerbangan 394 diberitahu bahwa
layanan radar dari Oslo ACC berakhir dan bahwa penerbangan akan memasuki
ruang udara yang dikontrol Denmark dalam 2 menit. Penerbangan kemudian
diminta untuk menghubungi ACC Copenhagen. Pesawat mencapai tingkat
jelajah pada 16:23. Setengah menit kemudian kru melakukan kontak dengan
Copenhagen ACC dan memberi tahu mereka bahwa PAR 394 memelihara
FL220, dimana Copenhagen ACC mengonfirmasi bahwa mereka memiliki
kontak radar. Ini adalah kontak radio terakhir dengan penerbangan.
Penerbangan berjalan normal sampai sekitar 16:38.

Getaran terjadi pada penstabil vertikal. Getaran ini berkembang menjadi

osilasi yang keras atau bergetar pada permukaan dan kemudi ekor horizontal.
Bagian vital dari bagian ekor kemudian gagal dan kru kehilangan kendali atas
pesawat. Kedua sayap gagal secara bersamaan di bawah beban G negatif.
Convair jatuh ke laut.

Kemungkinan penyebab:

PENYEBAB: "Kecelakaan itu disebabkan oleh hilangnya kendali karena

rusaknya permukaan kendali utama di bagian ekor, yang, pada gilirannya,
disebabkan oleh osilasi aeroelastik yang diprakarsai oleh kelonggaran
abnormal pada lampiran stabilizer vertikal pada struktur badan pesawat.

Kondisi attachment adalah hasil dari pemakaian berlebihan pada pin dan
lengan yang digunakan pada sambungan struktural ini. Pin dan selongsong
memiliki kualitas lebih rendah dan tidak memenuhi nilai yang ditentukan
untuk kekerasan dan kekuatan tarik. Mereka juga telah dipasang dan diperiksa
menggunakan prosedur perawatan di bawah standar. Osilasi yang tidak
terkendala dalam lift berkontribusi pada kegagalan struktural empennage. "