The Tenerife

Disaster
Kelompok 4:
Wulan, Ika, Jaka, Rusdi, Shohib,
 Teneriffe Disaster

The Tenerife Airport disaster was a fatal runway

collision (tabrakan pesawat) between 2 Boeing 747
on Sunday March 27, 1977 at Los Rodeos Airport
(Tenerife North Airport – Spanish Island).
 Tenerife Disaster

KLM Flight 4805 Pan Am Flight 1736

Flight Origin Los Flight Origin Schiphol

Angeles Intrernational Airport (Netherland)
Airport 396 passanger on board
248 passanger on including (16 crew)
335 passanger killed and
board killed including
61 injuries (passanger
(14 crew)
position in front of the
aircraft section)
Tujuan Awal Kedua maskapai ke Grand
Canaria
583 Fatalities
 The Deadliest
Accident in
Aviation History
LANTAS
SALAH
SIAPA?
 Kronologis

Insiden disebabkan oleh insiden teroris pada

bandara Gran Canaria yang membuat semua
penerbangan menuju ke bandara Gran Canaria
dialihkan ke Bandara Los Rodeos (aka Tenerife
North Airport).
 Bagaimana Kecelakaan Terjadi

Otoritas Penerbangan Sipil menutup semantara

bandara Gran Canaria disebabkan oleh ledakan bom
yang diduga oleh kelopmpok separatis (teroris) dan
mengalihkan semua penerbangan tujuan bandara
Gran Canaria ke bandara Los Rodeos (Tenerife
North Airport)
Laporan dari otoritas terkait, petugas ATC
menginstruksikan pesawat Pan Am untuk
menggunakan taxiway 3 karena merupakan taxiway
terdekat menuju taxiway paralel
 Bagaimana Kecelakaan Terjadi
Tabrakan terjadi ketika pesawat
KLM melakukan lepas landas, sedangkan
pesawat Pan Am, yang tidak tampak oleh karena
kabut, masih berada di landasan pacu dan akan
berbelok keluar menuju landasan.
 Bagaimana Kecelakaan Terjadi

Penyelidikan yang dilakukan oleh otoritas Spanyol

menyimpulkan bahwa penyebab utama dari kecelakaan
tersebut adalah keputusan kapten pesawat KLM untuk
melakukan lepas landas dengan dasar kepercayaan yang
salah bahwa izin lepas landas dari petugas ATC telah
diberikan.Penyelidik Belanda lebih menekankan pada
kesalahpahaman bersama dalam komunikasi radio antara
awak pilot pesawat KLM dan petugas ATC, tetapi pada
akhirnya KLM mengakui bahwa awak pilotnya
bertanggung jawab atas kecelakaan tersebut dan setuju
untuk memberikan ganti rugi kepada seluruh keluarga dan
kerabat korban.
Gambar Ilustrasi
Gambar Ilustrasi
 Analisa SHELL

Hardware
• Software
Terjadi miscom antara Terjadi interverensi di
ATC dan Pilot terkait radio transmisi
clearen (Prosedur)
 Analisa SHELL
Environment Liveware
Karena kondisi cuaca yang -Terjadi miscom antara
tidak mendukung pilot dan co-pilot terkait
mengakibatkan petugas ATC clearance
ATC tidak bisa melihat
jarak pandang dari tower
-Pilot belum mengenal
menuju ke runway karena aerodrome layout
kabut procedures (karena
penerbangan divert)
 Dirty Dozen

1. Lack Of Communication
Terjadi missinterpretasi antara ATC dan Pilot, hal
tersebut disebabkan tidak bakunya bahasa yg digunakan
pilot saat berkomunikasi dengan ATC (non standar
phrases)

2. Stress
Disebabkan oleh kejadian sebelumnya atau pengeboman
oleh sekelompok separatis di bandara tujuan sebelum di
alihkan ke bandara tenerif
 Dirty Dozen

3. Distraction
 Adanya kabut pada runway menyebabkan visibility rendah,
sehingga pesawat tidak terlihat oleh ATC saat KLM akan
lepas landas, yang menyebabkan kecelakaan terjadi.
 Intervensi pada radio transmisi menyebabkan kesulitan
mendengar pesan yang di berikan ATC kepada pilot dan
sebaliknya

4. Pressure
Karena kebijakan antar pilot KLM dan Perusahaan tidak
boleh terlambat ke bandara tujuan, kalau sampai terlambat
sanksinya lisensi pilot di cabut
 Dirty Dozen

5. Complacency
• Petugas ATC tidak melakukan pengecekan kembali
situasi dan kondisi yang ada di runway akibat terhalang
oleh kabut, yang menyebabkan terjadinya incident di
bandara Los Rodeos
• Pilot KLM terlalu percaya diri untuk take off Padahal
belum dapat ATC Clearence

6. Norms
Overlap The Procedures (ATC clearence)
 Dirty Dozen

7. Lack of Teamwork
Antara pilot dan first officer di flight KLM
 Rekomendasi

Harus lebih memperhatikan instruksi dari petugas

ATC
Penggunaan istilah Aeronautika yang baku, singkat
dan tegas (untuk menghindari missinterpretasi
antara pilot dan ATC)
Menambahkan pemisahan waktu antara izin ATC
dan izin lepas landas