KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas rahmat
dan hidayahNya, kami dapat menyusun Pedoman Penyelenggaraan Puskesmas mampu
PONED. Pedoman ini diharapkan menjadi acuan bagi Puskesmas sehingga mampu
melaksanakan penanganan kasus emergensi maternal dan neonatal sesuai standar dan
terlaksana secara optimal.

Penurunan kematian dan peningkatan kualitas hidup ibu dan anak terlepas dari
penanganan kasus emergensi difasilitas pelayanan kesehatan dasar melalui upaya
peningkatan PONED di Puskesmas. Berbagai upaya yang dilaksanakan dalam PONED
antara lain peningkatan pengetahuan dan ketrampilan tim dalam menyelenggarakan
PONED, pemenuhan tenaga kesehatan , pemenuhan ketersediaan peralatan, obat dan
bahan habis pakai, manajemen penyelenggaraan serta sistem rujukannya.

Pada kesempatan ini, perkenankan saya menyampaikan ucapan terima kasih

dan penghargaan kepada semua pihak yang telah berkontribusi hingga selesainya buku
pedoman ini. Kami menyadari buku ini belum sepenuhnya sempurna, sehingga
masukan yang bersifat membangun sangat kami harapkan. Selamat bekerja dan
selamat mewujudkan Pakisaji yang sehat secara mandiri.
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Rencana Pembangunan Jangka Menengah Nasional (RPJMN)

2010 – 2014 dalam bidang sosial budaya dan kehidupan beragama
termasuk kesehatan, menyebutkan bahwa sasaran yang
ditetapkan adalah :
1) Meningkatnya umur harapan hidup menjadi 72 tahun;
2) Menurunnya Angka Kematian Bayi menjadi 24 per 1.000
kelahiran hidup;
3) Menurunnya Angka Kematian Ibu menjadi 118 per 100.000
kelahiran
hidup;
4) Menurunnya prevalensi gizi kurang pada anak balita menjadi
setinggi-
tingginya 15%.
Pencapaian sasaran RPJMN, sampai saat ini untuk 1) AKI
semula 334/100.000 (tahun 1997), dalam kurun waktu 10 tahun
turun menjadi 228/100.000 (SDKI 2007); namun hasil SDKI 2012
AKI meningkat menjadi 359/100.000. meskipun hasil AKI SDKI
2012 terlihat meningkat apabila dibandingkan SDKI 2007, namun
dalam menginterpretasikan angka tersebut perlu kehati-hatian
oleh karena adanya perbedaan metode penelitian dan sampling; 2)
AKB turun dari 46/1000KH (tahun 1999) menjadi 34/1000KH
menurut SDKI 2007 dan data hasil 2012 menunjukkan
penurunan AKB tidak signifikan, menjadi 32/1000KH.

Dari gambaran angka-angka tersebut memperlihatkan bahwa

penurunan angka-angka kematian dapat dikatakan kurang
bermakna, sehingga target AKI maupun AKB yang ditetapkan baik
untuk RPJMN tahun 2010-2014 maupun untuk MDGs tahun
2015 diperkirakan akan sulit tercapai. Demikian pula TFR yang
 ditargetkan dapat diturunkan dari 2,6 menjadi 2,1 pada tahun
2014, ternyata angka sementara SDKI 2012 angkanya masih tetap
2,6.

Salah satu upaya dalam penurunan AKI diperlukan perhatian

serius didalam mengatasi masalah komplikasi pada saat
kehamilan yang dapat diprediksi. Diperkirakan 15 % kehamilan
dan persalinan akan mengalami komplikasi. Sebagian komplikasi
ini dapat mengancam jiwa, tetapi sebagian besar komplikasi dapat
dicegah dan ditangani bila:
1) Ibu segera mencari pertolongan ke tenaga kesehatan;
2) Tenaga kesehatan melakukan prosedur penanganan yang
sesuai, antara lain penggunaan partograf untuk memantau
perkembangan persalinan, dan pelaksanaan manajemen aktif
kala III (MAK III) untuk mencegah perdarahan pascasalin;
3) Tenaga kesehatan mampu melakukan identifikasi dini
komplikasi;
4) Apabila komplikasi terjadi, tenaga kesehatan dapat
memberikan pertolongan
pertama dan melakukan tindakan stabilisasi pasien sebelum
melakukan
rujukan;
5) Proses rujukan efektif;
6) Pelayanan di RS yang cepat dan tepat guna.

Masih tingginya AKI dan AKB termasuk neonatal juga

dipengaruhi dan didorong berbagai faktor yang mendasari
timbulnya risiko maternal dan atau neonatal, yaitu faktor-faktor
penyakit, masalah gizi dari WUS/ maternal serta faktor 4T (terlalu
muda dan terlalu tua untuk hamil dan melahirkan, terlalu dekat
jarak kehamilan/ persalinan dan terlalu banyak hamil atau
melahirkan). Kondisi tersebut di atas lebih diperparah lagi oleh
adanya keterlambatan penanganan kasus emergensi/komplikasi
 maternal dan atau neonatal secara adekuat akibat oleh kondisi 3T
(Terlambat), yaitu:
1) Terlambat mengambil keputusan merujuk,
2) Terlambat mengakses fasyankes yang tepat, dan
3) Terlambat memperoleh pelayanan dari tenaga kesehatan
yang tepat/
kompeten.

Melihat permasalahan yang kita hadapi dalam upaya

mempercepat penurunan AKI dan AKB termasuk AKN yang begitu
kompleks maka diperlukan upaya yang lebih keras dan dukungan
komitmen dari seluruh stakeholder, seperti dukungan dari
organisasi profesi dan seminat, masyarakat dan swasta serta LSM.
Salah satu upaya yang telah dilaksanakan untuk mempercepat
penurunan AKI dan AKN melalui penanganan obstetri dan
neonatal emergensi/komplikasi ditingkat pelayanan dasar adalah
melalui Upaya melaksanakan Puskesmas Mampu Pelayanan
Obstetri Neonatal Emergensi Dasar (PONED).
Agar Puskesmas mampu PONED sebagai salah satu simpul
dari sistem penyelenggaraan pelayanan kesehatan maternal
neonatal emergensi dapat memberikan kontribusi pada upaya
penurunan AKI dan AKN maka perlu dilaksanakan dengan baik
agar dapat dioptimalkan fungsinya.

B. Tujuan Pedoman
1. Tujuan umum
Tersedianya pedoman penyelenggaraan Puskesmas mampu
PONED
2. Tujuan khusus
a. Diketahuinya langkah-langkah persiapan perencanaan
dalam meningkatkan fungsi Puskesmas menjadi Puskesmas
mampu PONED
 b. Diketahuinya Puskesmas mampu PONED dalam upaya
penyelenggaraan pelayanan kesehatan obstetri dan neonatal
emergensi/komplikasi tingkat dasar
c. Diketahuinya Puskesmas mampu PONED sebagai pusat
rujukan antara dari puskesmas sekitarnya dalam bentuk
satu kesatuan jejaring/sistem rujukan regional untuk kasus
obtetri dan neonatal emergensi/komplikasi tingkat
Kecamatan atau Kabupaten/Kota
d. adanya acuan tenaga kesehatan di Puskesmas Pakisaji
dalam menyelenggarakan Puskesmas mampu PONED.
C. Sasaran Pedoman
1. Pasien Mendapatkan pelayanan kebidanan sesuai standar dan
prosedur yang berlaku dalam hal ini adalah :
a. ibu bersalin normal
b. ibu nifas normal
c. neonatal
d. ibu hamil, ibu bersalin, dan neonatal dengan komplikasi
yang memerlukan rujukan
2. Rekam medis
Sebagai acuan dalam pengelolaan rekam medis puskesmas

3. Pelaksana pelayanan
Sebagai acuan bagi pelaksana pelayanan dalam menjalankan
kegiatan persalinan di Puskesmas
D. Ruang Lingkup Pedoman
Ruang lingkup penulisan “Pedoman Penyelenggaraan
Puskesmas mampu PONED” difokuskan pada :
1. Pelayanan persalinan normal
2. Pelayanan ibu nifas normal dalam 24 jam setelah persalinan
3. Pelayanan neonatal
4. Rujukan Emergensi kasus kebidanan dan bayi baru lahir
dengan komplikasi

E. Batasan Operasional
 Puskesmas PONED adalah Puskesmas Rawat Inap yang mampu
menyelenggarakan pelayanan persalinan normal, pelayanan ibu
nifas normal dalam 24 jam setelah persalinan,pelayanan
neonatal dan neonatal emergensi/ komplikasi tingkat dasar
dalam 24 jam sehari dan 7 hari seminggu.

F. Landasan hukum
1. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 128 Tahun 2004 Tentang
Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 741/MENKES/PER/VII
Tahun 2008 Tentang Standart Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan Di Kabupaten/Kota.
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 1 Tahun 2012 Tentang
Sistem Rujukan Perseorangan
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 1428 Tahun 2006 Tentang
Pedoman Penyelenggaraan Kesehatan Lingkungan Puskesmas
5. Keputusan Dirjen Bina Upaya Kesehatan No
HK.02.03/Ii/1911/2013 Tentang Pedoman Penyelenggaraan
Puskesmas Mampu PONED
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

Tenaga PONED Pakisaji

No Petugas Jumlah Sistim Jaga

1. Dokter Umum 5 On Call

2. Bidan Poned 8 3 Shift ( P,S,M )

3 Perawat UGD 3 Shift ( P,S,M )

6

6 Petugas Laborat Pagi

2

7 Petugas Gizi Pagi

2

8 Sopir 3 Shift ( P,S,M )

3

9 Kebersihan Shift Pagi, Sore

4

Distribusi Ketenagaan
1. Dokter umum bertugas sebagai pengambil keputusan dalam
melaksanakan tindakan kasus obstetric neonatal emergensi
dasar dan pengambil keputustusan dalam tindakan rujukan.
2. Bidan bertugas sebagai pelaksana dalam tindakan kasus
obstetric neonatal emergensi dasar dan pelaksana dalam
tindakan rujukan
3. Perawat bertugas membantu dalam tindakan keperawatan
4. Analis Laboratorium bertugas sebagai pelaksana dalam
pemeriksaan penunjang laboratorium.
5. Sopir bertugas membantu pelaksanaan Rujukan
Jadwal Kegiatan
1. Pengaturan jaga bidan PONED
a. Pengaturan jadwal dinas bidan PONED dibuat dan di
pertanggung jawabkan oleh koordinator PONED dan
disetujui oleh Kepala Puskesmas.
b. Jadwal jaga dibuat untuk jangka waktu satu bulan dan
direalisasikan ke bidan pelaksana PONED setiap satu bulan.
c. Untuk tenaga bidan yang memiliki keperluan penting pada
hari tertentu, maka bidan tersebut dapat mengajukan
permintaan dinas pada buku permintaan. Permintaan akan
disesuaikan dengan kebutuhan tenaga yang ada (apa bila
tenaga cukup dan berimbang serta tidak mengganggu
pelayanan, maka permintaan disetujui).
d. Jadwal dinas terbagi atas dinas pagi, dinas sore, dinas
malam, lepas malam, dan cuti.
e. Apabila ada tenaga bidan jaga karena sesuatu hal sehingga
tidak dapat jaga sesuai jadwal yang telah ditetapkan (
terencana ), maka bidan yang bersangkutan harus
memberitahu koordinator PONED, maksimal 2 jam sebelum
dinas pagi, 4 jam sebelum dinas sore atau dinas malam.
sebelum memberitahu koordinator PONED, diharapkan
bidan yang bersangkutan sudah mencari bidan pengganti,
apabila bidan yang bersangkutan tidak mendapatkan bidan
pengganti, maka koordinator PONED akan mencari tenaga
bidan pengganti yaitu bidan yang hari itu libur, dan bila
tidak ada yang bisa menggantikan maka koordinator PONED
yang menggantikan .
 BB III
SARANA DAN PRASARANA

No Jenis Jumlah Kondisi

1 Ruang persalinan 2 bed Baik
2 Ruang nifas 2 bed Baik
3 Ruang observasi 1 Baik
4 Ruang jaga bidan 1 Baik
5 Partus set 4 Baik
6 Resusitasi set 1 Baik
7 Sterilisator 1 Baik
8 Meja resusitasi 1 Baik
9 APD set 1 Baik
10 Almari instrumen dan obat 1 Baik
emergency
11 Kulkas 1 Baik
12 ANC set 1 Baik
13 Ambulance 1 Baik
14 Tabung O2 1 Cukup

OBAT PONED
1. Injeksi

No Nama Obat Satuan Jumlah Jenis Obat

1. oxitocin Ampul 30
2. Methyl ergometrin Ampul 20
3. Vitamin K Ampul 30
4 MgSO4 flakon 10
5. Ephinephrin Ampul 3 Asnastetic lokal &
general
6. Lidocain Ampul 3 Anastetic lokal
8. Ampul
10 Ampul
.

2. Tablet
No Nama obat Satuan Juml Jenis obat
ah
1 Amoxicilin Tablet Anti biotik
2 Asam mefenamat Tablet Anti anginal
3 Parasetamol Tablet Anti piretik
4 Fe Tablet
5 Vitamin A Tablet
6 Hemafort
7 Asifit

3. Cairan Infus
No Nama Obat Satua Jenis Obat
n Jumlah
1. Ringer Lactat Kolf

2. Dextrose 5 % 500 ml Kolf

 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Lingkup Kegiatan

1. Pelayanan persalinan normal adalah pertolongan persalinan

yang tanpa komplikasi yang dilakukan oleh petugas kepada
ibu bersalin.
2. Pelayanan ibu nifas normal dalam 24 jam setelah persalinan
adalah perawatan pada ibu setelah melahirkan dalam 24 jam
setelah melahirkan
3. Pelayanan neonatal adalah perawatan pada bayi yang
dilahirkan oleh ibu bersalin dalam 24 jam setelah lahir yang
bayi tersebut tanpa komplikasi
4. Rujukan Emergensi kasus kebidanan dan bayi baru lahir
dengan komplikasi adalah melakukan rujukan baik ke rawat
jalan atau rawat inap rumah sakit atau PONEK apabila
terdapat kasus kebidanan atau bayi baru lahir dengan
komplikasi yang sebelumnya telah dilakukan stabilisasi
terhadap pasien.

B. METODE
1. Penerimaan pasien dilakukan oleh petugas PONED, petugas
PONED input data ke program SIK dan mencatat dalam
buku register. Untuk pasien lama petugas memintakan kartu
CM ke bagian pendaftaran.
2. Pelayanan persalinan normal dilaksanakan menggunakan
metode 58 langkah Asuhan Persalinan Normal.
3. Pelayanan ibu nifas normal dilaksanakan menggunakan
metode pengawasan 2 jam postpartum (kala IV persalinan)
dan pemeriksaan pada 6 jam sampai 24 jam pasca
persalinan.
 4. Pelayanan neonatal dilaksanakan menggunakan metode
Asuhan Bayi Baru Lahir
5. Rujukan Emergensi kasus kebidanan dan bayi baru lahir
dengan komplikasi dilaksanakan menggunakan metode
Pelatihan Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Dasar

C. LANGKAH KEGIATAN
1. Penerimaan Pasien PONED
a. Pasien datang langsung dengan atau tanpa rujukan dari
luar
Pasien datang langsung diterima di ruang PONED. Jika
masih jam buka loket, keluarga atau pengantar langsung
mendaftar kebagian pendaftaran tanpa harus mengambil
nomor antrian. Jika di luar jam buka loket maka pasien
didaftar oleh petugas PONED.
b. Pasien rujukan dari KIA
Petugas KIA membuatkan pengantar rujukan internal ke
bagian PONED.
2. 58 Langkah Asuhan Persalinan Normal

3. Melakukan Pemeriksaan Pada Ibu Nifas dalam 24 jam

pertama setelah persalinan
1) Melakukan Pengawasan 2 jam setelah persalinan
(pemantauan kala IV) yang dihitung dari 30 menit setelah
plasenta lahir
a. Melakukan pemeriksaan tekanan darah tiap 15 menit
dalam 1 jam pertama dan tiap 30 menit dalam 1 jam
kedua
b. Melakukan pemeriksaan denyut nadi 1 menit penuh tiap
15 menit dalam 1 jam pertama dan 30 menit dalam 1
jam kedua.
c. Melakukan pemeriksaan suhu tiap 1 jam
 d. Melakukan pemeriksaan tinggi fundus uteri tiap 15
menit dalam 1 jam pertama dan 30 menit dalam 1 jam
kedua
e. Melakukan pemeriksaan kontraksi uterus tiap 15 menit
dalam 1 jam pertama dan 30 menit dalam 1 jam kedua
f. Melakukan pemeriksaan kandung kemih atau urine tiap
jam
g. Melakukan pemeriksaan jumlah darah yang keluar dari
jalan lahir tiap 15 menit dalam 1 jam pertama dan 30
menit dalam 1 jam kedua
h. Catat dalam partograf setiap selesai pemeriksaan
2) Melakukan pemeriksaan ibu nifas dalam 6 sampai 24 jam
setelah persalinan
a. Menanyakan adanya keluhan pada ibu nifas
b. Melakukan pemeriksaan tekanan darah
c. Melakukan pemeriksaan denyut nadi dalam 1 menit
d. Melakukan pemeriksaan nafas dalam 1 menit
e. Melakukan pemeriksaan suhu
f. Melakukan pemeriksaan kontraksi rahim
g. Melakukan pemeriksaan adanya perdarahan dari jalan
lahir
h. Melakukan pemeriksaan warna, jumlah, dan bau lochea
i. Menanyakan apakah ibu nifas sudah BAB atau belum
j. Menanyakan apakah ibu nifas sudah BAK atau belum
k. Memeriksa apakah ASI sdh keluar atau belum
l. Memberikan teraphy Vit A, FE, Antibiotik
m. Melakukan konseling
n. Mencatat hasil pemeriksaan
4. Asuhan Bayi Baru lahir Normal
1) Jaga kehangatan
2) Bersihkan jalan nafas
3) Keringkan dan tetap jaga kehangatan
4) Potong dan ikat tali pusat tanpa membubuhi apapun
 5) Lakukan Inisiasi Menyusui Dini dan kontak kulit ibu
dengan kulit bayi
6) Beri salep mata antibiotika tetrasiklin 1% pada kedua
mata
7) Beri suntikan vitamin k1 1mg intramuscular di paha kiri
anterolateral setelah Inisiasi menyusui Dini
8) Beri imunisasi Hepatitis B 0,5 ml intramuscular di paha
kanan anterolatelar, diberikan kira-kira 1-2 jam setelah
pemberian vitamin k1.
5. Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar dan Rujukan
 BAB V
Batasan kewenangan dalam pelayanan PONED

D.
N
O Kewenangan Kemampuan

MATERNAL

1. Perdarahan pada a. Diagnosis abortus, mola hidatidosa,

kehamilan muda kehamilan ektopik
b. Pemberian cairan
c. Pemberian anti biotika
d. Evaluasi
e. Penatalaksanaan rujukan

2. Perdarahan post a. Diagnosis atonia uteri, perdarahan jalan

partum lahir, sisa plasenta, kelaianan pembekuan
darah
b. Kompresi bimanual
c. Kompresi aortal
d. Penjahitan jalan lahir
e. Plasenta manual
f. Restorasi cairan
g. Pemantauan keseimbangan cairan
h. Pemberian anti biotika
i. Pemantauan pasca tindakan
j. Rujukan bila diperlukan
3 Hipertensi dalam
a. Diagnosis hipertensi dalam kehamilan
kehamilan
b. Diagnosis preeklampsia- eklampsia
c. Resusitasi
d. Stabilisasi
e. Pemberian MgSO4 dan penanggulangan
f. Rujukan

4. Persalinan macet a. Diagnosis persalinan macet

b. Diagnosis dystosia bahu/kala II lama

c. Akselerasi persalinan pada inersia uteri

d. Hipotoni
e. Penatalaksanaan rujukan

5 Ketuban pecah a. Diagnosis ketuban pecah sebelum

sebelum waktunya
waktunya dan b. . Diagnosis sepsis
sepsis c. Anti biotika profilaksis/terapeutik
d. Rujukan apabila di perlukan

6 Infeksi nifas a. Diagnosis infeksi nifas(metritis, mastitis,

pelvio-peritonitis, thrombophlebitis)
b. Penatalaksanaan infeksi nifas sesuai
dengan penyebabnya (memberikan
uterotonika, antibiotika,dan zat vasoaktif)
c. Terapi cairan pada infeksi nifas/
thrombophlebitis
d. Drainase abses pada abses mammae dan
kolpotomi pada abses pelvis
e. Pemantauan pasca tindakan
f. Rujukan bila di perlukan.
NEONATAL
1

a. Peletakan bayi pada meja resusitasi

b. Resusitasi (van lesi dan pijat jantung) pada
asfiksia
Asfiksia pada
c. Terapi oksigen
neonatal
d. Pemantauan pasca tindakan
e. Rujukan bila diperlukan

2. Gangguan a. Resusitasi bila diperlukan

nafas pada bayi
baru lahir b. Terapi oksigen
c. Pemantauan pasca tindakan
d. Rujukan bila diperlukan

Bayi berat lahir a. Diagnosis BBLR dan penyulit yang sering

rendah
3. timbul (hipothermi, hiperglikemi
hipoglikemia, infeksi/sepsis dan gangguan
minum)
b. Penyebab BBLR dan factor predisposisi
c. Pemeriksaan fisik
d. Penentuan usia gestasi
e. Rujuk
4 Hipotermi pada a. Diagnosis hipotermi
bayi baru lahir
b. Menghangatkan bayi dengan incubator
c. Persiapan rujukan

Hipoglikemi a. Penanganan keadaan yang dapat

dari ibu dengan
diabetes melitus meningkatkan penggunaan glukosa bayi
(misalnya pada asfiksia, hipotermi,
hipertermi, gangguan pernafasan)
b. Pemenuhan kebutuhan nutrisi rumatan
dengan minum Asi dini.
c. Memeriksa segera kadar gula darah sewaktu
untuk bayi yang besar / BB >4000 gr
(makrosomia) dan bayi yang lahir dari ibu
DM atau dicurigai DM
d. Persiapan rujukan

ikterus a. Pemeriksaan klinis ikterus pada hari

pertama, hari kedua, ketiga dan seterusnya
untuk pemeriksaan klinis derajat ikterus
b. Diagnose banding ikterus
c. Pemberian ASI
d. Persiapan rujukan bila ditemukan pada hari
pertama atau 2 minggu setelah lahir
6
Kejang pada a. Diagnosis kejang pada neonates
neonatus
b. Tatalaksana penggunaan fenobarbital
7 c. Tatalaksana rujukan

a. Diagnosis infeksi neonatal

b. Pemberian antibiotic
c. Bila tidak ada perbaikan lakukan persiapan
8 Infeksi Neonatus rujukan
 BAB VI

PERALATAN PUSKESMAS MAMPU PONED

1. Ruang Persalinan
JUMLAH
MINIMAL
Puskesmas
NO Puskesmas
PERALATAN
JENIS PERALATAN Non
Rawat
Rawat
Inap
I.Set Obstetri & Ginekologi Inap
1. Bak instrument tertutup besar 3 buah 3 buah
2. Bak instrument tertutup kecil
(Obgin) 3 buah 3 buah
3. Bak instrument tertutup Medium 3 buah 3 buah
4. Doppler 1 buah 1 buah
5. Doyeri Probe Lengkung 1 buah 1 buah
6. Endotracheal Tube Dewasa 2,5 3 buah 3 buah
7. Endotracheal Tube Dewasa 3 3 buah 3 buah
8. Endotracheal Tube Dewasa 4 3 buah 3 buah
9. Gunting Benang 3 buah 3 buah
10. Gunting Episiotomi 3 buah 3 buah
11. Gunting Iris Lengkung 3 buah 3 buah
12. Gunting Operasi Lurus 3 buah 3 buah
13. Gunting Tali Pusat 3 buah 3 buah
14. Klem Fenster/Klem Ovum 3 buah 3 buah
15. Klem Kasa (Korentang) 3 buah 3 buah
16. Klem Kelly/Klem Kocher Lurus 3 buah 3 buah
17. Klem Linen Backhauss 3 buah 3 buah
18. Klem Mosquito Halsted Lengkung 3 buah 3 buah
19. Klem Mosquito Halsted Lurus 3 buah 3 buah
20. Klem Pemasang Klip Hegenbarth 3 buah 3 buah
21. Lampu Periksa Halogen 1 buah 1 buah
22. Masker Oksigen+Kanula Nasal 2 buah 2 buah
23. Meja Instrumen
Dewasa 2 buah 2 buah
24. Needle Holder Matheiu 3 buah 3 buah
25. Pelvimeter Obstetrik 1 buah 1 buah
26. Pinset Jaringan (Sirurgis) 3 buah 3 buah
27. Pinset Jaringan Semken 3 buah 3 buah
28. Pinset Kasa (Anatomis) 3 buah 3 buah
29. Resusitator Dewasa 1 set 1 set
30. Retraktor Finsen Tajam 1 buah 1 buah
31. Setengah Kocher 3 buah 3 buah
32. Skalpel No.3 3 buah 3 buah
33. Skalpel No.4 3 buah 3 buah
34. Spekulum (Sims) Besar 5 buah 5 buah
35. Spekulum (Sims) Kecil 5 buah 5 buah
36. Spekulum (Sims) Medium 5 buah 5 buah
37. Spekulum Cocor Bebek Grave 5 buah 5 buah
38. Spekulum
Besar Cocor Bebek Grave 5 buah 5 buah
39. Spekulum
Kecil Cocor Bebek Grave 5 buah 5 buah
40. Standar
Medium infus 1 buah 1 buah
41. Stetoskop Dewasa 1 buah 1 buah
42. Stetoskop Janin/ Fetoscope 1 buah 1 buah
43. Stile tuntuk Pemasangan ETT 1 buah 1 buah
44. Tabung Oksigen dan Regulator 1s et 1 set
45. Tempat Klem Kasa (Korentang) 2 buah 2 buah
46. Tempat Tidur Periksa 1 set 1 set
47. Tempat Tidur untuk Persalinan
(examinationbed) 1 set 1 set
48. Tensi meter dewasa 1 buah 1 buah
49. Termometer Dewasa 1 buah 1 buah
II.Set Resusitasi Bayi
1. Baby Suction Pump portable 1 set 1set
2. Endotracheal Tube 2,5 1 buah 1 buah
3. Endotracheal Tube 3 1 buah 1 buah
4. Endotracheal Tube 3,5 1 buah 1 buah
5. Endotracheal Tube 4 1 buah 1 buah
6. Infant Tpiecere suscitator dengan 1 buah 1 buah
7. Infant
PEEP Tpiece System 1 buah 1 buah
8. Laringoskop Neonatu sBilah Lurus 1 set 1 set
Meja Resusitasi dengan 1 set 1 set
9. (3ukuran)
Pemanas
10. Oxygen Concentrator 1 buah 1 buah
(InfantRadiantWarmer)
11. Penghisap Lendir DeLee 1 buah 1 buah
12. Pompa Penghisap LendirElektrik
(neonatus) 1 buah 1 buah
13. Stetoskop Duplex Neonatus 1 buah 1 buah
III. Bahan Habis Pakai
 Sesuai Sesuai
1. Alkohol
Kebutuh Kebutuhan
anSesuai Sesuai
2. BenangChromicCatgut
Kebutuh Kebutuhan
anSesuai Sesuai
3. Desinfektan
Kebutuh Kebutuhan
anSesuai Sesuai
4. GelangBayi
Kebutuh Kebutuhan
5. Infus Set Dewasa an2 set 2 set
Infus Set dengan Wing Needle
6. 2 set 2 set
untuk Anak dan Bayi nomor
Sesuai Sesuai
7. Jarum
23 dan Jahit
25 Tajam Kebutuh Kebutuhan
anSesuai Sesuai
8. Jarum Jahit Tumpul
Kebutuh Kebutuhan
anSesuai Sesuai
9. Kantong Urin
Kebutuh Kebutuhan
anSesuai Sesuai
10. Kapas
Kebutuh Kebutuhan
anSesuai Sesuai
11. Kateter Folley dewasa
Kebutuh Kebutuhan
anSesuai Sesuai
12. Kateter Nelaton
Kebutuh Kebutuhan
anSesuai Sesuai
13. Kateter intravena 16 G
Kebutuh Kebutuhan
anSesuai Sesuai
14. Kateter intra vena 18 G
Kebutuh Kebutuhan
Kateter Intra vena 20 G anSesuai Sesuai
15.
Kebutuh Kebutuhan
16. Kateter Penghisap Lendir Dewasa an2 buah 2 buah
17. Kateter
10 Penghisap Lendir Dewasa 2 buah 2 buah
18. Nasogastric
8 Tube Dewasa 3 buah 3 buah
19. Nasogastric Tube Dewasa 5 3 buah 3 buah
Sesuai Sesuai
20. Pembalut
Kebutuh Kebutuhan
anSesuai Sesuai
21. Pengikat tali pusat
Kebutuh Kebutuhan
anSesuai Sesuai
22. Plester NonWoven
Kebutuh Kebutuhan
anSesuai Sesuai
23. Sabun Cair untuk Cuci Tangan
Kebutuh Kebutuhan
an
 Sesuai Sesuai
24. Sarung Tangan
Kebutuh Kebutuhan
anSesuai Sesuai
25. Sarung Tangan Panjang
Kebutuh Kebutuhan
(ManualPlasenta) anSesuai Sesuai
26. Sarung Tangan Steril
Kebutuh Kebutuhan
27. Spuit disposable (steril) 20 ml an5 buah 5 buah
28. Spuit / DisposableSyring e(steril )1 5 buah 5 buah
29. Spuit/
ml Disposable Syringe (steril) 5 buah 5 buah
30. Spuit/
10 ml Disposable Syringe (steril )3 5 buah 5 buah
31. Spuit/
ml Disposable Syringe (steril )5 5 buah 5 buah
32. Three-way
ml Stopcock (steril) 5 buah 5 buah

IV. Perlengkapan
1. Lemari Alat 1 buah 1 buah
2. Lemari Obat 1 buah 1 buah
3. Mangkok Iodin 1 buah 1 buah
4. Pengukur panjang bayi 1 buah 1 buah
5. Pengukur Tinggi Badan 1 buah 1 buah
6. Pisau Pencukur
(microtoise) 1 buah 1 buah
7. Timbangan bayi 1 buah 1 buah
8. Timbangan Dewasa 1 buah 1 buah
9. Tromol Kasa 1 buah 1 buah
10. Waskom Bengkok Ukuran 30 cm 1 buah 1 buah
11. Waskom Bengkok Ukuran 23 cm 1 buah 1 buah
V. Meubelair
1. Kursi Kerja 3 buah 3 buah
2. Lemari Arsip 1 buah 1 buah
3. Meja Tulis ½ biro 1 buah 1 buah

VI. Pencatatan & Pelaporan

Sesuai Sesuai
1. Formulir Informed Consent
Kbutuha Kebutuhan
Formulir dan Surat Keterangan n Sesuai Sesuai
2.
Kebutuh Kebutuha
lain sesuai kebutuhan
anSesuai n Sesuai
3. Formulir
pelayananLaporan
yang diberikan Kebutuh Kebutuha
anSesuai n Sesuai
4. Formulir Partograf
Kebutuh Kebutuha
anSesuai n Sesuai
5. Formulir Persalinan/nifas dan KB
Kebutuh Kebutuha
an n
 Sesuai Sesuai
6. Formulir Rujukan
Kebutuh Kebutuhan
anSesuai Sesuai
7. Formulir Surat Kelahiran
Kebutuh Kebutuha
anSesuai n Sesuai
8. Formulir Surat Kematian
Kebutuh Kebutuha
anSesuai n Sesuai
9. Formulir Surat Keterangan Cuti
Kebutuh Kebutuha
Bersalin an n

2. Ruangan Rawat Pasca Persalinan

JUMLAHMINIMAL
PERALATAN
No JENISPERALATAN Puskesmas
Puskesmas
Non Rawat
rawat inap
Inap
I. Set Perawatan Pasca Persalinan
1. ARI Timer 1 buah 1 buah
2. Boks Bayi 1 buah 1 buah
3. Sphygmomanometer Dewasa 1 buah 1 buah
4. Standar infus 1 buah 1 buah
5. Stetoskop Anak 1 buah 1 buah
6. Tabung Oksigen dan Regulator 1 buah 1 buah
7. Tempat Tidur Dewasa 1set 1 set
8. Termometer Anak 1 buah 1 buah
9. Termometer Dewasa 1 buah 1 buah
10. Timbangan Bayi 1 buah 1 buah

II. Bahan Habis Pakai

1. Infus Set Dewasa 2 set 2 set
2. Kantong Urin 2 buah 2 buah
Sesuai Sesuai
3. Kasa Non Steril
Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
4. Kasa Steril
Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
5. Kateter Folley dewasa
Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
6.
Kateter intravena 16G Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
7. Kateter intravena 18G
Kebutuhan Kebutuhan
 Sesuai Sesuai
8. Katete rIntravena 20G
Kebutuhan Kebutuhan
9. Kateter Penghisap Lendir 2 buah 2 buah
10. Dewasa 10
Kateter Penghisap Lendir 2 buah 2 buah
Dewasa 8
Sesuai Sesuai
11. Sarung Tangan
Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
12. Sarung Tangan Steril
Kebutuhan Kebutuhan
13. Spuitdisposable (steril)20ml 5 buah 5 buah
14. Spuit/DisposableSyringe(steril) 5 buah 5 buah
15. 1ml
Spuit/DisposableSyringe(steril) 5 buah 5 buah
16. 10ml
Spuit/DisposableSyringe(steril) 5 buah 5 buah
17. 3ml
Spuit/DisposableSyringe(steril) 5 buah 5 buah
5ml
III. Perlengkapan
1. Bantal 1 buah 1 buah
2. Baskom Kecil 1 buah 1 buah
Sesuai Sesuai
3. Handuk Pembungkus Neonatus
Kebutuhan Kebutuhan
Kantong Metode Kanguru 1set 1set
4.
sesuai ukuran neonatus
5. Kasur 1 buah 1 buah
6. Kotak Penyimpan Jarum Bekas 1 buah 1 buah
7. Lemari Obat 1 buah 1 buah
8. Lemari Alat 1 buah 1 buah
9. Lemari Kecil Pasien 1 buah 1 buah
10. Perlak 2 buah 2 buah
11. Pispot 1 buah 1 buah
12. Pompa Payudara untuk ASI 1 buah 1 buah
13. Sarung Bantal 2 buah 2 buah
14. Selimut Bayi 2 buah 2 buah
15. Selimut Dewasa 2 buah 2 buah
16. Seprei 2 buah 2 buah
17. SetTumbuh Kembang Anak 1 buah 1 buah
18. Sikat untuk Membersihkan 1 buah 1 buah
Peralatan
Tempat Sampah Tertutup
19.
yang dilengkapi dengan 2buah 2buah
injakan pembuka penutup
20. Toples Kapas/Kasa Steril 2buah 2buah
21. Tromol Kasa/Kain Steril 2buah 2buah
22. Waskom Bengkok Kecil 2buah 2buah
IV. Meubelair
1. Kursi Kerja 3buah 3buah
2. Lemari Arsip 1buah 1buah
3. Meja Tulis½biro 1buah 1buah

V.Pencatatan & Pelaporan

1. Buku Register Pelayanan 1buah 1buah
Sesuai Sesuai
2. Formulir lain sesuai kebutuhan
pelayanan kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai
3. Rekam Medik Pasien
kebutuhan kebutuhan