BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Ditinjau dari pertumbuhan dan perkembangan bayi, periode neonatal merupakan
periode yang paling kritis. Maka dari itu diperlukan pemantauan pada bayi baru lahir.
Tujuan pemantauan bayi baru lahir adalah untuk mengetahui aktivitas bayi normal atau
tidak dan identifikasi masalah kesehatan bayi baru lahir yang memerlukan perhatian
keluarga dan penolong persalinan serta tindak lanjut petugas kesehatan.
Dengan pemantauan neonatal dan bayi, kita dapat segera mengetahui masalah-masalah
yang terjadi pada bayi sedini mungkin. Contoh masalah pada bayi yang sering kita temui
yaitu muntah. Jika masalah tersebut tidak segera diatasi maka bisa menyebabkan masalah
atau komplikasi lainnya. Namun, tak semua masalah tersebut harus mendapat penanganan
khusus karena bisa membuat dampak negative pada pertumbuhan dan perkembangan bayi.
Ada masalah yang seharusnya dibiarkan saja karena masalah tersebut bisa menghilang
dengan sendirinya.
Oleh karena dalam makalah ini akan membahas muntah, serta penanganan yang sesuai
agar tidak menimbulkan dampak lainnya. Diharapkan makalah ini dapat menambah
pengetahuan tentang masalah pada bayi.
B. Rumusan Masalah
1. Apakah yang dimaksud dengan muntah pada bayi?
2. Apasajakah penyebab muntah pada bayi?
3. Bagaimana patofisiologi dari muntah pada bayi?
4. Apasajakah tanda dan gejala dari muntah pada bayi?
5. Bagaimana cara menangani, muntah pada bayi?
6. Bagaimana peran bidan pada muntah pada bayi?
C. Tujuan
1. Untuk mengetahui pengertian dari muntah pada bayi.
2. Untuk mengetahui penyebab dari muntah pada bayi.
3. Untuk mengetahui patofisiologi dari muntah pada bayi.
4. Untuk mengetahui tanda dan gejala dari muntah pada bayi.
5. Untuk mengetahui cara menangani, muntah pada bayi.
6. Untuk mengetahui peran bidan dalam menangani muntah pada bayi.

BAB II
PEMBAHASAN

A. Pengertian Muntah
 Muntah adalah keluarnya kembali sebagian besar atau seluruh isi lambung yang
terjadi secara paksa melalui mulut, disertai dengan kontraksi lambung dan abdomen
(Markum : 1991).
Muntah merupakan keluarnya kembali sebagian besar atau seluruh isi lambung
yang terjadi setelah agak lama makanan masuk ke dalam lambung (Depkes R.I, 1994).
Pada masa bayi, terutama masa neonatal, muntah jarang terjadi. Oleh karena itu, bila
terjadi muntah maka harus segera dilakukan observasi terhadap kemungkinan adanya
gangguan.
Muntah harus dibedakan dengan regurgitasi. Pada regurgitasi, pengeluaran susu
terjadi setelah minum susu. Hal ini dapat disebabkan karena kebanyakan minum atau
kegagalan untuk mengeluarkan udara yang tertelan. Muntah merupakan aksi refleks yang
dikoordinasi medulla oblongata, sehingga isi lambung dikeluarkan dengan paksa melalui
mulut.
Dalam beberapa jam pertama setelah lahir bayi mungkin mengalami muntah lendir
bahkan kadang disertai sedikit darah. Muntah ini tidak jarang menetap setelah pemberian
ASI atau makanan, keadaan tersebut kemungkinan disebabkan karena iritasi mukosa
lambung oleh sejumlah benda yang ditelan selama proses persalinan.
Muntah adalah pengeluaran isi lambung melalui mulut dengan kekuatan secara
aktif. Muntah terjadi adanya kontraksi otot-otot perut. Cairan yang kaluar biasanya lebih
banyak dibandingkan gumoh, lebih dari 10 cc bisa keluar dari hidung.
B. Etiologi
1. Kelainan kongenital saluran pencernaan, iritasi lambung, atresia esofagus,
atresia/stenosis, hirschsprung, tekanan intrakranial yang tinggi, cara memberi
makan atau minum yang salah, dan lain-lain.
2. Pada masa neonatus semakin banyak misalnya factor infeksi (infeksi traktus
urinarius, hepatitis, peritonitis, dll)
3. Gangguan psikologis, seperti keadaan tertekan atau cemas terutama pada anak
yang lebih besar.
4. infeksi pada saluran pencernaan.
5. cara memberi makan yang salah.
6. keracunan
Penyebab muntah pada bayi menurut Kishore;
1. Refleks menelan belum bagus
Ketika makanan ditaruh dibagian depan lidahnya, sibayi berusaha menelannya
dengan menjulurkan lidahnya, namun bukannya bisa masuk, malah makannanya jadi
keluar lagi, seperti halnya bayi mau belajar merangkak, kadang jalannya bukannya maju
malah mundur karena koordinasi motoriknya belum bagus. Sementara kalau dia menghisap
ASI, tak menjadi masalah karena puting ada di belakang lidahnya. Refleks menelan ini
akan membaik dengan sendirinya tergantung kemampuyan masing-masing bayi dalam
menelan. Umumnya diatas usia 6 bulan. Jika refleks menelannya belum baik dan bayi
belum bisa menelan makanan padat, bisa diatasi dengan mengecerkan lagi makannanya
dengan cara membender hingga mudah baginya untuk menelan. Misalnya nasi tim,
diblender dengan blender khusus untuk makanan bayi. Awal diblender selama 2 menit
dilakukan selama 2 menit. Setelah itu diblender hanya 1 menit. Jadi makin lama makin
sebentar membelendernya. Dengan demikian dia bisa lambat laun jadi terlatih. Diharapkan
diusia setahun dia bisa makan nasi lembek.
2. Tak Kenal dengan Makanannya
Jika bayi tak kenal atau tak suka dengan makanan, bayi yang semi padat atau padat,
tentu akan menolaknya. Selama ini makanan yang diterima bayi selalu dalam bentuk cair.
Ketika mendapatkan makanan yang semi padat pasti awalnya akan menolak, bila demikian,
pemberiannya harus dimundurkan dengan cara agak diencerkan lagi. Jangan memaksakan
bayi dengan kemauan kita karena akan membuatnya trauma. Bisa jadi setiap kali melihat
mangkuk makanan, dia jadi menangis karena takut dijejalkan.
3. Rasanya Berbeda
Ada pula yang menolak nasi tim karena rasanya berbeda, karena selama 6 bulan
pertama bayi kenalnya hanya rasa manis. Kalau bayi tak suka karena tak mengenal rasa tim
tersebut. Bisa diupayakan agar sibayi belajar mengenal rasa. Jadi rasanya harus diubah dan
divariasikan, misalnya diberi tambahan kecap manis. Semakin lama kecapnya dikurangi
hingga bayi mengenal rasa nasi tim yang lain. Muntah juga bisa terjadi karena bayi
kekenyangan makan atau minum.
4. Gangguan sfingter
Pada saluran pencernaan ada saluran makan (esophagus), yang berawal dari
tenggorokan sampai lambung, pada saluran yang menuju lambung ada semacam klep atau
katup yang dinamkan sfingter. Fungsinya untuk mencegah keluarnya kembali makanan
yang sudah masuk ke lambung.
Dalam keadaan ini sfingter belum berfungsi secara sempurna, tetapi akan membaik dengan
sendirinya sejalan bertambah usia. Umumnya diatas usia 6 bulan. Namun ada kalanya di
usia itu pun sibayi masih mengalami gangguan. Gejalanya biasanya bayi akan sering
gumoh terutama sehabis disusui. Kadang, ada juga sfingter dengan gangguan yang disebut
hipertropi pylorus stenosis, yaitu adanya otot pylorus yang menebal hingga makanan akan
susah turun dari lambung ke usus. Akhirnya keluar muntah. Gejalanya, tiapkali diberikan
makanan padat akan muntah tetapi kalau makanan cair tidak. Selain itu berat badannya pun
sulit naik. Jika gangguannya berat, makanan cair pun biasanya tak bisa lewat, hingga
mengganggu pertumbuhan si bayi karena tidak ada penyerapan makanan. Jika demikian
kondisinya, harus dilakukan tindakan operasi secepatnya untuk memperbaiki klepnya
hingga saluran makanan dari lambung ke usus bisa jalan dengan lancar. Namun bila
gangguannya ringan. Tindakan operasi bisa ditunda. Diharapkan dengan bertambahnya
usia, mulai berdiri tegak hingga makanan lebih mudah turun.
C. Patofisiologi
Muntah merupakan respon refleks simpatis terhadap berbagai rangsangan yang
melibatkan berbagai aktifitas otot perut dan pernafasan.
Suatu keadaan dimana anak/bayi menyemprotkan isi perutnya keluar, kadang-
kadang sampai seluruh isinya dikeluarkan. Pada bayi sering timbul pada minggu-minggu
pertama. Hal tersebut merupakan aksi reflek yang dikoordinasi dalam mdulla ablongata
dimana isi lambung dikeluarkan dengan paksa melalui mulut. Muntah dapat dikaitkan
dengan keracunan, penyakit saluran pencernaan , penyakit intracranial dan toksin yang
dihasilkan oleh bakteri.
Proses muntah dibagi 3 fase berbeda, yaitu :
1. Nausea (mual)
merupakan sensasi psikis yang dapat ditimbulkan akibat rangsangan pada organ
dan labirin dan emosi dan tidak selalu diikuti oleh retching atau muntah.
2. Retching (muntah)
merupakan fase dimana terjadi gerak nafas spasmodic dengan glottis tertutup,
bersamaan dengan adanya inspirasi dari otot dada dan diafragma sehingga
menimbulkan tekanan intratoraks yang negatif.
3. Emesis (ekspulsi)
terjadi bila fase retching mencapai puncaknya dan ditandai dengan kontraksi
kuat otot perut, diikuti dengan bertambah turunannya diafragma disertai dengan
penekanan mekanisme antirefluks. Pada fase ini, pylorus dan antrum
berkontraksi, fundus dan esofagus berelaksasi dan mulut terbuka.
D. Tanda dan Gejala
Ada beberapa gangguan yang dapat diidentifikasi akibat muntah, yaitu :
1. Muntah terjadi beberapa jam setelah keluarnya lendir yang kadang disertai dengan
sedikit darah. Kemungkinan ini terjadi karena iritasi akibat sejumlah bahan yang
tertelan selama proses kelahiran. Muntah kadang menetap setelah pemberian
makanan pertama kali.
2. Muntah yang terjadi pada hari-hari pertama kelahiran, dalam jumlah banyak, tidak
secara proyektif, tidak berwarna hijau, dan cenderung menetap biasanya terjadi
sebagai akibat dari obstruksi usus halus.
 3. Muntah yang terjadi secara proyektil dan tidak berwarna kehijauan merupakan
tanda adanya stenosis pylorus.
4. Peningkatan tekanan intrakranial dan alergi susu.
5. Muntah yang terjadi pada anak yang tampak sehat. Karena tehnik pemberian
makanan yang salah atau pada faktor psikososial.
E. Sifat muntah
1. keluarkan cairan terus-menerus, hal ini kemungkinandisebabkan oleh obstruksi
eshopagus.
2. muntah proyektil hal ini kemungkinan disebabkan oleh stenosis plylorus (suatu
kelemahan pada katup di ujung bawah lambung yang menghubungkan lambung
dengan usus 12 jari yang tidak mau membuka).
3. muntah hijau kekuning-kuningan kemungkinan adanya tekanan intera ampula
vateri.
4. muntah segera setelah lahir mentap, kemungkinan adanya tekanan intra cranial;
yang tinggi atau obstruksi pada usus.
Muntah yang harus diwaspadai;
1. Muntah yang terus menerus dan tak membaik walaupun telah diobati. Sebab
muntah bisa berlanjut dengan dehidrasi (kekurangan cairan) bayi menjadi lemas,
bibir dan lidahnya kering, terlihat haus, jarang berkemih dan pansa.
2. Muntah berwarna hijau, ini menandakan adanya kelaian pada saluran pencernaan,
yaitu dibawah usus 12 jari. Warna hijau berasal dari cairan empedu.
3. Muntah disertai darah. Hal ini menandakan terjadi luka ditenggorokan akibat bayi
sering muntah jika hanya berupa bercak darah. Tetapi jika darah cukup banyak,
kemungkinan ada pembuluh darah yang pecah.
4. Muntah akibat keracunan. Bayi mengalami muntah dan diikuti diare. Ini bisa terjadi
bila pengasuh kurang menjaga kebersihan saat membuat minuman untuk bayi atau
tidak steril. Selain menyebakan keracunan, keadaan ini bisa memicu infeksi saluran
pencernaan.
5. Muntah keluar seperti air mancur. Ini menunjukan adanya kelainan pada susunan
saraf pusat di otak bayi. Kondisi ini biaanya terjadi setelah bayi jatuh.
F. Pencegahan
1. Perlambat pemberian susu. Bila diberi susu formula, beri sedikit saja dengan
frekuensi agak sering.
2. Sendawakan bayi selama dan setelah pemberian susu. Bila bayi diberi ASI,
sendawakan setiap kali akan berpindah ke payudara lainnya.
3. Susui bayi dalam posisi tegak lurus, dan bayi tetap tegak lurus selama 20-30 menit
setelah disusui.
4. Jangan didekap atau diayun-ayun sedikitnya setengah jam setelah menyusu.
5. Jika diberi susu botol, pastikan lubang dot tidak terlalu kecil atau terlalu besar.
G. Penatalaksanaan
 Penanganan muntah pada anak tergantung penyebabnya. Bila disebabkan oleh
kelainan usus, muntah akan hilang setelah dilakukan tindakan operasi untuk
menghilangkan penyebab kelainan tersebut. Bila penyebabnya infeksi, muntah baru
berhenti setelah infeksi diobati. Jangan berikan obat anti muntah karena obat tersebut tidak
menyembuhkan penyenan muntahnya, malahan dapat menyesatkan bila ternyata anak
tengah menderita suatu kelainan saluran pencernaan yang memerlukan upaya bedah. Selain
itu muntah juga dapat menimbulkan efek samping.
Adalah sangat penting mengetahui bahwa muntah/ gumoh berlebihan pada bayi
yang mengarah pada hal patologis ibu tak perlu khawatir, jika:
1. BB bertambah (dalam rentang normal)
2. Bayi tampak senang, pertumbuhan dan perkembangan bayi normal.
Ibu perlu khawatir dan penanganan medis, jika :
1. Penurunan BB. Tidak ada kenaikan BB
2. Infeksi dada berulang
3. Muntah disertai darah
4. Bayi dehidrasi
5. Gangguan penafasan misalnya henti nafas, biru atau nafas dehidrasi
6. Muntah kehijauan
7. Sakit perut selama 6 jam
8. Muncul bintik-bintik merah muda/ keunguan yang tidak hilang saat ditekan
9. Bayi muntah selama 6 jam terakhir atau anak selama 12 jam
10. Tidak mau minum
11. Mengantuk luar biasa dan rewel
Bersihkan muntah dengan lap atau kering agar tak sempat berkontak terlau lama
dengan kulit si bayi. Kalau tidak, kulit akan memerah atau terjadi iritasi, yang berarti harus
dilakukan pengobatan khusus.
Untuk membersihkan bekas muntah pada pakaian bayi atau perabotan maupun lantai,
gangguan campuran air dan soda kue karena dapat menghilangkan noda yang menetap juga
menghilangkan baunya.
Beberapa cara meminimalisir muntah pada bayi.
1. Hindari memberikan ASI/ susu saat bayi berbaring, juga agar bayi tetap dalam
posisi tegak sekitar 30 menit setelah menyusu.
2. Hindari meletakan bayi dikursi bayi karena akan meningkatkan tekanan pada
parut.
3. Hindari merangsang aktifitas yang berlebihan setelah menyusu.
4. Jangan menyusui selagi bayi menangis, berhentilah menyusi untuk
menenangkannya.
5. Kontrol jumlah ASI susu yang diberikan. Misalnya berikan ASI / susu dengan
jumlah sedikit tapi kering.
6. Sendawakan bayi segera setelah menyusu. Bahkan bayi terkadang masih
membutuhkan bersendawa diantara 2 waktu menyusu.
 7. Cek lubang dot yang digunakan untuk meberikan ASI/ susu jika lubang terlalu
kecil akan meningkatkan udara yang masuk. Jika terlalu besar, susu akan mengalir
dengan cepat yang memungkinkan bayi gumoh dan botol dimiringkan sedemikian
rupa sehingga susu yang memenuhi bagian dotnya, bukan udara.
8. Hindari memberikan ASI / susu ketika bayi sangat lapar karena bayi akan tergesa-
gesa saat minum sehingga akan menimbulkan udara masuk.
9. Jika menyusui, posisi bayi dimiringkan kepalanya lebih tinggi dari kaki sehingga
membentuk sudut 450, jadi cairan yang masuk bisa turun kebawah.
10. Jangan mengangkat bayi saat gumoh/ muntah. Segera mengangkat bayi sat gumoh
adalah berbahaya karena muntah/ gumoh bisa turun lagi, masuk ke apru-paru
sebaiknya miringkan atau tengkurupkan anak, biarkan saja ia muntah sampai
tuntas jangan ditahan.
11. Biarkan saja jika bayi mengeluarkan gumoh dari hidungnya. Hal ini justru lebih
baik daripada cairan kembali dihirup dan masuk kedalam paru-paru karena bisa
menyebakan radang/ infeksi. Muntah pada bayi bukan Cuma keluar dari mulut,
tapi juga bisa keluar dari hidung. Hal ini terjadi karena mulut, hidung dan
tenggorokan punya saluranb yang berhubunga. Pada saat muntah, ada sebagian
yang keluar dari mulut dan sebagian lagi dari hidung. Mungkin karena muntahnya
banyak dan tidak bisa semuanya keluar dari mulut, maka cairan itu mencari jalan
keluar lewat hidung.
12. Hindari bayi tersedak. Bila sibayi tersedak dan muntahnya masuk ke saluran
pernafasan alias paru-paru, ini disebut aspirasi dan berbahaya. Lebih bahaya lagi
jika si bayi tersedak susu yang sudah masuk ke lambung karena sudah
mengandung asam dan akan merusak paru-paru. Untuk mencegah kemungkinan
tersedak, agar setiap kali bayi muntah selalu dimiringkan badannya. Akan lebih
baik jika sebelum bayi muntah (saat menunjukan tanda-tanda akan muntah) segera
dimiringkan/ didirikan sambil ditepuk-tepuk punggungnya.
H. Asuhan Bidan
Muntah yang tidak disertai dengan gangguan fisiologis tidak memerlukan
penanganan khusus. Meskipun demikian diperlukan tindakan sebagai berikut :
1. Ciptakan suasana tenang dan menyenangkan pada saat makan. Hindari anak makan
sambil berbaring atau tergesa-gesa, agar saluran cerna mempunyai kesempatan
yang cukuip untuk mencerna makanan yang masuk.
2. Ajarkan pola makan yang benar dan hindari makanan yang merangsang serta
menimbulkan alergi. Pemberian makanan juga harus disesuaikan dengan usia dan
kebutuhan anak, dengan memperhatikan menu gizi seimbang, yaitu makan yang
bervariasi dan mengandung unsur karbohidrat, protein, lemak, vitamin, dan
 mineral. Protein dari susu sapi, telor, kacang-kacangan dan ikan laut kadang-kadang
menyebabkan alergi. Untuk itu orang tua harus hati-hati dan bila perlu diganti
dengan bahan makanan lain.
3. Ciptakan hubungan yang harmonis antara orang tua dan anak. Orang tua yang
mengabaikan kehadiran anak menciptakan situasi yang menegangkan. Situasi
tersebut merupakan situasi yang tidak menyenangkan anak dan dapat berdampak
pada fisik anak. Oleh karena itu, kasih sayang yang mencukupi dan bimbingan yang
bijaksana dari orang tua merupakan hal yang sangat diperlukan.
4. Lakukan kolaborasi. Apabila muntah disertai dengan gangguan fisiologis, seperti
warna muntah yang kehijauan, muntah secara proyektil, atau gangguan
lainnya, segeralah bawa anak ke pelayanan kesehatan untuk mendapatkan
penanganan secepatnya. Selain itu, pemeriksaan penunjang juga sangat diperlukan.

BAB III
PENUTUP
A.Kesimpulan
Muntah adalah keluarnya sebagain besar atau seluruh isi lambung yang terjadi setelah
makanan masuk lambung agak lama, disertai kontraksi isi lambung dan abdomen. Dalam
beberapa jam pertama setelah lahir, bayi mungkin mengalami muntah lendir bahkan
kadang disertai dengan darah.
Muntah sering kali terjadi hampir setiap pada bayi. muntah merupakan hal biasa
(normal) dan tidak menandakan suatu hal yang serius yang terjadi pada bayi Anda. Hanya
sebagian kecil kasus muntah bayi (muntah patologis) yang menjadi indikasi gangguan
serius.
Muntah pada bayi merupakan pengeluaran isi lambung. muntah cenderung dalam
jumlah banyak dan dengan kekuatan dan atau tanpa kontraksi lambung.
B. Saranl
1. Hindari memberikan ASI/susu saat bayi berbaring. Jaga agar bayi tetap dalam
posisi tegak sekitar 30 menit setelah menyusu.
2. Hindari meletakkan bayi di kursi bayi karena akan meningkatkan tekanan pada
perut.
3. Hindari merangsang aktivitas yang berlebihan setelah bayi menyusu.
4. Kontrol jumlah ASI/susu yang diberikan.misal Berikan ASI /susu dengan jumlah
sedikit tapi sering.
5. Sendawakan bayi segera setelah menyusu. Bahkan bayi terkadang masih
membutuhkan bersendawa di antara 2 waktu menysusu.
6. Check lubang dot yang Anda gunakan untuk memberikan ASI/susu. Jika lubang
terlalu kecil akan meningkatkan udara yang masuk. Jika terlalu besar ,susu akan
mengalir dengan cepat yang bisa memungkinkan bayi Anda gumoh.
7. Hindari memberikan ASI/susu ketika bayi sanagt lapar, karena bayi akan tergesa-
gesa saat minum sehingga akan menimbulkan udara masuk.
8. Jika menyusui, posisi bayi dimiringkan. Kepalanya lebih tinggi dari kaki sehingga
membentuk sudut 45 derajat. Jadi cairan yang masuk bisa turun ke bawah.
9. Jangan mengangkat bayi saat gumoh atau muntah. Segera mengangkat bayi saat
gumoh adalah berbahaya, karena muntah atau gumoh bisa turun lagi, masuk ke paru
dan akhirnya malah mengganggu paru. Bisa radang paru. Sebaiknya, miringkan
atau tengkurapkan anak. Biarkan saja ia muntah sampai tuntas jangan ditahan.
10. Biarkan saja jika bayi mengeluarkan gumoh dari hidungnya. Hal ini justru lebih
baik daripada cairan kembali dihirup dan masuk ke dalam paru-paru karena bisa
menyebabkan radang atau infeksi. Muntah pada bayi bukan cuma keluar dari mulut,
tapi juga bisa dari hidung. Hal ini terjadi karena mulut, hidung, dan tenggorokan
punya saluran yang berhubungan. Pada saat muntah, ada sebagian yang keluar dari
mulut dan sebagian lagi dari hidung. Mungkin karena muntahnya banyak dan tak
semuanya bisa keluar dari mulut, maka cairan itu mencari jalan keluar lewat
hidung.
11. Hindari bayi tersedak. Bila si bayi tersedak dan muntahnya masuk ke saluran
pernapasan alias paru-paru. Ini disebut aspirasi dan berbahaya. Lebih bahaya lagi
jika si bayi tersedak susu yang sudah masuk ke lambung karena sudah mengandung
asam dan akan merusak paru-paru. Untuk mencegah kemungkinan tersedak, agar
setiap kali bayi muntah selalu dimiringkan badannya. Akan lebih baik jika sebelum
si bayi muntah (saat menunjukkan tanda-tanda akan muntah) segera dimiringkan
atau ditengkurapkan atau didirikan sambil ditepuk-tepuk punggungnya.
12. Observasi sangat penting untuk mengetahui bahwa muntah atau gumoh berlebihan
pada bayi yang mengarah pada hal patologis. Tak perlu dikhawatirkan jika berat
badan bertambah (dalam rentang normal), bayi tampak senang dan tumbuh
kembangnya normal. Sebaliknya, perlu khawatir jika terjadi penurunan berat badan
atau tidak ada kenaikan berat badan, infeksi dada berulang, muntah disertai darah,
bayi dehidrasi dan gangguan pernafasan misal henti nafas, biru atau nafas pendek,
karena sistem pencernaannya belum sempurna, muntah adalah hal yang lumrah
dialami bayi. Namun, ibu juga perlu waspada adanya faktor penyakit pemicu
muntah.