Format LK KMB WINDA ASTUTI
Format LK KMB WINDA ASTUTI
LAPORAN KASUS
1. DATA KLINIS
Nama : __________________ No. Rek. Medis : __________________
Usia ____ Tinggi Badan ______BB ________ (Aktual/Perkiraan)
LILA___________
Suhu________
Nadi ________ Kuat _____ Lemah _____ Teratur _____ Tak teratur
Tekanan Darah: Lengan Kanan _____ Lengan Kiri _____Duduk _____Berbaring
Tanggal_________Waktu Kedatangan _______
Orang yang dihubungi ___________Telepon :_____________________________
Catatan kedatangan: _________ Kursi roda ________Ambulans ________Brankar
OBAT-OBATAN
DOSIS DOSIS TERAKHIR FREKUENSI
(Resep/Obat Bebas)
PENGGUNAAN:
Tembakau: ( ) Ya ( ) Tidak Berhenti (Tanggal) ________________ ( ) Pipa
( ) Cerutu ( ) <1bks/hari ( ) 1-2 bks/hari ( ) >2 bks/hari Riwayat
bks/tahun________________
Alkohol : ( ) Ya ( ) Tidak Jenis/Jumlah _____/Hari _____/minggu
______/bulan
Obat lain : ( ) Ya ( ) Tidak , Jenis ____________ Penggunaan ______________
Alergi : ( ) obat-obatan, ( ) makanan, ( ) plester, ( ) zat warna
Reaksi _____________________________________________________________
Obat-obatan warung/tanpa resep dokter : __________________________________
___________________________________________________________________
Makan Siang:
Makan Malam:
Pantangan/Alergi:
POLA ELIMINASI
Kebiasaan defekasi : _____Defekasi/hari_______Tgldefekasi
terakhir_________DBN
_________Konstipasi _____Diare _____Inkontinensia_______Ostomi ______Jenis
______Alat_________karakter stoma
Kebiasaan Berkemih : ______DBN _____Frekuensi _____ Disuria _____Nokturia
________Hematuria _____Retensi
Inkontinensia : ( ) Ya ( ) Tidak_____Total _____Siang Hari _____Malam Hari
___Kadang-kadang___ Kesulitan menahan berkemih ___ Kesulitan mencapai toilet
Alat Bantu ________ Kateterisasi intermitten________ Kateter indwelling
_______ Keteter Eksternal ______Jenis implantasi penis
Kekuatan Otot :
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Keluhan saat beraktifitas :
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
POLA SEKSUALITAS/REPRODUKSI
Tanggal Menstruasi Akhir (TMA): _____________________________
Masalah Menstruasi: ( ) Ya ( ) Tidak
Pap Smear Terakhir: __________________________________________________
Pemeriksaan Payudara/Testis Mandiri Bulanan:( ) Ya ( ) Tidak
Masalah Seksual B/D Penyakit: _________________________________________
lain-lain:____________________________________________________________
POLA KEYAKINAN-NILAI
Agama: ( ) Islam ( ) Katolik Roma ( ) Protestan ( ) Hindu ( ) Budha
Pantangan Keagamaan: ( ) Ada ( ) Tidak Ada (uraikan)_____________________
Pengaruh agama dalam kehidupan:_______________________________________
Permintaan kunjungan rohaniawan pada saat ini:( ) Ya ( ) Tidak
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Diagnostik :
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Laboratorium :
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan Interprestsi
Pria Wanita
Hb 14-18’ 12-16’
Leukosit 5000-10.000
Trombosit 150.000-400.000
Hematoktrit 40-48 37-43
PEMERIKSAAN FISIK
Tanda Vital TD : S:
N: P:
Kulit
Leher
- Trakea
- Karotid Bruit
- Vena
- Kelenjar
- Tiroid
- Lainnya
Dada
Jantung
- Auskultasi
- Ritme
- PMI
Abdomen
Muskuloskeletal/Sendi
Nodus Limfe
Neurologi
- Status Mental/GCS
- Saraf Kranial
- Motoris
- Sensoris
- DTR
- Lainnya
Ekstremitas
Vaskuler Perifer
Payudara
Genitalia
Rectal
PERENCANAAN PEMULANGAN
Rencana Tindak Lanjut:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Terapi Farmakologi:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
ANALISA DATA
NAMA KLIEN :
DIAGNOSA MEDIS :
RUANG RAWAT :
CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN:
DIAGNOSA MEDIS :
RUANG RAWAT :