Anda di halaman 1dari 1

FORM VERIFIKASI DATA KEPEGAWAIAN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN PANDEGLANG

NAMA : …………………………………………………………………………………………………………

NIP. : …………………………………………………………………………………………………………

JABATAN : 1. PENGAWAS

2. PENILIK

3. KEPALA SEKOLAH

4. GURU

5. FUNGSIONAL GURU

……………………………………………………………………………………………………………

PANGKAT/ GOLONGAN : ……………………………………………………………………………………………………………

PENDIDIKAN TERAKHIR : ……………………………………………………………………………………………………………

UNIT KERJA : ……………………………………………………………………………………………………………

ALAMAT : Jalan/Kampung …………………………………………………………………………..

RT/RW …………………………………………………………………………..

Kelurahan/Desa …………………………………………………………………………..

Kecamatan …………………………………………………………………………..

Kabupaten …………………………………………………………………………..

NO TELEPON/HP : ……………………………………………………………………………………………………………

Pandeglang, Januari 2020

……………………………………………
NIP.

Anda mungkin juga menyukai