BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan

kecacatan utama pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi

akibat kecelakaan lalu lintas. Disamping penanganan di lokasi kejadian

dan selama transportasi korban ke rumah sakit, penilaian dan tindakan

awal di ruang gawat darurat sangat menentukan penatalaksaan dan

prognosis selanjutnya.

Menurut penilaian di AS tiap tahun cedera kepala terjadi pada 600

ribu orang dengan porsi 2 : 1 dimana pria lebih sering mengalami cedera

kepala di banding dengan wanita. Sedangkan di Indonesia data tahun 2006

cedera kepala mencapai 340 ribu kasus. Cedera kepala dapat menyebabkan

kecacatan bagi klien bahkan meninggal. Berdasarkan data diatas dan

akibat yang dapat ditimbulkan membuat penulis merasa tertarik untuk

mengetahui tentang asuhan keperawatan pada klien cedera kepala.

Dengan makin banyaknya kendaraan di jalan jalan dan

mengakibatkan mobilitas penduduk, maka kasus cedera kepala terutama

akibat kecelakaan lalu lintas akan makin bertambah pula. Kasus cedera

kepala mempunyai beberapa aspek khusus, antara lain kemampuan

regenerasi sel otak yang amat terbatas, kemungkinan komplikasi yang

mengancam jiwa atau menyebabkan kecacatan, juga karena terutama

mengenai pria dalam usia produktif yang biasanya merupakan kepala

keluarga.
 Kecelakaan kenderaan bermotor penyebab paling sering dari

cedera kepala sekitar 49 % dari kasus. Biasanya dengan derajat cedera

kepala yang lebih berat dan lebih sering mengenai usia 15 – 24 tahun,

sedangkan jatuh terjadi lebih sering pada anak anak serta biasanya dalam

derajat kurang berat. Pasien dengan kecelakaan kenderaan bermotor biasa

disertai cedera berganda. Lebih dari 50 % penderita cedera kepala berat

disertai oleh cedera sistemik berat (Miller, 1978). Walau insiden

keseluruhan hematoma intracranial setelah cedera kepala hanya 2%,

sekitar setengah pasien yang tidak sadar yang dibawa ke rumah sakit

akibat cedera kepala memiliki hematoma intracranial yang berat (Narayan,

1989).

Trauma kepala paling sering terjadi dan termasuk penyakit

neurologic yang seing terjadi diantara penyakit neurologic. Diperkirakan

100.000 orang meninggal setiap tahunnya akibat cedera kepala, lebih dari

700.000 mengalami cedera cukup berat yang memerlukan perawatan

dirumah sakit. Dua pertiga dari kasus ini berusia di bawah 30 tahun,

dengan jumlah laki laki lebih banyak dari wanita, (Brunner, 2002).

B. Rumusan Masalah

Berdasarkan uraian pada latar belakang, maka dapat dirumuskan

masalahnya pada “Cedera Kepala (Kontusio Serebri)”.

C. Tujuan Penulisan

1. Tujuan Umum
 Adapun tujuan umum penulisan makalah ini untuk mendapatkan

kemampuan dalam menerapkan asuhan keperawatan pada klien dengan

gangguan system persyaratan : CKR.

2. Tujuan Khusus

Adapun tujuan khusus dari penulisan makalah ini adalah :

1) Untuk mengetahui CKR

2) Untuk mengetahui Etiologi dari CKR

3) Untuk mengetahui Tanda dan Gejala dari CKR

4) Untuk mengetahui Patofisiologi dari CKR

5) Untuk mengetahui Komplikasi dari CKR

6) Untuk mengetahui Pemeriksaan penunjang dari CKR

7) Untuk mengetahui Penatalaksanaan dari CKR

8) Untuk mengetahui Asuhan keperawatan klien dengan CKR

meliputi :

a. Pengkajian

b. Diagnosa

c. Intervensi

d. Implementasi

e. Evaluasi

D. Metode Penulisan

Dalam penulisan makalah ini penulis menggunakan metode

kepustakaan, yaitu membaca dan mempelajari buku buku dan melalui

internet yang relevan dengan asuhan keperawatan pada klien denga CKR.
E. Sistematika Penulisan

Adapun sistematika penulisan makalah Asuhan Keperawatan ini

terdiri dari 5 BAB yaitu :

BAB I : PENDAHULUAN

BAB yang memberikan gambaran awal dari makalah

Asuhan Keperawatan yang berisikan : Latar Belakang,

Tujuan Penulisan, Metode Penulisan, dan Sistematika

penulisan.

BAB II : TINJAUAN TEORITIS

Berisikan tentang CKR meliputi defenisi, anatomi dan

fisiologi, etiologi, patofisiologi, manifestasi klinis,

komplikasi, pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan,

pengkajian, diagnose keperawatan dan intervensi.

BAB III : TINJAUAN KASUS

Meliputi pengkajian, analisa data, diagnosa keperawatan,

rencana asuhan keperawatn, implementasi, dan evaluasi.

BAB IV : PEMBAHASAN

Berisikan tentang kesenjangan antara teoritis dengan

kasus nyata pada An. M.

BAB V : PENUTUP

Terdiri dari kesimpulan dan saran.

 BAB II
TINJAUAN TEORITIS

I. KONSEP DASAR MEDIK

A. Pengertian

Trauma kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit

kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara

langsung maupun tidak langsung pada kepala (Suriadi & Rita Yuliani,

2001).

Menurut Brain Injury Association of America, sedera kepala

adalah suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat kongenitial ataupun

degenerative, tetapi disebabkan oleh serangan atau benturan fisik dan luar,

yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana

menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik (langlois,

Rutland, Thomas, 2006).

Trauma kepala atau trauma kapitis adalah suatu ruda paksa

(trauma) yang menimpa struktur kepala sehingga dapat menimbulkan

kelainan structural dan atau gangguan fungsional jaringan otak

(Satrodinigngrat, 2009).

B. Anatomi Fisiologi

Berdasarkan struktur dan fungsinya, otak dapat dapat diuraikan sebagai

berikut :

a. Otak Besar / Serebrum

 Serebrum merupakan bagian otak yang paling besar dan paling

menonjol. Disini terletak pada pusat pusat saraf yang mengatur semua

kegiatan sensorik dan motoric, juga mengatur proses penularan,

ingatan dan intelegensia. Serebrum, dibagi menjadi hemisfer kanan

dan kiri. Hemisfer serebri kanan mengatur bagian tubuh sebelah kiri

dan hemisfer kanan mengatur bagian tubuh sebelah kanan. Konsep

fungsional ini disebut pengendaliaan kontralateral. Setiap hemisfer

serebri dibagi dalam lobus dan terdiri dari 4 lobus yaitu :

1) Lobus frontal

Fungsinya terlihat dalam mental, emosi dan fungsi fisik. Bagian

interior berperan dalam control tingkah laku tidak sadar seperti

kepribadian, tingkah laku dan social, pendapat dan aktifitas

intelektual yang komplek. Bagian sentral dan posterior mengatur

fungsi motoric.

2) Lobus parietal

Berfungsi menterjemahkan input sensoris. Sensasi somatikl yang

diterima adalah nyeri, temperature, sentuhan tekanan dan pro

prioception (kesadaran dalam menempatkan posisi dan aktifitas

alat). Juga berperan dalam menterjemahkan input sensoris seperti

stereognasis (merasakan dan mengartikan objek yang

menghubungkan sensasi dengan pengalaman dan pengetahuan).

3) Lobus temporal
 Menerima input dari tiga indera peraba yaitu pendengaran,

pengecap dan penciuman dan mempunyai peran dalam proses

memori.

4) Lobus oksipitial

Menerima informasi dan menafsirkan warna serta mengenal objek

dan pengetahuan fungsinya.

b. Diensefalon

Diensefalon dibagi menjadi empat wilayah yaitu thalamus, sub

thalamus, epitamalus, dan hipotalamus.

c. Thalamus

Merupakan masa avoid abu abu yang besar disekitar ventrikel ketiga

otak. Thalamus bertindak sebagai pusat sensasi primitive yang tidak

kritis , dimana individu dapat samar samar merasa nyeri, tekanan, raba,

getar dan suhu yang ekstrim. Thalamus juga berperan penting dalam

integrasi ekspresi motoric oleh karena hubungan fungsinya terhadap

motoric utama kortek motoric serebri, sereblum dan ganglia basalis.

d. Hipotalamus

Terletak dibawah thalamus. Hipotalamus berkaitan dengan pengaturan

rangsangan dari sitem saraf otonom perifer yang menyertai ekspresi

tingkah laku dan emosi juga berperan pengaturan hormone hormone

seperti hormone antidiuretic dan oksitosin. Diantaranya banyak fungsi

hipotalamus antar lain pengaturan cairan tubuh dan susuna elektrolit,

suhu tubuh, fungsi endoktrin dari tingkah laku seksual dan reproduksi

normal dan ekpresi ketenangan atau kemarahan , lapar dan haus.

e. Sub thalamus

Merupakan nucleus ekstapiramidal diensefalon yang penting.

Fungsinya belum dapat dimengerti sepenuhnya, tetapi lesi pada sub

thalamus dapat menimbulkan disknesia yang disebut hemibalismus.

f. Epitalamus

1) Berupa pita sempit jaringan saraf yang membentuk atap

diensefalon. Epitalamus berhubungan dengan system limbic dan

agaknya berperan pada beberapa dorongan emosi dan integrasi

imformasi olfaktorius.

2) System limbic, menyatakan suatu struktur cincin korkital dan sub

korkital pembatas yang mengelilingi korpus, kolosum fungsi

utamanya berkaitan dengan pengalamaan dan ekspresi alam

perasaan, dan emosi, terutama berhubungan dengan perilaku

seksual, system limbic diduga juga berperan dalam ingatan karena

lesi pasa hipokompus dapat mengakibatkan menghilangkan ingatan

baru, gangguan persepsi, terutama dalam mengingat kembali, krisis

emosial dan gangguan hubungan dengan orang lain dan dengan

objek, di perkirakan mempunyai sangkut paut dengan limbic.

g. Batang Otak

Bagian bagian batang otak dari bawah ke atas adalah medulla

oblongata, pons dan mesensefalon (otak tenmgah).

h. Modula Oblongata

Merupakan pusat reflex yang penting untuk jantung, vaskonstriktor,

pernapasan, bersin, batuk, menelan, pengeluaran air liur dan muntah.

 Medulla abloganta mengandung nucleus empat saraf pronial terakhir

(saraf 1 sampai 12).

i. Pons (jembatan)

Berupa jembatan serabut serabut yang menghubungkan kedua hemisfer

serebulum, sebelum menghubungkan mesensafalon di sebelah atas

dengan medulla ablongata dibawah. Bagian bawah pons berperan

dalam pengaturan pernapasan. Nucleus saraf kranial V (trigeminus),

VI (abdusen) dan VII (fasialis) terdapat disini.

j. Mesensefalon (otak tengah)

Merupakan bagian pendek dari otak yang letaknya di atas pons

berperan dalam reflek penglihatan dan koordinasi gerakan penglihatan

serta berperan dalam reflek pendengar.

k. Serebelum

Serebelum terletak di dalam fosa kranil posterior dan ditutupi oleh

durameter. Sereblum terdiri dai bagian tengah, vernice dan dua

hemisfer lateral, semua aktivitas serebelum berada di bawah

kesadaran. Fungsi utamanya adalah sebagai pusat reflek yang

mengkoordinasi dan memperhalus gerakan otot, serta mengubah dan

kekuatan kontraksi untuk mempertahankan keseimbangan dan sikap

tubuh.

l. Meningen

Komposisi meningen berupa jaringan serabut penghubung yang

melindungi dan memelihara otak. Meningen terdiri dari diurameter

arachnoid dan piameter.

m. Durameter

Merupakan lapisan paling luar, meutup otak dan medulaspinalis. Sifat

durameter liat, tebal, dan tidak elastis, berupa serabut dan berwarna

abu abu.

n. Arachnoid

Merupakan membrane bagian tengah, yang bersifat tipis dan lembut,

menyerupai sarang laba laba. Menran ini berwarna putih karena tidak

dialari darah.

o. Piameter

Merupakan membrane yang paling dalam, berupa dinding yang tipis,

transparan, yang menutupi otak dan meluas ke setiap lapisan daerah

otak.

p. Medulla Spinalis

Merupakan jalan arau saluran untuk menghaantar informasi dari dan

ke otak dan perifer, merupakan tempat letak jalannya refleksi. Medulla

spinalis berisi badan putih yang mengandung serabut serabut meilin

(akson) yang menghantar informasi asenden dan desenden. Badan

kelabu yang berisi badan sel berikut prosesnya yang terjadi di dalam

medulla.Stimulus masuk ke medulla spinalis yang terintegrasi dalam

badan kelabu respon dapat terjadi secara local atau ditransmisikan ke

atas saluran medulla asenden.

 Tabel
Fungsi Syaraf Kranial

Syaraf Kranial Fungsi

I (olfakturius) Bertanggung jawab terhadap persepsi
Perciuman,Impuis syaraf menjalar ke
Lobus temporal untuk di interpretasi
Kan.
II (Optikus) Berfungsi dalam penglihatan
III (Okulomotorius) Bertanggung jawab untuk pergerakan empat
dari enam otot ekstrensik mata, sebagai
pembuka kelopak mata
IV ( Troklearis) Bertanggungjawab untuk gerakan sadar bola
mata
V (Trigeminus) Bertanggung untuk mengunyah
VI (Abdusen) Bertanggung jawab memutar mata arah kea rah
luar
VII (Fasialis) Syaraf fasialis berperan dalam produksi
kelenjar lakrimalis, submandibularis. Dan juga
memberi informasi rasa manis, asam dan asin
2/3 lidah bagian tertior
VIII Syaraf kranial ini mempunyai dua bagian
(vestibulkokhlearis) sensoris yaitu auditori dan vestibular, yang
berperan dalam penerjemahan suara.

IX Berperan dalam menelan dan respon sensoris

(glassofaringeal) terhadap rasa pada 1/3 lidah bagian posterior
X (vagus) Impuls impuls motor sensoris di bawa ke
faring, laring, trachea meluar ke torak dan
abdomen. Cabang cabang vagal torak dan
abdomen mempengaruhi fungsi esophagus,
paru paru, aorta, lambung, kandung empedu
limpa, usus kecil, ginjal, dan 2/3 bagian atas
usus besar.
XI (asseroris) Serat syaraf ini bekerja sama dengan syaraf
vagus untuk memberi informasi dengan syaraf
vagus. Serat serat dari 74 komponen spinal
mempersyarafi travezius dan otot
sternokledomastoid.
XII (hipoglosus) Bertanggung jawab untuk pergerakan lidah
C. Etiologi

Penyebab dari kontusio serebri adalah trauma tumpul yang

langsung mengenai kepala dapat disebabkan oleh beberapa factor yaitu

kecelakaan lalu lintas, perkelahian, terjatuh dan akibat lainnya.

Cidera kepala dapat disebabkan oleh dua hal antara lain. Benda tajam,

trauma benda tajam dapat menyebabkan cidera setempat, benda tumpul,

dapat menyebabkan cidera seluruh kerusakan terjadi ketika energy/

kekuatan diteruskan kepada otak :

Penyebab lain :

1. Kecelakaan lalu lintas

2. Jatuh

3. Pukulan

4. Kejatuhan benda

5. Kecelakaan kerja / industry

6. Cidera lahir

Mekanisme cidera kepala :

1. Ekselerasi : ketika benda yang sedang bergerak membentur kepala

yang dalam.

Contoh : akibat pukulan lemparan

2. Deselerasi : akibat membentur benda yang tidak bergerak kepala

membentur aspal.

3. Deforinitas : dihubungkan dengan perubahan bentuk atau

gangguan integritas bagian tubuh yang di pengaruhi oleh kekuatan

pada tengkorak.
 Berdasarkan berat ringannya :

1) Cidera kepala ringan  GCS 13 – 15

2) Cidera kepala sedang  GCS 9- 12

3) Cidera kepala berat  GCS 3-8

4) kerusakan

D. Patofisiologi

Pada cedera kepala kerusakan otak dapat terjadi dalam dua tahap

yaitu cederasekunder, cedera primer merupakan cedera pada kepala

sebagai akibat langsung dari suatu ruda paksa,dapat oleh benturan

langsung kepala dengan suatu benda keras maupun oleh proses akselerasi

gerakan kepala.

Kerusakan Sekunder terhadap otak disebabkan oleh siklus pembengkaan

dan ulamia. Otak yang menyebabkan timbulnya efek kaskade ,yang

efeknya merusak otak. Cidera sekunder terjadi dari beberapa menit hingga

beberapa jam setelah cedera awal.

 MK : - Gangguan rasa
MK : Gangguan rasa mobilisasi fisik
nyaman, nyeri
Resti cidera

E. Klasifikasi

Menurut tingkat keparahannya cedera kepala dapat dibedakan menjadi 3

yaitu sedera kepala ringan, sedang dan berat. Untuk lebih jelasnya dapat

dilihat pada tabel dibawah ini :

Penentuan keparahan Deskripsi

Minor GCS : 13 – 15

a. Dapat terjadi kehilangan kesadaran

b. Tidak fraktur tengkorak, tidak ada

konstusio cerebri, hematon

Sedang GCS : 9 – 12

a. Kehilangan kesadran atau amnesia lebih

dari 30 menit tetapi kurang dari 24 jam

b. Dapat mengalami fraktur tenmgkorak

Berat GCS : 3 – 8

a. Kehilangan kesadran atau amnesia lebih

dari 24 jam

b. Meliputi kontusio serebri, laserasi atau

hematoma intra kranial

F. Manifestasi Klinis

1. Commotio Cerebri

a. Tidak sadar selama kurang atau sama dengan 10 menit

b. Mual dan muntah

c. Nyeri kepala pusing

d. Nadi, suhu, TD, menurun atau normal

2. Contusio cerebri

a. Tidak sadar lebih dari 10 menit

b. Amenesia aritregrade

c. Mual dan muntah

d. Penurunan tingkat kesadaran

e. Gejala neurologi, seperti parase

3. Laseresi serebri

a. Jaringan robek akibat fragmen tahan

b. Pingssan maupun tidak sadar selama berhari hari / berbulan bulan

c. Kelumpuhan anggota gerak

d. Kelumpuhan saraf otak

G. Kompilkasi

a. Jangka Pendek

- Hematoma epidural

- Hematoma subdural

- Perdarahan intraserebral

- Perdarahan subarachtinoid
 b. Jangka Panjang

- Kerusakan saraf cranial

- Disfasia

- Hemiparesis

- Sindrom pasca cedera kepala

- Fistul karotiko kavernosus

- Epilepsy

H. Pemeriksaan Penunjang

1. X ray Tengkorak

2. CT- scan

3. Magnetic Resonance Imaging (MRI)

I. Penatalaksanaan

Secara umum penatalaksanaan therapic pasien dengan trauma kepala

adalah sebagai berikut :

1) Observasi 24 jam

2) Jika pasien masih muntah sementara di puasakan terlebih dahulu

3) Berikan terpi intravena bila ada indikasi

4) Diistirahatkan atau tirah baring

5) Profilaksis diberikan bila ada indikasi

6) Pemberian obat obat untuk vaskularisasi

7) Pemberian obat obat analgetik

8) Pembedahan bila ada indikasi.

II. KONSEP DASAR MEDIK

A. Pengkajian

1. Riwayat kesehatan : waktu kejadian , penyebab trauma , posisi saat

kejadian, status kesadaran saat kejadian, pertolongan yang diberikan

segera setelah kejadian .

2. Away :

Memeriksa apakah ada hambatan pada saluran nafas , usahakan jalan

nafas tetap terbuka secara optimal. Melihat gerakan dada dan perut,

tanda distress nafas warna mukosa kulit : Listen : gerak usaha nafas

dengan telinga, feel : gerak udara nafas dengan telinga.

3. Breathing

Penyebab gangguan breating

- Sentral : ssp/ pusat nafas

- Perifer : janlan nafas, paru, rongga leura, dinding dada, otak nafas,

saraf, jantung.

- Infeksi : frekuensi, pola nafas simetris atau tidak penggunaan otot

bantu pernafasan, bendungan vena leher.

4. Circulation

- Periksa nadi : Irama, frekuensi

- Tensi

- Perfusi Perifer

- Kasi apakah ada tanda tanda syok

5. Disability
 - Periksa pupil ( besar, simetris, reflex cahaya) pemeriksa kesadaran

(GCS)

- Respon to verbal command (V) = ada reaksi terhadap perintah

- Respon to pain (p) ada reaksi terhadap nyeri.

B. Diagnose Keperawatan

1. Nyeri angkut b d peningkatan tekanan untuk kraniel/ factor melkanik

cedera fisik.

2. Kerusakan integritas kulit b – l factor mekanium

3. Ganguan perfusi jaringan serebral bdan c gangguan peredaran darah

Karena adanya penekanan dari lesi [perdarahan , hematoma .

4. Ketidak efektifan pada nafas b- l kerusakan pusat pernapasan di

medulla oblongata.

5. Peningkatan tekanan intrakanial b –l adanya proses desak ruang

akibat penumpukan cairan darah di dalam otak.

6. Ganguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutiuhan tubuh b l

berkurang kemampuan menerima nutrisi akibat menurunnya

kesadaran

7. Resiko infeksi b l masuknya kuman melalui jaringan yang rusak

8. Deficit perawatan dari b l fatige

 C. Intervensi Keperawatan

1. Nyeri b l Setelah dilakukan 1. Kaji keluhan klien 1. Untuk mengetahui

Peningkatan tindakan keperawatan di secara kooperatif tindakan
TIK/ diharapkan nyeri 2. Kaji karakteritik nyeri keperawatan
Factor mekanik berkurang dengan kepala tipe intersitas 2. Untuk
kriteria hasil waktu menentukan
- Nyeri berkurang atau 3. Anjurkan klien tidak tindakan
hilang baring selama fase keperawatan
- Klien tampak rileks akut selanjutnya sesuai
- Klien tidak 4. Kaji tarik terbaru dan kondisi klien
- Skala nyeri 0 - > nonverbal terhadap 3. Meminimalkan
nyeri stimulasi /
5. Berikan tindakan meningkatkan
nonfarmakologi teknik stimulasi
teknik relaksasi nafas 4. Untuk menilai
dalam karakteristik nyeri
6. Laksanakan program yang di rasakan
dokter dalam 5. Untuk
pemberian obat merileksasikan
aragenik otot
6. Obat analgerik
dapat mengurangi
rasa nyeri.
2. Kerusakan Setelah dilakukan 1. Kaji kulit dan identitas 1. Mengetahui
integritas kulit b tindakan keperawatan kaji pada tahap sejauh mana
d factor selama ajan di harapkan perkembangan. perkembangan
mekanik kerjakan integritas kulit 2. Kaji lokasi, ukuran, luka dan tindakan
membaik dengan warna bau, serta yang tepat.
kriteria hasil. jumlah dan tipe cairan 2. Mengidentifikasi
- Penyembuhan luka luka tingkat keparahan
sesuai waktu yang di 3. Pantur peningkatan luka untuk
harapkan suhu tubuh melakukan
- Tidak ada keserasi 4. Berkan perawatan intervensi
integritas kulit baik luka dengan teknik selanjutnya
- Tidak ada tanda aseptic. Balut luka 3. Untuk melihat
infeksi dengan kassa steril adanya proses
5. Laksanakan program pendaratan
dokter dalam 4. Teknik aseptic
pemberian obat adanya
antibiotic sesuai membantu
indikasi. mempercepat
proses
penyembuhan
luka dan
mencegah
terjadinya infeksi.
5. Antibiotic untuk
mencegah
terjadinya infeksi

3. Cg perfusi - Setelah dilakukan 1. Monitor dan catat 1. Untuk mengetahui

 jaringan rebral tindakan status neorologis tingkat kesadaran
b l ganguan keperawatan selama dengan menggunakan klien
pendaratan 4 jam di harapkan GCS 2. Untuk mengetahui
perekanan dari tidak terjadi gg 2. Monitor tanda tanda tanda tanda syok
ksi (pendarahan perfusi jaringan vital tiap 30 menit akibat pendarahan.
hematomel) serebre itu stabil 3. Pertahankan posisi 3. Perubahan kepala
- Tidak ada tanda kepala yang sejajar dapat
tanda dan 4. Observasi kejang dan menimbulkan tik
peningkatan interdensi klien dan 4. Kejang terjadi
intrakranial cedera akibat kejang akibat iritasi otak,
5. Berikan O2 sesuai hipoksa dan kejang
dengan kondisi klien. dapat meningkat
kan tik
5. Dapat menurunkan
hipotesa otak

D. Implementasi Keperawatan

Implementasi yang dilakukan sesuai dengan masalah yang ada

berdasarkan perencanaan yang telah di buat.

E. Evaluasi

Evaluasi dilakukan dengan dua cara yaitu evaluasi formatif dan

sensumatif :

1. Evaluasi formatif : evaluasi yang dilakukan berdasakan respon

pasien terhadap tindakan yang dilakukan.

2. Evaluasi sumatif : evaluasi yang dilakukan dengan mengetahui

secara keseluruhan apakah tujuan tercapai atau tidak.

 DAFTAR PUSTAKA

Cecily LB dan Lird, As (2000). Konsep Dsar Trauma (trauma Kapitas)

Edisi 3 ESC ; Jakarta

Hudal den Eallo (1996) Keperawatan Katis, Pendekatan Holestik

Volume II, EGC ; Jakarta

Suradi & Rita Yuliarni (2001), Asuhan Keperawatan pada Anak

Klien I, CV Sayung Seto ; Jakarta

Smelltzer, Suzanne c f bare, Brenda G (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal

Bedah ; Jakarta : ECG

 FORMAT ASUHAN KEPERAWATN GAWAT DARURAT

NAMA MAHASISWA : HENNI ROSDIANA S NIM : 051614021

RUANGAN : IGD TGL : 25/10-16

Diagnosa Medis : Tn Capitis

Tanggal : 25/10 – 2016

Anamnesa : Allo Anamnesa

Auto Anamnesa

1. Identitas

Klien

Nama : Tn R

Tanggal lahir : 26 / 25/ 10 (1990)

Status perkawinan : Menikah

Warga Negara : Indonesia

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Swasta

Alamat Rumah : Marcelia Bloc B1 No 77

Pengantar

Nama : Tn B

Hubungan dengan klien : suami

Alamat : Marcelia block B1 no 77

2. Triage

Gawat Darurat

Riwayat :

Klien datang ke IGD dengan keluhan kecelakaan lalu lintas klien

mengatakan jatuh dari motor karena Os baru tabrakan dengan mobil ,

sebelumnya ds dibawa ke Elisabet di IGD tapi DS minta rujuk ke Budi

Kemuliaan saja. Luka robek di bagian kepala kanan dan tangan kanan

muntah + 1 x , pusing, mual.

Keluhan Masuk :

Terdapat luka lecet vuinus lacaratum di kepala 15 x 15 cm dan luka

robek 8 x 2 x 1 cm dan terdapat luka lecet di tangan kanan 8 x 5 cm,

klien menyatakan luka jari seperti tersayat sayat. Pusing pusing, mual

mual, muntah muntah, lokasi di kepala dan tangan dengan skala nyari

6 (sedang) yang memperbaiki keadaan klien beristirahat waktunya

timbul tidak tentu di perburuk jika luka di sentuh atau di tekan.

Riwayat Penyakit :

Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit darah tinggi atau gula

darah dan penyakit lainnya.

Riwayat Alergi :

klien mengatakan tidak ada riwayat alergi obat maupun alergi

makanan.
Pengkajian :

B. Breathing (Pernapasa )

Inspeksi :-

Frekuensi nafas : 26 x / meni

Batuk : Produktif
Non Produktif
Tidak ada
ѵ
Nafas : : sesak
Retraksi dada
apnoe
ѵ
Auskultasi :
Suara Nafas Wheezing
ѵ Ronchi
Rales

Perkusi Pekak
Sonor
Timpani

Palpasi Vokal Fremitus

Nyri
Tidak ada

Diagnosa Keperawatan :

1. Pola Nafas tidak efektif b. d depresi pusat pernapasan.

DS : Klien mengeluh sesak

DO : Klien tampak sesak ringan 26 x 1

2. Gangguan pertukaran gas b d

3. Perubahan perfusi jaringan : otak/ perifer/ cardiopulmoner b d

penurunan ruangan untuk perfusi corabah

Tujuan :
 1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 – 3 jam diharapkan

peningkatan pola nafas kembali efektif.

Kh :

- Klien tdigeger

- Rr bts normal

- Rr 20 x Ci

Setelah dilakukan tindakan keperawatn diharapkan tidak terjadi

perubahan perfusi jaringan.

Kh

- SPO2 > 95

- Polpasi ada dapat teraba

Implementasi :

1. Mengobservasi fungsi pernapasan

H : RR : 26 x c

2. Membantu klien mengatur pernapasan

H : Klien tampak sesak

3. Memberikan klien terapi oksigen 3 l/i

4. Memberikan klien teknik relaksasi dengan tarik nafas dalam

h/ klien mengikuti

5. Mengoservasi pola nafas

h/ RR 25x li

1. Monitor tanda tanda vital

H : TD 110/70, N : 90 T: 3t3

2. Observasi warna kulit

 H : tidak terjadi ignosis

3. Memberikan terapi 02

h/ : o2 pasang oksigen 31/ c

4. Memantau pemeriksaaan laboratorium hb/tik

H : tab : 13, 3 Net 44 g

Evaluasi

S : klien mengatakan sesak masih tanda

O : klien tampak lebih rilex

RR : 25 x C

A : pola nafas teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan

S : klien mengatakan masih sesak

RR : 25 x C1

O : warna kulit tidak pucat

Tidak ada tanda tanda diagnosis

02 . 31/c

A : masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan.

C. Circulation ( Sirkulasi )

Suhu : 363 o C

TD : 110 / 70 mm Hg

HR : 90 x / menit
 Nadi : 90 x / menit

- Lemah

 Kuat

- Tidak Teraba

Turgo Kulit

- Baik

 Sedang

- Buruk

Mata Cekung

- Ya

- Tidak

- Sianosis

- Capilarary refill < 3 detik

- Ekstremitas dingin

- Mual muntah

 Nyeri kepala

Diagnosa Keperawatan :

R : Ganguan keseimbangan cairan dan elektrolit b. d mual muntah , dan

nyeri kepala.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2- 3 jam, diharapkan keburukan

 Cairan dan elektrolit terpenuhi

KH : - Turgor kulit baik

- Mual tidak ada

- Muntah tidak ada lagi

- TTu batas normal

- Tidak ada tanda tanda dehidrasi

Implementasi :

1. Mempertahankan masukan cairan dan output yang akurat.

H : terpasang infus nhcl / jam

2. Monitor vital sign

H : TD : 110/ 70 H :90

3. monitor status hicrasi (kelembapan nadi adekuat ) TD

H : Turgor kulit baik

Td : Nafas (N)

4. melakukan kolaborasi dokter

H : pasang infus nhcl/ 8 j

Evaluasi :

S : Os mengatakan masih pusing, mual – mual, muntah – muntah 2 x

O : muntah muntah 2 x

Mual – mual

Turgor kulit baik

Tanda tanda dehidrasi tidak ada

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
Pem. Laboratorium

Darah : Hb 13. 3 Ht: 44, 9, leukosit : 8. 900, Thrombosit : 226.000

Lain lain : CT : scan kepala + hematon sub gascal region frontal kanan

dan tidak Nampak pendarahan.

Diagnosa Keperawatan

A : Nyeri b d adanya cedera kepala

DS : Klien mengatakan kecelakaan lalu lintas dengan luka pada

kepala dan tangan kanan pasien

- klien mengatakan kepala pusing , mual , muntah

DO : TD : 110/ 70

S : 36 3 H. 90

- terdapat luka lecet di kepala 15 x 15

- terdapat luka robek 8 x 2 x 1 cm,

- terdapat luka lecet di tangan 8 x 1 cm

Tujuan :

1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selam 2- 3 jam diharapkan

masalah nyeri terratasi sebagian dengan kriteria hasil:

- Nyeri terkontrol

- Klien tampak tenang

- Skala nyeri (0 – 3)

Implementasi

1. Membersihkan luka klien dan memberi desinfeksi cairan nhcl

H : luka bersih dan klien meringis kesakitan

 2. Menganjurkan klien tarik nafas dalam saat nyeri timbul

H : klien mengikuti ajuran yang di beri

3. Mengkaji skala nyeri klien

H : klien mengatakan nyeri masih sama

4. Membantu untuk hecting luka di kepala tertutup dengan 15 jahitan.

Evaluasi

S : klien mengatakan luka masih nyeri dan masih sama dan

bertambah nyeri jika disentuh

O : klien tampak meringis kesakitan

Os tidak usah

A : Nyeri mash berlangsung dengan cedera kepala masih ada

P : intervensi dilanjutkan

Kaji skala nyeri

Kolaborasi dalam pembenahan analgenetik.

D. Disability

Kesadaran (GCS)

M:6 V:4 E:4

Pupil

IsokhorS

Refleks cahaya :

Positif