TERJEMAHAN KUESIONER SANS

Nama pasien :
TTL :
No RM :
Diagnosa Medis :
Skor 0 = tidak ada, Skor 1 = ragu-ragu, skor 2 = ringan, skor 3 = sedang, skor 4 = jelas, skor
5 berat
Pertanyaan Kuesioner

A. Affective Flattening or Blunting

1. Tidak ada perubahan ekspresi wajah ( )
2. Penurunan gerak spontan ( )
3. Mengespresikan gerakan ( )
4. Tidak ada kontak mata ( )
5. Respon datar ( )
6. Respon tidak sesuai ( )
7. Bicara datar tidak ada kenaikan/penurunan intonasi ( )
8. Respon keseluruhan ( )

B. Alogia
1. Sedikit atau irit bicara ( )
2. Sedikit atau irit konten ( )
3. Membatasi atau mengalihkan pembicaraan ( )
4. Menjawab dengan lama ( )
5. Respon secara umum ( )

C. Avolition-Apathy
1. Kebersihan ( )
2. Tidak ada ketertarikan kerja dan sekolah ( )
3. Malas ( )
4. Respon keseluruhan ( )
D. Anhedonia – Asociality
1. Tidak ada ketertarikan dalam beraktifitas ( )
2. Tidak ada aktivitas seksual ( )
3. Kemampuan untuk merasakan hubungan dekat ( )
4. Hubungan dengan teman sejawat ( )
5. Respon secara umum ( )

E. Attention
1. Hubungan sosial ( )
2. Menjaga jarak dengan teman ( )
3. Respon keseluruhan ( )