LAPORAN CASE CONFERENCE

PASIEN DENGAN GANGGUAN SENSORI PERSEPSI:

HALUSINASI PENGECAPAN, PENGHIDU, PERABA, PENGLIHATAN
DAN PENDENGARAN
DI RUANG UTARI RS DR. H. MARZOEKI MAHDI BOGOR

Disusun Oleh:

Ani Selfi Yulianti Elina

Syifa Chairunisa Fuja Amanda
Cindy Karmila Ibnu Syarifudin Hidayat
Damayanti M. Gufron Afif
Desti Herawati Nadela Achyari

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH
JAKARTA
2019
 KATA PENGANTAR

Segala puji hanya bagi Allah Subhanahuwata’ala, atas berkat rahmat,

karunia, dan ridha-Nya penulis dapat menyelesaikan laporan case conference
pasien dengan diagnosa gangguan sensori persepsi: halusinasi pengecapan dan
penghidu. Laporan ini disusun sebagaimana untuk memenuhi target pencapaian
program profesi ners stase keperawatan jiwa di RS Dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor.

Penulis telah berusaha untuk menyajikan suatu tulisan yang rapi, sistematik
dan sesuai dengan kondisi klien sehingga mudah dipahami oleh pembaca. Penulis
menyadari bahwa penyajian laporan ini jauh dari sempurna. Hal ini disebabkan
masih terbatasnya pengetahuan, pengalaman, dan kemampuan penulis dalam
melihat fakta, memecahkan masalah yang ada, serta mengeluarkan gagasan ataupun
saran-saran. Oleh karena itu, segala kritik dan saran yang berguna untuk
menyempurnakan makalah ini akan penulis terima dengan hati terbuka dan rasa
terima kasih.

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ............................................................................................ i

DAFTAR ISI .......................................................................................................... ii
BAB I PENDAHULUAN ...................................................................................... 4
BAB II TINJAUAN PUSTAKA........................................................................... 8
A. Definisi ..................................................................... Error! Bookmark not defined.
B. Etiologi ..................................................................... Error! Bookmark not defined.
C. Klasifikasi ................................................................ Error! Bookmark not defined.
D. Rentang Respon ...................................................... Error! Bookmark not defined.
E. Proses Terjadinya Masalah .................................... Error! Bookmark not defined.
F. Manifestasi Klinis ................................................... Error! Bookmark not defined.
G. Akibat....................................................................... Error! Bookmark not defined.
H. Mekanisme Koping ................................................. Error! Bookmark not defined.
I. Penatalaksanaan ..................................................... Error! Bookmark not defined.
J. Asuhan Keperawatan ............................................. Error! Bookmark not defined.
A. Definisi ..................................................................... Error! Bookmark not defined.
B. Etiologi ..................................................................... Error! Bookmark not defined.
C. Manifestasi Klinis ................................................... Error! Bookmark not defined.
D. Jenis .......................................................................... Error! Bookmark not defined.
E. Akibat dan Dampak................................................ Error! Bookmark not defined.
F. Mekanisme Koping ................................................. Error! Bookmark not defined.
G. Rentang Respon ...................................................... Error! Bookmark not defined.
H. Pohon Masalah ........................................................ Error! Bookmark not defined.
I. Rencana Tindakan Keperawatan .......................... Error! Bookmark not defined.
J. Tindakan Keperawatan .......................................... Error! Bookmark not defined.
BAB III ................................................................................................................. 15
TINJAUAN KASUS ................................................. Error! Bookmark not defined.
A. PENGKAJIAN ........................................................ Error! Bookmark not defined.
B. POHON MASALAH DAN DX KEPERAWATAN ...........Error! Bookmark not
defined.

ii
 C. ANALISA DATA .................................................... Error! Bookmark not defined.
D. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN ....... Error! Bookmark not defined.
E. CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN ........Error! Bookmark not
defined.
BAB IV ................................................................................................................. 68
PENUTUP ............................................................................................................ 68
DAFTAR PUSTAKA .......................................................................................... 69

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Gangguan jiwa merupakan respon maladaptif terhadap stressor dari dalam dan
luar lingkungan yang berhubungan dengan perasaan dan perilaku yang tidak sejalan
dengan kebiasaan/budaya/norma setempat dan mempengaruhi interaksi sosial individu,
dan fungsi tubuh (Townsend, 2014). Berdasarkan Riset Kesehatan Dasar 2007,
gangguan jiwa berat yang terjadi di Indonesia sebesar 4,6 per mil atau dengan kata lain
dari 1000 penduduk Indonesia, empat sampai lima diantaranya menderita gangguan
jiwa berat. Prevalensi gangguan jiwa berat di Jawa Barat sebesar 0,22 % dan angka
tersebut meningkat menjadi 0,40% di kota Bogor (Balitbang Depkes RI, 2008). Kondisi
tersebut menggambarkan prevalensi masalah kesehatan jiwa cukup tinggi dan
membutuhkan penanganan yang serius serta berkesinambungan.
Skizofrenia merupakan salah satu gangguan jiwa berat yang dialami oleh klien.
Skizofrenia merupakan suatu gangguan jiwa yang ditandai dengan penurunan atau
ketidakmampuan berkomunikasi, gangguan realita (halusinasi dan waham), afek yang
tidak wajar atau tumpul, gangguan kognitif (tidak mampu berfikir abstrak) dan
mengalami kesukaran melakukan aktivitas sehari-hari (Keliat,2006). Seorang yang
mengalami skizofrenia akan kesulitan berfikir dengan benar, menerima dan memahami
realita, mengalami gangguan emosi/perasaan, tidak mampu membuat keputusan, serta
gangguan dalam melakukan aktivitas atau perubahan perilaku (Sinaga, 2008).
Berdasarkan survey yang dilakukan oleh Soeli pada tahun 2017 dari pengalaman
merawat 75 pasien di RSMM Bogor, diperoleh gambaran masalah keperawatan yakni
93,3% pasien mengalami halusinasi, 56% isolasi sosial, harga diri rendah 33,3%, defisit
perawatan diri 14,7%, dan 38,7% regimen terapeutik inefektif. Data di atas
menunjukkan bahwa halusinasi adalah masalah keperawatan yang terbanyak yang
dialami oleh klien. Halusinasi adalah persepsi dari panca indera tanpa adanya
rangsangan dari luar (Stuart, 2013). Stuart menyatakan sebanyak 20% pasien
skizofrenia mengalami halusinasi penglihatan dan pendengaran secara bersamaa. 70%
mengalami halusinasi pendengaran, 20% mengalami halusinasi penglihatan, dan 10%
mengalami halusinasi lainnya (Stuart, 2013).

4
 Gangguan persepsi sensori halusinasi dapat dikontrol dengan menghardik,
meminum obat dengan teratur, melakukan aktivitas terjadwal, dan bercakap – cakap
dengan orang lain (Agustini dan Fajriyah, 2018). Keefektifan cara mengontrol
halusinasi sudah banyak diteliti, salah satunya adalah penelitian yang dilakukan oleh
Karina, dkk mengenai Pengaruh Menghardik Terhadap Penurunan Tingkat Halusinasi
Dengar Pada Pasien Skizofrenia Di RSJD DR. Aminogondohutomo Semarang yang
menunjukkan ada pengaruh menghardik terhadap penurunan tingkat halusinasi dengar,
dengan p-value 0,000 (Anggraini, Karina, Arief Nugroha dan Supriyadi, 2016).
Klien dengan gangguan sensori persepsi: halusinasi menyebabkan resiko
perilaku kekerasan. Hal ini dikarenakan respon dari halusinasi adalah kewaspadaan
yang melebih batas yang ditandai sebagai usaha meneliti secara terus menerus terhadap
tanda bahaya dan lingkungannya atau mengadakan tindakan pengendalian yang tidak
semestinya dilakukan dan individu merasa tidak bisa santai, tidak tenang, gelisah dan
tegang karena adanya rasa ancaman terhadap dirinya (Hawari, 2014).
B. Rumusan Masalah
Berdasarkan latarbelakang diatas, maka kelompok merumuskan permasalahan
“Bagaimana Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan Sensori Persepsi:
Halusinasi Pengecapan, Penghidu, Pendengaran, Penglihatan, dan Perabaan”
C. Tujuan
a. Tujuan Umum
Mahasiswa mampu memahami asuhan keperawatan jiwa dengan klien
gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran, penglihatan, penghiduan dan
pengecapan.
b. Tujuan Khusus
a. Mampu melakukan pengkajian pada klien dengan diagnosa gangguan sensori
persepsi: halusinasi pendengaran, penglihatan, penghiduan dan pengecapan.
b. Mampu membuat analisa data pada klien dengan diagnosa gangguan sensori
persepsi: halusinasi pendengaran, penglihatan, penghiduan dan pengecapan.
c. Mampu membuat intervensi keperawatan pada klien dengan diagnosa gangguan
sensori persepsi: halusinasi pendengaran, penglihatan, penghiduan dan
pengecapan.

5
 d. Mampu melakukan implementasi keperawatan pada klien dengan diagnosa
gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran, penglihatan, penghiduan
dan pengecapan.
e. Mengetahui teori dan konsep gangguan sensori persepsi: halusinasi
pendengaran, penglihatan, penghiduan dan pengecapan.
D. Manfaat
1. Institusi Pendidikan
a. Sebagai tambahan informasi dan pedoman bagi pembuatan makalah atau
penulisan berikutnya khususnya pada asuhan keperawatan klien dengan
gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran, penglihatan, penghiduan
dan pengecapan.
2. Instansi Rumah Sakit Dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor
a. Sebagai bahan masukan yang diperlukan dalam pelaksanaan praktik pelayanan
keperawatan khususnya keperawatan jiwa pada klien gangguan sensori
persepsi: halusinasi pendengaran, penglihatan, penghiduan dan pengecapan.
b. Sebagai bahan pertimbangan oleh pihak rumah sakit untuk membuat kebijakan
dalam upaya meningkatkan kualitas pelayanan asuhan keperawatan pada klien
gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran, penglihatan, penghiduan
dan pengecapan.

6
3. Penulis
a. Sebagai tambahan pengetahuan tentang asuhan keperawatan klien dengan
diagnosa keperawatan gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran,
penglihatan, penghiduan dan pengecapan.

7
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

1. Gangguan Sensori Persepsi: Halusinasi

A. Definisi
Halusinasi adalah gangguan pencerapan (persepsi) panca indera tanpa adanya
rangsangan dari luar yang dapat meliputi semua sistem penginderaan di mana terjadi pada
saat kesadaran individu itu penuh/baik. Individu yang mengalami halusinasi
seringkali beranggapan sumber atau penyebab halusinasi itu berasal dari lingkungannya,
padahal rangsangan primer dari halusinasi adalah kebutuhan perlindungan diri secara
psikologik terhadap kejadian traumatik sehubungan dengan rasa bersalah, rasa sepi,
marah, rasa takut ditinggalkan oleh orang yang diicintai, tidak dapat mengendalikan
dorongan ego, pikiran dan perasaannya sendiri (Hartono, 2012).

B. Etiologi
Gangguan halusinasi dapat disebabkan oleh beberapa faktor seperti (Biologis, Psikologis
dan Sosial)
a. Biologis
Gangguan perkembangan dan fungsi otak dapat menimbulkan gangguan seperti :
1. Hambatan perkembangan khususnya korteks frontal, temporal dan citim limbik.
Gejala yang mungkin timbul adalah hambatan dalam belajar, daya ingat dan bicara.
2. Pertumbuhan dan perkembangan individu pada pranatal, perinatal neonatus dan
kanak-kanak. (Yudi hartono, 2012)
b. Psikologis
Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi respon psikologis
diri klien, sikap atau keadaan yang dapat mempengaruhi gangguan orientasi realitas
adalah penolakan atau kekerasan dalam hidup klien. Penolakan dapat dirasakan dari
keluarga, pengasuh atau teman yang bersikap dingin, cemas, tidak peduli atau bahkan
terlalu melindungi sedangkan kekerasan dapat bisa berupa konflik dalam rumah tangga
merupakan lingkungan resiko gangguan orientasi realitas. (Yudi hartono, 2012)
c. Sosial Budaya

8
 Kehidupan sosial budaya dapat pula mempengaruhi gangguan orientasi realitas
seperti kemiskinan, konflik sosial, budaya, kehidupan yang terisolir disertai stres yang
menumpuk. (Yudi hartono, 2012)

C. Jenis–Jenis Halusinasi
Beberapa jenis halusinasi ini sering kali menjadi gejala penyakit tertentu, seperti
skizofrenia. Namun terkadang juga dapat disebabkan oleh penyalahgunaan narkoba,
demam, depresi atau demensia. Berikut ini jenis – jenis halusinasi yang mungkin saja
mengintai pikiran manusia.
a. Halusinasi pendengaran (audio)
Ini adalah jenis halusinasi yang menunjukkan persepsi yang salah dari bunyi, musik,
kebisingan atau suara. Mendengar suara ketika tidak ada stimulus pendengaran adalah
jenis yang paling umum dari halusinasi audio pada penderita gangguan mental. Suara
dapat didengar baik didalam kepala maupun diluar kepala seseorang dan umumnya
dianggap lebih parah ketika hal tersebut datang dari luar kepala, suara bisa datang
berupa suara wanita maupun suara pria yang akrab atau tidak akrab. Pada penderita
skizofrenia gejala umum adalah mendengarkan suara-suara dua orang atau lebih yang
berbicara pada satu sama lain, ia mendengar suara berupa kritikan atau komentar
tentang dirinya, perilaku atau pikirannya. (Yudi hartono, 2012)
b. Halusinasi penglihatan
Ini adalah sebuah persepsi yang salah pada penglihatan. Isi dari halusinasi dapat
berupa apa saja tetapi biasanya orang atau tokoh seperti manusia. Misalnya seseorang
merasa ada orang berdiri di belakangnya. (Yudi hartono, 2012)
c. Halusinasi pengecapan
Ini adalah sebuah persepsi yang salah mengenai rasa, biasanya pengalaman ini tidak
menyenangkan. Misalnya seorang individu mungkin mengeluh telah mengecap rasa
logam secara terus-menerus. Jenis halusinasi ini sering terlihat di beberapa gangguan
medis seperti epilepsi dibandingkan pada gangguan mental. (Yudi hartono, 2012)
d. Halusinasi penciuman (olfaktori)
Halusinasi ini melibatkan berbagai bau yang tidak ada. Bau ini biasanya tidak
menyenangkan seperti mau muntah, urin, feses asap atau daging busuk. Kondisi ini juga
sering disebut sebagai phantosmia dan dapat diakibatkan oleh adanya kerusakan saraf

9
 di bagian indra penciuman. Kerusakan ini mungkin disebabkan oleh virus, trauma,
tumor otak atau paparan zat-zat beracun atau obat-obatan. (Yudi hartono, 2012)
e. Halusinasi sentuhan (taktil)
Ini adalah sebuah persepsi atau sensasi palsu terhadap sentuhan atau suatu yang
terjadi di dalam atau pada tubuh. Halusinasi sentuhan ini umumnya merasa seperti ada
suatu yang merangkak dibawah atau kulit. (Yudi hartono, 2012)
f. Halusinasi somatik
Ini mengacu pada saat seseorang mengalami perasaan tubuh mereka merasakan
nyeri yang parah misalnya akibat mutilasi atau pergeseran sendi. Pasien juga melaporkan
bahwa ia juga mengalami penyerahan oleh hean pada tubuh mereka seperti ular merayap
dalam perut. (Yudi, Hartanto, 2012)

D. Rentang Respon
Respon Adaptif Respon Maladaptif

 Pikiran Logis  Pikiran Kadang  Kelainan pikiran/

 Persepsi Akurat Menyimpang delusi
 Emosi  Ilusi  Halusinasi
Konsistensi  Reaksi Emosional  Ketidakmampuan
dengan berlebihan atau untuk alami
Pengalaman kurang emosi
 Perilaku Seksual  Perilaku ganjil/  Ketidakteraturan
 Hubungan sosial tak lazim  Isolasi Sosial

(Townsend, 2008)
E. Proses Terjadinya Masalah
Pada gangguan jiwa, halusinasi pendengaran merupakan hal yang paling sering terjadi,
dapat berupa suara-suara bising atau kata-kata yang dapat mempengaruhi perilaku sehingga
dapat menimbulkan respon tertentu seperti berbicara sendiri, marah, atau berespon lain
yang membahayakan diri sendiri orang lain dan lingkungan.
Tahap-tahap halusinasi :
a. Sleep disorder
Sleep disorder adalah halusinasi tahap awal seseorang sebelum muncul halusinasi.
1. Karakteristik: seseorang merasa banyak masalah ingin menghindar dari lingkungan
takut diketahui orang lain bahwa dirinya banyak masalah.
10
 2. Perilaku: klien susah tidur dan berlangsung terus-menerus sehingga terbiasa
menghayal dang menganggap hayalan awal sebagai pemecah masalah.
b. Comforting
Comforting adalah halusinasi tahap menyenangkan cemas sedang
1. Karakteristik: klien mengalami perasaan yang mendalam seperti cemas, kesepian,
rasa bersalah, takut dan , mencoba untuk berfokus pada pikiran yang
menyenangkan untuk meredakan cemas.
2. Perilaku: klien terkadang tersenyum, tertawa sendiri, menggerakkan bibir tanpa
suara, pergerakan mata yang cepat respon verbal yang lambat, diam dan
berkonsentrasi.
c. Condeming
Condeming adalah tahap halusinasi menjadi menjijikan : cemas berat
1. Karakteristik: pengalaman sensori menjijikan dan menakutkan. Klien mulai lepas
kendali dan mungkin mencoba untuk mengambil jarak dirinya dengan sumber yang
persepsikan. Klien mungkin merasa dipermalukan oleh pengalaman sensori dan
menarik diri dari orang lain.
2. Perilaku : ditandai dengan meningkatnya tanda-tanda syaraf otonom akibat ansietas
otonom seperti peningkatan denyut jantung, pernafasan dan tekanan darah, rentang
perhatian dengan lingkungan berkurang dan terkadang asik dengan pengalaman
sensori dan kehilangan kemampuan membedakan halusinasi dan realita.
d. Controlling
Controlling adalah tahap pengalaman halusinasi yang berkuasa : cemas berat
1. Karakteristik: klien berhenti menghentikan perlawanan terhadap halusinasi dan
menyerah pada halusinasi tersebut
2. Perilaku: perilaku klien taat pada perintah halusinasi, sulit berhubungan dengan
orang lain, respon perhatian terhadap lingkungan berkurang biasanya hanya
beberapa detik saja.
e. Conquering
Conquering adalah tahap halusinasi panik umunya menjadi melebur dalam halusinasi.
1. Karakteristik: pengalaman sensori menjadi mengancam jika mengikuti perintah
halusinasi
2. Perilaku: perilaku panik, resiko tinggi mencederai, bunuh diri atau membunuh orang
lain.

11
F. Tanda dan Gejala
Tanda gejala bagi klien yang mengalami halusinasi adalah sebagai berikut :

a. Bicara, senyum dan tertawa sendiri

b. Mengatakan mendengar suara

c. Merusak diri sendiri/orang lain/lingkungan

d. Tidak dapat membedakan hal yang nyata dan yang mistis

e. Tidak dapat memusatkan konsentrasi

f. Pembicaraan kacau terkadang tidak masuk akal

g. Sikap curiga dan bermusuhan

h. Menarik diri, menghindar dari orang lain

i. Sulit membuat keputusan

j. Ketakutan

k. Mudah tersinggung

l. Menyalahkan diri sendiri/orang lain

m. Tidak mampu memenuhi kebutuhan sendiri

n. Muka merah kadang pucat

o. Ekspresi wajah tegang

p. Tekanan darah meningkat

q. Nadi cepat

r. Banyak keringat

G. Akibat Halusinasi
Akibat dari halusinasi adalah resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan
lingkungan. Ini diakibatkan karena klien berada dibawah halusinasinya yang meminta
dia untuk melakukan sesuatu hal diluar kesadarannya (Iskandar, 2012).

12
H. Mekanisme Koping Penderita Gangguan Halusinasi
Sumber koping mempengaruhi respon individu dalam menanggapi stressor pada
halusinasi terdapat 3 mekanisme koping yaitu :
a. Withdrawal: menarik diri dan klien sudah asik dengan pengalaman internalnya
b. Proyeksi: menggambarkan dan menjelaskan persepsi yang membingungkan
c. Regresi: terjadi dalam hubungan sehari-hari untuk memproses masalah dan
mengeluarkan sejumlah energi dalam mengatasi cemas (Iskandar, 2012).
I. Penatalaksanaan
a. Menciptakan lingkungan yang terapeutik
Untuk mengurangi tingkat kecemasan, kepanikan dan ketakutan pasien akibat
halusinasi sebaiknya pada permulaan dilakukan secara individu dan usahakan terjadi
kontak mata jika perlu pasien di sentuh atau dipegang.
b. Melaksanakan program terapi dokter
Seringkali pasien menolak obat yang diberikan sehubungan dengan rangsangan
halusinasi yang diterimanya. Pendekatan sebaiknya secara persuasif tapi obstruktif,
perawat harus mengamati agar obat yang diberikan betul di telanya serta reaksi obat
yang diberikan.
c. Menggali permasalahan pasien dan membantu mengatasi masalah yang ada
Setelah pasien lebih kooperatif dan komunikatif, perawat dapat menggali masalah
pasien yang merupakan penyebab timbulnya halusinasi serta membantu mengatasi
masalah yang ada.
d. Memberi aktifitas kepada pasien
Pasien diajak mengaktifkan diri untuk melakukan gerakan fisik, misalnya
berolahraga, bermain atau melakukan kegiatan untuk menggali potensi keterampilan
dirinya.
e. Melibatkan keluarga dan petugas lain dalam proses perawatan
Keluarga pasien dan petugas lain sebaiknya diberitahu tentang data pasien agar ada
kesatuan pendapat kesinambungan dalam asuhan keperawatan (Budiana dkk, 2011).
J. Pohon Masalah
Resiko Perilaku Kekerasan

Isolasi Sosial

13
 Pohon masalah gangguan sensori persepsi: halusinasi (Keliat, 2010).
K. Diagnosa Keperawatan
1. Perubahan sensori persepsi: halusinasi
2. Isolasi sosial: menarik diri

14
 BAB III

GAMBARAN KASUS PADA PASIEN KELOLAAN

Pada bab III ini merupakan ringkasan Asuhan Keperawatan Jiwa dengan pengelolaan studi
kasus pada pasien Nn. R dengan Halusinasi Pendengaran, Penglihatan, Pengecap, serta
Penghidu di Ruang Utari RS Dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor pada tanggal 09 September – 12
September 2019. Asuhan keperawatan ini dimulai dari pengkajian, analisa data, perumusan
diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi dan evaluasi.

A. Identitas Klien
Klien yang berinisial Nn. R berusia 27 tahun, dengan no rekam medik 315211,
berjenis kelamin perempuan, beragama kristiani status klien belum menikah,
pendidikan terakhir adalah SMP.

B. Alasan Masuk
Klien mengatakan tidak tahu kenapa dibawa ke rumah sakit, klien pun
mengatakan bahwa dia di antar oleh ayah, adik, dan kakaknya. Data yang didapatkan
dari rekam medik klien dibawa karena merasa curiga kepada saudaranya, berbicara dan
tertawa sendiri, gelisah selama 3 hari , marah-marah, dan memiliki masa lalu yang tidak
menyenangkan.

C. Faktor Predisposisi
Klien pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu pada tahun 2017, di rawat
di Ruang Dewi Amba. Klien pernah mengalami aniaya fisik, yaitu sebagai pelaku,
dengan memukul dirinya sendiri dan adiknya. Klien juga pernah mengalami kekerasan
dalam keluarga yaitu, menjadi korban pemukulan ayahnya saat masih kecil
Dari data yang didapatkan dari rekam medik klien, bahwa klien mengalami
Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan yaitu klien pernah mengalami
penindasan saat masih kecil. Klien mengatakan juga, bahwa klien dijauhi oleh teman-
temannya karena klien menjijikan, dan klien mengatakan kalau klien adalah orang yang
tidak mampu.

15
 Klien mengatakan bahwa keluarganya tidak ada yang dirawata di rumah sakit
seperti dirinya.
Masalah Keperawatan yang Muncul : RPK, HDRK

D. Fisik
Saat dilakukan pengkajian fisik, keadaan umum klien Compos Mentis, dengan
Tekanan Darah 120/80 mmHg, Nadi 89 kali per menit, suhu tubuh 36,9oC, Pernafasan
18 kali per menit. Tinggi Badan klien 153 cm, dan Berat Badan klien 62 Kg. Klien tidak
memiliki keluhan fisik.

E. Psikososial
1. Genogram

Ayah Ibu

X 27

Klien mengatakan tinggal bersama nenek dan opung sejak dari kecil. Anggota
keluarga yang paling dekat dengan klien adalah opung, dan opungnya telah
meninggal. Klien anak ke tiga dari lima bersaudara dan kakak pertama telah
meninggal.

2. Konsep Diri
a. Gambaran Diri , yakni klien mengatakan tidak suka kakinya karena suka
bergerak sendiri dan merasa kakinya jelek, ketika kesal klien kerap menendanng
kakinya.
b. Identitas diri, yaitu klien merasa bangga menjadi seorang perempuan, dan puas
menjadi seorang kakak.

16
 c. Peran klien di keluarga yaitu menjadi seorang anak yang senang membantu
menyapu dirumah.
d. Ideal Diri, yaitu klien bercita-cita ingin menjadi seorang penulis, tetapi merasa
tidak mungkin karena keadaan ekonomi yang tidak memadai, dan merasa tidak
berarti dimata tuhan.
e. Harga Diri yakni, klien merasa tidak dihargai oleh teman-temannya dan tidak
memiliki teman.

Masalah Keperawatan yang muncul : HDR, RPK

3. Hubungan Sosial
Menurut klien, orang yang berarti dan dia sayangi adalah mama, papa, dan
adiknya. Selama di rumah sakit klien belum di jenguk oleh keluarganya. Dalam
kelompok masyarakat, klien mengatakan tidak pernah mengikuti kegiatan di
lingkungan rumah, hanya saja klien sesekali mengikuti kegiatan ibadah di gereja.
Klien memiliki hambatan dalam bersosialisasi, yaitu klien mengatakan bahwa
dirinya merasa dibenci oleh teman-temannya, dianggap menjijikan oleh orang-
orang disekitarnya, menjadikan klien lebih senang menyendiri.

Masalah Keperawatan yang muncul : HDR

4. Spiritual dan Religi

Klien mengatakan bahwa ia beragama Kristiani, klien mengatakan ia percaya
pada Tuhannya, bahwa Tuhan itu baik. Kegiatan ibadah klien berdoa setiap hari,
dan sesekali ibadah ke gereja

Masalah keperawatan yang muncul : Tidak ada masalah keperawatan

F. Status Mental
Penampilan klien rapih, rambut diikat ke belakang, klien mandi 2 kali sehari
pagi dan sore, klien mandi sendiri, dan klien BAB dan BAK di kamar mandi. Klien
tidak memakai sendal, klien sering membuang ludah ke bajunya, dan setiap membuang
ludah dan terkena tangan, klien tidak mencuci tangannya.

17
 Gaya bicara klien yaitu sedikit gagap saat menjawab , dan semakin lama
pembicaraan klien menjadi inkoheren, lebih senang menulis jawaban daripada
menceritakan, klien cenderung mengulangi apa yang dikatakan oleh perawat,
dan sulit mengolah informasi yang diterima dan yang akan disampaikan.
Tertulis di RM bahwa klien memiliki IQ yang rendah (67-79).

Saat diobservasi klien tidak bisa tenang saat diajak berbicara, tampak
gelisah, sering menggerakan kakinya, tangannya tremor, sering mengikuti
gerakan yang ada disekitarnya, adanya gerakan yang diulang-ulang, sering pula
klien mengusap wajahnya dan menggaruk wajahnya. Klien terlihat ketakutan,
karena klien merasa bahwa ibunya akan memarahinya jika ia mengikuti
aktivitas, karena klien merasa diawasi oleh ibunya. Klien mengalami afek yang
labil, dilihat saat klien sedang berbicara dengan beberapa perawat, raut wajah
klien terlihat senang dan tenang, tetapi saat di hadapkan dengan perawat laki-
laki (Bruder G) raut wajah klien langsung berubah menjadi ekspresi kemarahan.
Dan perubahan ini berlangsung dalam waktu yang singkat. Saat interaksi klien
kooperatif, dan melakukan kontak mata dengan baik. Klien mengatakan dia
sering mendengar suara-suara yang isinya “ rini, nama asli kamu adalah
faramita atau diana. Kamu harus menyamar pakai nama itu agar kamu selamat
dari pemerkosaan. “
Selain itu klien mengatakan melihat ada Opung memakai jubah merah dan
terkadang hitam, serta klien melihat sahabat perempuan yang seumuran
dengannya. Klien menyebutkan juga bahwa klien suka merasa seperti ada
kotoran, semut, bahkan sabun didalam mulutnya, sebab dari itu klien sering
meludah. Dan klien juga mengatakan bahwa klien suka mencium bau-bau yang
tidak enak, seperti bau badan, dan bau bedak. Isi pikir klien mengalami
Depersonalisasi, dan waham yang muncul adalah waham sisip pikir, klien
mengatakan bisa membaca pikiran OB, menyangka Bruder G mencuri baju,
Benci Bruder G karena mengira ialah dia yang melakukan kejahatan terhadap
klien. Proses pikir yang sirkumtansial dilihat dari Pemikiran klien mengikuti
perawat, bahkan terkadang saat sedang berbicara, cara menjelaskannya muter-
muter dulu baru ke tujuan utama. Tingkat kesadaran CM, mengalami
disorientasi waktu dan tempat. Saat di berikan pertanyaan klien sedang ada
dimana dan sekarang tanggal berapa, klien mengatakan tidak sesuai dengan
18
 realita, meskipun sudah di bantu mengorientasikan waktu dan tempat setelah
senam bersama. Memori klien konfabulasi yang dimana klien menjelaskan
tentang dirinya tetapi tidak sesuai dengan realita. Tingkat konsentrasi dan
berhitung klien mudah beralih. Daya tilik diri klien yaitu mengingkari bahwa
dirinya sakit.

Masalah keperawatan yang muncul : DPD (berhias), Halusinasi, HDR, RPK,

Waham.

G. Diagnosa Medik
Skizofrenia Paranoid
H. Terapi Medik
Clozapine 100 mg / 12 jam
Abilify 10 mg / 24 jam
I. Masalah Keperawatan yang muncul
1. Resiko Perilaku Kekerasan
2. Harga Diri Rendah Kronik
3. Defisit Perawatan Diri
4. Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi (Pendengaran, Penglihatan, Pencghidu, dan
Pengecap)
5. Waham sisip Pikir

POHON MASALAH DAN DX KEPERAWATAN

A. Pohon Masalah

RPK

DPD HALUSINASI
WAHAM

HDRK

19
B. Daftar Dx Keperawatan berdasarkan prioritas
1. Halusinasi
2. Waham
3. Resiko Perilaku Kekerasan
4. Defisit Perawatan Diri
5. Harga Diri Rendah Kronik

20
 ANALISA DATA

Data (Subyektif dan Masalah

TGL TTD
Obyektif) Keperawatan
DS : Px mengatakan
+ Melihat opung selalu ada
didekatnya menggunakan
jubah merah terkadang hitam
+ Mengatakan “opung baik”
+ memiliki teman juga, yang
bernama Faramita
+ suara yang sering terdengar
dari sahabatnya yang
Halusinasi
bernama paramita
pendengaran,
+ merasa mulutnya ada
penglihatan,
kotoran, sabun, dan semut
penciuman,
+ merasa hidungnya ada
pengecapan
semut dan kotoran

DO :
+ sering tertawa-tawa sendiri
saat dilakukan pengkajian
+ sering mengeluarkan ludah
dengan tangannya
+ agitasi

DS : Px mengatakan
+ mengatakan bisa membaca
pikiran orang lain
+ mengatakan benci bruder G
karena dia pernah menyakiti
keluarga klien
+ pernah dicium oleh orang
seperti Bruder G di dewi
Waham Sisip Pikir
amba dan memakai baju putih

DO :
+ Ekspresi berubah ketika
melihat Bruder G, wajah
menjadi tegang, berbicara
kasar, mata melotot, tangan
mengepal

21
+ gerakan agitasi sulit
terkontrol dan tidak mau
diam

DS : Px mengatakan
+ pernah memukul kepala
(kening) nya sendiri
+ pernah dipukul kepalanya
oleh ayahnya
+ dari RM mengatakan
pernah dibully sejak kecil
+ tidak menyukai kakinya,
suka menendang kakinya
sendiri
+ pernah di pegang-pegang
oleh orang yang mirip dengan
Bruder G memakai baju putih
di ruang dewi amba
+ klien menulis untuk Bruder
G
“ Lu udah ancurin keluarga
Resiko Perilaku
gue”
Kekerasan
“ Pakein baju adik gue “
“ Dasar gelandangan “
“ anak kolong wewe “
“ balikin barang kaka gue “
“ ambilin makan gue kalau
elu mau jadi sahabat gue “

DO :
+ Ekspresi berubah ketika
melihat Bruder G, wajah
menjadi tegang, berbicara
kasar, mata melotot, tangan
mengepal
+ gerakan agitasi sulit
terkontrol dan tidak mau
diam
DS : Px mengatakan
+ tidak punya teman karena ia
orang tidak punya dan
menjijikan (tangannya)
+ cita-cita ingin menjadi Harga Diri Rendah
penulis namun ia tidak Kronik
mampu dan merasa tidak
berarti di mata tuhan
+ tidak dihargai oleh teman-
temannya

22
+ tidak mengikuti kegiatan
apapun, hanya dirumah saja
+ mengatakan tidak suka
kakinya karena sering gerak
sendiri dan jelek

DO :
+ Kecerdasan yang
teratualisasi
Tergolong grad IQ 67-79
+ kurang terstimulasi seiring
perkembangan usianya
+ Sering menendang kakinya
+ Kontak mata mudah beralih

23
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Nn. R

No CM : 315211

Dx Medis : Skizofrenia Paranoid

Ruangan : Utari (RSMM Bogor)

Rencana Tindakan Keperawatan

No Dx Perawatan Tujuan
Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional
1 Halusinasi TUM : 1. Bina hubungan saling percaya dengan
mengungkapkan prinsip komunikasi
Klien dapat 1. Ekspresi wajah terapentik.
mengidentifikasi dan bersahabat menunjukan  Sapa klien dengan ramah baik
mampu mengontrol rasa senang ada kontak verbal maupun non verbal
halusinasi secara mata. Mau berjabat  Perkenalkan diri dengan sopan
tangan, mau  Tanyakan nama lengkap klien dan
mandiri
menyebutkan nama, nama panggilan yang disukai klien
Tuk 1 : mau menjawab salam,  Jelaskan tujuan pertemuan
klien mau duduk  Jujur dan menepati janji
Klien dapat membina berdampingan dengan  Tunjukan sikp simpati dan
hubungan saling perawat, mau menerima apa adanya
percaya Beri perhatian pada kebutuhan dasar klien

67
 mengungkapkan
masalah yang dihadapi.

TUK 2 : 2. Klien dapat 2.1. Adakan kontak sering dan singkat

Klien dapat mengenal menyebutkan waktu, secara bertahap
halusinasinya isi, frekunsi dan situasi 2.2. Observasi tingkah laku klien terkait
yang menimbulkan dengan halusinsinya; bicara dan
halusinasi Klien dapat tertawa tanpa stimulus memandang
mengungkapkan kekiri/ke kanan/ ke depan seolah-olah
perasaan terhadap ada teman bicara
halusinasi nya 2.3. Bantu klien mengenal halusinasinya :
a. Jika menemukan klien yang sedang
halusinasi,
 Tanyakan apakah ada suara yang
didengar
 Jika klien menjawab ada,
lanjutkan : apa apa yang
dikatakan
 Katakan bahwa perawat percaya
klien mendengar suara itu,
namun perawat sendiri tidak
mendengarnya (dengan nada
bersahabat tanpa menuduh atau
menghakimi)
 Katakan bahwa klien lain juga
ada seperti klien
 Katakan bahwa perawat akan
membantu klien.

68
 b.Jika Klien tidak sedang berhalusinasi
klari fikasi tentang adanya
pengalaman halusinasi.
2.4. Diskusikan dengan klien :
 Situasi yang menimbulkan/tidak
menimbulkan halusinasi ( jika
sendiri, jengkel / sedih)
 Waktu dan frekuensi terjadinya
halusinasi (pagi, siang sore, dan
malam atau sering dan kadang-
kadang)
2.5 Diskusikan dengan klien bagaimana
perasaannya jika terjadi halusinasi
(marah/takut, sedih, senang) dan beri
kesempatan untuk mengungkapkan
perasaannya.
TUK 3 : 3. Klien dapat 3.1. Identifikasi bersama klien cara atau
Klien dapat mengontrol menyebutkan tindakan yang dilakukan jika terjadi
halusinasinya tindakan yang halusinasi (tidur, marah, menyibukan
biasanya dilakukan diri dll)
untuk mengendali-
kan halusinasinya 3.2. Diskusikan manfaat dan cara yang
3. Klien dapat digunakan klien, jika bermanfaat beri
menyebutkan cara baru pujian

3. Klien dapat memilih

cara mengatasi 3.3. Diskusikan cara baru untuk memutus/
halusinasi seperti yang mengontrol timbulnya halusinasi :
telah didiskusikan
dengan klien

69
 3. Klien dapat  Katakan : “saya tidak mau
melaksanakan cara dengar/lihat kamu” (pada saat
yang telah dipilih halusinasi terjadi)
untuk mengendalikan  Menemui orang lain
halusinasinya (perawat/teman/anggota keluarga)
3. Klien dapat mengikuti untuk bercakap cakap atau
terapi aktivitas mengatakan halusinasi yang
kelompok didengar / dilihat
 Membuat jadwal kegiatan sehari
hari agar halusinasi tidak sempat
muncul
 Meminta keluarga/teman/ perawat
menyapa jika tampak bicara sendiri
3.4 Bantu Klien memilih dan melatih cara
memutus halusinasi secara bertahap
3.5 Beri kesempatan untuk melakukan
cara yang dilatih. Evaluasi hasilnya
dan beri pujian jika berhasil
3.6 Anjurkan klien mengikuti terapi
aktivitas kelompok, orientasi realita,
stimulasi persepsi
TUK 4 : 4. Keluarga dapat 4.1 Anjurkan Klien untuk memberitahu
Kilen dapat dukungan membina hubungan keluarga jika mengalami halusinasi
dari keluarga dalam saling percaya dengan 4.2 Diskusikan dengan keluarga )pada saat
mengontrol perawat keluarga berkunjung/pada saat
halusinasinya 4. Keluarga dapat kunjungan rumah)
menyebutkan  Gejala halusinasi yang di alami
pengertian, tanda dan klien
tindakan untuk

70
 mengendali kan  Cara yang dapat dilakukan klien
halusinasi dan keluarga untuk memutus
halusinasi
 Cara merawat anggota keluarga
yang halusinasi di rumah : beri
kegiatan, jangan biarkan sendiri,
makan bersama, berpergian
bersama
 Beri informasi waktu follow up atau
kapan perlu mendapat bantuan
halusinasi tidak terkontrol, dan
resiko mencederai orang lain
TUK 5 : 5. Klien dan keluarga 5.1 Diskusikan dengan klien dan keluarga
Klien dapat dapat menyebutkan tentang dosis,efek samping dan
memanfaatkan obat manfaat, dosis dan manfaat obat
dengan baik efek samping obat
5. Klien dapat 5.2 Anjurkan Klien minta sendiri obat
mendemontrasi kan pada perawat dan merasakan
penggunaan obat dgn manfaatnya
benar
5. Klien dapat 5.3 Anjurkan klien bicara dengan dokter
informasi tentang tentang manfaat dan efek samping obat
manfaat dan efek yang dirasakan
samping obat
5. Klien memahami 5.4 Diskusikan akibat berhenti minum
akibat berhenti obat tanpa konsultasi
minum obat tanpa
konsultasi 5.5 Bantu klien menggunakan obat dengan
5. Klien dapat prinsip 5 (lima) benar
menyebutkan prinsip

71
 5 benar penggunaan
obat

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Nn. R

No CM : 315211

Dx Medis : Skizofrenia Paranoid

Ruangan : Utari (RSMM Bogor)

Rencana Tindakan Keperawatan

No Dx Perawatan Tujuan
Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional

72
2. Waham TUM: 1. Setelah 4 x interaksi klien: 1. Bina hubungan saling percaya
o Mau menerima kehadiran dengan klien:
Klien tidak mengalami perawat di sampingnya.  Beri salam
perubahan isi pikir o Menyatakan mau menerima  Perkenalkan diri, tanyakan
bantuan perawat nama serta nama panggilan
o Tidak menunjukkan tanda- yang disukai.
tanda curiga  Jelaskan tujuan interaksi
TUK:  Yakinkan dia dalam
keadaan aman dan perawat
1. Klien dapat membina siap menolong dan
hubungan saling percaya mendampinginya
dengan perawat  Yakinkan bahwa
kerahasiaan klien akan tetap
terjaga
 Tunjukkan sikap terbuka
dan jujur
 Perhatikan keb dasar dan
beri bantuan u/
memenuhinya
2. Klien dapat 2. Klien menceritrakan ide-ide 2. Bantu klien untuk
mengidentifikasi dan perasaan yang muncul mengungkapkan perasaan dan
perasaan yang muncul secara berulang dalam fikirannya.
fikirannya.  Diskusikan dengan klien
secara berulang dalam
(Setelah 2 X interaksi) pengalaman yang dialami
pikiran klien. selama ini termasuk
hubungan dengan orang
yang berarti, lingkungan
kerja, sekolah, dsb.
 Dengarkan pernyataan klien
dengan empati tanpa

73

3. Klien dapat 3. Klien dpt menyebutkan
mengidentifikasi kejadian-kejadian sesuai
stressor/pencetus dengan urutan waktu serta
harapan/kebutuhan-nya yg tdk
wahamnya. (Triggers
terpenuhi seperti : Harga diri,
Factor) rasa aman dsb.
(2 X interaksi)
mendukung / menentang
pernyataan wahamnya.
3. Bantu klien untuk
mengidentifikasi kebutuhan
yang tidak terpenuhi serta
kejadian yang menjadi factor
pencetus
 Diskusikan dengan klien
tentang kejadian-kejadian
transmatik yang
menimbulkan rasa takut,
anxietas maupun perasaan
tidak dihargai.

 Diskusikan dengan klien

cara-cara mengatasi situasi
tersebut.
 Diskusikan dengan klien
apakah ada halusinasi yang
meningkatkan fikiran /
perasaan yang terkait
wahamnya.
 Hubungkan kejadian-
kejadian tersebut dengan
wahamnya.
4. Klien dapat 4. Klien dapat membedakan 4. Bantu klien mengidentifikasi
mengidentifikasi pengalaman nyata dengan keyakinannya yang salah
wahamnya pengalaman wahamnya. tentang situasi yang nyata (bila
klien sudah siap)

74

5. Klien dapat 5.
mengidentifikasi
konsekuensi dari
wahamnya (2x interaksi)
(3x interaksi)
Klien dapat menjelaskan
gangguan fungsi hidup sehari-
hari yang diakibatkan ide-ide /
fikirannya yang tidak sesuai
dengan kenyataan seperti :
o Hubungan dengan orang
lain
o Pekerjaan
o Sekolah
o Prestasi, dsb
75
 Diskusikan dengan klien
pengalaman wahamnya
tanpa berargumentasi
 Katakan kepada klien akan
keraguan perawat terhadap
pernyataan klien
 Diskusikan dengan klien
respon perasaan terhadap
wahamnya
 Diskusikan frekuensi,
intensitas dan durasi
terjadinya waham
 Bantu klien membedakan
situasi nyata dengan situasi
yang dipersepsikan salah
oleh klien
5. Diskusikan dengan klien
pengalaman-pengalaman yang
tidak menguntungkan sebagai
akibat dari wahamnya seperti :
 Hambatan dalam
berinteraksi dg orang lain
 Perubahan dalam prestasi
kerja / sekolah
 Ajak klien melihat bahwa
waham tersebut adalah
masalah yang membutuhkan
bantuan dari orang lain
 Diskusikan dengan klien
orang/tempat ia minta

6. Klien melakukan teknik 6. Klien dapat melakukan aktivitas
distraksi sbg cara yang konstruktif yang dapat
menghentikan pikiran yg mengalihkan fokus klien dari
wahamnya, sesuai dengan
terpusat pada wahamnya
minatnya (3X interaksi)
7. Klien dapat dukungan 7.1.Keluarga dapat menjelaskan
keluarga tentang pentingnya cara-cara
merawat klien di rumah
7.2.Keluarga dapat menjelaskan
cara-cara merawat klien di
rumah.
(4X pertemuan)
76
bantuan apabila wahamnya
timbul / sulit dikendalikan.
6.1.Motivasi klien memilih dan
melakukan aktivitas yang
membutuhkan perhatian dan
ketrampilan fisik
6.2.Bicara dengan klien topik-topik
yang nyata
6.3.Diskusikan hobi/aktivitas yang
disukainya
6.4.Ikut sertakan klien dalam
aktivitas fisik yang
membutuhkan perhatian sebagai
pengisi waktu luang
6.5.Bertanggung jawab secara
personal dalam
mempertahankan /
meningkatkan kesehatan dan
pemulihannya
6.6.Beri penghargaan bagi setiap
upaya klien yang positif
7. Diskusikan dengan keluarga
tentang :
 Pengertian waham
 Penyebab
 Gejala
 Cara merawat
 Follow up dan obat
8. Klien dan keluarga dapat 8. Klien dapat menggunakan obat
menggunakan obat dengan benar termasuk :
dengan benar
o Nama dan orangnya
o Jenis obat
o Dosis
o Cara penggunaan obat
o Waktu
o Side efek dan tindakan yang
harus dilakukan bila terjadi
efek samping obat
(3X interaksi)
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
77
6.7.Klien dengan kesadaran sendiri
mau mentaati program terapi
medik
8. Jelaskan dengan klien / keluarga
pentingnya obat bagi kesehatan
klien
9. Diskusikan dengan klien jenis
obat, cara penggunaannya, side
efek obat serta kapan dia harus
minta pertolongan apabila
terjadi sesuatu yang tidak
diinginkan sebagai dampak
pemakaian obat
10. Jelaskan kepada klien / keluarga
bahwa pemberhentian /
perubahan dosis harus
sepengetahuan dan saran dari
dokter yang merawat.
Nama Klien : Nn. R

No CM : 315211

Dx Medis : Skizofrenia Paranoid

Ruangan : Utari (RSMM Bogor)

Rencana Tindakan Keperawatan

No Dx Perawatan Tujuan
Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional
3 Resiko Perilaku TUM:
Kekerasan
Klien tidak mencederai diri 1. Klien menunjukkan tanda-tanda 1. Bina hubungan saling
sendiri, orang lain, dan percaya kepada perawat: percaya dengan:
lingkungan o Wajah cerah, tersenyum  Beri salam setiap
o Mau berkenalan berinteraksi.
o Ada kontak mata  Perkenalkan nama,
o Bersedia menceritakan nama panggilan
TUK: perasaan perawat dan tujuan
perawat berkenalan
1. Klien dapat  Tanyakan dan
membina hubungan panggil nama
saling percaya kesukaan klien
 Tunjukkan sikap
empati, jujur dan
menepati janji

78
 setiap kali
berinteraksi
 Tanyakan perasaan
klien dan masalah
yang dihadapi klien
 Buat kontrak
interaksi yang jelas
 Dengarkan dengan
penuh perhatian
ungkapan perasaan
klien
2. Klien dapat 2. Klien menceritakan penyebab 2. Bantu klien
mengidentifikasi perilaku kekerasan yang mengungkapkan
penyebab perilaku dilakukannya: perasaan marahnya:
 Motivasi klien
kekerasan yang
o Menceritakan penyebab untuk menceritakan
dilakukannya penyebab rasa kesal
perasaan jengkel/kesal baik
dari diri sendiri maupun atau jengkelnya
lingkungannya  Dengarkan tanpa
menyela atau
memberi penilaian
setiap ungkapan
perasaan klien

3. Klien dapat 3. Klien menceritakan keadaan 3. Bantu klien

mengidentifikasi tanda-
o Fisik : mata merah, tangan
tanda perilaku kekerasan
mengepal, ekspresi tegang,
dan lain-lain.
mengungkapkan tanda-
tanda perilaku kekerasan
yang dialaminya:

79
 o Emosional : perasaan marah,
jengkel, bicara kasar.
o Sosial : bermusuhan
yang dialami saat terjadi
perilaku kekerasan.
4. Klien dapat 4. Klien menjelaskan:
mengidentifikasi jenis
o Jenis-jenis ekspresi
perilaku kekerasan yang
kemarahan yang selama ini
pernah dilakukannya telah dilakukannya
o Perasaannya saat melakukan
kekerasan
80
 Motivasi klien
menceritakan
kondisi fisik saat
perilaku kekerasan
terjadi
 Motivasi klien
menceritakan
kondisi emosinya
saat terjadi perilaku
kekerasan
 Motivasi klien
menceritakan
kondisi psikologis
saat terjadi perilaku
kekerasan
 Motivasi klien
menceritakan
kondisi hubungan
dengan orang lainh
saat terjadi perilaku
kekerasan
4. Diskusikan dengan klien
perilaku kekerasan yang
dilakukannya selama ini:
 Motivasi klien
menceritakan jenis-
jenis tindak
kekerasan yang

5. Klien dapat 5. Klien menjelaskan akibat tindak
mengidentifikasi akibat
perilaku kekerasan
6. Klien dapat 6. Klien :
mengidentifikasi cara
konstruktif dalam
mengungkapkan
kemarahan
o Efektivitas cara yang dipakai selama ini permah
dalam menyelesaikan dilakukannya.
masalah  Motivasi klien
menceritakan
perasaan klien
setelah tindak
kekerasan tersebut
terjadi
 Diskusikan apakah
dengan tindak
kekerasan yang
dilakukannya
masalah yang
dialami teratasi.
5. Diskusikan dengan klien
kekerasan yang dilakukannya akibat negatif (kerugian)
cara yang dilakukan
o Diri sendiri : luka, dijauhi pada:
teman, dll
o Orang lain/keluarga : luka,  Diri sendiri
tersinggung, ketakutan, dll  Orang lain/keluarga
o Lingkungan : barang atau  Lingkungan
benda rusak dll
6. Diskusikan dengan
klien:
o Menjelaskan cara-cara sehat
mengungkapkan marah  Apakah klien mau
mempelajari cara
baru

81
 mengungkapkan
marah yang sehat
 Jelaskan berbagai
alternatif pilihan
untuk
mengungkapkan
marah selain
perilaku kekerasan
yang diketahui
klien.
 Jelaskan cara-cara
sehat untuk
mengungkapkan
marah:
 Cara fisik: nafas
dalam, pukul
bantal atau
kasur, olah raga.
 Verbal:
mengungkapkan
bahwa dirinya
sedang kesal
kepada orang
lain.
 Sosial: latihan
asertif dengan
orang lain.
 Spiritual:
sembahyang/doa,
zikir, meditasi,

82
 dsb sesuai
keyakinan
agamanya
masing-masing
7. Klien dapat 7. Klien memperagakan cara 7. 1. Diskusikan cara yang
mendemonstrasikan cara mengontrol perilaku kekerasan: mungkin dipilih dan
mengontrol perilaku anjurkan klien
o Fisik: tarik nafas dalam,
kekerasan memilih cara yang
memukul bantal/kasur
o Verbal: mengungkapkan mungkin untuk
perasaan kesal/jengkel pada mengungkapkan
orang lain tanpa menyakiti kemarahan.
o Spiritual: zikir/doa, meditasi
sesuai agamanya 7.2. Latih klien
memperagakan cara
yang dipilih:

 Peragakan cara
melaksanakan cara
yang dipilih.
 Jelaskan manfaat
cara tersebut
 Anjurkan klien
menirukan
peragaan yang
sudah dilakukan.
 Beri penguatan
pada klien, perbaiki
cara yang masih
belum sempurna

83

8. Klien mendapat 8. Keluarga:
dukungan keluarga untuk
o Menjelaskan cara merawat
mengontrol perilaku
klien dengan perilaku
kekerasan kekerasan
o Mengungkapkan rasa puas
dalam merawat klien
84
7.3. Anjurkan klien
menggunakan cara
yang sudah dilatih saat
marah/jengkel
8.1. Diskusikan pentingnya
peran serta keluarga
sebagai pendukung
klien untuk mengatasi
perilaku kekerasan.
8.2. Diskusikan potensi
keluarga untuk
membantu klien
mengatasi perilaku
kekerasan
8.3. Jelaskan pengertian,
penyebab, akibat dan
cara merawat klien
perilaku kekerasan
yang dapat
dilaksanakan oleh
keluarga.
 8.4. Peragakan cara
merawat klien
(menangani PK )

8.5.Beri kesempatan
keluarga untuk
memperagakan ulang

8.6. Beri pujian kepada

keluarga setelah
peragaan

8.7. Tanyakan perasaan

keluarga setelah
mencoba cara yang
dilatihkan

9. Klien menggunakan obat 9. Klien menjelaskan: 9.1. Jelaskan manfaat

sesuai program yang menggunakan obat
o Manfaat minum obat
telah ditetapkan secara teratur dan
o Kerugian tidak minum obat
o Nama obat kerugian jika tidak
o Bentuk dan warna obat menggunakan obat
o Dosis yang diberikan
kepadanya 9.2. Jelaskan kepada klien:
o Waktu pemakaian
 Jenis obat (nama,
o Cara pemakaian
wanrna dan bentuk
o Efek yang dirasakan
obat)

85
 10. Klien menggunakan obat sesuai  Dosis yang tepat
program untuk klien
 Waktu pemakaian
 Cara pemakaian
 Efek yang akan
dirasakan klien
9.3. Anjurkan klien:

 Minta dan
menggunakan obat
tepat waktu
 Lapor ke
perawat/dokter jika
mengalami efek
yang tidak biasa
 Beri pujian
terhadap
kedisplinan klien
menggunakan obat.

86
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Nn. R

No CM : 315211

Dx Medis : Skizofrenia Paranoid

Ruangan : Utari (RSMM Bogor)

Rencana Tindakan Keperawatan

No Dx Perawatan Tujuan
Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional
4 Harga Diri Rendah TUM:

Klien dapat melakukan kegiatan 1. Ekpresi wajah bersahabat, 1. Bina hubungan

positif yang dimiliki, agar percaya menunjukkan rasa senang, saling percaya
diri klien meningkat ada kontak mata, mau dengan
berjabat tangan, mau mengungkapkan
TUK: menyebutkan nama, mau prinsip
1. Klien dapat membina menjawab salam, klien mau komunikasi
hubungan saling percaya duduk berdampingan terapeutik :
dengan perawat dengan perawat, mau
mengutarakan masalah  Sapa klien
dengan ramah
yang dihadapi. baik verbal

87
 maupun non
verbal
 Perkenalkan
diri dengan
sopan
 Tanyakan
nama lengkap
dan nama
panggilan yang
disukai klien
 Jelaskan tujuan
pertemuan
 Jujur dan
menepati janji
 Tunjukan sikap
empati dan
menerima
klien apa
adanya
 Beri perhatian
kepada dan
perhatikan
kebutuhan
dasar klien
2. Klien dapat mengidentifikasi 2. Klien mengidentifikasi 2.1. Diskusikan
kemampuan dan aspek positif kemampuan dan aspek kemampuan dan
yang dimiliki positif yang dimiliki aspek positif yang
dimiliki klien dan
o Kemampuan yang buat daftarnya
dimiliki klien

88
 o Aspek positif keluarga jika klien tidak
o Aspek positif mampu
lingkungan yang mengidentifikasi
dimiliki klien
maka dimulai
oleh perawat
untuk memberi
pujian pada aspek
positif yang
dimiliki klien

2.2. Setiap bertemu

klien hindarkan
memberi
penilaian negative

2.3. Utamakan
memberi pujian yang
realistis

3. Klien dapat menilai 3. Klien menilai kemampuan 3.1. Diskusikan

kemampuan yang dimiliki yang dimiliki untuk dengan klien
untuk dilaksanakan dilaksanakan kemampuan yang
masih dapat
dilaksanakan
selama sakit.
3.2. Diskusikan
kemampuan yang
dapat dilanjutkan
pelaksanaannya

89
4. Klien dapat (menetapkakan) 4. Klien membuat rencana 4.1. Rencanakan
merencanakan kegiatan sesuai kegiatan harian bersama klien
dengan kemampuan yang aktivitas yang
dimiliki dapat dilakukan
setiap hari sesuai
kemampuang.

 kegiatan
mandiri
 kegiatan
dengan
bantuan
sebagian
 kegiatan yang
membutuhkan
bantuan total.
4.2. Tingkatkan
kegiatan sesuai
dengan toleransi
kondisi klien.

4.3. Beri contoh cara

pelaksanaan
kegiatan yang
boleh klien
lakukan.

90
5. Klien dapat melakukan 5. Klien melakukan kegiatan 5.1. Beri kesempatan
kegiatan sesuai kondisi dan sesuai kondisi dan pada klien untuk
kemampuannya kemampuannya. mencoba kegiatan
yang telah
direncanakan.
5.2. Beri pujian atas
keberhasilan
klien.
5.3. Diskusikan
kemungkinan
pelaksanaan
kegiatan setelah
pulang.
6. Klien dapat memanfaatkan 6. Klien memanfaatkan system 6.1. Beri pendidikan
system pendukung yang ada pendukung yang ada di kesehatan pada
keluarga. keluarga tentang
cara merawat
klien dengan
harga diri rendah.

6.2. Bantu keluarga

memberikan
dukungan selama
klien di rawat.

6.3. Bantu keluarga

menyiapkan

91
 lingkungan di
rumah.

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Nn. R

No CM : 315211

Dx Medis : Skizofrenia Paranoid

Ruangan : Utari (RSMM Bogor)

No Dx Perawatan Tujuan Rencana Tindakan Keperawatan

92
 Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional
5 Defisit Perawatan Diri TUM:

Klien mampu melakukan 1. Dalam … kali interaksi 1. Bina hubungan

perawatan diri secara mandiri klien menunjukkan tanda- saling percaya :
tanda percaya kepada
 Beri salam
perawat:
setiap
TUK: o Wajah cerah, tersenyum berinteraksi.
o Mau berkenalan  Perkenalkan
1. Klien dapat membina hubungan nama, nama
o Ada kontak mata
saling percaya dengan perawat o Menerima kehadiran panggilan
perawat perawat dan
o Bersedia menceritakan tujuan perawat
perasaannya berkenalan
 Tanyakan
nama dan
panggilan
kesukaan klien
 Tunjukkan
sikap jujur dan
menepati janji
setiap kali
berinteraksi
 Tanyakan
perasaan dan
masalah yang
dihadapi klien

93
  Buat kontrak
interaksi yang
jelas
 Dengarkan
ungkapan
perasaan klien
dengan empati
 Penuhi
kebutuhan
dasar klien
2. Klien mengetahui pentingnya 2. Dalam … kali interaksi 2. Diskusikan dengan
perawatan diri klien menyebutkan: klien:

o Penyebab tidak  Penyebab klien

merawat diri tidak merawat
o Manfaat menjaga diri
pwtan diri  Manfaat
o Tanda-tanda bersih dan menjaga
rapi perawatan diri
o Gangguan yang untuk keadaan
dialami jika perawatan fisik, mental,
diri tidak diperhatikan dan sosial.
 Tanda-tanda
perawatan diri
yang baik
 Penyakit atau
gangguan
kesehatan yang
bisa dialami
oleh klien bila

94
 perawatan diri
tidak adekuat

3. Klien mengetahui cara-cara 3.1. Dalam … kali interaksi 3.1.Diskusikan

melakukan perawatan diri klien menyebutkan frekuensi menjaga
frekuensi menjaga pwtan diri selama
ini
perawatan diri:
 Mandi
o Frekuensi mandi  Gosok gigi
o Frekuensi gosok gigi  Keramas
o Frekuensi keramas  Berpakaian
o Frekuensi ganti  Berhias
pakaian  Gunting kuku
o Frekuensi berhias
o Frekuensi gunting kuku
3.2.Diskusikan cara
3.2. Dalam … kali interaksi
klien menjelaskan cara praktek perawatan
menjaga perawatan diri: diri yang baik dan
o Cara mandi benar :
o Cara gosok gigi
o Cara Keramas  mandi
o Cara Berpakaian  gosok gigi
o Cara berhias  Keramas
o Cara gunting kuku  Berpakaian
 Berhias
 Gunting kuku
3.2. Berikan pujian
untuk setiap

95
 respon klien yang
positif

4. Klien dapat melaksanakan 4. Dalam … kali interaksi 4.1.Bantu klien saat

perawatan diri dengan bantuan klien mempraktekkan perawatan diri :
perawat perawatan diri dengan
dibantu oleh perawat:  Mandi
 Gosok gigi
o Mandi  Keramas
o Gosok gigi  Ganti pakaian
o Keramas  Berhias
o Ganti pakaian  Gunting kuku
o Berhias 4.2. Beri pujian setelah
o Gunting kuku klien selesai
melaksanakan
perawatan diri

5. Klien dapat melaksanakan 5. Dalam … kali interaksi 5.1. Pantau klien

perawatan diri secara mandiri klien melaksanakan praktek dalam
perawatan diri secara melaksanakan
mandiri perawatan diri:

o Mandi 2 X sehari  Mandi

o Gosok gigi sehabis  Gosok gigi
makan  Keramas
o Keramas 2 X seminggu  Ganti pakaian
o Ganti pakaian 1 X  Berhias
sehari  Gunting kuku
o Berhias sehabis mandi

96
 o Gunting kuku setelah 5.2. Beri pujian saat
mulai panjang klien
melaksanakan
perawatan diri
secara mandiri.

6. Klien mendapatkan dukungan 6.1. Dalam … kali interaksi 6.1 Diskusikan dengan
keluarga untuk meningkatkan keluarga menjelaskan cara- keluarga:
perawatan diri cara membantu klien dalam
 Penyebab klien
memenuhi kebutuhan
tidak
perawatan dirinya melaksanakan
perawatan diri
 Tindakan yang
telah dilakukan
klien selama di
rumah sakit
dalam menjaga
perawatan diri
dan kemajuan
yang telah
dialami oleh
6.2. Dalam … kali interaksi klien
keluarga menyiapkan sarana  Dukungan
perawatan diri klien: sabun yang bisa
mandi, pasta gigi, sikat gigi, diberikan oleh
keluarga untuk
shampoo, handuk, pakaian
meningkatkan
kemampuan

97
 bersih, sandal, dan alat klien dalam
berhias perawatan diri
6.2. Diskusikan
6.3. Keluarga mempraktekan dengan keluarga
perawatan diri pada klien tentang:

 Sarana yang
diperlukan
untuk menjaga
perawatan diri
klien
 Anjurkan
kepada
keluarga
menyiapkan
sarana tersebut

6.3. Diskusikan
dengan keluarga
hal-hal yang perlu
dilakukan
keluarga dalam
perawatan diri :

 Anjurkan
keluarga untuk
mempraktekan
perawatan diri
(mandi, gosok

98
 gigi, keramas,
ganti baju,
berhias dan
gunting kuku)
 Ingatkan klien
waktu mandi,
gosok gigi,
keramas, ganti
baju, berhias,
dan gunting
kuku.
 Bantu jika
klien
mengalami
hambatan
dalam
perawatan diri
 Berikan pujian
atas
keberhasilan
klien

99
 CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi Paraf

Senin, 09 DS : Px Mengatakan
September 2019 + Selalu berama opung, mengatakan opung
Jam 10.00 orang baik
Dimeja makan + Mulut, hidung & telinga penuh dengan
kotoran, terkadang semut
+ Mencium aroma bau bedak & bau badan
+ Ketika malam, ia tidur bersama opungnya,
ia juga mengatakan opung tidak pernah
meninggalkannya
+ dirinya kesal ketika melihat Br. G karena
pernah meraba-raba px di dewi amba
+ tidak menyukai kakinya karena jelek
S : Klien mengetahui cara menghardik
O : Klien mampu menghardik halusinasi dengan
bimbingan ketika diajak berbincang-bincang
halusinasi klien muncul =
 Melihat & berbicara dengan opung 1x
 Meludah >3x = ada semut atau kotoran
 Sesekali gosok-gosok wajah
 Mencium bau bedak
A : Halusinasi masih ada, klien mampu
menghardik halusinasi dengan bimbingan

DO : P : Anjurkan klien menghardik setiap halusinasi

+ selalu menggosok-gosok hidung, telinga, muncul (min 3x sehari)
dan muka

100
+ klien menunjuk tempat opung dan
sahabatnya berada
+ berbicara sendiri
+ klien tiba-tiba menangis
+ tertawa sendiri
+ gerakan klien sulit dikontrol
+ agitasi
+ sering kumur-kumur
+ ekspresi wajah cepat berubah ketika
melihat Br. G
+ sering meludah ditangan dan baju
+ kaki kotor tidak memakai sendal
Dx keperawatan : Halusinasi, waham, HDR

Tindakan :
 Mengenal halusinasi pasien
 Isi
 Frekuensi
 Jenis
 Waktu
 Respon
 Mengajarkan klien cara menghardik
untuk mengontrol halusinasi
 Orientasi Realita
 Melibatkan klien dalam kegiatan
diruangan
 Memberikan jadwal kegiatan harian
kepada klien

RTL :

101
 + evaluasi / validasi SP 1 halusinasi yaitu
menghardik
+ motivasi klien untuk menghardik
+ motivasi klien untuk melakukan kegiatan
di ruangan
+ orientasi realita ( orang, waktu dan
tempat)
+ masukan ke jadwal kegiatan harian

CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi Paraf

Selasa, 10 S:
September 2019 DS : Px Mengatakan  Klien mengatakan mampu bahwa ia
Jam 08.30 + klien melihat ibunya, serta menayakan mampu menghardik
Dilapangan apakah ibunya marah atau tidak kepadanya  Klien mengatakan kesal ketika melihat
+ tidak mau senam karena ibunya akan Br. G
Jam 10.00 di Sofa marah bila ia senam  Klien masih melihat dan mendengar
Pelataran + klien mengatakan bahwa didalam opung
mulutnya terasa ada susu dan klien
menyukainya
+ klien mengatakan bahwa ada kotoran
dihidung dan telinga O:

102
+ klien mengatakan kesal dengan Br. G
karena Br. G sudah menghancurkan
keluarganya
DO :
+ meringis ketakutan akan ibunya
+ tertawa sendiri
+ berbicara sendiri
+ halusinasi kuat
+ berbicara dan menulis dikertas dengan
kata-kata kotor dan kasar
+ mata melotot
+ tangan mengepal
+ sering menggosok-gosokan wajah, hidung,
telinga
+ sering meludah
+ kontak mata tidak fokus ketika diajak
bicara
+ Kaki kotor, tidak memakai sendal, baju
kotor terkena ludah, meludah ditangan.
Dx keperawatan : Halusinasi, RPK, HDR,
waham, Defisist Perawatan Diri
Tindakan :
 Evaluasi menghardik
 Mengajarkan TND
 Orientasi Realitas
 Edukasi terkait perawatan diri :
mencuci tangan sebelum dan sesudah
103
 Tertawa sendiri
 Berbicara sendiri
 Klien mau mengikuti kegiatan senam
denganiorientasi realita oleh perawat
bahwa “ibu klien tidak ada disini dan
tidak marah kepada klien”
 Ekspresi tegang, marah/kesal
 Berbicara kasar
 Emosi labil
 Hiperaktif
 Halusinasi masih kuat
 Kaki kotor, tidak memakai sendal, baju
kotor terkena ludah.
A:
 Halusinasi dan RPK tampak, klien
mampu menghardik dan TND dengan
bimbingan
 HDR masih ada, klien mengikuti kegiatan
ruangan dengan motivasi
 Waham masih ada, klien sedikit sulit
untuk diorientasi realita.
P:
 Anjurkan klien menghardik dan TND
serta ajarkan klien kontrol emosi dengan
cara pukul bantal.
 Anjurkan klien minum obat teratur
 Libatkan kegiatan di ruangan
 makan, tidak meludah sembarangan,  Orientasi realita
memakai sendal  Edukasi terkait perawatan diri
 Libatkan kegiatan positif di ruangan  Mengevaluasi jadwal kegiatan harian
klien
RTL :
+ motivasi klien untuk menghardik
+ SP 2 HDR = libatkan klien dalam
kegiatan diruangan
+ motivasi klien untuk melakukan TND
+ orientasikan realita Br. G
+ memasukan aktivitas yang dilakukan ke
dalam jadwal kegiatan harian.

CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi Paraf

Rabu, 11 DS : S:
September 2019 + klien mengatakan ingin pulang, kangen  Klien mengatakan senang mengikuti
dengan ibunya TAK- Gambar berantai
Jam 10.00 + klien mengatakan semalam tidur bersama  Klien mengatakan mampu menghardik
Dimeja makan opung dan TND serta pukul bantal

104
+ klien mengatakan sedang mengobrol  Klien mengatakan masih sebal dengan
dengan temannya “P” Br. G
+ klien mengatakan ada kotoran dihidung  Klien mengatakan senang dengan
dan telinga kegiatan diruangan = senam
+ klien mengatakan masih kesal dengan Br.  Klien masih meihat dan mendengar
G karena Br. G telah menyakiti adik dan opung
kakaknya  Klien mengatakan senang mempunyai
+klien mengatakan bisa membaca pikiran teman baru ny.M, ia mengatakan kalau
OB ny.M itu ibunya.
+ klien mengatakan bahwa ia mandi pagi
menggunakan sabun, sikat gigi. O:
DO :  Berbicara sendiri
+ pagi-pagi menangis sambil memeluk  Tertawa sendiri
perawat  Halusinasi masih kuat
+ halusinasi kuat  Mengikuti TAK – Gambar berantai
+ hiperaktif sampai selesai
+ mondar-mandir di pelataran bersama ny.M  Ikut senam
+ tertawa sendiri  Ekspresi tegang, marah/kesal ketika
+ keika melihat Br. G ekspresi wajah melihat Br. G
berubah menjadi; muka tegang, mata  Berbicara kasar
melotot, tangan mengepal, nafas cepat,  Emosi labil
tatapan klien sinis.  Hiperaktif
 Kaki Kotor, tidak memakai sendal, baju
+ tertawa sambil menunjuk OB basah, celana tampak kotor.
+ baju rapi, tidak memakai sendal, kaki
kotor, rambut tampak kotor. A:
 Halusinasi dan RPK tampak, klien
mampu melakukan TND
Dx keperawatan : Halusinasi, RPK, HDR,
waham, DPD

105

Tindakan :
 Evaluasi klien untuk menghardik
 Evaluasi klien untuk TND dan pukul
bantal
 Orientasi Realita
 Edukasi klien terkait perawatan diri
: mencuci tangan sebelum dan
sesudah makan, tidak meludah
sembarangan, memakai sendal.
 Libatkan kegiatan positif di ruangan
: TAK – Gambar Berantai
RTL :
+ motivasi klien untuk mengharidk ketika
halusinasi muncul
+ SP 3 = libatkan klien dalam kegiatan
diruangan
+ motivasi klien untuk TND dan pukul
bantal
+ orientasikan realita Br. G
 HDR berkurang, klien sudah memiliki
teman dekat (ny.m) dan mau mengikuti
kegiatan di ruangan.
 DPD masih ada, perlu dimotivasi.
P:
 Anjurkan klien mengontrol halusinasi
dengan cara menghardik dan mengontrol
emosi dengan TND.
 Anjurkan klien minum obat teratur
 Libatkan klien dalam kegiatan di ruangan
 Edukasi terkait perawatan diri
 Mengevaluasi jadwal kegiatan harian
klien

106
CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

107
 Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi Paraf
Kamis, 12 DS : Px Mengatakan S:
September 2019 + bahwa dirinya pernah dibilang menjijikan  Klien mengatakan mampu menghardik
karena suka meludah ditangan dan TND
Jam 10.00 + klien mengatakan mulutnya terasa pahit  Klien mengatakan masih sebal dengan
Dimeja makan + takut dimarahi ibunya bila ikut kegiatan Br. G
ruangan  Klien mengatakan senang dengan
+ ada kotoran dihidung dan telinga kegiatan diruangan = senam
+ kesal dengan Br. G karena Br. G sudah  Klien masih meihat dan mendengar
menghancurkan keluarganya opung

DO : O:
+ tertawa sendiri  Tertawa sendiri
+ berbicara sendiri  Berbicara sendiri
+ halusinasi kuat  Ikut senam
+ menuliskan penyebab kekesalannya  Ekspresi tegang, marah/kesal
terhadap Br.G  Berbicara kasar
+ berbicara kotor  Emosi labil
+ mata melotot  Hiperaktif
+ tangan mengepal
+ sering menggosok-gosokan wajah, hidung, A :
telinga  Halusinasi dan RPK tampak
+ sering meludah, baju dan celana tampak  HDR masih ada
kotor, kaki kotor tidak memakai sendal.

P:
Dx keperawatan : Halusinasi, RPK, HDR,  Anjurkan klien hardik dan TND
waham, DPD.  Anjurkan klien minum obat teratur
 Edukasi klien terkait perawatan diri
Tindakan :  Libatkan kegiatan

108
  Evaluasi klien untuk menghardik
 Evaluasi klien untuk TND dan pukul
bantal
 Orientasi Realita
 Edukasi klien terkait perawatan diri
: mencuci tangan sebelum dan
sesudah makan, tidak meludah
sembarangan, memakai sendal.
 Libatkan kegiatan positif di ruangan
 Mengevaluasi dan memasukan
kegiatan yang dilakukan ke dalam
jadwal harian klien

RTL :
+ motivasi untuk mengharidk terus
+ SP 3 = libatkan kegiatan
+ motivasi TND dan pukul bantal
+ orientasikan realita Br. G

109
67
 BAB IV

PENUTUP

1. Kesimpulan
Berdasarkan pembahasan kasus diatas dapat diketahui bahwa Nn. R mengalami
retardasi mental, dibuktikan dengan nilai IQ yang rendah (65-79). Ketika dilakukan
pengkajian, klien tampak berbicara sendiri, tertawa sendiri, tremor, agitasi, kompulsif,
dan perhatiannya mudah teralih. Klien terdengar gagap saat menjawab, semakin lama
pembicaraan klien menjadi inkoheren. Hasil pengkajian didapatkan hasil diagnosa
utama yang diangkat adalah masalah halusinasi: penghidu, pengecapan, pendengaran,
penglihatan, dan perabaan; waham sisip pikir; harga diri rendah kronis; dan risiko
perilaku kekerasan. Implementasi yang telah diberikan berupa orientasi realita,
mengenal halusinasi, mengontrol halusinasi dengan cara menghardik, mengontrol
marah dengan cara fisik (tarik napas dalam), serta melibatkan klien dalam kegiatan
positif di ruangan. Selain itu, setelah diberikan tindakan keperawatan klien perlu
diberikan motivasi dan dievaluasi terkait tindakan keperawatan yang telah diberikan.

2. Saran
a. Pada pasien dengan gangguan jiwa, apabila sudah melakukan seluruh strategi
pelaksanaan yang diberikan hendaknya perawat melakukan evaluasi keseluruhan
strategi pelaksaan yang telah diberikan kepada pasien.
b. Hendaknya lebih memperhatikan masalah defisit perawatan diri: eliminasi pada
setiap pasien.
c. Diharapkan untuk meng-update dan lebih memperhatikan perkembangan dari
setiap pasien.

68
 DAFTAR PUSTAKA

Agustini, Eni Nur’aeni dan Fajriyah Nur Afriyanti. 2018. Buku Panduan Mahasiswa Praklinik
Keperawatan Jiwa 2. UIN Jakarta: Program Studi Ilmu Keperawatan.

Ah. Yusuf, Rizky Fitryasari PK, dan Hanik Endang Nihayati. 2015. Buku Ajar. Keperawatan

Kesehatan Jiwa. Jakarta: Salemba Medika

Anggraini, Karina, Arief Nugroho dan Supriyadi. 2016. Pengaruh Menghardik Terhadap
Penurunan Tingkat Halusinasi Dengar Pada Pasien Skizofrenia di RSJD Dr.
Aminogondohutomo Semarang.

Departemen Kesehatan RI. 2008. Riset Kesehatan Dasar 2007.

http://www.litbang.depkes.go.id/LaporanRKD/IndonesiaNasional.pdf

Depkes. 2000. Standar Pedoman Perawatan jiwa.Kaplan Sadoch. Sinopsis Psikiatri. Edisi 7.

Jakarta : EGC

Direja, A. H. 2011. Asuhan Keperawatan Jiwa. Yogyakarta: Nuha Medika

Hawari, D. 2014. Pendekatan Holistik Pada Gangguan Jiwa, Skizofrenia Edisi 3. Jakarta :
FKUI.

Herdman. 2011. Asuhan Keperawatan Jiwa. Yogyakarta: Nuha Medika.

Iqbal Wahit, dkk. 2015. Buku Ajar Ilmu Keperawatan Dasar. Jakarta : Salemba Medika.

Iskandar, M. D. 2012. Asuhan Keperawatan Jiwa. Bandung: PT Refika Aditama.

Keliat dan Akemat. 2010. Model Praktik Keperawatan Profesional Jiwa. Jakarta: EGC

Keliat, B. A., dkk. 2011. Keperawatan Kesehatan Jiwa Komunitas : CMHN (Basic Course).

Yogyakarta : EGC.

Keliat, B.A., 2006. Peran Serta Keluarga Dalam Perawatan Klien Gangguan Jiwa. Jakarta :
EGC.

Keliat, C. 2011. Keperawatan Kesehatan Jiwa Komunitas. Yogyakarta: EGC.

Kusumawati, F.2010, Buku Ajar Keperawatan Jiwa, Salemba Medika : Jakarta

69
Laraia, S, 2009. Principles and Practice of Pcyshiatric Nursing 8 Edition. Elsevier Mosby:

Philadelphia.

Mukhripah & Iskandar. 2012. Asuhan Keperawatan Jiwa. Bandung: PT Refika Aditama.

Sinaga, B.R. 2008. Skizofrenia & Diagnosis Banding. Jakarta: Fakultas Kedokteran–
Universitas Indonesia.

Soeli, Y.M. 2017. Perubahan Tanda gejala dan Kemampuan Pasien Halusinasi dan Resiko
Perilaku Kekerasan yang Mendapatkan Terapi Kognitif Perilaku dan Mendapatkan
Latihan Asertif. Jakarta: FIK UI.

Stuart, G.W. 2007. Buku Saku Keperawatan Jiwa Edisi 5. Jakarta: EGC

Stuart, G.W. 2013. Principles and Practice of Psychiatric Nursing. Missouri : Mosby, Inc.

Sundeen, S. 2006. Buku Saku Keperawatan Jiwa. Jakarta : EGC

Tarwoto & Wartonah. 2010. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan Edisi

Keempat. Jakarta: Salemba Medika.

Townsend, M, 2009, Pcyshiatric Mental Health Nursing Concept of Care in Evidence Based

Practice 10 Ed. Philadelphia: F.A David Company

Townsend.2008. Nursing Diagnosis in Psuchiatric Nursing a Pocket Guide for Care Plan

Construction. Jakarta: EGC.

Towsend, M. C. 2014. Essentials of Psychiatric Mental Health Nursing Concepts of Care in

Evidence Based Practice. Philadelphia: F A Davis Company.

Yudi Hartono, dkk. 2012. Buku Ajar Keperawatan Jiwa. Jakarta: Salemba Medika.

Yusuf, Rizky, & Hanik. 2015. Buku Ajar Keperawatan Kesehatan Jiwa. Jakarta : Salemba

Medika.

70